chirurgie bij endeldarm kanker

CHIRURGIE BIJ ENDELDARM KANKER
(rectumcarcinoom)
De heelkundige verwijdering van uw gezwel vormt de belangrijkste stap in uw behandeling. De keuze van de aangepaste heelkundige techniek hangt enerzijds af van de uitbreiding en anderzijds van de lokalisatie van het gezwel.
Darmoperaties
Bij wegname van een darmtumor wordt niet alleen een
darmsegment verwijderd, maar ook het vlies, ‘mesenterium’
of ‘meso’, dat de toe- en afvoerende bloedvaten en lymfebanen bevat. Het is inderdaad van belang de lymfeklieren die in
dit meso vervat zitten, te verwijderen.
Indien de klieren aangetast blijken, biedt het verwijderen ervan een hogere kans op genezing. Wanneer bij microscopisch onderzoek deze klieren door de tumor zijn aangetast,
volgt doorgaans een aanvullende behandeling met chemotherapie.
Voorbereiding voor een darmingreep
Vooraf wordt nagegaan of u op een veilige manier een algemene verdoving (narcose of
anesthesie) kan ondergaan. Meestal houdt dit een bloedafname, een elektrocardiogram
en een longfoto in, maar afhankelijk van uw medische voorgeschiedenis kan een meer
uitgebreid onderzoek aangewezen zijn.
De dag vóór de ingreep krijgt u een darmvoorbereiding. U dient hierbij een oplossing
te drinken, die de darm volledig leeg maakt. Verder worden maatregelen genomen ter
voorkoming van klontervorming in de benen (trombose; steunkousen worden voorzien)
en wordt de zone waar u geopereerd wordt geschoren. Uw thuismedicatie wordt toegediend de avond voor de ingreep. Het is van groot belang dat u in samenspraak met
uw arts sommige bloedverdunners ( Ticlid®, Marevan®) minstens 1 week vooraf aan de
ingreep stopt. De arts zal deze vervangen door andere medicatie. Laaggedoseerde aspirines mogen verder worden ingenomen.
Tumoren van de endeldarm (rectum)
De behandeling van een rectumtumor is complexer dan die van een colon tumor. Dit heeft
te maken met de minder toegankelijke lokalisatie van het rectum diep in het kleine bekken, en met de nauwe anatomische relatie ervan met een aantal omgevende structuren,
zoals het sacrum (heiligbeen), de blaas, de prostaat of de vagina. Een nauwkeurige tech-1-
niek is bij de ingreep van groot belang om een goede controle van de ziekte te bekomen.
Om het risico op plaatselijk heropflakkering van de ziekte (zogenaamd ‘lokaal herval’)
terug te dringen heeft u voorafgaand aan de operatie chemotherapie in combinatie met
bestraling gekregen. Na het beëindigen van deze behandeling heeft u 6 à 8 weken kunnen herstellen vooraleer men u gaat opereren. Op deze manier heeft de tumor de kans
gekregen om te krimpen. Hierdoor wordt de ingreep minder zwaar en is de kans groter
dat een definitief stoma kan worden vermeden.
Vroegtijdige of kleine rectumtumoren
Voor vroegtijdige letsels, zoals een adenoom of poliep, kan een buikinsnede worden vermeden en een operatie langs de aars worden uitgevoerd. Hiertoe wordt een spreider in de
aars geplaatst, waardoor letsels tot ongeveer 15 cm hogerop gelegen weggenomen kunnen worden. Afhankelijk van de aard en de grootte van het letsel wordt enkel het aangetaste slijmvlies weggenomen. Een variatie is de transanale endoscopische microchirurgie
of TEM. Hierbij wordt langs de aars een buisvormig toestel (rectoscoop) ingebracht dat
afgesloten wordt met een kunststofdop, waarna de endeldarm met lucht wordt gevuld.
Door het gebruik van lange instrumenten die doorheen de kunststofafsluitdop gaan en
een optiek, is een nauwkeurige ingreep mogelijk, die te vergelijken is met een kijkoperatie.
Meer gevorderde gezwellen
Indien de rectumtumor verder gevorderd is (vanaf T2 stadium), is een buikinsnede vereist
om niet alleen de tumor, maar ook het intacte mesorectum (mesenterium of meso van
de endeldarm dat de klieren en bloedvaten bevat) mee weg te nemen. Vooraf wordt radiotherapie toegediend of radiotherapie gecombineerd met chemotherapie. Tot voor kort
werd een operatie voor een rectumtumor vaak gevolgd door een vroeg locaal recidief. Dit
houdt in dat er opnieuw tumor verschijnt op de plaats waar de ingreep werd uitgevoerd.
Een dergelijk locaal recidief is zeer moeilijk te behandelen. Recent is gebleken dat men
deze evolutie kan vermijden door het mesorectum integraal weg te nemen. Deze techniek
wordt ‘totale mesorectale excisie’ of TME genoemd.
In het kleine bekken vindt men tussen het mesorectum en het heiligbeen de zenuwen die
de blaas en de geslachtsorganen verzorgen. Bij de ingreep zal men deze bezenuwing zoveel mogelijk sparen door een ‘zenuw sparende’ TME uit te voeren. Naast de uitbreiding
van het letsel is de lokalisatie doorslaggevend voor het bepalen van de heelkundige aanpak. Naarmate de tumor immers dichter bij de sluitspier gelegen is, wordt de kans groter
-2-
dat een rectumamputatie uitgevoerd dient te worden. Hierbij wordt de gehele endeldarm
samen met de aarsopening en de sluitspier weggenomen. Het is vervolgens noodzakelijk
een kunstmatige anus aan te leggen (anus praeternaturalis, AP, colostoma). Door vooruitgang in de chirurgische techniek en het instrumentarium, en door het toepassen van
bestraling voorafgaand aan de operatie, is het aandeel van de patiënten die een definitief
colostoma dienen te krijgen de laatste 10 jaar sterk gedaald, van 1 op 2 tot ongeveer
15%.
Hoge rectumtumoren
Bij de wegname van een rectumtumor dient men de darm onder de tumor door te snijden
op een zekere afstand van deze tumor, de ‘vrije marge’. Tot voor kort nam men aan dat
deze marge minstens 5 cm diende te bedragen. Hierdoor werden in het verleden ook
voor tumoren halfweg de endeldarm (op 5 tot 10 cm van de sluitspier) vaak een rectumamputatie met colostoma verricht. Recent is men tot het inzicht gekomen dat deze vrije
marge onder de tumor niet meer dan 1 tot 2 cm hoeft te bedragen. In een aantal gevallen
kan het verantwoord zijn deze vrije marge nog verder te beperken.
Bij hooggelegen rectumtumoren wordt doorgaans ook het volledige sigmoid weggenomen. Na het doorhalen van de vaatsteel (arteria mesenterica inferior) en het meso met
een TME techniek wordt de darm doorgesneden onder de tumor. Hierna wordt het colon
descendens verbonden met de resterende stomp van de endeldarm. Hierna worden de
darmen aan elkaar verbonden (anastomose). Deze ingreep duidt men aan met ‘lage anterior resectie’
Lage rectumtumoren
Hierbij bevindt de tumor zich op 0 tot 5 cm van de sluitspier. De behandeling met radiotherapie en chemotherapie hebben vooraf de tumor doen krimpen, zodat na afloop van
deze behandeling de onderrand van de tumor verder van de sluitspier is komen te liggen.
Om deze redenen is het aandeel ‘sfinctersparende’ ingrepen waarbij geen colostoma
wordt aangelegd, de laatste jaren sterk toegenomen.
Zolang een vrije (gezonde) marge onder de tumor van
1-2 cm bestaat, is een techniek mogelijk zoals hierboven
beschreven. Die techniek wordt dan als ‘ultra lage anterior resecte’ of ULAR aangeduid. Soms komt de naad zo
laag te liggen dat het gebruik van vorige techniek onmogelijk wordt. Men zal dan de darm doorheen de sluitspier
doortrekken en transanaal aan het slijmvlies net boven de
sluitspier hechten. Het risico op naadlekkage is groter bij
een zeer lage naad, voornamelijk omdat u vooraf werd
bestraald. De chirurg zal dan de naad tussen rectumstomp en het colon aanleggen (anastomose). Deze anastomose wordt beschermd door een tijdelijk stoma, meestal op de
dunne darm, en dit gedurende minstens 6 weken. Hierbij wordt de dunne darm zijdelings
doorheen de buikwand gebracht in de rechter onderbuik, zodat de inhoud van de dunne
darm in een zakje komt en niet verder in het colon terechtkomt. Het doel is de lage naad
niet met stoelgang te belasten zodat deze probleemloos geneest.
-3-
De hersteloperatie om het tijdelijk stoma weg te nemen is doorgaans veel kleiner, omdat
enkel rond het stoma wordt ingesneden en de gehele buik niet meer dient te worden geopend. Een lage naad vermijdt uiteraard het aanleggen van een blijvend stoma.
Toch heeft deze techniek een nadeel: door het verdwijnen van de reservoirfunctie van
de endeldarm en de gestoorde bezenuwing van de bekkenbodem vertonen de meeste
patiënten na de ingreep een gestoorde ontlasting. Deze stoornis, ook wel ‘lage anterior
resectie syndroom’ genoemd, kenmerkt zich door zeer regelmatige dunne ontlasting en
incontinentie. Die incontinentie kan mild, maar ook zeer uitgesproken zijn. Deze klachten
verbeteren sterk ongeveer 3-6 maanden na de ingreep. Toch kan het voornamelijk bij
bejaarde patiënten een goede keuze zijn om geen zeer lage naad aan te leggen en eerder
te opteren voor een colostoma teneinde ernstige incontinentie-problemen te vermijden.
De reservoirfunctie van de endeldarm kan gedeeltelijk
worden hersteld door het aanleggen van een reservoir
of ‘pouch’. Hierbij wordt de gezonde darm (colon descendens) J-vormig geplooid en een 5-6 cm lang reservoir
gecreëerd. De continentie en de stoelgangsfrequentie
zijn duidelijk beter wanneer men een dergelijke J-pouch
aanwendt in combinatie met een zeer lage naad.
Indien de vrije marge te klein of afwezig is, wordt een rectumamputatie of ingreep volgens Miles uitgevoerd. Deze
ingreep bestaat uit 2 delen, die soms door 2 chirurgen
tegelijk verricht worden.
Langs de buikholte wordt de endeldarm zo laag mogelijk vrijgemaakt tot op de bekkenbodem. Tegelijk wordt de aars met het gehele sfincterapparaat (sluitspier) verwijderd. Zo
wordt de darm inclusief de sluitspier in één stuk verwijderd. Daarna wordt in de linker
onderbuik de darm aan de huid bevestigd als colostoma en komt de ontlasting terecht
in een zakje.
VERLOOP NA DE OPERATIE
De opnameduur bedraagt gemiddeld 10 tot 14 dagen.
Onmiddellijk na de ingreep verblijft u in de PACU (Post Anesthesie Care Unit) of ontwaakzaal. De PACU is een speciaal ingerichte zaal waarin u na uw operatie wordt opgevangen
en geobserveerd. De duur van het verblijf hangt af van de duur van de ingreep, de narcose
en uw leeftijd. Uw familie kan altijd informeren naar uw toestand. De PACU is telefonisch
te bereiken op het nummer 09/332 63 00. Bezoek is toegestaan om 20h (gedurende 15
minuten) met maximaal 2 personen.
Katheters en drains
Tijdens de ingreep worden een aantal buisjes of drains geplaatst (terwijl u onder narcose
bent):
• E
en centrale Katheter (thv de hals of het sleutelbeen) voor toedienen van vocht en
medicatie.
-4-
• E
en maagsonde (buisje dat via de neus tot in de maag wordt gebracht). Deze heeft
tot doel de maag- en darmsappen te hevelen. Na de operatie hebben uw maag en
darmen de tijd nodig om op gang te komen. De maagsonde blijft ter plaatse meestal
een 3 tot 5 dagen tot men darmgeluid kan waarnemen.
• Een blaaskatheter. De katheter blijft een 5 tal dagen ter plaatse omdat vaak een gedeeltelijke ontzenuwing van de blaas optreedt. Dit herstelt zich na een aantal dagen.
• Eén of meerdere drains. Ter hoogte van de buik zullen 1 of meerdere buisjes aanwezig
zijn. Een drain is een buisje waardoor wondvocht kan worden afgevoerd. Dit wordt
opgevangen in een zakje. Afhankelijk van de hoeveelheid vocht dat wordt gedraineerd
bepaalt de arts wanneer de drain wordt verwijderd.
Pijnstilling
Soms wordt de pijnmedicatie alleen via de centrale catheter gegeven. Meestal wordt
gebruik gemaakt van een rugcatheter met een pijnpomp, waarbij u zichzelf pijnstilling
kan toedienen. De anesthesist zal u dit uitleggen de dag voor de ingreep. Na ongeveer
3-5 dagen wordt deze pomp verwijderd en andere pijnstilling toegediend: Paracetamol®,
Dipidolor ®of Tradonal®.
Voeding
Zolang de maagslang ter plaatse is, wordt meestal geen eten of drinken toegelaten tenzij
kleine slokjes water voor het comfort. U krijgt voldoende vocht en medicatie via de bloedbaan toegediend. Zodra de maag en darmen terug goed werken (na ongeveer 5 dagen),
krijgt u water, bouillon, koffie of thee en yoghurt of beschuit. Indien goed verdragen, wordt
de voeding in de volgende dagen opgedreven naar normale voeding.
Kinesist
Dagelijks komt een kinesist bij u langs op de afdeling. Samen met u stelt de kinesist een
behandelplan op om nog vlotter te herstellen van de ingreep.
Psycholoog
Een oncologische diagnose kan uw lichamelijke en mentale draagkracht sterk ondermijnen en de draaglast vergroten. Patiënten en hun naasten kunnen daarom kosteloos
en vrijblijvend een beroep doen op psychologische ondersteuning. Indien u graag kennismaakt met psychologe An Lievrouw, kan u haar rechtstreeks bellen voor een afspraak
(09/332.01.98) of u kan via een arts of zorgverlener vragen dat zij aan bed komt tijdens
de opname.
-5-
VERWIKKELINGEN NA EEN DARMOPERATIE
Hoewel de vorderingen in de anesthesie, de chirurgische techniek en de intensieve zorg
een darmingreep tot een veilige operatie hebben gemaakt, kan een verwikkeling voorkomen tijdens of na de ingreep.
Tijdens de ingreep
Verwikkelingen tijdens een darmoperatie komen weinig voor. Mogelijke verwikkelingen
kunnen zijn:
•
•
•
•
Bloeding
Letsel van de urineweg (ureter)
Letsel van de milt met noodzaak tot verwijderen van de milt
Accidenteel letsel van de dunne darm, blaas of andere organen. Bij grote tumoren
wordt soms met opzet een stuk van de blaas of dunne darm weggenomen indien de
tumor invreet in deze organen.
Deze verwikkelingen zijn zeldzaam en bijna altijd tijdens de ingreep volledig te herstellen.
Tijdens de hospitalisatie
Een darmingreep is te beschouwen als een grote operatie, waarbij onvermijdelijk verwikkelingen kunnen voorkomen. Verwikkelingen na de operatie komen voor in 5 tot 20%
van de gevallen, maar zijn meestal niet ernstig en goed te behandelen. Onderstaande lijst
is niet volledig, maar omvat 99% van de vastgestelde verwikkelingen.
Ernstige verwikkelingen
• N
aadlek: hierbij treedt na gemiddeld 5 dagen koorts en pijn op, als teken van een
buikvliesontsteking, doordat stoelgang in de buikholte lekt. Een dringende heringreep
is steeds nodig, waarbij de naad wordt afgebroken en een stoma (AP, ‘zakje’) wordt
aangelegd. Bij een vlot herstel kan de darm na 8-12 weken opnieuw worden aan elkaar gezet.
• Nabloeding leidend tot heroperatie
• Verwikkelingen van hart of longen: infarct, CVA, ritmestoornissen, vocht op de longen
(longoedeem)
• Klontervorming in de benen met of zonder longembolen
• Abcesvorming in de buikholte; wordt meestal door de radioloog behandeld door middel van plaatsen van een katheter in het abces teneinde de etter te laten aflopen.
• Overlijden: maximaal 1-3%; voornamelijk hoogbejaarde patiënten of patiënten met
vooraf bestaande ernstige hart- of longaandoeningen.
Minder ernstige verwikkelingen
• O
ntsteken of open gaan van de wondnaad
• Blaasontsteking
• Longontsteking
-6-
Verwikkelingen op lange termijn
• O
ntstaan van een breuk op het litteken (hernia); u voelt een opening in de spierwand
waar de buikinhoud doorheen puilt. Dergelijke breuk kan operatief hersteld worden
met gebruik van een prothese (netje of matje). Het risico op een breuk is groter indien
u cortisone gebruikt, suikerziekte heeft, een wondontsteking heeft doorgemaakt of na
de operatie overmatig heeft gehoest en/of getild.
Het is dan ook aan te bevelen, na een buikoperatie gedurende 2 maanden niet te tillen
of de buikspieren te belasten.
• G
estoorde seksuele functie:
bij de man is dat een erectiestoornis of retrograde ejaculatie (droog orgasme);
bij de vrouw is het onmogelijk een orgasme te hebben en vaginale droogte.
Deze verwikkeling komt in 5-10% van de gevallen voor. Het risico is groter na bestraling en bij grote tumoren die de ingreep moeilijk maken. Soms treedt er spontane recuperatie op na verloop van enkele maanden. Soms kan een bezoek aan de uroloog
of gynaecoloog nuttig zijn.
• G
estoorde ontlasting: voornamelijk na het wegnemen van de endeldarm treedt een
3-6 maanden durende stoornis van de ontlasting op die gekenmerkt is door zeer frequente stoelgang (tot 6-10 keer overdag en meerdere keren ’s nachts), het moeilijk
lang kunnen ophouden van de stoelgang en een onvolledige continentie (ongewild
verlies van stoelgang, wind of beiden zowel overdag als ’s nachts). Dit ‘lage anterior
resectie syndroom’ is het gevolg van het verdwijnen van de reservoirfunctie van de
endeldarm en recupereert na verschillende maanden. Naast aangepaste voeding en
medicatie wordt soms kinesitherapie met trainen van de sluitspier en de bekkenbodem
voorgeschreven.
VEEL GESTELDE VRAGEN
Zal ik een stoma (‘zakje’; anus praeter; AP) hebben na een endeldarmoperatie?
De chirurgen in het UZ Gent zijn ervaren in het uitvoeren van zeer lage darmnaden, zodat bij ongeveer 75% van de patiënten een definitief stoma kan worden vermeden. De
kans op een definitieve stoma hangt af van de plaats waar het gezwel zich bevindt ten
opzichte van de sluitspier. Indien de sluitspier zelf niet is aangetast, kan in principe een
definitief stoma worden vermeden door gebruik van ultra lage anterior resectie (zie boven)
of intersphincterische resectie met coloanale anastomose. Hierbij wordt een deel van de
sluitspier behorend tot de darmwand weggenomen waarna de gezonde darm doorheen
de aars wordt gebracht en gehecht aan het slijmvlies van het anaal kanaal. Indien uit onderzoeken blijkt dat de sluitspier is aangetast wordt een definitief stoma met wegnemen
van de sluitspier onvermijdelijk.
Dit alles wordt vooraf met u besproken. Indien een stoma onvermijdelijk blijkt, wordt de
juiste stomaplaats vooraf op de huid aangeduid door de stoma verpleegkundige die bij u
op de kamer voor operatie langskomt.
-7-
Moet ik een dieet volgen later?
Na endeldarmoperaties is de stoelgang soms voor meerdere maanden ernstig gestoord
(lage anterior resectie syndroom; zie boven). Meestal gaat het om frequente, dunne stoelgang die u moeilijk kan ophouden. In dat geval dient laxerende voeding te worden vermeden en kan u Imodium® (loperamide) innemen na elke losse stoelgang (tot 6 per dag).
Is er een nabehandeling nodig?
Dit hangt af van het resultaat van het microscopisch onderzoek, dat pas na 10-14 dagen
na de operatie bekend is. Algemeen is het zo, dat chemotherapie wordt voorgesteld
indien de klieren aangetast zijn door de tumor. Deze chemotherapie wordt toegediend
door de oncoloog en duurt meerdere maanden. In een aantal gevallen wordt bestraling
(radiotherapie) toegediend na de operatie.
Is er thuiszorg vereist?
Patiënten zonder stoma bij wie de wond goed is genezen dienen geen verdere verzorging
thuis te krijgen. De hechtingen of haakjes kunnen worden verwijderd door de huisarts na
10-14 dagen. Indien de wond met haakjes is gesloten, mag u bij thuiskomst een douche
nemen ook met de haakjes ter plaatse. Een wond die goed is genezen moet niet ontsmet
worden en mag eventueel zonder verband onder de kleding komen. Indien de wond is
gesloten met een verteerbare draad, worden SteriStrips (kleine pleisters) op de wond
gekleefd die dan 7 dagen droog moet blijven. Voor patiënten met een stoma of noodzaak
tot wondverzorging is thuisverpleging vereist; er wordt een attest meegegeven bij ontslag.
Ook patiënten met een open wond kunnen een douche nemen vooraleer de verpleegkundige aan huis komt (eerst verbanden en wiek verwijderen).
Contact gegevens
StaffTelefoonnummerE-mail
Prof. dr. P. Pattyn
+32 (0)9 332 32 77
[email protected]
Prof. dr. W. Ceelen
+32 (0)9 332 62 51
[email protected]
+32 (0)9 332 46 05
[email protected]
An Lievrouw
+32 (0)9 332 01 98
[email protected]
Consultatie Heelkunde +32 (0)9 332 32 61
PACU (ontwaakzaal)
+32 (0)9 332 63 00
Stoma verpleegkundige
Chantal Tielemans
Oncologie/0049
Psycholoog
-8-