Gemeentebestuur Lede Gemeentelijk speelplein “Krawietel
advertisement
Gemeentebestuur Lede Gemeentelijk speelplein “Krawietel” Watermolenstraat 9340 Lede - Wanzele 053 80 76 09 VAKANTIESPEELPLEINWERKING 2012 - INLICHTINGENFICHE In te vullen door de ouders (1 fiche per kind!) Achternaam kind: ...................................................................................................... . meisje jongen Voornaam kind: ......................................................................................................... Naam vader/voogd: ................................................................................................... Adres vader: .............................................................................................................. Naam moeder/voogd: ................................................................................................ Adres moeder: ........................................................................................................... Gehuwd – samenwonend - gescheiden Verblijfadres kind: adres vader – co-ouderschap - alleenstaand (schrappen wat niet past) adres moeder Tel. (waar contact kan worden opgenomen tijdens speelpleinuren): ........................ .................................................................................................................................... Geboortedatum: / / Leeftijd: jaar Laatste onderwijsinstelling: ...................................................................................... Wordt het kind zelf afgehaald? NEEN JA Indien nee, door wie wel? ......................................................................................... Gaat het kind ’s middags naar huis eten? NEEN JA Indien ja, op welk adres? ........................................................................................... Medische inlichtingen Naam en tel. van uw huisarts: ................................................................................... Belangrijke medische gegevens (ziekten of heelkundige ingrepen, handicaps, inentingen, allergieën bv. Geneesmiddelen, voedsel …): ............................................................ .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Indien voedselallergie (koeken) : alternatieven: ....................................................... .................................................................................................................................... Werd het kind gevaccineerd tegen klem? Ja – Neen. In welk jaar? ............. Kan het deelnemen aan sport (inbegrepen baden) en spel afgestemd op zijn leeftijd? Ja – Neen ............................................................................................ Kan het kind zwemmen ? Ja – Indien ja: Zie ook achterzijde ! Neen. goed – matig – niet goed: ............... Andere nuttige gegevens: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Fiscale gegevens: Het fiscaal attest kan enkel ingediend worden door de persoon bij wie het kind ten laste staat. Opgelet! Bij co-ouderschap kan elke ouder zijn deel inbrengen. Je betaalt de financiële bijdrage van het gezin voor de dagen dat het kind bij jou is en naar de opvang gaat. Je krijgt voor die dagen een fiscaal attest. Hetzelfde geldt voor je ex. Hij/zij betaalt de financiële bijdrage van het gezin voor de dagen dat het kind bij hem/haar is en naar de kinderopvang gaat en krijgt hiervoor een fiscaal attest. 1) Rijksregisternummer kind: 2) Fiscaal attest speelpleinwerking 2012 voor: Kind fiscaal ten laste van: .......................................................................................... 3) In geval van co-ouderschap is het noodzakelijk aan de jeugddienst ([email protected]) door te geven welke data het kind bij de vader is en welke data bij de moeder om zo de fiscale attesten correct te kunnen opmaken. (bv. bij papa van woensdag 6 juli t.e.m. zondag 10 juli). Het financiële deel dienen jullie zelf onderling te regelen. Data moeder Data vader Ik verklaar me hierbij akkoord dat foto’s die genomen worden tijdens de activiteiten van de speelpleinwerking gebruikt mogen worden in het kader van gemeentelijke publicaties. JA NEEN Ik verleen hierbij toestemming dat mijn e-mailadres gebruikt wordt in het kader van gemeentelijke jeugdactiviteiten. Emailadres = ……………………………………………………. JA NEEN Ik verklaar hierbij dat alle gegevens die ik heb ingevuld juist en volledig zijn. Datum: . . / . . / 2012 Handtekening ouder:
