Incontinentie-geassocieerde dermatitis en Decubitus

Zorgkwaliteit:
Incontinentie-geassocieerde dermatitis
en
Decubitus:
Is er een verband?
Hilde Beele, M.D., Ph.D.
Dermatologie en Wondzorgcentrum
Universitair Ziekenhuis Gent
1 december 2014
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
1
Zorgkwaliteit: IAD en decubitus:
Is er een verband?
Wat is IAD?
IAD vs. Decubitus
Pathogenese van IAD
Aanpak van / zorg voor IAD
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
2
2
Zorgkwaliteit: IAD en decubitus:
Is er een verband?
Wat is IAD?
IAD vs. Decubitus
Pathogenese van IAD
Aanpak van / zorg voor IAD
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
3
3
Wat is IAD?
IAD = incontinence associated dermatitis (incontinentiegeassocieerde dermatitis)
IAD = ‘reactive response of the skin to chronic exposure to urine
and faecal matter, which can be observed as an inflammation
and erythema with or without erosion’ (Gray et al, 2007)
Synoniemen:
Vocht letsels
Perineale dermatitis
Luierdermatitis
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
4
4
Wat is IAD?
= één van de 4 vormen van vocht-geassocieerde
huidletsels (moisture-associated skin damage (MASD))
de 4 vormen van MASD zijn
incontinentie-geassocieerde dermatitis,
intertrigineuze dermatitis,
vocht-geassocieerde dermatitis rond een wonde,
vocht-geassocieerde dermatitis rond een stoma.
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
5
5
Voorbeelden van MASD
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
6
6
Wat is IAD?
IAD/ MASD wordt veroorzaakt door (langdurige)
blootstelling aan uiteenlopende vormen van vocht
=> inflammatie van de huid,
met of zonder erosie
met of zonder secundaire huidinfectie
Bijkomende beïnvloedende factoren bij het ontstaan:
Duur van blootstelling aan het vocht
Chemische samenstelling van het vocht (irriterende stoffen)
pH van het vocht
Mechanische factoren zoals wrijving
Geassocieerde microorganismen
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
7
7
Zorgkwaliteit: IAD en decubitus:
Is er een verband?
Wat is IAD?
IAD vs. Decubitus
Pathogenese van IAD
Aanpak van IAD
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
8
8
Wat is decubitus en wat is IAD?
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
9
9
IAD vs. decubitus
De diagnose van zowel IAD als van decubitus is vaak
moeilijker dan men op een eerste zicht denkt
Het differentiëren tussen de 2 diagnosen is vaak nog
moeilijker
Er bestaan bovendien mengvormen
De behandelingsstrategie is verschillend naargelang het
vooral om IAD of decubitus gaat
Om decubitus te voorkomen vormt vermijden of vermindering
van de druk de belangrijkste factor
Om IAD te voorkomen is het meest belangrijk om de huid
zuiver, droog en goed gehydrateerd te houden
=> Correcte identificatie is kritisch om een correct beleid
inzake behandeling en preventie in te stellen
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
10
10
Typisch IAD beeld
IAD ontstaat als er (overmatig)
vocht aanwezig is:
incontinentie/ zweet/ exsudaat
Initieel is er alleen roodheid
Naderhand kan de huid open
gaan
De excoriatie varieert van
oppervlakkig tot diep
Fibrineus beslag kan aanwezig
zijn maar er is nooit zwarte
necrose
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
11
11
Typische decubitus
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
= gelocaliseerd letsel van de
huid en/of onderliggend
weefsel
Ten gevolge van druk
krachten of een combinatie
van druk- en schuifkrachten
Meestal thv een uitstekend
bot fragment (bv. stuit, hiel..)
Verschillende categorieën
Necrose is mogelijk
12
12
Oorzaak
Decubitus
Druk- en /of
Schuifkrachten
IAD
Aanwezigheid van
(overmatig) vocht
Urine
Faeces
Zweet
Exsudaat
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
13
13
Locatie
Decubitus
Meestal over beenderige
uitsteeksels
Kan op zachte weefsels als
een hard element drukt
(bv. urinaire katheter/ nasale canule)
IAD
Anale plooi
Peri-anale regio
Huidplooien (~ intertrigo)
Kan ook thv sacrum
Zelden door druk van zacht
weefsel op zacht weefsel
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
14
14
Vorm
Decubitus
Circulair
Regelmatige vorm
(samenhangend met
veroorzakend voorwerp)
Soms traanvormig
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
IAD
Eerder diffuus
Soms verzameling van
meerdere oppervlakkige
letsels
Kissing lesions/ kopie
letsels
Lineaire wonden
15
15
Diepte
Decubitus
Afhankelijk van de categorie
Oppervlakkig tot zeer diep
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
IAD
Steeds oppervlakkig
Kan dieper worden door
geassocieerde infectie
16
16
Necrose
Decubitus
Afhankelijk van de categorie
Zwarte necrose of
necrotische korst is
mogelijk
Kan ook onder de vorm van
zwarte of blauwige schijn
onder de huid (kan
evolueren)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
IAD
Geen necrose of
necrotische korst
Wel fibrineus beslag
17
17
Randen
Decubitus
Duidelijk afgelijnde randen
Regelmatige randen
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
IAD
Diffuse, weinig afgelijnde
randen
Onregelmatige randen
18
18
Kleur/ uitzicht
Decubitus
In functie van categorie
Niet wegdrukbare roodheid
Rood granulatieweefsel
Rozige epithelialisatie
Gelig fibrineus beslag
Zwarte necrose
Kleur van blootliggend bot
of blootliggende pees
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
IAD
Rode kleur, doch niet
uniform gedistribueerd
Roze of wittige omgevende
huid (door maceratie/
excoriatie)
19
19
Zorgkwaliteit: IAD en decubitus:
Is er een verband?
Wat is IAD?
IAD vs. Decubitus
Pathogenese van IAD
Normale huid
Extrinsieke factoren (vocht / reiniging)
Intrinsieke factoren
IAD letsels
Aanpak van / zorg voor IAD
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
20
20
Pathogenese van IAD
Intacte huid
Externe
uitlokkende
factoren
(extrinsiek)
Onderliggende
uitlokkende
factoren
(intrinsiek)
Huidletsel/ wonde
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
21
21
Pathogenese van IAD
Intacte huid
Externe
uitlokkende
factoren
(extrinsiek)
Onderliggende
uitlokkende
factoren
(intrinsiek)
Huidletsel/ wonde
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
22
22
Struktuur van de huid
De huid bestaat uit:
epidermis
dermis
hypodermis
De huid omvat:
vasculair strukturen
zenuwen
haren, zweetklieren en talgklieren
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
23
23
Epidermis
5 layers:
Stratum corneum
Stratum lucidum
Stratum granulosum
Stratum spinosum lucidum
Stratum basale
function:
Barrière functie (hoornlaag en
lipidenfilm)
Bescherming tegen invloeden
van buitenuit
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
24
24
Dunne vs. dikke huid
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
25
25
Pathogenese van IAD
Intacte huid
Externe
uitlokkende
factoren
(extrinsiek)
Onderliggende
uitlokkende
factoren
(intrinsiek)
Huidletsel / wonde
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
26
26
Externe uitlokkende factoren
Vocht (incontinentie):
Urine
Faeces
Dubbele incontinentie
Bijkomende mechanische factoren (frictie)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
27
27
Impact van vocht (incontinentie)
Impact van vocht als zodanig:
Verhoogde permeabiliteit van de huid
Verhoogde vatbaarheid voor trauma
Verhoogde kolonisatie met micro-organismen
Impact van urine:
Normale huid heeft een zure pH; Urine heeft een alkalische pH
Effect van switch naar alkalische pH
Verstoort zure beschermende mantel van de huid
Verandert de flora van de huid
Activeert de fecale enzymes
Impact van fecale enzymes (lipasen en proteasen):
Effect van proteasen:
Afbraak van proteinen en vetten in de epidermis (vooral str. corneum)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
28
28
Impact van mechanische factoren
(bv. frictie)
Extra reiniging van de regio omwille van de incontinentie
=> bijkomende mechanische factor (wrijving)
=> verhoogde permeabiliteit van de huid
=> verhoogde kans op combinatie letsel (druk- en
schuifkrachten)
Belang van gedrevenheid van de zorg:
Zachte vs. rigoureuze frictie
Al dan niet repititieve frictie
Gebruik van extra vocht en irriterende producten
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
29
29
Pathogenese van IAD
Intacte huid
Externe
Uitlokkende
factoren
(extrinsiek)
Onderliggende
uitlokkende
factoren
(intrinsiek)
Huidletsel/ wonde
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
30
30
Onderliggende uitlokkende factoren
Niet bij alle personen met incontinentie
Vooral bij
zeer jonge patiënten (neonaten)
Luier dermatitis of “diaper” dermatitis
oudere incontiente patienten
Reden hiertoe: huid bij deze patiënten is anders en meer
vatbaar voor huidlaesies
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
31
31
Huid en oudere leeftijd
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
32
32
Huid en oudere leeftijd
Cel vernieuwing vermindert =>
Problematische wondheling
dermis wordt dunner (-80%)
Barrière functie vermindert
Dermo-epidermale junctie is zwakker
Mechanische function vermindert
Afvlakking van de dermo-epidermale
junctie
Gradueel minder en minder dikke
elastine vezels => gereduceerde elasticiteit
Productie van zweet en talg vermindert => droge huid
Aandeel natuurlijke vochtinbrengende factoren en
lipiden in het stratum corneum vermindert
Transepidermaal water verlies neemt toe (TEWL)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
33
33
Pathogenese van IAD
Intacte huid
Externe
uitlokkende
factoren
(extrinsiek)
Onderliggende
uitlokkende
factoren
(intrinsiek)
Huidletsel/ wonde
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
34
34
Zorgkwaliteit: IAD en decubitus:
Is er een verband?
Wat is IAD?
IAD vs. Decubitus
Pathogenese van IAD
Aanpak van / zorg voor IAD
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
35
35
Aanpak van / zorg voor IAD
Weinig tot geen evidence based informatie
Wel richtlijnen gebaseerd op best practice
Vaker als onderdeel van richtlijnen voor
behandeling van decubitus
Dergelijke aanpak is pragmatisch
Cfr. weliswaar andere klemtonen, maar ook factoren
die zowel bij decubitus als bij IAD spelen
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
36
36
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
37
37
Basisprotocol decubitus / IAD
Risico-evaluatie
Regelmatige inspectie
Incontinentie-aanpak
Voorzichtige reiniging
Hydratatie (vochtinbrengende aanpak)
Bescherming met barrièrecrème
Beperken van duur en grootte van druk door wissellig en
aangepaste drukpreventie
Aangepaste nutritie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
38
38
Aanpak van incontinentie
Oorzaken van continentie aanpakken (evaluatie van
blaas- en nierfunctie)
Geschikt incontinentiemateriaal gebruiken
Regelmatig verversen van incontinentiemateriaal
Zo nodig herzien van aanpak (cfr. (in)contenentiepatroon
kan wijzigen in functie van de tijd)
Holistische aanpak van incontinentie met ook aandacht
voor
Impact op psychosociaal welzijn van de patiënt
Evt. isolatie door incontinentie
Financiële impact (kost van adequaat incontinentiemateriaal)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
39
39
Zachte reiniging en hydratatie
analogie met situatie bij neonaten en kleine kinderen (die
ook incontinent zijn)
=> zachte reiniging
Niet te frequent wassen (cfr. ook minder frequent wassen bij
neonaten)
Geen gewone zepen; cfr. zeep heeft alkalische pH =>
extra huidschade
effect op bacteriële flora => selectie van pathogenen
Gebruik van badolie/ douche-olie of pH neutraal reinigingsschuim
Droogdeppen van de huid
=> extra hydratatie (bij intacte huid)
Vochtinbrengende crème
Voorzichtig aanbrengen
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
40
40
Barrière crème
Bescherming van de huid tegen verdere negatieve
invloeden van vocht en incontinentie
Bv. op basis van dimethicone of op basis van zinkoxide
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
41
41
Take home message
urine en / of faeces op de
huid
= overdreven vochtigheid
=> risico op
Roodheid
Maceratie
Excoriatie
(IAD letsels)
Naar analogie met
decubitus:
grotendeels vermijdbaar
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
42
42
Take home message
Aanpak van / zorg voor IAD:
in samenhang met decubitus preventie en behandeling
Gemeenschappelijk protocol
Differentiatie met decubitus => klemtonen voor aanpak
Indien hoofdzakelijk IAD:
Aanpak van incontinentie
Goede doch zachte huidhygiëne
Hydratatie
Barrièrecrème
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
43
43
Ons gemeenschappelijk doel!
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
44
44