1 3.2 Afwijkende defecatie Ten gevolge van een

3.2 Afwijkende defecatie
Ten gevolge van een aandoening en/of beperking in het spijsverteringsstelsel kunnen
defecatieproblemen ontstaan. Zo kunnen bijvoorbeeld darmtumoren leiden tot obstipatie en
ontstekingen van de darmen tot diarree.
Ook aandoeningen en/of beperkingen buiten het spijsverteringsstelsel, zoals een dwarslaesie,
een stofwisselingsstoornis of een allergie kunnen tot een verstoring van het normale
defecatiepatroon leiden. Daarnaast is een ongezond leefpatroon, bijvoorbeeld te weinig
bewegen, teveel alcoholinname of het eten van onvoldoende vezelrijk voedsel, vaak
verantwoordelijk voor de verstoring van het defecatiepatroon.
Voor een indeling van de belangrijkste defecatieproblemen wordt op deze cd-rom gebruikt
gemaakt van de indeling zoals de North American Nursing Diagnosis Association (NANDA,
2003) deze heeft beschreven.
3.2.1 Diarree
Men spreekt van diarree indien het ontlastingspatroon van de cliënt wordt gekenmerkt door
frequente uitscheiding van vloeibare, vormloze ontlasting.
Diarree gaat meestal gepaard met een onaangenaam, drukkend gevoel in de buik, samen met
plotseling optredende krampen, darmgeruis en misselijkheid.
Bij diarree is de darmpassagetijd van het opgenomen voedsel tekort. De voedingsstoffen
worden hierdoor onvoldoende opgenomen en het darmvocht wordt onvoldoende
geresorbeerd. Door het te grote vocht- en voedselverlies gaat diarree gepaard met een
vermindering van de algehele fysieke
conditie. Aanhoudende diarree kan leiden tot uitdroging en een mineralentekort.
3.2.1.1 Oorzaken
Diarree kan veroorzaakt worden door:
• Angst en stress: Stressvolle situaties kunnen leiden tot diarree. Bij sommigen mensen leidt
stress afwisselend tot diarree of obstipatie. Dan spreekt men van een prikkelbare,
spastische darm (irritable bowel syndrome).
• Voeding: Sommigen voedingsmiddelen, in het bijzonder fruit of fruitdrankjes, alcohol, te
gekruid of te vet voedsel kunnen de darmwand irriteren en daarmee diarree veroorzaken.
Ook enkele geneesmiddelen, zoals antibiotica, hebben een laxerende werking. Bij mensen
met een voedselallergie of voedselintolerantie veroorzaakt de inname van het allergeen
vaak diarree. (bijv. melkproducten of tarwe).
• Micro-organismen: In Nederland wordt plotselinge diarree het meest veroorzaakt door
virussen. Minder vaak dan virussen zijn bacteriën de boosdoeners. De
diarreeveroorzakende micro-organismen dringen meestal samen met voedsel het lichaam
binnen. Hoe minder ons lichaam al contact gehad heeft met het micro-organisme hoe
groter de kans is op een infectie. Daarom hebben mensen die op reis zijn een groter risico
op diarree. Ook kleine kinderen hebben, omdat hun afweersysteem nog niet voldoende
functioneert, eerder last van diarree.
• De meeste virale en bacteriële infecties zijn ongevaarlijk. Uiterst zelden echter dringen
bacteriën de darmwand binnen (zoals bij sommige salmonella-infecties). De diarree gaat
dan gepaard met bloederige, slijmerige stoelgang en hoge koorts. Bij deze symptomen
dient een arts geraadpleegd te worden.
Defecatie © TransferPunt VaardigheidsOnderwijs
1
•
Darmaandoeningen: Ontstekingen van de dikke darm, waaronder de ziekte van Crohn,
Colitis Ulcerosa en kanker in het maagdarmstelsel, kunnen diarree tot gevolg hebben.
3.2.1.2 Potentiële problemen
Diarree kan erg vervelend zijn. De buikkrampen kunnen pijnlijk zijn. Daarnaast wordt de
cliënt in zijn dagelijkse bezigheden beperkt, doordat hij in de buurt moet blijven van een
toilet. De aandrang om te defeceren komt namelijk zeer plotseling en is meteen heel heftig.
Vocht, elektrolyten en voedingsstoffen krijgen bij diarree weinig kans om opgenomen te
worden door het lichaam. Hieraan kan dus een tekort ontstaan, waardoor het lichaam
verzwakt. Om deze reden moet zeker bij ernstige en langdurige diarree de arts worden
gewaarschuwd.
Doordat er veel dunne ontlasting langs de anus naar buiten komt, kan dit gebied geïrriteerd
raken, waardoor er wondjes ontstaan rondom de anus. Deze wondjes worden weer geprikkeld
door de dunne ontlasting waardoor de wondjes nog meer geïrriteerd raken. Dit alles wordt
nog versterkt door een vochttekort.
Voor mensen die een aantal dagen last hebben van diarree zullen de sociale gevolgen beperkt
blijven tot het tijdelijk uit de roulatie zijn van het arbeidsproces en het sociale leven. Voor de
mensen die chronisch last hebben van diarree zullen de sociale gevolgen veel groter zijn. Zij
moeten altijd gemakkelijk een toilet kunnen bereiken. Daarnaast kan er schaamte ontstaan
voor de onaangename ontlastingsgeuren. Het gevolg kan zijn dat iemand zich steeds minder
onder de mensen durft te begeven, met als gevolg een sociaal isolement.
3.2.1.3 Interventies
De verpleegkundige activiteiten in verband met diarree zullen er op gericht zijn om de diarree
en de gevolgen te voorkomen en te verlichten.
Mogelijke interventies zijn:
• observeren van de frequentie, de vorm, de kleur, de geur van de ontlasting van de cliënt en
de aanwezigheid van vreemde voorwerpen; wees hierbij alert op 'valse diarree’
• verzamelen van feces voor onderzoek in opdracht van de arts
• uitleg geven over onderzoeken om achter de oorzaak te komen, zoals een gastroscopie of
een rectoscopie
• het in de gaten houden van de vocht- en elektrolytenhuishouding door onder andere te
letten op de turgor van de huid, het gewicht en het bijhouden van een vochtbalans
• het letten op het ontstaan van huidirritaties rondom de anus ten gevolge van irritatie door
de feces.
• navragen bij de cliënt of hij laxerende middelen gebruikt
• samen met de cliënt in kaart brengen van zijn voedingspatroon en aan de hand van dit
voedingspatroon uitleg geven over laxerende en stoppende voeding
• de cliënt stimuleren om regelmatig kleine hoeveelheden te eten en te drinken in plaats van
in één keer grote hoeveelheden
• toewijzen van een bed aan de cliënt dicht bij het toilet of zorgen voor een postoel naast het
bed of in ieder geval zorgen voor een gemakkelijke bereikbaarheid van het toilet of po
• hygiënisch verzorgen van de cliënt en vooral het gebied rond de anus
• op de juiste wijze verzorgen van eventuele wondjes rond de anus
• verstrekken van medicatie in opdracht van de arts.
Defecatie © TransferPunt VaardigheidsOnderwijs
2
3.2.1.4 Valse diarree
Men spreekt van valse diarree of paradoxale diarree, indien de diarree veroorzaakt wordt door
een dikke prop ingedroogde feces die het rectum afsluit. In feite is er sprake van obstipatie,
waarbij dunne ontlasting langs de prop naar buiten lekt.
Bij valse diarree verliest de cliënt kleine beetjes dunne ontlasting. Daarbij klaagt de cliënt
over een vol gevoel en ervaart hij weinig eetlust.
3.2.1.5 Voeding (diarree)
Er zijn verschillende geneesmiddelen tegen diarree beschikbaar. De werking van de middelen
berust op het absorberen of aan zich binden van darmvocht. De darminhoud dikt hierdoor in
waardoor de darmpassagetijd wordt verlengd en het lichaam weer voldoende tijd krijgt om de
voedingsstoffen op te nemen.
Naast geneesmiddelen hebben ook een groot aantal voedingsmiddelen een stoppende
werking. Voorbeelden van stoppende voeding zijn:
•
witbrood, crackers, beschuit
•
selderie
•
meelspijzen, zoals macaroni, spaghetti
•
maïsproducten en kokos
•
witte rijst
•
slappe thee
•
banaan
•
bosbessensap
•
kaneel
•
geraspte appel
•
wortelsap en wortelsoep.
3.2.2 Obstipatie
Obstipatie is een vertraagde stoelgang. De dikke darm onttrekt vocht aan de darminhoud. Wat
achter blijft, zijn afvalstoffen die uiteindelijk de ontlasting vormen. Spiersamentrekkingen
(peristaltiek) in de dikke darm duwen de ontlasting naar de endeldarm. Het meeste water is er
dan uit geabsorbeerd en de ontlasting is dan vrij stevig. Als de dikke darm te veel water aan
de ontlasting onttrekt, wordt de ontlasting hard en droog, wat de stoelgang bemoeilijkt.
Obstipatie wordt ook wel constipatie genoemd.
Bij een normaal functionerend defecatiepatroon verschilt de frequentie van defeceren per
individu. Het kunnen stellen van de diagnose ‘Obstipatie’ varieert dan ook van cliënt tot
cliënt. De diagnose wordt gesteld indien het ontlastingspatroon van de cliënt gekenmerkt
wordt door een verminderde frequentie én de ontlasting hard en ingedroogd is. In de regel
spreken we van obstipatie bij een stoelgang van minder dan 3 keer per week, waarbij de
ontlasting minder dan 80 procent water bevat en daardoor ongewoon droog is.
Vaak gaat obstipatie gepaard met een vol en drukkend gevoel, pijn in de buikstreek, pijnlijke
stoelgang en soms hoofdpijn.
De North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) noemt bovenstaande
obstipatie, colon-obstipatie.
Defecatie © TransferPunt VaardigheidsOnderwijs
3
3.2.2.1 Oorzaken
Obstipatie ontstaat indien één of meer van de volgende vijf factoren aanwezig zijn:
• Ontlasting bevat te weinig vocht: Als de dikke darm te veel water aan de ontlasting
onttrekt, wordt de ontlasting hard en droog, wat de stoelgang bemoeilijkt. Te weinig vocht
in de ontlasting kam worden veroorzaakt door: onvoldoende vochtinname, verhoogde
onttrekking van vocht bij bijvoorbeeld menstruatie of zwangerschap. Ontlasting heeft te
weinig volume
• Door een te klein fecesvolume wordt de peristaltiek van de darmen onvoldoende
geprikkeld. Hierdoor wordt de darmpassagetijd verlengd waardoor er meer vocht dan
goed is uit de feces wordt onttrokken.
• Te weinig fecesvolume kan worden veroorzaakt door onvoldoende inname van vezelrijk
voedsel of door het innemen van onvoldoende voedsel.
• Darmperistaltiek is onvoldoende: De darmpassagetijd is verlengd waardoor er meer vocht
dan goed is uit de feces wordt onttrokken.
• Onvoldoende peristaltiek kan worden veroorzaakt door te weinig bewegen, bepaalde
medicijnen (opiaten), gewenning aan laxantia, een verminderde schildklierwerking,
neurologische aandoeningen, emotionele spanningen, zwangerschap en verandering in
dagelijkse gewoonten.
• Uitstellen van defeceren: Door het uitstellen van de stoelgang droogt de ontlasting in.
• Pijn tijdens het defeceren, bijvoorbeeld tengevolge van aambeien, kloofjes of zweertjes bij
de anus is een belangrijke oorzaak voor het uitstelgedrag.
• Ook gebrek aan privacy, bijvoorbeeld tijdens een ziekenhuisopname, schaamtegevoelens
en het onvoldoende de tijd nemen voor de stoelgang kan leiden tot uitstellen van het
defeceren.
• Obstructie in de darm: Ten gevolge van littekenweefsel of tumoren in de dikke darm kan
obstipatie optreden. In de meeste ernstige situatie, waarbij de darm door de obstructie
totaal is afgesloten, kan het voorkomen dat de feces door middel van braken wordt
uitgescheiden.
3.2.2.2 Potentiële problemen
Als gevolg van de obstipatie krijgt de cliënt last van een opgezette, volle en pijnlijke buik. Dit
heeft weer tot gevolg dat zijn eetlust afneemt.
Obstipatie is op zich zelf meestal geen ernstige aandoening, maar het kan tot complicaties
leiden. Door hard persen kunnen de bloedvaten rond de anus opzetten en bekneld raken. Dat
veroorzaakt aambeien (hemorroïden), gezwollen, pijnlijke weefsels bij de anus. Ook kan door
hard persen een klein stukje slijmvlies van de endeldarm uit de anus naar buiten stulpen, dat
wordt een rectale prolaps genoemd.
Het intensief en langdurig persen kan ook leiden tot een verlaagde hartfrequentie en een
verhoogde druk binnen de schedel of in het oog. Dit vraagt om extra aandacht bij risicogroepen, zoals cliënten met hartklachten, cliënten na een oogoperatie en cliënten met
bloedvatproblemen in het hoofd. Zij moeten zoveel mogelijk het persen vermijden.
3.2.2.3 Interventies
De verpleegkundige activiteiten in verband met obstipatie zullen er op gericht zijn om de
obstipatie en de gevolgen ervan te voorkomen en te verlichten. Mogelijke activiteiten zijn:
•
observeren van het normale defecatiepatroon (de tijd, de vorm, de omvang en frequentie)
Defecatie © TransferPunt VaardigheidsOnderwijs
4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
observeren van klachten die wijzen op obstipatie, zoals een vol en drukkend gevoel, pijn
in de buikstreek en een pijnlijke stoelgang
manueel verwijderen van feces indien er een ophoping van feces in het rectum zit, zoals
bij 'valse diarree'
verzorgen van eventueel aanwezige aambeien, kloofjes of zweertjes bij de anus
in opdracht van de arts rectale laxantia inbrengen bij cliënten die niet mogen persen of bij
ernstige obstipatie
de cliënt aanmoedigen om te bewegen en uitleg geven over de functie hiervan
samen met de cliënt zijn voedingspatroon in kaart brengen en aan de hand van dit
voedingspatroon uitleg geven over laxerende en stoppende voeding
de cliënt aanmoedigen om meer te drinken (tenzij een contra-indicatie aanwezig is)
de cliënt aanmoedigen om op vaste momenten naar het toilet te gaan om te defeceren
(voor veel mensen is dit 30 minuten na het ontbijt)
de cliënt aanmoedigen om zich te ontspannen tijdens het defeceren
in opdracht van de arts laxerende medicatie verstrekken.
3.2.2.4 Ervaren obstipatie
Men spreekt van ‘ervaren obstipatie’ indien de cliënt zijn defecatiepatroon als obstipatie
ervaart terwijl er feitelijk geen sprake is van obstipatie.
Indien een cliënt met ‘ervaren obstipatie’ laxantia, klysma’s of zetpillen inneemt heeft hij, als
gevolg van het ‘misbruik’ van de middelen, het risico van juist obstipatie of diarree. Bij een
cliënt met ervaren obstipatie is er vooral sprake van een kennistekort over een normaal
defecatiepatroon en de variatie per individu in dit patroon.
De verpleegkundige activiteiten in verband met ervaren obstipatie en het 'misbruik' maken
van laxantia zullen er op gericht zijn om de cliënt inzicht te geven in de wijze waarop hij een
normaal defecatiepatroon kan verkrijgen zonder gebruik te maken van bovengenoemde
hulpmiddelen.
Mogelijke activiteiten zijn:
•
observeren van het normale defecatiepatroon (de tijd, de vorm, de omvang en frequentie)
•
in kaart brengen van het gebruik van laxantia, klysma's en zetpillen
•
navragen en vaststellen wat volgens de cliënt een normaal defecatiepatroon is
•
duidelijk maken wat het gebruik van laxantia, klysma's en zetpillen kan veroorzaken
•
aanbieden van alternatieven voor deze hulpmiddelen in de vorm van laxerende voeding
•
duidelijk maken dat het defecatiepatroon per individu kan verschillen.
3.2.2.5 Laxeren
Voor het laxeren van een cliënt, ter opheffing van obstipatie, kan gebruik gemaakt worden
van verschillende middelen:
•
laxerende voeding
•
laxerende orale medicatie
•
laxerend zetpil of klysma.
Indien de ingedroogde ontlasting een harde prop vormt voor de anus kan de obstipatie door
middel van het manueel verwijderen van de feces geschieden.
Defecatie © TransferPunt VaardigheidsOnderwijs
5
De laxerende werking van voeding kan berusten op: toename van de darminhoud, het
prikkelen van de peristaltiek of het soepel maken van de darminhoud. Sommigen
voedingsmiddelen werken volgens meerdere principes.
Voedingsmiddelen die de darminhoud vergroten:
•
vezelrijke gekookte groenten, zoals bloemkool, sperziebonen broccoli
•
volkoren producten, zoals volkoren brood
•
niet gezeefde vruchtensappen
•
rauwe groente, koolsoorten, peulvruchten, fruit
•
noten en rozijnen.
Voedingsmiddelen die de darmperistaltiek bevorderen:
•
koffie, alcoholhoudende en koolzuurhoudende dranken
•
hardgebakken en gekruide gerechten
•
groenten die gasvorming bevorderen zoals prei, uien en koolsoorten.
Voedingsmiddelen die de darminhoud soepel maken:
•
pruimen
•
suikerbevattende voedingsmiddelen zoals ontbijtkoek, stroop, honing, koek gebak en
pannenkoeken
•
yoghurt, karnemelk.
Laxerende orale medicatie is te onderscheiden in: week- en glijmiddelen, volume vergrotende
preparaten en middelen die de darmperistaltiek prikkelen. In het bijzonder de peristaltiek
bevorderende middelen hebben de eigenschap dat het lichaam went aan de dosering. Bij
langdurige inname is een luie darm dan een mogelijke complicatie.
Naast orale medicatie zijn er ook laxerende zetpillen en (micro)klysma’s.
3.2.3 Incontinentie voor feces
Men spreekt van incontinentie voor feces indien de cliënt geen controle heeft over de lozing
van ontlasting.
De schatting is dat in Nederland 25.000 tot 37.500 mensen incontinent zijn van feces.
3.2.3.1 Oorzaken
De oorzaken hebben over het algemeen te maken met een aandoening of afwijking in de
sluitspieren, met ontstekingen in het darmstelsel of met een afwijking in het zenuwstelsel,
welke de signalen moet doorgeven voor het sluiten en openen van de uitwendige sluitspier.
Bij cliënten met een dwarslaesie kan deze zenuwgeleiding gestoord zijn, waardoor geen
signaal wordt gegeven op welk moment de uitwendige sluitspier open of dicht moet. Hierdoor
hebben deze cliënten geen controle over de ontlasting. Bij cliënten met een rectumcarcinoom
is de kans groot dat de sluitspieren aangetast zijn, waardoor het afsluitmechanisme niet werkt.
Er zijn ook cliënten waarbij het continentiemechanisme wel werkt, maar die belemmerd zijn
in hun mobiliteit. Zij kunnen het toilet niet op tijd bereiken doordat ze slecht ter been zijn en
zijn daardoor incontinent.
Aandoeningen en beperkingen die incontinentie tot gevolg kunnen hebben zijn:
emotionele spanningen
•
Defecatie © TransferPunt VaardigheidsOnderwijs
6
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
geneesmiddelen, zoals laxantia en antibiotica
verwardheid en dementie
afname van de spierspanning en zenuwgeleiding door ouderdom
aantasting van het continentiemechanisme na een bevalling
een dwarslaesie of c.v.a.
bewusteloosheid, waardoor de motorische controle is verdwenen
ontstekingen van de dikke darm, waaronder de ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa
een geestelijke handicap of een motorische stoornis waardoor het toilet niet (op tijd)
bereikt wordt
een depressie
een rectumcarcinoom en andere aandoeningen van de darmen
een operatie van de darmen
verzakking van het rectum door te hard te persen.
3.2.3.2 Potentiële problemen
Incontinentie voor feces kan erg vervelend zijn. De cliënt kan zich ervoor schamen en zal er
niet of nauwelijks over willen praten. Hij zal daarom zoveel mogelijk proberen om de
incontinentie te voorkomen, door minder te eten en te drinken en door veel naar het toilet te
gaan. Daarnaast kunnen de sociale gevolgen groot zijn. Door de schaamte voor de geur en de
incontinentie kan hij zich erg ongemakkelijk voelen in gezelschap. De kans is groot dat de
cliënt gezelschap gaat vermijden. Met als gevolg een sociaal isolement.
Doordat er continu ontlasting langs de anus naar buiten komt, kan dit gebied geïrriteerd raken,
waardoor er wondjes ontstaan rondom de anus. Deze wondjes worden weer geprikkeld door
de ontlasting waardoor de wondjes nog meer geïrriteerd raken.
Incontinentie kan ook een grote invloed hebben op de seksuele activiteit. Er is altijd de angst
van de incontinentie. Daarnaast zijn de geuren van de ontlasting onaangenaam. Het gevolg
kan zijn dat de seksuele activiteit sterk zal afnemen.
3.2.3.3 Interventies
De verpleegkundige interventies in verband met incontinentie van feces zullen er op gericht
zijn om de continentie te bevorderen en/of de gevolgen van de incontinentie, te voorkomen of
te verminderen. Mogelijke activiteiten zijn:
•
zo mogelijk samen met de cliënt in kaart brengen van het ontlastingspatroon, zoals de
frequentie, het tijdstip, de vorm, de kleur, de geur van de ontlasting van de cliënt en de
aanwezigheid van vreemde voorwerpen
•
in de gaten houden van de vocht- en elektrolytenhuishouding door onder andere te letten
op de turgor van de huid, controle van het gewicht, huidirritaties rondom de anus en het
bijhouden van een vochtbalans
•
samen met de cliënt in kaart brengen van zijn voedingspatroon en aan de hand van dit
voedingspatroon uitleg geven over laxerende en stoppende voeding
•
verzamelen van feces voor onderzoek in opdracht van de arts
•
uitleg geven over onderzoeken om achter de oorzaak te komen, zoals een elektromyografie en een anale manometrie
•
toewijzen van een bed aan de cliënt dichtbij het toilet of zorgen voor een postoel naast het
bed; in ieder geval zorgen voor een gemakkelijke bereikbaarheid van toilet of po
•
direct reageren op de vraag van de cliënt om de po
•
hygiënisch verzorgen van de cliënt en vooral het gebied rond de anus
Defecatie © TransferPunt VaardigheidsOnderwijs
7
•
•
•
•
•
•
•
•
huidbeschermende middelen aanbrengen op de huid die in aanraking komt met de feces
opstellen en uitvoeren van een zindelijkheidstrainingsprogramma, indien dit voor de
cliënt van toepassing is
goed verzorgen van eventuele wondjes
gebruik maken van het juiste incontinentiemateriaal (disposabele opvangmateriaal) en dit
materiaal regelmatig vervangen.
de cliënt attenderen op bijvoorbeeld de anaaltampon of fecesopvangzak
instrueren van de cliënt om (als hij dit kan) zijn bekkenbodemspieren te oefenen
bewaken van de privacy; voorkomen van verbale of non-verbale afkeuring
aanbieden van de po op die momenten van de dag waarop de cliënt meestal defeceert.
Defecatie © TransferPunt VaardigheidsOnderwijs
8