Overdracht huisbezoek - Kennisnet Geboortezorg

Overdracht gecombineerd huisbezoek Centrum voor Geboortezorg Alkmaar e.o.
Naam cliënt
Adres
Postcode / plaats
Geboortedatum
A terme datum
Kraamzorgconsulent
Obstetrisch professional
Cliëntnummer
Datum intake
Vroegtijdige ondersteuning bij de partus
Ja
Informatie gegeven over v.o.p.
Behoefte aan v.o.p.
Opmerking
Zorgomgeving
Huisvestiging
Eigen woning / inwoning / verhuizing
gepland / geen vaste verblijfplaats /
instelling
Plaats bevalling
BG, 1e of 2e etage
Bed op klossen
Hygiënische omstandigheden
Goed / redelijk / matig / slecht
Bereikbaarheid (Ambulance)
Aanrijdmogelijkheden
Inpandig (trap, smalle gang etc)
Afstand van de woning tot ziekenhuis
In kilometers en in tijd
Opmerking
Sociale kaart
Burgelijke staat
samenwonend / getrouwd / gescheiden /
alleenstaand partner op afstand aanwezig
Relationele bijzonderheden
conflictueus / huiselijk geweld / bedreiging /
echtscheiding / isolement / detentie /
geschiedenis / anders / n.v.t.
Mantelzorg aanwezig
Opmerking
Hulpverlening
Bestaande contacten met hulpverleners
ja/nee en zo ja met wie
Opmerking
Zorg voor andere kinderen
Hebben de ouders vragen/zorgen over de
opvoeding
ja/nee en zo ja welke
Opmerking
Advies aan obstetrisch professional:
Nee