Titel - AZ Klina

Enkelinstabiliteit
30/05/2015 | Sander van den Heuvel
Acute en chronische enkelinstabiliteit
Acute enkelinstabiliteit: Laterale enkeldistorsie
• 40% van de sportblessures
• 75% van de enkelletsels
• 23-74% ontwikkelen residuele symptomen
• Residuele symptomen samengebracht onder algemene term
chronische enkelinstabiliteit
• Belangrijkste oorzaak voor posttraumatische artrose thv de
enkel
Pathomechanisme
• Plantair flexie + inversie
van het enkelgewricht
• Letsel van de laterale
gewrichtsbanden
Anatomie: Beenderige structuren
• Tibio-talair gewricht:
- Enkelvork: distale tibia, laterale en mediale
malleolus
- Talus: trapezoide vorm
Dorsi- en plantair flexie
• Subtalair gewricht:
- Talus, Calcaneus
Inversie en eversie
Anatomie: Ligamentaire structuren
• Lateraal
- Anterieur talofibulair
ligament (ATFL)
- Calcaneofibulair ligament
(CFL)
- Posterieur talofibulair
ligament (PTFL)
- Posterieur talocalcaneaal
ligament (PTCL))
Ant-Talofibulair
Post-Talofibulair
Calcaneofibulair
Anatomie: Ligamentaire structuren
• Mediaal
- Ligamentum deltoideum
• Syndesmosis:
- Ligamentum tibio-fibulare
ant en post
- Ligamentum interosseum
Passieve stabiliteit
Anatomie: Spieren en pezen
• M peroneus longus en
brevis
• M tibialis anterior en
posterior
• M Soleus
• M Gastrocnemius
Dynamische stabiliteit
Functionele anatomie
Kanteling van de talus wordt
gelimiteerd:
• In dorsiflexie:
o PTFL en CFL
• In plantarflexie en in neutraal:
o Door ATFL
Johnson & Markolf, 1983, JBJS Am
Rasmussen & Tovberg, 1982, Acta Orthop Scand
Klinisch
• Anamnese:‘ enkel omgeslagen’
• Inspectie:
- Pijn bij belasten
- Zwelling
- Hematoom
Klinische testen
• Voorste schuiflade test
Testen van ATFL
Klinische testen
• Talar tilt test (varus)
Testen van de CFL
Klinische testen
• Klinische testen zijn moeilijk uit te voeren in de acute
fase ivm pijn en zwelling
• Beter herhalen na enkele dagen
• Onderscheid tussen ligamentaire letsels vaak moeilijk te
maken
Classificatie
• Anatomische classificatie
- Grd I: ATFL sprain.
- Grd II: ATFL en CFL sprain
- Grd III: ATFL, CFL en PTFL sprain
• American Medical Association
- Grd I: Ligament opgerekt, belastbaar
- GrdII: Ligament gedeeltelijk gescheurd, gedeeltelijk belastbaar
- Grd III: Ligament volledig gescheurd, niet belastbaar
Aanvullend onderzoek: Radiografie
• Uitsluiten andere letsels:
- Fracturen:
◦ malleoli,
◦ MT-5,
◦ naviculare, cuboid,
◦ proc anterior calcanei,
◦ Proc lateralis talis
- Mediaal compressiefractuur
van de talus
Radiografie
• Richtlijnen: Ottawa ankle rules
Aanvullende beeldvorming
• Stress-radiografie : geen
indicaties voor in de acute
setting
• Echo: geen consequenties
voor beleid in de acute fase
• MRI: nooit in de acute
setting
• Bevindingen veranderen het
beleid niet
Behandeling
• Klassiek: RICE
- Rest
- Ice
- Compression
- Elevation
Behandeling
RICE
naar
MICE
Behandeling
• Mobilisatie
- Absolute rust wordt
afgeraden
- Binnen de pijngrens
bewegen en belasten
• IJS
- Reduceren zwelling
- Kan gebruikt worden om de
pijn te inhiberen
Behandeling
• Compressie
- Elastische bandage
- Onderbeensgips bij forse
zwelling en pijn
- Daarna een soft brace voor
tenminste 6w
• Elevatie
- Reduceren zwelling
Behandeling
• Start kinesitherapie zo
snel als mogelijk
- Mobilisatie
- Tonificatie
- Proprioceptie
Chronische enkelinstabiliteit
• Chronische enkelklachten:
-
Pijn
Zwelling
Gevoel van instabiliteit
Distorsies
Verminderde functie
• Voorgeschiedenis van
minstens 1x enkeldistorsie
Chronische enkelinstabiliteit (CAI)
• Mechanische instabiliteit
- ROM buiten normale
fysiologische grenzen
• Functionele instabiliteit
- Frequente episodes van ‘giving
way’ + gevoel van instabiliteit
Giving way = excessieve
inversie van de achtervoet of
“er door zakken”
Mechanische instabiliteit
• Ligamentaire factoren
• Beenderige factoren
• Gewrichtsfactoren
Ligamentaire factoren
• Pathologische laxiteit
- Ligamentair letsel
- Veralgemeende laxiteit
Klinische testen:
◦ ant. schuiflade (ATFL)
◦ talar tilt (CFL)
Instrumenteel:
◦ stress RX
Beenderige factoren
• Veranderde anatomie gewricht: post-traumatisch
- Fibula te posterieur, rotatie afwijking of te kort
- Syndesmosis letsel
• Statiek afwijkingen
- Cavo varus voet
- Genu varus
Gewrichtsfactoren
• Verminderde dorsiflexie van de enkel:
- Anterieure synovitis
- Anterieure impingement: spurs
- Degeneratieve veranderingen
- Korte kuitspieren (achillespees)
Functionele instabiliteit
• Verstoorde proprioceptie
• Verstoorde neuromusculair
controle
• Verstoorde posturale
controle
Andere oorzaken: gevoel van instabiliteit
• (Osteo) chondraal defect
• Corpus liberum
• Littekenweefsel anterolateraal
• Anterior/ posterior
impingement
• Arthrose
• N peroneus tendinopathie/
luxatie
• Basis MT-5 avulsiefractuur
• Overige: tarsal tunnel, sinus
tarsi etc..
Chronische enkelklachten
• Anamnese
- Minstens 1 forse distorsie gevolgd
door recidieven
- Vaak geen intensieve kinesitherapie
gehad
• Klinisch onderzoek: testen,
palpatie
• Radiologische onderzoeken
- Staande Rx
- Stress opnamen
- MRI / CT
Behandeling
• Conservatief 1e keus:
intensieve kinesitherapie
• Chirurgie: bij falen
conservatieve therapie en
voor onderliggende
letsels
Chirurgische behandeling
•
•
•
•
•
•
•
•
Ligamentaire instabiliteit
(Osteo) chondraal defect
Corpus liberum
Littekenweefsel antero-lateraal
Anterior/ posterior impingement
Arthrose
Syndesmosisletsel
N peroneus tendinopathie/
luxatie
• Basis MT-5 avulsiefractuur
• Overige: tarsal tunnel, sinus tarsi
etc..
Chirurgische behandeling
•
•
•
•
•
•
•
Ligamentaire instabiliteit
(Osteo) chondraal defect
Corpus liberum
Littekenweefsel antero-lateraal
Anterior/ posterior impingement
Syndesmosisletsel
N peroneus tendinopathie/
luxatie
• Arthrose
• Basis MT-5 avulsiefractuur
• Overige: tarsal tunnel, siuns tarsi
etc..
Chirurgische behandeling
•
•
•
•
•
•
•
Ligamentaire instabiliteit
(Osteo) chondraal defect
Corpus liberum
Littekenweefsel antero-lateraal
Anterior/ posterior impingement
Syndesmosisletsel
N peroneus tendinopathie/
luxatie
• Arthrose
• Basis MT-5 avulsiefractuur
• Overige: tarsal tunnel, siuns tarsi
etc..
Chirurgische behandeling
•
•
•
•
•
•
•
Ligamentaire instabiliteit
(Osteo) chondraal defect
Corpus liberum
Littekenweefsel antero-lateraal
Anterior/ posterior impingement
Syndesmosisletsel
N peroneus tendinopathie/
luxatie
• Arthrose
• Basis MT-5 avulsiefractuur
• Overige: tarsal tunnel, siuns tarsi
etc..
Chirurgische behandeling
•
•
•
•
•
•
•
Ligamentaire instabiliteit
(Osteo) chondraal defect
Corpus liberum
Littekenweefsel antero-lateraal
Anterior/ posterior impingement
Syndesmosisletsel
M peroneus tendinopathie/
luxatie
• Arthrose
• Basis MT-5 avulsiefractuur
• Overige: tarsal tunnel, sinus tarsi
etc..
Take home message
• Acute enkelinstabiliteit: snelle mobilisatie met
kinesitherapie
• Chronische enkelinstabiliteit:
- conservatieve behandeling is eerste keus
- Chirurgische behandeling na falen conservatieve behandeling
en voor geassocieerde of onderliggende letsels
Bedankt!
www.azklina.be