hoofdstuk 3

HOOFDSTUK 3
DE HEELKUNDIGE INGREEP
INLEIDING
- Een beslissing om tot operatie over te gaan wordt in principe door de patiënt en de chirurg
gezamenlijk genomen. Er wordt ook rekening gehouden met de opinie van de verwijzende
huisarts of specialist.
- Voorafgaand aan die beslissing zou de patiënt zo goed mogelijk op de hoogte moeten zijn
van wat hij of zij van de operatie kan verwachten.
De mogelijkheid dat complicaties kunnen optreden moet vermeld worden. Hoe uitvoerig en
expliciet dit gebeurt, hangt af van de situatie. Het opsommen van alle denkbare complicaties
heeft gewoonlijk niet veel zin. Wel is belangrijk die complicaties te melden die de keuze van
de patiënt bij het al dan niet aanvaarden van de operatie zouden kunnen beïnvloeden, bv.:
wanneer een humerusfractuur operatief behandeld wordt, kan de patiënt veelal veel sneller
zijn lidmaat gebruiken doch er is een risico (7 à 10 %!) op postoperatieve radialisparese!
I. VOORBEREIDING
- Voor een electieve operatie zal de patiënt dikwijls preoperatief worden opgenomen op een
chirurgische verpleegafdeling. Deze preoperatieve periode moet zo kort mogelijk zijn, maar
lang genoeg voor een adequate voorbereiding.
Op veel chirurgische afdelingen wordt de indicatiestelling getoetst op een
patiëntenbespreking.
- De feitelijke voorbereiding op de operatie kan omvatten:
- bloed bestellen;
- ademhalingsgymnastiek;
- mechanisch reinigen van het maag-darmkanaal;
-
beginnen met antibiotische profylaxie;
beginnen met tromboseprofylaxie;
optimaliseren hydratie en voedingstoestand;
omzetten van orale medicatie (bv. antidiabetica, anti-epileptica, anti-arythmica,...) op
parenterale medicatie;
- nuchter houden;
- scheren van het operatieterrein.
- Soms kan ook nodig zijn een stressschema voor corticosteroïden op te stellen of contact te
nemen met stomaverpleegkundigen.
- Daar scheren de kans op wondinfectie verhoogt, moet dit zo kort mogelijk voor de operatie
plaatsvinden. Alleen haar dat hindert bij de operatie wordt verwijderd.
- Voor de operatie wordt de patiënt in de regel ook gezien door de anesthesist.
II. DE ANESTHESIE
De vooruitgang in de heelkunde van de laatste vijftig jaar is in belangrijke mate mede te
wijten aan de vooruitgang in de anesthesietechnieken. Men onderscheidt: algemene
verdoving, locoregionale verdoving en lokale verdoving.
II.A. ALGEMENE VERDOVING
- De algemene verdoving omvat premedicatie, inductie, onderhoud, ontwaken, recovery.
- Het doel van de algemene verdoving is:
- totale amnesie van de patiënt voor het operatiegebeuren;
- ideale werkomstandigheden voor de chirurg;
- vermijden van effect van een te sterk reflexgestimuleerd sympathisch zenuwstelsel;
- behoud van de fysiologische homeostasis en herstel van het bewustzijn zonder
restverschijnselen.
- De patiënt dient bijgevolg te slapen (hypnose), volkomen pijnvrij te zijn (analgesie) en zijn
spieren moeten ontspannen zijn (spierrelaxatie).
- Tijdens de operatie tacht men zoveel mogelijk informatie te bekomen over de vitale functies
van de patiënt. Zo wordt er continu geregistreerd: polsfrequentie, bloeddruk, p02,
koolzuurgehalte van de uitgeademde lucht, centraal veneuze druk, temperatuur en zo nodig
ook elektroencefalogram. De patiënt heeft één of meerdere veneuze lijnen. Hij is dikwijls
geïntubeerd en aangesloten op de anesthesie-apparatuur.
II.B. LOCOREGIONALE VERDOVING
Bij de locoregionale verdoving onderscheidt men de spinale verdoving en de epidurale
verdoving.
II.B.1. Spinale verdoving
- Een lokaal anestheticum wordt geïnjecteerd in de subarachnoïdale ruimte om de spinale
ganglia en de wortels te blokkeren. De injectie gebeurt t.h.v. L3-L4 of L4-L5. Dit uiteraard
om het ruggemerg te vermijden.
- De dunne, niet-gemyeliniseerde zenuwen worden eerst geblokkeerd: de autonome banen,
dan de banen voor pijn- en druksensatie en tenslotte de motorische zenuwen.
- Het sympathisch blok strekt zich over het algemeen uit tot twee niveau's boven de
sensorische uitval en vier niveau's boven de motorische paralyse.
- De uitgebreidheid van de verdoving is afhankelijk van de injectiesnelheid, het
injectievolume, het soortelijk gewicht van de geïnjecteerde vloeistof en de positionering van
de patiënt.
- De duur van de verdoving is afhankelijk van het product: lidocaïne (Xylocaïne®) is
kortwerkend, bupivacaïne (Marcaïne®) werkt langer.
- De voornaamste bijwerkingen van een spinale verdoving zijn:
- hypotensie door vasodilatatie met verminderde veneuze retour;
- reflectorische tachycardie op de hypotensie of soms zelfs bradycardie bij een hoge
thoracolumbale verdoving;
- nausea en braken door verminderde medullaire perfusie bij hypertensie;
- dyspnee door verlies van thoracale proprioceptie;
- darmcontracties.
- De voornaamste verwikkelingen zijn:
- hoofdpijn na 36 à 48 uur door lekken van spinaal vocht, vandaar dat steeds een zeer
fijne punctienaald moet worden gebruikt;
- meningitis;
- een laattijdig cauda equina syndroom.
- Contraïndicaties voor locoregionale verdoving zijn:
- neurologische aandoeningen;
- cardiovasculaire patiënten;
- toestand van hypovolemie;
- gebruik van anticoagulantia;
- septichemie;
- obstructie;
- weigering van de patiënt.
II.B.2. Epidurale verdoving
- Het lokale anestheticum wordt nu geïnjecteerd in de ruimte tussen dura mater en periost.
De plaats van injectie (tusen het foramen magnum en S5) is afhankelijk van het soort ingreep.
Zo injecteert men voor een lumbale epidurale verdoving t.h.v. L3-L5 en voor een caudale
anesthesie doorheen het sacrococcygeale membraan t.h.v. S5.
- De epidurale verdoving wordt beter getolereerd dan de spinale verdoving: geen hoofdpijn,
minder motorisch uitval. Mits plaatsen van een catheter kan de verdoving zelfs verlengd
worden.
- De contraïndicaties zijn dezelfde als voor een spinale verdoving.
II.C. LOKALE VERDOVING
- Het injecteren van een lokaal anestheticum veroorzaakt eveneens eerst een sympathische,
dan een sensoriële en ten slotte een motorische uitval.
- De duur van de werking is afhankelijk van het product en kan door het toevoegen van
adrenaline (1 of 2 %) verlengd worden.
- Adrenaline veroorzaakt tevens een lokale vasoconstrictie waardoor het bloedverlies
verminderd wordt, doch dit mag nooit worden aangewend ter hoogte van de penis, de vingers,
de tenen of de oren omwille van het gevaar van ischemie en gangreen.
- De bijwerkingen zijn allergie en (zeer zeldzaam) maligne hyperthermie.
- Verwikkelingen zijn het gevolg van overdosage:
- cardiovasculaire collaps door myocarddepressie en vasodilatatie;
- excitatie van het centraal zenuwstelsel met angst, hysterie, scotomen, tinnitus,
desoriëntatie en convulsies.
- De maximale dosis van lidocaïne bedraagt 200 mg. zonder adrenaline en 500 mg. met
adrenaline, althans bij een gezonde patiënt. De maximumdosis van bupivacaïne is 225 mg.
In principe wordt de laagste concentratie en het kleinste volume aangewend dat nodig is, dit
om alle mogelijke verwikkelingen te vermijden.
III. DE OPERATIEAFDELING
- Een operatieafdeling is "gesluisd". Dit wil zeggen: er is een overgangszone tussen de voor
iedereen toegankelijke ruimte en het feitelijke operatiecomplex.
- Moderne operatieruimten beschikken over een gefilterde overdrukventilatie die de
"airborn" besmettingskans belangrijk verminderd.
Het filtreren zorgt voor het verwijderen van stofdeeltjes die als vehiculum voor microorganismen werken, het overdruksysteem zorgt ervoor dat er lucht van de operatiekamer naar
de andere ruimten wordt verplaatst en niet andersom.
- Zelden zullen er minder dan 6 personen direct bij de operatie betrokken zijn: de operateur en
1 of 2 assistenten, de anesthesist, 2 OK-verpleegkundigen van wie er één "instrumenteert" en
één fungeert als "omloop".
- De OK-verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het instrumentarium dat steriel en
geordend aanwezig moet zijn. De "omloop" geeft hechtmaterialen, extra instrumenten en
dergelijke aan als dit nodig blijkt.
- Iedereen in de operatiekamer draagt een masker voor mond en neus en een muts.
- Het operatieteam "wast" zich. Dit wil zeggen: schrobben en borstelen van handen en
onderarmen. Daarna worden steriele jas en handschoenen aangetrokken.
- Het operatieterrein wordt eveneens gedesinfecteerd en afgedekt. Dikwijls wordt hierbij
disposible materiaal gebruikt.
IV. INCISIES
- In theorie zijn veel incisies mogelijk, maar in praktijk gebruikt elke chirurg slechts een
beperkt aantal.
- De incisies worden zo mogelijk langs de huidlijnen van Langer uitgevoerd. Dit geeft na
genezing smalle cosmetische littekens. Door de huid tussen twee vingers te "rimpelen" kan
het verloop van deze lijnen worden geverifieerd.
V. BIJZONDERE TECHNIEKEN
V.A. DIATHERMIE
- Unipolaire elektrocoagulatie wordt zeer frequent gebruikt.
Afhankelijk van de karakteristieken van de elektrische stroom treedt vooral een snijdend of
vooral een coagulerend effect op.
- Diathermie spaart operatietijd en beperkt het bloedverlies. Wel moet men steeds oppassen
de thermische schade tot een minimum te beperken en zeker (bij niet goed functionerende
apparatuur!) echte brandwonden te vermijden.
V.B. LASER
- Laser staat voor Light Amplification by Stimulated Emission of Radiotion.
Er zijn verschillende vormen van laser waaronder argon, CO en Nd: YAG.
- Er wordt steeds een lichtbundel uitgezonden, de absorptie van dit licht leidt tot lokale
verhitting en zo tot verwijdering of doorsnijding van de weefsels.
- Laserbehandelingen vereisen aanzienlijke investeringen in materiaal. De toepassing in de
algemene heelkunde is nog eerder beperkt voor die situaties waarbij anders het bloedverlies
zeer aanzienlijk zou zijn: leverresecties, levertransplantaties, "debulking" van uitgebreide
carcinomateuse processen, adhesiolysis, angioscopische behandelingen van stenoserende
vaatafwijkingen, ... .
V.C. NIETAPPARATUUR
- De eerste mechanische nietapparatuur stamt uit het begin van deze eeuw. De laatste jaren is
er veel aan het instrumentarium verbeterd. Er zijn metalen en zelfs resorbeerbare nietjes op
de markt gebracht.
- Er bestaat nietapparatuur die een dubbele rij nietjes legt en die wordt gebruikt om een
darmgedeelte te snijden, nietapparatuur waarbij twee dubbele rijen worden gelegd waartussen
het weefsel wordt doorgesneden. Hiermee kan darm worden doorgenomen zonder dat
lekkage uit een van de uiteinden optreedt.
Ook kunnen hiermee anastomosen worden gelegd.
Er bestaat ook circulaire nietapparatuur waarmee onder andere zeer lage anastomosen bij
rectumchirurgie kunnen worden gelegd.
- Voor de "klassieke" hechtnaalden, hechtmaterialen, basisinstrumentarium in de chirurgie
wordt hier verwezen naar de "vaardigheidstrainingen".
VI. VIDEOSCOPISCHE CHIRURGIE
VI.A. VERSCHIL MET DE CONVENTIONELE OPERATIETECHNIEK
- De videoscopische chirurgie tracht door middel van een minimaal invasieve
benaderingswijze de operatie (cholecystectomie, meniscetomie, ...) te verrichten.
In plaats van een enkele grote incisie van 10 à 15 cm. wordt de operatie door een één of
meerdere trocars van 5 of 10 mm. doorsnede uitgevoerd.
- Voor de videoscopische gewrichtschirurgie is continu spoelen van het gewricht met water
nodig.
Voor de videoscopische abdominale chirurgie wordt de buikholte vooreerst geïnsuffleerd met
koolzuurgas om deze virtuele ruimte in een reële ruimte om te zetten.
- Door de trocars wordt een optiek ingebracht waarmee de lichaamsholte kan worden
gevisualiseerd. Door de overige trocars worden instrumenten ingebracht waarmee de operatie
wordt uitgevoerd.
- Het optiek wordt veelal aangesloten op een videocamera die een operatiebeeld toont op een
videoscherm.
Op deze wijze kan de operatie door het operatieteam gevolgd worden.
- Videoscopische chirurgie heeft "in theorie" de volgende postoperatieve voordelen:
- minder pijn;
- sneller herstel van de orgaanfuncties;
- korte ziekenhuisopnames;
- snel herstel van dagelijkse activiteiten;
- beter cosmetische resultaten.
- De chirurgische indicatie, de standaardoperatietechnieken en de overige chirurgische
principes blijven dezelfde als bij de conventionele chirurgie.
VI.B. INSTRUMENTEN EN APPARATUUR
- De instrumenten die gebruikt worden bij videoscopische chirurgie zijn in principe dezelfde
als bij conventionele chirurgie: pincet, scharen, ... die via de trocars worden ingebracht.
- Wel zijn deze instrumenten "verlengd", omdat de afstand tussen handvat en orgaan groter is.
- Men maakt gebruik van een zogenaamde "endoscopische toren", waarop van boven naar
beneden: de insufflator die koolzuurgas in de buikholte blaast, het videoscherm, de
videorecorder, de lichtbron en de elektrocoagulator.
VI.C. CONVERSIES EN COMPLICATIES
Conversie
- Conversie betekent het omzetten van een in opzet geplande endoscopische operatie in een
open of conventionele techniek.
Dit kan nodig zijn bij:
- moeilijkheden of complicaties die niet endoscopisch kunnen worden opgelost zoals
bloedingen, perforaties, ...;
- onuitvoerbaarheid van de operatie tengevolge van afwijkende of onduidelijke
anatomie;
- gebrek aan instrumenten of apparatuur.
- Het risico van conversie moet worden meegedeeld aan alle patiënten die een endoscopische
operatie zullen ondergaan.
Complicaties
Bij insufflatie en introductie van de trocars:
- subcutaan emfyseem;
- preperitoneaal emfyseem;
- vaatletsels (punctie van de aorta met de trocar);
- perforatie van een hol orgaan;
- perforatie van een solide orgaan;
- letsels van een orgaan door elektrocoagulatie.
Bij arthroscopie:
logesyndroom door massaal doorlekken van het vocht naar de omgevende
osteofaciale compartimenten
Postoperatieve complicaties:
- nabloeding;
- peritonitis (door een onopgemerkte darmperforatie);
- littekenbreuk;
- ...