Botulisme bij een Poolse arbeider in Zeist

84
CASUÏSTIEK
Botulisme bij een Poolse arbeider
in Zeist
Botulism in a Polish labourer in Zeist
A.D. Hintaran1, dr. D.M.O. Pruissen2, A.J Stam3, dr. ir. M.E. Engelsma4, L.E. Jansen5, E. Fanoy6, M.G.J. Koene7
SAMENVATTING
Er waren geen restanten meer van het voedsel dat hij
In maart 2016 werd er bij een GGD melding gemaakt heeft gegeten voordat hij symptomen kreeg. Uit de
van een man opgenomen met botulisme. Botulisme anamnese bleken zijn maaltijden te bestaan uit diepis een ziekte die veroorzaakt wordt door toxines vriesproducten uit Nederland en uit Polen afkomstige
van de bacterie Clostridium botulinum. Het klinisch gefermenteerde vleeswaren en groenten. Aangezien
beeld van de patiënt bestond uit progressieve neuro- het thuis fermenteren van voedsel een traditie is in
logische uitval met ook zwakte van de ademhalings- Polen heeft het nuttigen van onjuist gefermenteerde
spieren. Er werd serum opgestuurd ter diagnostiek producten in Polen vaker geleid tot botulisme. Sinds
naar botulinetoxinen. De testresultaten waren positief de toetreding van Polen tot de Europese Unie zijn ook
voor toxine type B en de patiënt kreeg antitoxinen in andere landen vaker botulisme gevallen gerapportoegediend. Er werd bronopsporing uitgevoerd aan teerd, gerelateerd aan de consumptie van gefermende hand van een voedselanamnese. De patiënt was teerd voedsel door Polen.
van Poolse afkomst en woonde pas kort in Nederland. (TIJDSCHR INFECT 2017;12(3):84-7)
SUMMARY
of the food he had consumed prior to developing
A regional public health service received a notification symptoms. The patient and his housemates usually
of a patient admitted to hospital with confirmed botu- ate frozen products bought in Dutch supermarkets
lism. Botulism is caused by toxins of the Clostridium and fermented meat and vegetables from Poland.
botulinum-bacteria. The patient presented with neuro- Homemade fermented meat and vegetables are
logical signs and respiratory muscle weakness. His part of the Polish culinary tradition. Consumption of
serum was analysed for botulinum toxins. The serum wrongly prepared fermented food has frequently led
was positive for toxin type B and the patient received to botulism in Poland. As Poland is a member of the
antitoxins. The Polish patient had recently started European Union, other EU countries have reported
working in The Netherlands. There were no leftovers more food-related botulism from Polish origin.
INLEIDING
Op 19 maart 2016 meldde een ziekenhuis een Poolse
man uit Zeist met botulisme bij de GGD. De man lag
opgenomen in het ziekenhuis. Een dag ervoor was
diagnostiek op serum uitgevoerd door het Wageningen
Bioveterinary Research (WBR), de enige plaats in
Nederland waar diagnostisch onderzoek naar botulinum neurotoxinen wordt uitgevoerd. De resultaten
waren positief voor Clostridum (C.) botulinum-toxine
type-B. Er zijn in Nederland weinig meldingen van
1arts i.o. tot arts InfectieziektebestrijdingKNMG, GGD regio Utrecht, Utrecht 2neuroloog, afdeling Neurologie, Diakonessenhuis, Utrecht, 3AIOS medische
microbiologie, afdeling Medische Microbiologie, Diakonessenhuis, Utrecht 4onderzoeker, Wageningen Bioveterinary Research, Lelystad 5arts Maatschappij & Gezondheid InfectieziektebestrijdingKNMG, GGD Regio Utrecht, Utrecht 6arts Maatschappij & Gezondheid InfectieziektebestrijdingKNMG,
GGD regio Utrecht en Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) 7veterinair microbioloog, Wageningen Bioveterinary Research, Lelystad.
Correspondentie richten aan: mw. A.D. Hintaran, arts i.o. tot arts infectieziektebestrijdingKNMG, GGD regio Utrecht, tel: 030-6086086, emailadres:
[email protected].
Belangenconflict/financiële ondersteuning: geen gemeld.
Trefwoorden: botulisme, neurotoxines, voedselgerelateerde ziekte, voedselveiligheid.
Keywords: botulism, foodborne disease, foodsafety, neurotoxins.
JA A RG A NG12 J U N I 2 017
3
85
C. botulinum. Gezien de zeldzaamheid in Nederland en
bijzondere diagnostiek bij dit ziektebeeld bespreken wij
aan de hand van deze casus de specifieke aspecten van
een botulisme-infectie.
Botulisme is een ziekte die veroorzaakt wordt door
toxines van de bacterie C. botulinum. De belangrijkste
vormen van botulisme zijn: infantiel botulisme, wondbotulisme en voedselgerelateerd botulisme. Bij infantiel
botulisme is er sprake van infectie met botulinum
neurotoxine-producerende bacteriën in de darm van
kinderen jonger dan één jaar. In geval van wondbotulisme vindt infectie met de bacterie plaats in een wond.
Ter plaatse vormen de bacteriën toxines. Deze vorm is
meestal gerelateerd aan intraveneus drugsgebruik. Bij
voedselgerelateerd botulisme vormen de bacteriën de
toxines echter al in het voedsel. De toxines worden met
het voedsel opgenomen en veroorzaken het ziektebeeld.
Botulinetoxine is één van de meest potente toxische
substanties die in de natuur voorkomen. Ze verhinderen
dat acetylcholine in de synapsspleet kan worden vrijgelaten bij de neuromusculaire overgang waardoor
verlammingsverschijnselen optreden. In de Europese
Unie worden nog jaarlijks tientallen casus van botulisme
gerapporteerd. In 2008 was sprake van een uitbraak
van botulisme tijdens een minicruise, waarbij acht
Nederlanders werden getroffen.1,2 In 2012 werden er in
Nederland twee casus van infantiel botulisme gemeld.
Van 2013 tot en met 2015 zijn er geen meldingen geweest
in Nederland.3,4 De Europese landen waar de meeste
casus gemeld werden in 2012, waren Polen, Italië en
Roemenië, met respectievelijk 22, 20, en 19 gevallen.5
C. botulinum is een grampositieve staafvormige obligaat
anaerobe en sporevormende bacterie die - onder voor de
bacterie geschikte condities - toxines kan produceren.
Daarbij worden zeven types toxine onderscheiden. Bij
de mens kunnen de toxinetypes A, B, E en (zelden)
F en C symptomen veroorzaken.
De bacteriële endosporen zijn hitteresistent en kunnen
bij temperaturen tot 120 graden Celsius overleven. Ook
in zuurstofrijke omgevingen kunnen Clostridia als sporen
overleven. De sporen van C. botulinum komen voor in
de bodem, in stof en in water en kunnen zo in voedsel
terecht komen. Zodra de sporen in een optimaal milieu
terechtkomen, zullen ze ontwikkelen tot bacteriën en
toxines produceren. Consumptie van dit voedsel leidt
dan tot besmetting met de bacterie en inname van de
toxinen. Afhankelijk van de hoeveelheid opgenomen
toxines ontstaan klachten binnen enkele uren tot enkele
dagen (meest tussen 12-36 uur) na opname van het
voedsel. Vaak krijgen patiënten eerst gastro-intestinale
JA A RG A NG12 J U N I 2 017
klachten. Als het toxine de zenuwen bereikt, treden er
verlammingsverschijnselen op. Deze beginnen over het
algemeen aan het hoofd met symptomen van dubbel
zien, hangende oogleden, onduidelijke spraak, moeite
met slikken en droge mond. Typisch is het symmetrisch
en descenderend verloop van verlammingsverschijnselen,
dat zich via de schouders, bovenarmen en onderarmen
naar de benen kan uitbreiden. Uiteindelijk kan een
levensbedreigende situatie ontstaat door verlamming
van de ademhalingsspieren. Het klinisch beeld kan
lijken op myasthenia gravis en de meer voorkomende
polyneuropathiëen zoals het guillain-barrésyndroom of
het miller-fishersyndroom waardoor vertraging in diagnose en behandeling kan optreden met een slechtere
uitkomst als gevolg. De prognose bij opname met tijdige
adequate behandeling geeft in de meeste gevallen een
goede prognose waarbij volledig neurologisch herstel
optreedt na weken tot maanden. De mortaliteit bij
botulisme is gedaald van 60% naar 3-5% door betere
ondersteunende behandelingen, zoals beademing.6
Omdat het mogelijk is dat meerdere personen met het
besmette voedsel in aanraking zijn gekomen, is het
van belang dat er tijdig brononderzoek plaats vindt.
Botulisme is om deze reden meldingsplichtig.
BESCHOUWING
KLINISCH BEELD
Op 13 maart presenteerde de 29-jarige Poolse patiënt
zich op de SEH met oogspierverlamming (oftalmoplegie)
en slikspierverlamming (bulbaire paralyse). De patiënt
had sinds 11 maart 2016 klachten en werd op 14 maart
opgenomen ter observatie. Hij vertoonde een symmetrisch langzaam progressieve achteruitgang van zijn
motorische functies zonder bewustzijnsverlies of koorts.
Uiteindelijk had hij ook zwakte van de nek en armen en
dysfunctie van de ademhalingsspieren waarbij hij door
aspiratie respiratoir bedreigd was. Aanvankelijk werd
gedacht aan neurotoxiciteit van styreen (bestanddeel
van plamuur) en later aan het miller-fishersyndroom.
Op 17 maart werd serum opgestuurd naar Wageningen
Bioveterinary Research voor onderzoek naar botulisme.
Door de zeldzaamheid van de ziekte in Nederland en
onbekendheid bij artsen, werd er niet direct gedacht
aan botulisme. Hierdoor werd pas na enkele dagen
diagnostiek ingezet. Op 18 maart werd door Wageningen
Bioveterinary Research teruggekoppeld dat de voorlopige resultaten wezen op botulisme, maar dat een
definitieve uitslag, waarbij ook het type toxine wordt
vastgesteld, nog enkele dagen zou duren. Hierop werd
besloten om direct met antitoxines type A, B en E te
CASUÏSTIEK
starten. Toedienen van antiserum is alleen zinvol in de
acute fase van de ziekte, aangezien enkel toxines worden
geneutraliseerd die zich nog niet hebben gebonden aan
receptoren van de zenuwuiteinden. Verder kunnen
patiënten alleen ondersteunend behandeld worden,
onder andere met beademing. Antitoxine kan via het
Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI)
van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM) verkregen worden.
MICROBIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK
De diagnose kan gesteld worden door het aantonen van
botulinetoxine in serum, feces en/of voedsel. De aanwezigheid van (toxine-producerende) bacteriën in feces
of voedsel, in combinatie met typische klinische verschijnselen is zeer suggestief voor botulisme. Toch lukt
het niet altijd om de diagnose middels laboratoriumonderzoek te bevestigen; uit Amerikaanse gegevens bleken
in ongeveer 35% van de gerapporteerde klinisch gediagnosticeerde botulismegevallen de laboratoriumtesten
negatief te zijn.7 Deze waren al dan niet epidemiologisch
gelinkt aan bevestigde gevallen. Daarmee sluit een negatief testresultaat botulisme niet uit.
Voor het aantonen van de bacterie zijn PCR-testen
beschikbaar. Voor het aantonen van botulinetoxine is
de bio-assay (muizentest) echter tot op heden de enige
testmethode die voldoende sensitiviteit en specificiteit
bezit, en die internationaal is erkend. Er zijn ook
ELISA-testen voor het aantonen van botulinetoxines,
deze zijn echter tot nu toe nog beperkt gevalideerd. In
de praktijk blijkt dat de gevoeligheid van in-vitro testen
over het algemeen onvoldoende is in vergelijking met de
bio-assay.8,9 Muizen worden voor de bio-assay gebruikt,
omdat ze extreem gevoelig zijn voor alle bekende toxinetypes. Vertonen muizen waarin monstermateriaal is
ingespoten typische botulismeverschijnselen, dan volgt
een neutralisatietest met antiserum. Blijven de muizen
waaraan één bepaald type antiserum is toegediend
gezond, terwijl de dieren die andere typen hebben
gekregen typische verschijnselen vertonen, dan is de
diagnose botulisme bevestigd. In dit geval werd door
middel van bio-assay botulinetoxine type B aangetoond
in het serummonster. In de feces die was ingestuurd, kon
geen toxine en geen C. botulinum worden aangetoond.
BRONOPSPORING
Bronopsporing wordt uitgevoerd door de GGD. Een
belangrijk startpunt voor het brononderzoek is de
voedselanamnese. Vanwege beademing van de indexpatiënt zelf, werd een heteroanamnese afgenomen.
86
Dit was echter ook lastig vanwege een taalbarrière. Uit
de voedselanamnese werd wel duidelijk dat de patiënt
van Poolse afkomst was, net één maand in Nederland
woondeen werkzaam was in de bouw. Hij deelde een
woning met (Poolse) collega’s. Voedsel werd gezamenlijk
gekocht en genuttigd. Patiënt en huisgenoten kochten
veel van hun eten bij de lokale supermarkt en dit bestond voornamelijk uit diepvriesproducten en ingeblikt
voedsel. Ook werden er Poolse producten genuttigd die
ze zelf hadden meegenomen uit Polen. Bij een huisbezoek vertelden huisgenoten, en tevens collega’s van
de patiënt, dat hij een dag voordat hij klachten kreeg
een muur had geplamuurd bij een klant. Het was op
dat moment onduidelijk of geïnhaleerd en ingeslikt stof
uit bouwmateriaal dit ziektebeeld kon veroorzaken. De
huisgenoten hadden allen geen klachten. Van het voedsel
dat genuttigd is rond 10 maart waren er geen resten
meer beschikbaar. De persoonlijke voedselproducten
van de patiënt en bouwmateriaal waarmee hij gewerkt
heeft voordat hij ziek werd, zijn voor verder onderzoek
wel allemaal meegenomen.
Het nuttigen van rauw voedsel of verkeerd ingemaakt
voedsel kan leiden tot ingestie van botulinetoxinen.10
De sporen van C. botulinum ontkiemen tot toxineproducerende bacteriën bij een temperatuur tussen 4 en
80 graden Celsius, in een anaerobe omgeving waarbij
de pH hoger is dan 4,6. Als de sporen via de grond
of water op voedsel terecht komen, betekent dit, dat
als producten worden geweckt (namelijk zuurstofarm)
en onvoldoende verhit worden en daarnaast geen zuur
bevatten (groentes en vlees bijvoorbeeld) een potentiële
bron vormen. Daarnaast kan het ook plaatsvinden als
producten worden gefermenteerd waarbij de pH niet
ver genoeg daalt in het proces (bijvoorbeeld bij olijven
en vlees). Als voedsel wordt bereid door koken of bakken is er altijd zuurstof bij die zorgt dat de bacteriën
doodgaan. Bovendien worden toxines, in tegenstelling
tot bacteriële sporen, geïnactiveerd bij temperaturen
boven de 80°C. Bij de voedselanamnese is er extra gelet
op (zelf) ingeblikt, geweckt of gefermenteerd voedsel.
De Poolse autoriteiten waren reeds door het RIVM op
de hoogte gesteld omdat er ook Poolse voedselwaren
werden onderzocht. Mocht één van de producten positief blijken te zijn voor toxine, dan zou voedseltracering
in Polen plaats moeten vinden. Nadat bekend was dat
alle resultaten negatief waren, zijn er geen verdere acties
ondernomen. Het was niet mogelijk het bouwmateriaal
te testen, dit werd ook niet zinvol geacht gezien de
geringe kans op infectie via deze weg.
In Polen worden nog relatief vaak gevallen van voedsel-
JA A RG A NG12 J U N I 2 017
3
87
CASUÏSTIEK
AANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK
1 Ondanks de nog relatieve zeldzaamheid, denk aan botulisme bij een patiënt die zich presenteert met een
symmetrisch progressieve neurologische uitval.
2 Veranderingen in de epidemiologie van botulisme zijn te verwachten door maatschappelijke veranderingen
zoals migratie en trends in voedselconsumptie.
gerelateerd botulisme gemeld. In de Poolse keuken is
het gebruikelijk om zelf voedsel te wecken of te fermenteren. Dit wordt ook gedaan met vleesproducten.
Als dit niet op de juiste manier gebeurt, kunnen de
C. botulinum-bacteriën kans zien om te groeien in
het voedsel. Vlees dat men wil conserveren dient steriel
te zijn of te worden verhit tot minimaal 80 graden
gedurende een half uur alvorens het wordt geweckt of
gefermenteerd. Bij industriële voedselproductie wordt
er altijd op toegezien dat dit gebeurt. Fabrieksmatig
wecken gebeurt met hoge temperaturen (>120 graden
Celsius) waardoor eventueel aanwezige sporen worden
gedood. Ook kunnen er conserveringsmiddelen of stoffen worden toegevoegd om de pH te laten dalen tot een
voldoende laag niveau, waardoor groei van Clostridia
wordt voorkomen. Het grootste risico wordt dus gevormd
door zelf-geconserveerde voedingsmiddelen.
Dit heeft in Polen meerdere malen ertoe geleid dat
personen botulisme opliepen. Tussen 2011 en 2015
werden jaarlijks tussen de 22 en 35 gevallen van botulisme gemeld in Polen.11,12 Sinds de toetreding van
Polen tot de EU, zijn veel Polen werkzaam in andere
EU-landen waarbij ze hun eetgewoontes voortzetten. Dit
heeft ertoe geleid dat in een aantal landen het aantal
botulismegevallen gestegen is.13
In Nederland wordt het zelf wecken of fermenteren van
voedsel ook steeds populairder bij de Nederlandse
bevolking.14 Mensen zijn zich er echter niet altijd van
bewust dat dit op een juiste wijze moet gebeuren om
het risico op botulisme te verkleinen. Het voedingscentrum raadt daarom af bepaalde producten (zoals
olijven en vlees) zelf te wecken of te fermenteren.15
kelijk om zelf voedsel te fermenteren. Een goede voedselanamnese bij een vermoedelijke infectie is van belang.
REFERENTIES
1. Swaan CM, et al. Cluster of botulism among Dutch tourists in Turkey, June
2008. Euro Surveill 2010;15(14).pii:19532.
2. De Boer MG, et al. Uitbraak van voedselgerelateerd botulisme op een minicruise
[Disease outbreak of botulism food poisoning on a mini cruise]. Ned Tijdschr
Geneeskd 2009;153(16):760-4.
3. Botulisme: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; [24 may 2016].
Available from: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/B/Botulisme.
4. Graveland H, et al. Staat van zoönosen 2012. Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu (RIVM), 2013. RIVM Rapport 092330002/2013.
5. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report
2014 – food- and waterborne diseases and zoonoses. Stockholm: ECDC, 2014.
6. Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis 2005;41(8):1167-73.
7. Centers for Disease Control and Prevention: Botulism in the United States,
1899-1996. Handbook for Epidemiologists, Clinicians, and Laboratory Workers.
Atlanta, GA.: Centers for Disease Control and Prevention, 1998.
8. Simon S, et al. Recommended Immunological Strategies to Screen for Botulinum
Neurotoxin-Containing Samples. Toxins 2015;7(12):5011-34.
9. Lindstrom M, et al. Laboratory diagnostics of botulism. Clin Microbiol Rev
2006;19(2):298-314.
10. LCI-richtlijn Botulisme 06-05-2011 [22-04-2016]. Available from: http://www.
rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Botulisme.
11. Czarkowski M, et al. Infectious diseases and poisonings in Poland in 2012.
Warsaw: National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene –
Department of Epidemiology, 2013.
12. Czarkowski M. CE, Staszeweska-Jakubik E., Kondej B. Infectious diseases
and poisonings in Poland in 2014. Warsaw: National Institute of Public Health –
National Institute of Hygiene – Department of Epidemiology, 2015.
13. Brola W, et al. Food-borne botulism: still actual topic. BMJ Case Rep 2013;2013.
CONCLUSIE
Botulisme is een ziekte die wordt veroorzaakt door de neurotoxines van de C. botulinum-bacterie. Diagnostiek naar
toxines is duur en antitoxines zijn schaars. Het consumeren van bepaalde producten die verkeerd zijn klaargemaakt of bewaard, vormt een risico op het oplopen van
botulisme. In onder andere de Poolse keuken is het gebrui-
JA A RG A NG12 J U N I 2 017
14. Fermenteren doe je zo: saptrend van 2016: Editie NL; 2016 [updated 08-012016]. Available from: http://www.rtlnieuws.nl/editienl/fermenteren-doe-je-zo-saptrend-van-2016.
15. Voedingscentrum. Fermentatie [03-06-2016]. Available from: http://www.
voedingscentrum.nl/encyclopedie/fermentatie.aspx.
ONTVANGEN 1 SEPTEMBER 2016, GEACCEPTEERD 6 MAART 2017.