Aanmeldformulier Externe aanmeldingen voor Cluster

Aanmeldformulier Externe aanmeldingen voor Cluster Ontwikkelingsstoornissen
Klinisch
Ambulant
Orthopsychiatrische woonvoorziening
Second opinion
Workhome
Behandeling
Medium care/high care (MC/HC)
Anders
Perspectief
ONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN
Invullen door verwijzer: * Verwijzing naar SGGZ kan alleen door huisarts of psychiater gedaan worden
Datum verwijzing:
Naam verwijzer*:
Functie verwijzer:
huisarts
psychiater
AGB-code verwijzer:
Handtekening verwijzer:
Naam behandelteam:
Naam instelling:
AGB-code instelling:
Telefoonnummer:
Contactpersoon financiële vragen, onderstaande contractgegevens invullen!
E-mailadres:
Soort verwijzing:
Basis GGz
Specialistische GGz
Is patiënt al binnen een instelling opgenomen of in behandeling?
Ja
nee
Zo ja, wat is de financieringsstroom:
DBC of DBBC
(vul pagina 6 in)
Indien cliënt bij u staat ingeschreven met een ontwikkelingsstoornis als hoofddiagnose (ASS of ADHD)
moet er onderaannemerschap* worden geregeld.
*Het Specialistisch Centrum Ontwikkelingsstoornissen kan door een andere 3e lijns zorgaanbieder
ingeschakeld worden voor diagnostisch onderzoek, behandeladvies of opname. Bij gebruik van dezelfde
primaire diagnose moet er onderaannemerschap geregeld worden. In dat geval is verwijzende instantie
de hoofdaannemer en registreert daarmee alle activiteiten in de DB(B)C en ZZP, ook die van de andere
3e lijns zorgaanbieder. De hoofdaannemer is daarbij verantwoordelijk voor de geleverde zorg. Voor het
maken van afspraken van over onderaannemerschap hebben wij de volgende gegevens van uw
instelling nodig.
Contractgegevens
De andere zorgaanbieder*:
Contactpersoon en functie*:
Naam ondertekenaar contract bij externe partij*:
Functie contract ondertekenaar*:
Email ondertekenaar*:
De aanmelding kan niet in behandeling worden genomen bij het niet invullen van de verplichte velden.
Dimence – aanmeldformulier COS, versie 2015
1
ONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN
Indicatie stelling:
CIZ indicatie (kopie meesturen)
einddatum:
WMO indicatie (kopie meesturen)
einddatum:
WLZ indicatie (kopie meesturen)
einddatum:
LGGZ indicatie (kopie meesturen)
einddatum:
Invullen door patiënt:
Personalia patiënt:
Naam:
Nationaliteit:
Geboortenaam:
Adres:
Voorletters:
Postcode:
Geboortedatum:
Woonplaats:
Voornamen:
Woongemeente:
Roepnaam:
Telefoon:
M:
Telefoon werk:
V:
Geboortegemeente:
Mobiel nummer:
Geboorteland:
E-mailadres:
Naam zorgverzekeraar:
Verzekeringsnummer:
BSN (Burgerservicenummer)
Digitale informatie uitwisseling voor 1e contactpersoon/2e contactpersoon:
Voor het digitaal uitwisselen van informatie, zoals het ontvangen van vragenlijsten en informatie ten
behoeve van de behandeling.
E-mailadres 1e contactpersoon:
E-mailadres 2e contactpersoon:
Huisarts:
Naam huisarts:
Woonplaats:
Huisartsenpraktijk:
Geef(t) jij/u toestemming voor het verstrekken/opvragen van informatie aan uw huisarts?
ja
nee
Apotheek:
Naam apotheek:
Woonplaats:
Geef(t) jij/u toestemming voor het verstrekken/opvragen van informatie aan uw apotheek?
ja
nee
De aanmelding kan niet in behandeling worden genomen bij het niet invullen van de verplichte velden
Dimence – aanmeldformulier COS, versie 2015
2
ONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN
Voorgeschiedenis:
Heb jij of heeft u eerder hulpverlening gehad?
ja
nee
Zo ja, bij wie ?
Ben jij/bent u in de afgelopen 30 dagen opgenomen geweest in een instelling waarbij jij/u
geneeskundige zorg ontving tijdens jouw/uw verblijf (o.a. algemeen ziekenhuis, psychiatrisch ziekenhuis
en instelling voor revalidatie)?
ja
nee
Zo ja, waar en van wanneer tot wanneer?
Schoolgegevens:
Naam school:
Telefoonnummer:
Adres:
E-mailadres school:
Contactpersoon/mentor school:
Toestemming voor het opvragen van informatie bij de school:
ja
nee
Legitimatiebewijs:
Identiteitskaart
Rijbewijs
Paspoort
Nummer van legitimatiebewijs:
Vervaldatum legitimatiebewijs
Burgerlijke staat patiënt:
Leefsituatie patiënt:
*de zorgverzekeraar kan naar deze
gegevens vragen.
gehuwd
alleenstaand
gescheiden
als kind in eenoudergezin
gescheiden van tafel en bed
als kind in meeroudergezin
onbekend
als kind van gescheiden ouders
ongehuwd
als kind in een pleeggezin
weduwe/weduwnaar
beschermd wonend
ongehuwd samenwonend
GGZ-institutie
met partner, met kind(eren)
met partner, zonder kind(eren)
zonder partner, met kind(eren)
overig
De aanmelding kan niet in behandeling worden genomen bij het niet invullen van de verplichte velden.
Dimence – aanmeldformulier COS, versie 2015
3
ONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN
Gezag/voogdij: (kopie beslissing meesturen) Jeugdbeschermingsregel:
moeder
VOTS
vader
OTS
bewindvoering, curator, mentor.
(Gezins)voogd
anders
BJZ, locatie
geen
Wat is de hoogst genoten afgeronde opleiding patiënt:
*de zorgverzekeraars kunnen vragen naar deze gegevens
Basisonderwijs
VMBO/MAVO
Buitengewoon onderwijs
HAVO
LBO/LVO
VWO
MBO
WO
HBO
Overig, nl.
Ouders: (invullen indien relevant)
Achternaam vader:
Achternaam moeder:
Voorletters:
Voorletters:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Geb.plaats en –land:
Geb.plaats en –land:
Adres
Adres:
Woonplaats:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
Mobiel nummer:
E-mailadres:
E-mailadres:
BSN nummer:
BSN nummer:
Zorgverzekering:
Zorgverzekering:
Polisnummer:
Polisnummer:
Legitimatiebewijs en documentnummer:
Legitimatiebewijs en documentnummer:
Identiteitskaart
Rijbewijs
Paspoort
Identiteitskaart
Rijbewijs
Nummer:
Nummer:
Vervaldatum legitimatiebewijs:
Vervaldatum legitimatiebewijs:
Beroep vader:
Beroep moeder:
Paspoort
De aanmelding kan niet in behandeling worden genomen bij het niet invullen van de verplichte velden.
Dimence – aanmeldformulier COS, versie 2015
4
ONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN
Overige relaties: (invullen indien relevant)
Stiefvader
pleegvader
andere
Stiefmoeder
pleegmoeder
andere
Achternaam:
Achternaam:
Voorletters:
Voorletters:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Geb.plaats en –land:
Geb.plaats en –land:
Adres
Adres:
Woonplaats:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
Mobiel nummer:
BSN nummer:
BSN nummer:
Zorgverzekering:
Zorgverzekering:
Polisnummer:
Polisnummer:
Legitimatiebewijs en documentnummer:
Legitimatiebewijs en documentnummer:
Identiteitskaart
Rijbewijs
Paspoort
Identiteitskaart
Rijbewijs
Nummer:
Nummer:
Vervaldatum legitimatiebewijs:
Vervaldatum legitimatiebewijs:
Beroep:
Beroep:
Paspoort
De aanmelding kan niet in behandeling worden genomen bij het niet invullen van de verplichte velden.
Dimence – aanmeldformulier COS, versie 2015
5
ONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN
Hulpvraag van de patiënt:
Is er een vermoeden van een psychische stoornis:
ja,
nee,
Zorgvraag volgens verwijzer:
Beschrijvende diagnose:
Huidige DSM-IV-classificatie: (DBC)
Hoofddiagnose:
Indien hoofddiagnose autisme/ontwikkelingsstoornis is, dan verplicht contractgegevens op blad 1 invullen
As I
As II
As III
As IV
As V
AS V
:
:
:
:
:
: Huidige GAF-score
Door wie is de diagnose ASS gesteld?
Naam van de psychiater en instelling indien van toepassing:
Wanneer is de diagnose ASS gesteld?
Wij verzoeken u het verslag waarin de ontwikkelingsstoornis als diagnose is gesteld bij deze
aanmelding mee te sturen.
De aanmelding kan niet in behandeling worden genomen bij het niet invullen van de verplichte velden.
Dimence – aanmeldformulier COS, versie 2015
6
ONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN
Psychiatrisch/psychologisch en somatisch onderzoek (eventueel verricht aanvullend onderzoek)
Biografische/ontwikkelingsanamnese gegevens (relevante informatie)
Psychiatrische voorgeschiedenis
Opnames in de GGZ of ziekenhuis
Huidige behandeling (actueel behandelplan meesturen met dit formulier)
Medicatie:
Activiteiten:
Methoden van behandeling:
De aanmelding kan niet in behandeling worden genomen bij het niet invullen van de verplichte velden.
Dimence – aanmeldformulier COS, versie 2015
7
ONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN
Verloop behandeling/de cursus:
Verpleegkundige rapportage: (als patiënt klinisch in behandeling is)
Leefsituatie:
Gezondheid:
Zelfzorg:
Middelengebruik: alcohol/drugs of anderszins (verslavend) gedrag
Financiën:
Dag-invulling: werken, recreëren:
Zingeving:
Sociale relaties:
Motivatie patiënt:
De aanmelding kan niet in behandeling worden genomen bij het niet invullen van de verplichte velden.
Dimence – aanmeldformulier COS, versie 2015
8
ONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN
Aanvullende opmerkingen: (bijv. aangaande specifieke beperkingen)
Invullen door patiënt:
Geef(t) jij/u toestemming voor het verstrekken/opvragen van informatie aan uw verwijzer?
Ja
Nee
Geef(t) jij/u toestemming om Routine Outcome Monitoring(ROM) vragenlijst gegevens te gebruiken voor
wetenschappelijk onderzoek? De gegevens zijn anoniem, dus zonder vermelding van uw naam. Zie voor
meer informatie de folder ‘’Welkom bij Dimence’’.
Ja
Nee
Handtekening:
Ik geef akkoord voor aanmelding
Handtekening patiënt :
Vader (18+ alleen indien curator mentor):
Moeder (18+ alleen indien curator mentor):
Overige verzorger (18+ alleen indien curator mentor):
__________________________________________________________________________________
Dimence – aanmeldformulier COS, versie 2015
9