Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen

107
Cognitieve
gedragstherapie bij
persoonlijkheidsstoornissen:
behandelplan, technieken en
proces
Samenvatting
Hoofdstuk 2 gaat over de uitvoering en evaluatie van de cognitief-gedragstherapeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen door middel van
cognitieve, gedragstherapeutische en emotiegerichte technieken. Deze cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op een concreet behandelplan, dat doelen
en technieken omvat. Het behandelplan vloeit voort uit de holistische theorie
met daarin de functieanalyses van symptoomgedrag en kerngedrag. Probleemselectie en indicatiestelling worden behandeld, evenals het oefengedrag van de
patiënt. Ook de theoretische achtergronden van het gedragstherapeutische
leermodel (sorc-model) en het cognitieve (schema-) model komen aan de orde.
2.1Cognitieve psychologie en informatieverwerking – 109
2.2Het sorc-model en de schematheorie bij persoonlijkheidsstoornissen – 111
2.3Behandelplan, probleemselectie en indicatiestelling – 113
2.4Het gedragstherapeutische proces: de therapieuitvoeringsfase – 115
2.4.1Technieken gericht op cognities – 115
2.4.2Technieken gericht op emoties – 116
2.4.3Technieken gericht op gedrag – 116
2.4.4Technieken gericht op de gevolgen – 119
2.4.5Technieken gericht op de uitlokkende gebeurtenissen – 119
A. Sprey, Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen, DOI 10.1007/978-90-368-0570-4_2,
© 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
2
2.5Cognitieve technieken – 120
2.5.1Inleiding – 120
2.5.2Voor- en nadelen van een kerngedachte (her)evalueren – 122
2.5.3Cognitief dagboek – 123
2.5.4Continuümtechnieken – 124
2.5.5Neerwaartse-pijltechniek – 125
2.5.6Anderen als referentiepunt gebruiken – 127
2.5.7Leven volgens de nieuwe opvatting – 127
2.5.8Zelfonthulling door de therapeut – 128
2.5.9Taarttechniek – 129
2.5.10Positieve en evenwichtige zelfuitspraken – 130
2.5.11Functionele en evenwichtige zelfvergelijkingen – 130
2.5.12Tekstkaarten – 132
2.5.13Positief witboek bij negatief zelfbeeld – 133
2.5.14Overige cognitieve technieken – 133
2.6Gedragstherapeutische technieken – 134
2.6.1Gedragsexperimenten – 134
2.6.2Rollenspel – 136
2.6.3Zelfcontroletechnieken – 136
2.6.4Responspreventie – 137
2.6.5Sociale-vaardigheidstherapie – 137
2.6.6Overige gedragstherapeutische technieken – 138
2.7Emotiegerichte technieken – 138
2.7.1Relaxatie – 138
2.7.2Hypnose – 140
2.7.3Overige emotiegerichte technieken – 141
2.8Technieken gericht op de gevolgen – 142
2.9Technieken gericht op uitlokkende gebeurtenissen – 142
2.10Overige technieken – 143
2.11Oefengedrag, symptoomgedrag en kerngedrag – 143
2.12Het gedragstherapeutische proces: de evaluatiefase – 143
2.1 • Cognitieve psychologie en informatieverwerking
109
2.1Cognitieve psychologie en informatieverwerking
De behavioristische revolutie in de psychologie werd in de jaren zeventig van de twintigste eeuw gevolgd door de cognitieve revolutie (Sanders, 1972; Sanders, De Wit & Looren
de Jong, 1989). Geïnspireerd door de opkomst van computers, artificiële intelligentie en
informatica werd het paradigma van de informatieverwerking op de mens toegepast. De
talloze theorieën in de psychologie zijn in drie categorieën in te delen (Sanders e.a., 1989):
1.mechanistische theorieën (klassiek en genuanceerd);
2.organistische theorieën;
3.humanistische theorieën.
De mens wordt in deze indeling van psychologische theorieën respectievelijk opgevat als
mechanisch reagerend, als actief organisme of als bewust en verantwoordelijk handelend
wezen.
Het model van Watson en het extreme behaviorisme zijn voorbeelden van een klassiek-mechanistische theorie, waarbij gedrag geheel ‘periferalistisch’ wordt opgevat als
uitsluitend bepaald door externe, discrete stimuli optredend in het hier en nu. Verwachtingen over en representaties van mogelijke gebeurtenissen spelen in deze opvatting geen
gedragsdeterminerende rol. De klassiek-mechanistische theorieën zijn door de ontwikkelingen in de cognitieve psychologie uitgebreid en genuanceerd tot de latere genuanceerdmechanistische theorieën. De mechanistische theorieën hebben een elementaristische
structuur. De organistische en humanistische theorieën hebben een holistische structuur.
De cliëntgerichte psychotherapie gebaseerd op het werk van Rogers is duidelijk geworteld
in een humanistische theorie met nadruk op autonomie, zelfverwerkelijking en de eigen
verantwoordelijkheid en bewuste intenties van de cliënt, die daarom geen patiënt meer
wordt genoemd. De organistische theorieën zijn geïnspireerd op het idee van aanpassing
of adaptatie uit de biologie, waarbij het organisme actief de omgeving gaat beïnvloeden
met als doel zichzelf te handhaven. Er is sprake van leren van het verleden en gedrag wordt
mede cognitief bepaald. Het model van Millon (7 par. 1.2) is hier een voorbeeld van.
In de gedragstherapie werd het klassiek-mechanistische s-r-model vervangen door
het sorc-model, dat ruimte biedt om het organisme en zijn actieve informatieverwerking te integreren (Orlemans e.a., 1995). In de betekenisanalyse werd de cognitivistische
opvatting van de klassieke conditionering toegepast op de gedragstherapie (Korrelboom
& Kernkamp, 1993). Parallel aan de verbreding van het sorc-model werd de klassieke
gedragstherapie steeds meer uitgebreid tot cognitieve gedragstherapie, geïnspireerd door
theorievorming en wetenschappelijk onderzoek van bijvoorbeeld Beck en zijn collega’s.
Theoretisch bevindt de cognitieve gedragstherapie zich vooral (maar niet uitsluitend) in
het genuanceerd-mechanistische en het organistische gebied, dus zowel op elementaristisch als op holistisch niveau. In wezen gaat het om een ‘gebiedsuitbreiding met behoud van
het goede’. De basis blijft namelijk dat de gedragstherapie een experimentele methode is,
toegepast op de klinische praktijk (Orlemans e.a., 1995). De toepassing op de steeds complexer geworden klinische praktijk is ook de persoonlijkheidsstoornissen gaan omvatten.
Gedragstherapie als experimentele methode beperkt zich niet tot een bepaald mensbeeld
of zekere theorie en kan op verschillende niveaus toegepast worden. Het elementaristische
2
110
2
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
niveau is in ieder geval een van de toepassingsniveaus, maar het holistische niveau is een
belangrijke uitbreiding. Een vergelijkbare ontwikkeling maar met omgekeerde trend deed
zich voor in de psychiatrie, waar het theoretische zwaartepunt verschoof van de psychoanalyse gebaseerd op een holistische theorie naar de meer op moleculair-elementaristisch
niveau opererende biologische benadering.
De betekenis van het woord cognitie is niet eenduidig. Cognitie kan een gedachte of
het denken in engere zin betekenen, maar ook de gehele informatieverwerking. Cognitieve psychologie bestudeert de processen van de hele informatieverwerking. Als kritiek
op de cognitieve therapie komen twee argumenten naar voren: ten eerste is cognitieve
verandering zonder gedragsverandering therapeutisch niet effectief en ten tweede beperkt de cognitieve therapie zich eenzijdig tot de voor introspectie toegankelijke, verbale
en bewuste informatieverwerking, terwijl veel informatieverwerking juist onbewust en
automatisch verloopt (Orlemans e.a., 1995; Orlemans, 2012). Daarmee bestaat er een verschil tussen de smallere cognitieve therapie en de zeer brede cognitieve psychologie. Een
tegenargument is dat gedragsverandering zonder cognitieve verandering, bijvoorbeeld bij
de behandeling van een sociale fobie, therapeutisch ook niet effectief is (Clark & Wells,
1995). Mijns inziens is deze controverse vooral een verschil tussen kritiek op theoretische
gronden en praktisch therapeutisch nut. De cognitieve therapie kan opgevat worden als
een deelverzameling van de bredere cognitieve psychologie en is heden ten dage goed
geïntegreerd met de gedragstherapie.
Anderson definieert een schema als een hogere-orde-eenheid van verzamelingen van
feiten (Anderson, 1995). Deze verzameling gaat het netwerk van proposities te boven.
Proposities zijn de kleinste eenheden of de bouwstenen van een schema in de vorm van
betekenisvolle uitspraken over feiten. ‘Het eten is lekker’ is zo’n uitspraak, of ‘de wedstrijd
is nog onbeslist’. Een schema is bijvoorbeeld de gang van zaken tijdens een voetbalwedstrijd, het maakt het de persoon die het schema heeft verworven (de voetballiefhebber)
mogelijk om te voorspellen dat er verlengd zal worden bij een bepaalde eindstand en dat
daarna de beslissing van de wedstrijd zal vallen door de winnende goal of door het nemen
van strafschoppen.
Beck vat schema op als de persoonlijke en idiosyncratische wijze van informatieverwerking ofwel een cognitieve structuur (Beck e.a., 1990; 2004). Deze cognitieve structuur
bestaat inhoudelijk uit kerngedachten: fundamentele aannames (basale aannames) over
het zelf, de ander en de wereld. Het schema is zelf dus een hypothetische constructie, die af
te leiden is uit de output van het voelen, denken en handelen, maar zelf niet te observeren
is. Het schema bevat veel impliciete kennis, die vaak niet gemakkelijk te verwoorden valt.
Schema’s kunnen latent zijn, maar tijdens een symptoomstoornis zoals angst, dwang, depressie of anorexia een hoge valentie krijgen, dat wil zeggen een sterke energetische lading.
Bij neurotische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen is de informatieverwerking
vertekend door selectieve aandachts-, interpretatie- en geheugenprocessen.
Bij angststoornissen speelt ‘angstige’ informatieverwerking een grote rol. Borkovec en
Inz (1990) beschrijven de rol van angstig piekeren als een vele malen cumulatief opladen
van de angst door geregeld angstig te piekeren). Een spinnenfobicus ziet bij elk stipje op de
muur een potentiële spin en laadt zo zijn angst telkens een beetje op, met als eindresultaat
dat hij een veel grotere angst opbouwt dan door één confrontatie met een echte spin. Bij de
2.2 • Het sorc-model en de schematheorie bij persoonlijkheidsstoornissen
111
Stroop-test worden woorden aangeboden die afgedrukt worden in een bepaalde kleur en
een neutrale of een angstige betekenis bezitten. De proefpersoon wordt gevraagd zo snel
mogelijk de kleur aan te geven. Spinnenfobici blijken significant langzamer te reageren op
een kaart met woorden die verband houden met spinnen in vergelijking met een neutrale
kaart of een algemene angstkaart (Watts, McKenna, Sharrock e.a., 1986).
Bij een depressie is er een negatieve, bevooroordeelde aandacht ontstaan, waardoor
de patiënt zich selectief de negatieve gebeurtenissen uit zijn verleden overmatig sterk
herinnert. De herinnering van het verleden is in overeenstemming met de depressieve
stemming (Orlemans e.a., 1995).
2.2Het sorc-model en de schematheorie bij persoonlijkheidsstoor-
nissen
Wanneer een auto anders reageert dan normaal kijken we naar de uitlokkende factoren.
Bij welke handelingen (input) van de chauffeur of de monteur reageert de auto anders dan
gewenst? Gaat de motor bijvoorbeeld knallen wanneer je meer gas geeft bij lage snelheid
na een tijdlang hard te hebben gereden, dan gaat de monteur zoeken in het systeem van
de ontsteking. De monteur weet wat hij moet doen dankzij zijn ervaring en omdat hij verstand heeft van de motor en weet wat er kan gebeuren tussen de input van de prikkel en de
output van de ongewenste reactie. Een niet-functionerende computer of een gedeeltelijk
falen van het menselijk hart brengen bij de systeembeheerder of bij de cardioloog een
vergelijkbaar zoekproces op gang: wat gebeurt er tussen input en output, tussen prikkel en
reactie en hoe is dat te veranderen?
In de psychologie is het sorc-model heel bruikbaar als een abstracte weergave van het
circulaire proces van het menselijk reageren. Een situatie of prikkel (s) roept via de interne
processen van een organisme (o) een reactie (r) op van voelen en gedrag (doen en laten),
die op haar beurt weer gevolgen of consequenties (c) heeft. Met andere woorden: de situatie (s) is de input en de reactie (r) is de output, daartussen zit het menselijk organisme
(o), dat de informatie over de situatie verwerkt tot de reactie. De gevolgen belonen en
versterken de reactie of bestraffen en verzwakken deze en worden in het geheugen opgeslagen als betekenissen. Reacties zijn onder te verdelen in gevoel (cer) en in gedrag (r), te
weten vermijdingsgedrag (car) of toenaderingsgedrag. Gedrag is dus een betekenisvolle
reactie op een betekenisvolle situatie (definitie Orlemans e.a., 1995). Er vindt binnen het
organisme (o) een leerproces plaats: doordat het organisme, de mens, deze ervaringen
met betekenisvolle verbanden tussen situaties opgedaan en opgeslagen heeft, kan de mens
vanuit bekende situaties nieuwe situaties voorspellen (voorspelbaarheid) en een bepaalde
situatie beheersen door middel van bepaald gedrag (beheersbaarheid) (Orlemans e.a.,
1995). Wanneer er een bepaald vast en langdurig patroon in denken, voelen en handelen te
zien is, spreken we van eigenschappen of persoonlijkheidstrekken. Op een specifieke prikkel of situatie reageert iemand op een persoonlijke, kenmerkende en betekenisvolle wijze
mede afhankelijk van zijn persoonlijkheidstrekken, maar er zijn meer bepalende factoren.
Binnen het organisme (de o-factor) kunnen we de volgende aspecten van de mens
positioneren:
2
112
2
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
55 de biologische dispositie of het temperament;
55 de persoonlijkheidstrekken (bijvoorbeeld de algemene trekken van het vijffactorenmodel en de pathologische trekken (dsm-5*) van de persoonlijkheidsstoornis);
55 de cognities met schema’s, overtuigingen en kernthema;
55 het emotionele geheugen, inclusief trauma’s;
55 eenzijdigheden in geleerd gedrag;
55 de doelen en de psychologische belangen van de persoon;
55 de emoties (gedragstendentie; deze komen ook als reactie naar buiten);
55 de representatie van de interactionele voorkeurspositie (deze blijkt ook uit het
gedrag);
55 persoonlijkheidsdisfunctioneren (dsm-5*);
55 copingstijl;
55 somatiek;
55 intelligentie.
Bij de patiënt met een persoonlijkheidsstoornis zijn de reacties in allerlei situaties (transsituationeel) en door de tijd heen (transtemporeel) steeds dezelfde. In sorc-termen worden
de reacties grotendeels door de o bepaald en nauwelijks nog door de s (situatie). Bij een
normale persoonlijkheid is de reactie flexibel en adaptief in allerlei situaties, en de reactie
wordt door de s en de o gezamenlijk bepaald.
Bij persoonlijkheidsstoornissen zijn de schema’s langdurig en onafgebroken werkzaam
en remmen zij andere, meer aan de situatie aangepaste schema’s af, zodat er een selectieve
bevooroordeeldheid blijft bestaan ten aanzien van de werkelijkheid. Er zijn dus geen alternatieve schema’s voorhanden. Een normale persoonlijkheid die net als 85 procent van de
bevolking angst heeft om in het openbaar te spreken, kan deze podiumvrees leren overwinnen door een brug te slaan naar positieve gedachten over zichzelf op een ander gebied.
Een voorbeeld hiervan is het gevoel van competentie bij een bepaalde sportprestatie of het
goed kunnen uitleggen en kunnen spreken in een kleine groep.
Een patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis heeft deze mogelijkheid
niet: immers, zijn kernopvatting over zichzelf is dat hij steeds incompetent en kwetsbaar is,
en dat hij zal worden afgewezen als hij zijn gevoel laat zien, dus ook bij het tonen of bij het
niet kunnen verbergen van zijn podiumvrees. Deze opvatting over zichzelf en de wereld is
zo algemeen geworden dat deze in alle situaties optreedt.
Een schema van een persoonlijkheidsstoornis functioneert als een gespiegelde bril met
een bepaalde kleur glazen: je kijkt er aan de ene kant doorheen en ziet bepaalde kleuren
versterkt en andere kleuren niet en aan de andere kant zie je jezelf weerspiegeld. Zo worden negatieve gebeurtenissen bij een negatief schema moeiteloos opgenomen, maar positieve ervaringen worden als door een spiegel afgeketst of van kleur veranderd en vervormd
tot negatieve en bij het schema passende ervaringen. Ambigue situaties worden negatief
geïnterpreteerd en passen zo in het schema. Een depressief iemand ziet zichzelf, de wereld
en de toekomst ook somber van kleur (Beck, 1967).
Disfunctionele schema’s bij alle persoonlijkheidsstoornissen zijn egocentrisch, eendimensionaal en dichotoom, en ze zijn vroeg in de psychologische ontwikkeling ontstaan.
Er is daardoor weinig inleving in de ander, wat weer leidt tot interactiestoornissen met
2.3 • Behandelplan, probleemselectie en indicatiestelling
113
anderen. Psychisch functioneert de patiënt met de persoonlijkheidsstoornis als het ware
op een vroeger en meer dichotoom niveau. Een patiënt met bijvoorbeeld een borderline
persoonlijkheidsstoornis denkt meer zwart-wit en handelt daar ook naar. De patiënt is ook
bang om zonder zijn vertrouwde schema zijn houvast te verliezen. Dit leidt tot weerstand
tegen verandering in de psychotherapie.
De inhoud van een schema wordt door Beck onderscheiden van het schema zelf,
dat een cognitieve structuur is (Beck, 1964). Beck noemt de inhoud van het schema een
kerngedachte. Kerngedachten hebben betrekking op het zelf, de ander en de wereld, en
zijn ontstaan door ervaringen in de jeugd met belangrijke anderen, zoals ouders en familieleden, en door situaties die indruk gemaakt hebben, zoals trauma’s. Kerngedachten
kunnen hulpeloosheid en/of onbemindheid betreffen, of onrealistisch overmatig positief
van karakter zijn.
Bij een patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zijn de kerngedachten
dat anderen steunend, competent en nodig zijn om te overleven en dat de patiënt zelf
hulpeloos, zwak en incompetent is. Deze kerngedachten zijn essentieel anders dan die
van de patiënt met de antisociale persoonlijkheidsstoornis; deze heeft als kerngedachten
dat hij zelf autonoom en sterk is en dat anderen kwetsbaar, zwak en te gebruiken zijn. De
kerngedachten van alle persoonlijkheidsstoornissen staan vermeld bij het zelfbeeld en
het beeld van anderen in appendix A en in de specifieke hoofdstukken van de betreffende
persoonlijkheidsstoornissen in deel B.
Van het gedrag van de patiënt met een persoonlijkheidsstoornis is zowel een functieanalyse als een betekenisanalyse te maken (7 par. 1.13 en 1.14). Als eenheid van functieanalyse kiezen we het opvallendste gedrag of de opvallendste gedragingen. Bij een patiënt
met een narcistische persoonlijkheidsstoornis is het opvallendste gedrag devalueren en
zichzelf verheffen, en bij een patiënt met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis zich
afzonderen en dwangmatig controleren.
2.3Behandelplan, probleemselectie en indicatiestelling
In het behandelplan worden de concrete doelen geformuleerd en de technieken gekozen
om de doelen te bereiken. In . tabel 2.1 staan de vijf aangrijpingspunten van het cognitiefgedragstherapeutische model beschreven met specifieke therapiedoelen voor een patiënt
met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Verder staan per therapiedoel specifieke
technieken vermeld die daarbij kunnen horen. Deze worden verderop in dit hoofdstuk
beschreven. Deze concrete en specifieke therapiedoelen en technieken zijn op te vatten als
concrete suggesties voor het maken van een behandelplan.
In het behandelplan wordt ook een keuze gemaakt welke problemen in welke volgorde
behandeld zullen worden (probleemselectie). De wens van de patiënt telt zwaar mee, maar
de gedragstherapeut vult vanuit de holistische theorie de persoonlijkheidsproblemen aan.
Ook voor de volgorde waarin de problemen aangepakt zullen worden is een aantal richtlijnen te geven (Brinkman, 1978):
1.de waarschijnlijkheidswaarde van het probleem; dat wil zeggen, in hoeverre patiënt
en therapeut het eens zijn over het bestaan van het probleem;
2
114
2
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
2.de problematische waarde van het probleem voor de patiënt;
3.de centraliteit van het probleem in de holistische theorie;
4.de behandelbaarheid van het probleem.
De indicatiestelling voor symptoomgedrag of kerngedrag gaat bij therapeuten en in teamdiscussie vaak op grond van impliciete overwegingen. Hier wordt aanbevolen deze inhoudelijk te expliciteren zoals in het kader.
Behandelbeleid symptoomgedrag en/of kerngedrag:
55
55
55
55
55
55
55
55
hulpvraag patiënt én diagnose therapeut;
herkenning door patiënt van functieanalyse van het kerngedrag;
voordelen/nadelen-balans van het kerngedrag langere (!) tijd negatief;
plaats van het kerngedrag in de holistische theorie; hoe centraal is deze en hoe
sterk is de samenhang met symptoomgedrag;
kerngedrag mogelijk nieuw geselecteerd probleem na goed verlopende symptoomgerichte behandeling (bij evaluatie);
stagnatie in de symptoomgerichte behandeling (bij evaluatie);
interactiestoornissen in de therapeutische relatie en/of in andere sociale relaties;
veel terugval in de behandelanamnese (nog geen basale aannames behandeld).
. Tabel 2.1 Het behandelplan bij de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis.
aangrijpingspunt
therapiedoelen
technieken
uitlokkende
gebeurtenis (cs/Sd)
falen
oncontroleerbaarheid
graduele blootstelling
voorlopige vermijding
stopmechanisme
gedachten (cov)
– ik ben niet alleen verantwoordelijk
– anderen zijn medeverantwoordelijk en ook
competent
– fouten maken is leerzaam en geen ramp
– ik ben goed zoals ik ben
– slagen is leuk, maar niet van levensbelang
– kritiek is leerzaam en vaak constructief bedoeld
continuümtechnieken
cognitief dagboek
historische toets
taarttechniek
gevoel (cer)
angst voor oncontroleerbaarheid
neerwaartse-pijltechniek
faalangst
tegenthema: ontspanning en controle
comet
relaxatie
hypnose
emdr
gedrag (car)
fouten maken
controleren verminderen
minimumprogramma
gedragsexperimenten
rollenspel
responspreventie
zelfblootstelling
gevolgen (c)
nadelen vergroten
voordelen verkleinen
bewustmaking en andere
(zelf )bekrachtiging
2.4 • Het gedragstherapeutische proces: de therapie-uitvoeringsfase
115
. Tabel 2.2 Toepassing van technieken bij persoonlijkheidsstoornissen (naar Brinkman, 1978).
technieken gericht op
technieken voor
focus bij persoonlijkheidsstoornissen
aanleren
afleren
coveranten
C1
C2
kerngedachten
respondenten
R1
R2
kerngevoelens
operanten
O1
O2
kerngedrag
2.4Het gedragstherapeutische proces: de therapie-uitvoeringsfase
In 7 par. 1.11 werd het analyserende deel van het gedragstherapeutische proces behandeld,
wat uitmondde in een concreet behandelplan met doelen en technieken. In de uitvoeringsfase wordt het behandelplan gerealiseerd. Het gaat om het aanleren van gewenste en het
afleren van ongewenste gedragingen, gevoelens en gedachten door middel van technieken. Bij persoonlijkheidsstoornissen concentreren we ons op het opvallendste gedrag, de
kerngedachten en de kerngevoelens. Deze worden vermeld in de functieanalyses van alle
persoonlijkheidsstoornissen in deel B. De technieken worden gericht op de ‘respondenten’: de fysiologische component van het reageren (cer), op de ‘operanten’: de motorische
component van het gedrag (car), en op de coveranten: de gedachten en de fantasieën
(cov) (Orlemans e.a., 1995). We komen daarmee tot zes mogelijkheden, die in . tabel 2.2
zijn weergegeven.
Hierna worden de verschillende toepassingen van technieken besproken.
2.4.1Technieken gericht op cognities
Het aanleren van onderontwikkelde kerngedachten (C1) en het afleren van overontwikkelde (eenzijdige) kerngedachten (C2) is te bereiken door middel van cognitieve technieken en ook door gedragstherapeutische technieken in de verbeelding.
De patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis leert als nieuwe overtuiging
aan dat anderen selectief te vertrouwen zijn en leert de oude overtuiging af dat anderen
altijd op misbruik uit zijn. Over zichzelf leert hij dat hij meer de moeite waard is, en hij
leert zijn overtuiging dat hij altijd kwetsbaar en rechtvaardig of onschuldig is te verzwakken. Dit aanleren van een nieuwe overtuiging gebeurt bijvoorbeeld door middel van de
continuümtechniek, de historische toets, door positieve bekrachtiging in de verbeelding
of door gedragsexperimenten. Het afleren van de huidige kerngedachte vindt plaats door
middel van de continuümtechniek, de historische toets, door positieve straf in de verbeelding of door gedragsexperimenten. Deze cognitieve en gedragstherapeutische technieken
worden verderop beschreven.
Een leerproces met andere inhoud treedt op in de therapie van de patiënt met een
dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Deze leert een nieuwe kerngedachte over zichzelf, namelijk dat hij niet altijd en voor alles verantwoordelijk is en dat anderen ook hun
2
116
2
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
verantwoordelijkheid hebben en competent kunnen zijn. Voor het opbouwen van deze
nieuwe overtuiging en het verzwakken van de oude kerngedachten zijn het cognitieve
dagboek, de continuümtechniek en de verantwoordelijkheidstaart geschikt.
De huidige kerngedachte van de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis,
die inhoudt dat hij zo bijzonder en uniek is, leert deze patiënt te verzwakken. Daarnaast
leert hij dat gewoon zijn en gewoon meedoen ook zijn voordelen heeft. Hij leert af om
zichzelf als hoog en superieur, en anderen als laag en minderwaardig te zien.
Het aanleren van de nieuwe kernovertuiging en het afleren van de oude overtuiging
zijn te vergelijken met het principe van communicerende vaten: het nieuwe kan stijgen als
het oude daalt. En het mes (van het leren) snijdt aan twee kanten.
2.4.2Technieken gericht op emoties
Het versterken van onderontwikkelde (te zwakke) kerngevoelens (R1) en het afleren van
overontwikkelde (eenzijdige, te frequente of te sterke) kerngevoelens (R2) vindt plaats via
emotiegerichte technieken.
De patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis leert om meer ontspanning
en vertrouwen te voelen, en om angst en woede te verminderen. Dit kan met behulp van
technieken voor het aanleren van vaardigheden om zich te ontspannen (relaxatietechnieken). Via de techniek van comet kan hij een nieuw gevoel van vertrouwen aanleren, dat
in plaats komt van woede.
De patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis kan leren zijn kerngevoel
van angst, spanning, schuldgevoel en ergernis te verminderen door de techniek van ontspanningsoefeningen en jezelf vergeven. Ook schrijven over angsten en zorgen, en het
bijhouden van een irritatiedagboek kunnen helpen. Hypnose of comet kan helpen bij het
verminderen van de angst voor oncontroleerbaar falen (het kernthema uit de betekenisanalyse).
Een emotieregulatietraining is effectief voor een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Deze training is uitvoerig beschreven door Linehan (1996). De training
is sterk gericht op psycho-educatie en wordt in een groep gegeven. Naast vermindering
van emotionele kwetsbaarheid (afleren) worden verschillende vaardigheden aangeleerd,
namelijk om de uitlokkende gebeurtenis van een specifieke emotie te leren onderscheiden,
de emotie te leren ervaren en door tegengesteld handelen te leren veranderen. Behalve op
emoties is deze training ook gericht op cognitieve en gedragstherapeutische aangrijpingspunten, op de uitlokkende gebeurtenissen en op de gevolgen.
2.4.3Technieken gericht op gedrag
Gedragstherapeutische technieken richten zich op het aanleren van onderontwikkeld,
operant gedrag (O1) en op het afleren van overontwikkeld, eenzijdig gedrag (O2).
Het overontwikkelde gedrag is het opvallendste gedrag van de specifieke persoonlijkheidsstoornis. In . tabel 2.3 zijn deze strategieën op een rij gezet.
117
2.4 • Het gedragstherapeutische proces: de therapie-uitvoeringsfase
. Tabel 2.3 Typerende overontwikkelde en onderontwikkelde strategieën bij persoonlijkheidsstoornissen (naar Beck e.a., 1990; met toestemming vertaald).
persoonlijkheidsstoornis
overontwikkeld
onderontwikkeld
paranoïde
waakzaam zijn
harmonie
wantrouwen
vertrouwen
achterdocht
acceptatie
autonomie
intimiteit
isolatie
invoelingsvermogen
agressiviteit
empathie
uitbuiting
sociale sensitiviteit
exhibitionisme
reflectief zijn
expressiviteit
beheersing
indruk maken
ordelijkheid
zelfverheerlijking
met anderen delen
rivaliteit
groepsidentificatie
sociale kwetsbaarheid
assertiviteit
vermijding
groepsgevoel
schizoïde
antisociale
histrionische
narcistische
vermijdende
geremdheid
afhankelijke
dwangmatige
steun zoeken
autonomie
klampen
bewegingsvrijheid
controle
spontaniteit
verantwoordelijkheid
speelsheid
ordelijkheid
passief-agressieve
autonomie
intimiteit
weerstand
assertiviteit
passiviteit
activiteit
sabotage
samenwerken
Een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis kan leren om selectief anderen te vertrouwen en te accepteren, en minder automatisch mensen te wantrouwen en te
beschuldigen. Wanneer dit opvallendste gedrag flink verandert, heeft dit positieve gevolgen voor hemzelf en zijn omgeving. Dit kan bijvoorbeeld veranderen doordat de therapeut
zijn waardering uitspreekt juist omdat deze verandering voor de patiënt zo’n moeilijke
opgave is (positieve bekrachtiging).
Ook ‘discriminatieleren’ is toepasbaar om de patiënt minder zwart-wit wantrouwend
en meer selectief te laten zijn in de bij de situatie passende mate van wantrouwen of vertrouwen. De patiënt leert zelfcontrole in het uiten van beschuldigingen door zelfregistratie
2
118
2
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
van dit gedrag, daarna zelfbeoordeling en vervolgens zelfbekrachtiging (‘goed dat ik in
staat ben om mijn automatische gedrag te doorbreken’).
Zich hechten en zich aanpassen heeft de patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis overmatig geleerd, terwijl hij niet of bijna niet geleerd heeft om zijn problemen zelfstandig op te lossen. Via ‘shaping’, het bekrachtigen van het zelf leren oplossen
van in kleine stappen onderverdeelde problemen, wordt dit afwezige of onderontwikkelde
gedrag aangeleerd en eerst van buiten door de therapeut bekrachtigd. Ook ‘modeling’, het
leren door een voorbeeld, kan de patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
hierbij helpen. Dit kan gebeuren in een groepstherapie of in een rollenspel met de psychotherapeut.
Een patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis heeft geleerd te veel te
overdrijven en te charmeren, en de therapeut gaat op dit gedrag het leerprincipe van uitdoving of negatieve straf toepassen: hij bekrachtigt dit gedrag niet meer met aandacht, hij
geeft de patiënt een doe-het-zelf-opdracht en gaat even de therapiekamer uit (time-out).
De therapeut gaat dit nieuwe gedrag (dat neutraler is en waarbij emoties adequater worden
geuit) binnen de therapie en in oefenopdrachten positief bekrachtigen, in de hoop dat de
omgeving van de patiënt met de histrionische persoonlijkheidsstoornis dit ook gaat doen
en dat de patiënt dit uiteindelijk in de vorm van zelfbekrachtiging zal overnemen.
De functieanalyse van elke specifieke persoonlijkheidsstoornis (7 par. 1.13 en deel B)
bevat een beschrijving van het opvallendste (operante) gedrag en de gevolgen daarvan,
die de therapie beoogt te veranderen. De technieken zijn toepassingen van de volgende
leerprincipes, die voor het aan- en afleren van gedrag (operante conditionering) worden
gebruikt.
Positieve bekrachtiging: volgend op nieuw en wenselijk gedrag wordt iets prettigs (c+)
gegeven (+), een ‘voordeel’ (+c+). Een patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis reageert spontaner en speelser, en zijn omgeving of de therapeut geven hem daarvoor waardering. Hierdoor wordt het nieuwe gedrag versterkt en gaat het zich frequenter
voordoen.
Negatieve bekrachtiging: een onaangenaam gevolg (c–) van oud gedrag wordt weggenomen (–) en ook dat is een voordeel (–c–). Hierdoor wordt het nieuwe gedrag bekrachtigd en gaat het vaker optreden. Een patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis ontwikkelt assertiviteit en meer groepsgevoel, en deze ontwikkeling vermindert zijn
sociale kwetsbaarheid en geremdheid. Het bestaande oude gedrag neemt af en het nieuwe
gedrag neemt toe.
Positieve straf wil zeggen het toedienen (+) van een voor de patiënt onaangenaam, negatief gevolg (c–) volgend op ongewenst oud gedrag, en dat is voor de patiënt een nadeel
(+c–). Als de therapeut tegen de patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis
zegt dat hij er erg moe van wordt dat de patiënt zo overmatig zijn best doet, is dit een
voorbeeld van het toedienen van een lichte straf. Daarmee wordt een van de nadelen van
het oude gedrag versterkt en wordt het oude gedrag zwakker.
Negatieve straf is het weghalen (–) van een positief, aangenaam gevolg (c+), wat ook
een nadeel (–c+) is voor de patiënt. De therapeut die merkt dat hij de patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis is gaan geruststellen, gaat dit voordeel voor de patiënt
weghalen en vraagt in een relatiegesprek ook aan de partner om minder gerust te stellen.
2.4 • Het gedragstherapeutische proces: de therapie-uitvoeringsfase
119
Het steunzoekende gedrag gaat hierdoor afnemen, en er komt ruimte voor de ontwikkeling van zelfstandig probleemoplossend gedrag.
Uitdoving is het achterwege laten of uitblijven (0) van verwachte positieve bekrachtiging (0C+). De patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis verwacht dat indruk maken en charmeren bewondering en aandacht op zal leveren. Doordat de omgeving
of de therapeut deze aandacht niet meer geeft, kan het gedrag minder sterk worden ten
gunste van nieuw gedrag, zoals zich zorgvuldiger en bedachtzamer gedragen.
Modeling is leren door observeren, waarbij het model voor zijn gedrag beloond of bestraft wordt. Dit is plaatsvervangend leren, wat verloopt via bovengenoemde leerprincipes.
Een patiënt met een antisociale persoonlijkheidsstoornis leert in de gevangenis vaak nog
meer trucs om te manipuleren en nog meer antisociaal gedrag.
Shaping is het stapsgewijs bekrachtigen van gewenst nieuw gedrag in de goede richting.
In een rollenspel (behavioral rehearsal of gedragsherhaling) traint de therapeut zijn vermijdende patiënt om assertief gedrag steeds weer te oefenen. Hij bekrachtigt het assertieve
gedrag door middel van waardering en doet het onzekere gedrag uitdoven. Hij ‘modelt’
verbeteringsmogelijkheden: ‘je zou ook kunnen zeggen dat je nu niet gestoord wilt worden
en over de vraag een tijdje wilt nadenken’, waarna de patiënt de opdracht krijgt om deze
suggestie uit te proberen.
2.4.4Technieken gericht op de gevolgen
De gevolgen van het opvallendste gedrag kunnen te sterk of te zwak belonend zijn. De
therapeut volgt de strategie van het verzwakken van de voordelen en het versterken van
de nadelen door middel van de hierboven genoemde leerprincipes. Bovendien kan hij ook
proberen de valentie (waarde of aantrekkelijkheid) van de gevolgen voor de patiënt te veranderen, bijvoorbeeld door herevaluatietechnieken. Bij de patiënt met een histrionische
persoonlijkheidsstoornis kan de bewonderende aandacht negatief worden geherevalueerd
als irritatie van de omgeving. Bij de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis
kan de negatieve reactie van de omgeving worden geherevalueerd als een toenemend te
verwachten nadeel vanuit het gekwetste gevoel van de omgeving. De patiënt wordt empathie aangeleerd voor zijn omgeving, wat in een (blok) groepstherapie vaak heel goed
mogelijk is.
2.4.5Technieken gericht op de uitlokkende gebeurtenissen
De bepalende invloed van een situatie of uitlokkende gebeurtenis (cs/Sd) op een specifieke gedraging kan te sterk of te zwak zijn. In de functieanalyses en betekenisanalyses van
de persoonlijkheidsstoornissen in deel B zijn de uitlokkers vermeld waarvoor de patiënt
met een specifieke persoonlijkheidsstoornis gevoelig is. Zo leidt vernedering te snel tot
een disproportionele woede bij patiënten met een paranoïde of een narcistische persoonlijkheidsstoornis, leidt intimiteit tot te veel angst en vermijding bij de patiënt met een
schizoïde of een schizotypische persoonlijkheidsstoornis, en is een samenwerkingssituatie
2
120
2
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
bij de patiënt met een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis een te zwakke factor om
coöperatief gedrag op te roepen.
Bij de patiënt met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis wordt intimiteit overmatig sterk vermeden en kan systematische desensitisatie helpen deze angst te verminderen. De patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis leert tijdens een burn-out
zijn irritatie minder op zijn omgeving af te reageren en bij kwetsing anderen minder
te devalueren. De uitlokkende gebeurtenis van kritiek en kwetsing is te sterk bepalend
geworden (te sterke stimuluscontrole) en leidt direct en vaak automatisch tot devalueergedrag. Een voorbeeld van te zwakke stimuluscontrole is de patiënt met een histrionische
persoonlijkheidsstoornis die niet geleerd heeft intiem te zijn in zijn intieme relaties, maar
zich oppervlakkig blijft gedragen. Via discriminatieleren gaat de patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis zich meer werkelijk intiem gedragen in zijn partnerrelatie
en zijn vriendenkring, en minder overdreven en pseudo-intiem met ‘halfvreemden’.
Cognitieve verandering, emotionele verandering en operante gedragsverandering
gaan hand in hand en wisselen elkaar steeds af. Dat betekent dat de elementaire leerprincipes toegepast kunnen worden in een brede verzameling technieken, die zich richten
op alle aangrijpingspunten, namelijk op gedrag, gevoelens en gedachten, maar ook op
gevolgen en uitlokkende gebeurtenissen. In een sociale-vaardigheidstraining worden bijvoorbeeld verschillende technieken gebruikt, zoals relaxatie gericht op de respondenten,
modeling en positieve bekrachtiging gericht op de operanten en de gevolgen, cognitieve
technieken gericht op de coveranten en blootstelling gericht op de uitlokkers. De methode
van Linehan is een voorbeeld van een zeer breed spectrum van alle mogelijke technieken
gericht op alle mogelijke niveaus bij de patiënt.
In . tabel 2.4 staan de vijf aangrijpingspunten van het cognitief-gedragstherapeutische
model beschreven met behandeldoelen en met technieken die daarbij kunnen horen.
2.5Cognitieve technieken
2.5.1Inleiding
Cognitieve therapie bestaat eenvoudig gezegd uit drie fasen:
1.het opsporen en bewustmaken van ‘huidige’ gedachten;
2.het toetsen en socratisch bevragen van ‘huidige’ gedachten;
3.het formuleren en toepassen van ‘nieuwe’, evenwichtige en positieve gedachten.
In een mooie vergelijking gebruiken Greenberger en Padesky (1999) het volgende beeld:
bloemen voor positieve automatische gedachten, onkruid voor negatieve automatische gedachten, en de wortels die onder de grond zitten voor de opvattingen en de kerngedachten.
Het doel van cognitieve therapie is om door middel van het gereedschap van zelfanalyse,
actieplannen en gedragsexperimenten het onkruid van de negatieve automatische gedachten te wieden, waardoor de bloemen van de positieve gedachten meer ruimte krijgen om te
bloeien. Als oppervlakkig wieden niet voldoende is, kan het goed zijn om de wortels aan te
121
2.5 • Cognitieve technieken
. Tabel 2.4 Algemeen behandelplan bij persoonlijkheidsstoornissen.
aangrijpingspunt
therapiedoelen
technieken
uitlokkende gebeurtenis
(cs/Sd)
uitlokking versterken of verzwakken
graduele blootstelling
voorlopige vermijding
stopmechanisme
gedachten (cov)
verandering van kerncognities
cognitieve technieken:
continuümtechnieken
cognitief dagboek
neerwaartse-pijltechniek
gevoel (cer)
verandering van kernemoties
emotiegerichte technieken:
relaxatie
contraconditionering
hypnose
emdr
gedrag (car)
verandering van kerngedrag
gedragstherapeutische technieken:
gedragsexperimenten
rollenspel
zelfcontroletechnieken
sociale-vaardigheidstraining
assertiviteitstraining
gevolgen (c)
nadelen vergroten
voordelen verkleinen
bewustmaking en andere (zelf )
bekrachtiging (self-reinforcement)
pakken. De ondergrondse wortels van de automatische gedachten zijn de opvattingen en
de kerngedachten (Greenberger & Padesky, 1999).
Opvattingen zijn regels over het verwachte effect van het eigen gedrag in de wereld,
in de vorm van ‘als-dan’ of ‘moeten’. De patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis heeft als opvatting: ‘als er iets fout gaat, dan is het mijn schuld’ en ‘ik moet slagen’.
Kerngedachten zijn absolute opvattingen over het zelf, de ander en de wereld. Het is
het diepste niveau van cognitie. Het absolute van de opvatting betekent dat iemand er helemaal en ongenuanceerd in gelooft. Bij de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis is dat ‘ik ben uniek’ en ‘anderen zijn minderwaardig en jaloers’.
In de twee volgende voorbeelden is het verband te zien tussen de negatieve automatische gedachten, de opvattingen en de kerngedachten. De patiënt met een vermijdende
persoonlijkheidsstoornis brengt een situatie uit een zelfanalyse in de therapiezitting in. Hij
was op een verjaardagsfeestje bang geworden tijdens een tot dan toe goedlopend gesprek.
Bij zelfanalyse bleek het te gaan om de angst om saai over te komen. Via het zoeken van
de rode draad in zelfanalyses die eerder door de patiënt gemaakt waren, waren de onderliggende (‘ondergrondse’) opvattingen af te leiden dat hij zelf incompetent en kwetsbaar
was en dat anderen kritisch en vernederend waren (de kerngedachten over het zelf en de
ander), en dat hij uitging van de regel ‘als ik mijn gevoel laat zien, dan word ik afgewezen’
(Greenberger & Padesky, 1999). Dit alles leidde tot sociale vermijding in de vorm van een
feestje voortijdig met een smoes verlaten.
2
122
2
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
Een ander voorbeeld is de patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis die
zich vernederd en misbruikt voelt door zijn collega’s, een situatie die hij met bijbehorende
gedachten in een zelfanalyse opschrijft. Zijn gevoelens leidden tot een tegenaanval met
felle beschuldigingen. De gevoelde vernedering is het gemeenschappelijke thema van vele
geobserveerde situaties en via de neerwaartse-pijltechniek wordt de patiënt zich geleidelijk
bewust van zijn opvatting ‘als ik een ander iets toevertrouw, dan maakt die er misbruik van’
en van de kerngedachten ‘ik ben rechtvaardig en kwetsbaar’ en ‘anderen zijn bemoeizuchtig, boosaardig en uit op misbruik’.
Het gaat bij cognitieve therapie om de verandering van de inhoud van een schema
dat de informatie meestal automatisch verwerkt, en het doel is om een huidige opvatting
of kerngedachte te veranderen in een nieuwe, meer aangepaste en evenwichtige kerngedachte. In de cognitieve therapie bij persoonlijkheidsstoornissen is een hoofddoel het
veranderen van de kerngedachten over het zelf, de ander en de wereld. Dit wordt ook wel
structurele cognitieve therapie genoemd (Dobson, 1988; Scott, Stradling & Dryden, 1998).
In mijn opvatting vormen de methodologie van het gedragstherapeutische proces en
de cognitieve therapie met cognitieve technieken een sterke combinatie van therapeutische verandering voor een zeer breed terrein van het menselijk functioneren. Cognitieve
therapie en de schematheorie zijn goed in te passen in het bredere gedragstherapeutische
sorc-model (7 par. 2.2).
In de volgende paragrafen worden verschillende cognitieve technieken die van belang
zijn bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen besproken en met voorbeelden
geïllustreerd.
2.5.2Voor- en nadelen van een kerngedachte (her)evalueren
Nadat bij een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis de kerngedachte is opgespoord en
bewustgemaakt, gaat de patiënt aan het begin van de fase van het toetsend en socratisch
bevragen nadenken over de voor- en nadelen van deze kerngedachte. Hoewel de therapeut
door zijn diagnose en functieanalyse vaak snel een hypothese vormt over de kerngedachten van de patiënt met een specifieke persoonlijkheidsstoornis, is het belangrijk om geduldig de tijd te nemen voor het samen met de patiënt doorwerken van vele situaties met
negatieve of overmatig positieve automatische gedachten, waarbij hij zich langzaam meer
bewust wordt van de ‘kern’ van al deze verschillende situaties en opener wordt voor de
onderliggende kerngedachten. Het te snel en te vroeg confronteren met de kerngedachten
maakt weliswaar indruk op de patiënt (het oude magische idee van ‘de therapeut kijkt
dwars door mij heen’) en veroorzaakt mogelijk ook meegaandheid vanuit zijn afhankelijkheid, maar het leidt even zo goed tot angst en weerstand. Een geleidelijke, door de therapeut begeleide ontdekking door de patiënt zelf is vruchtbaarder. De patiënt ziet dan ook
eerder de nadelen en de onbewuste voordelen van zijn kerngedachten. Ook daarbij heeft
de therapeut een bewustmakende taak. Voordat de patiënt zijn houvastgevende, meestal
zeer langdurige kerngedachten kan en wil observeren en eventueel zelfs veranderen, zal er
nog veel water naar de zee stromen.
2.5 • Cognitieve technieken
123
Wanneer deze eerste fase van bewustmaking van de kerngedachten zorgvuldig is doorlopen, is de patiënt rijp voor de tweede fase van het socratisch bevragen en toetsen van zijn
tot dan toe zo vanzelfsprekende kerngedachten. Het helpt vaak om de patiënt te vragen of
hij wel eens een vooroordeel heeft gehad dat hij toch veranderd heeft. Ook vooroordelen
van anderen uit zijn omgeving kunnen onderwerp van gesprek worden. De therapeut
legt uit dat er ook vooroordelen over jezelf en anderen bestaan en dat deze in principe te
veranderen zijn, zij het met moeite. Het is belangrijk om beide kanten te benadrukken: de
mogelijkheid van verandering en de taaiheid van vooroordelen, ‘we spreken immers over
automatisch denken, wat net zo’n gewoonte geworden is als remmen bij rood licht’. De
patiënt krijgt de huiswerkopdracht om de lijst van voor- en nadelen verder uit te werken.
Tijdens de therapiezitting is daar al een begin mee gemaakt.
Wanneer de kerngedachte van een patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis opgespoord is en deze als inhoud heeft dat het zelf aantrekkelijk en glamoureus
is, en hij pas geaccepteerd wordt als hij indruk maakt, zijn de nadelen daarvan dat hij altijd
afhankelijk is van geruststelling, dat relaties met anderen oppervlakkig blijven en vaak
mislukken, en dat hij zich steeds extremer moet gaan gedragen en moet overdrijven, wat
veel energie kost en steeds minder indruk maakt en minder aandacht oplevert. Ook het
gevoel van jaloezie en afgunst neemt toe en de trots raakt gekrenkt. De voordelen van deze
kerngedachte zijn er ook: acceptatie en het gevoel waardevol te zijn zijn bereikbaar door
indruk te maken en te charmeren. Het leven wordt ook minder saai en geeft een kick, in
zijn verbeelding voelt hij zich bewonderd.
Bij de patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis is de kerngedachte ‘als
er iets fout gaat, is het mijn schuld’. De nadelen van deze kerngedachte zijn uitputting,
prikkelbaarheid, onvrede met zichzelf en anderen, afname van vrije tijd, ontspanning en
vriendschap, en ook het feit dat de omgeving zich gaat ergeren en de perfectionistische
houding steeds minder waardeert. De winst is de waardering van zichzelf en aanvankelijk
van anderen, en het vermijden van kritiek, falen en het gevoel tekort te schieten. Ook het
gevoel van controle is een belangrijk winstpunt. Naast deze algemene voordelen en nadelen is er vaak ook de beloning van maatschappelijk succes.
Een gedachte of opvatting die meer voordelen dan nadelen heeft, zal in stand gehouden
worden. Pas wanneer de balans negatief wordt, is er kans op verandering. Door bewustmaking kan de balans wel gaan veranderen.
2.5.3Cognitief dagboek
Het leren zien van nieuwe ervaringen is geen eenvoudige opgave en helemaal niet voor
een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis. Het schema van een persoonlijkheidsstoornis werkt zoals eerder gezegd als een filter of een bril die nieuwe ervaringen automatisch
verwijdert. Dit pleit voor het bijhouden van een dagboek van positieve gebeurtenissen en
acties die passen in een nieuw en beter aangepast schema of adequatere opvatting (Padesky, 1995). Deze positieve gebeurtenissen dienen als bewijs tegen de huidige opvatting en
tevens als bewijs voor de nieuwe opvatting. De geloofwaardigheid van de nieuwe opvatting
2
124
2
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
is vaak nog laag en zal tijdens de therapie hoger moeten worden. De vraag van de therapeut aan de patiënt is: ‘Hoeveel geloof hecht je aan deze gedachte?’
Een nieuwe, gewenste kernopvatting bij een patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis is: ‘ik ben competent.’ Deze nieuwe overtuiging begint met een lage geloofwaardigheid (bijvoorbeeld score 10%). De oude kerngedachte is ‘ik ben incompetent’
(score 80%). Het duurt zeker een half jaar om dit nieuwe schema met een nieuwe inhoud
(de nieuwe kerngedachte van meer competentie) op te bouwen. Het is voor de patiënt met
een vermijdende persoonlijkheidsstoornis ook erg moeilijk om gebeurtenissen waar te
nemen waarin hij zich relatief meer competent gedraagt en voelt. Tot dan toe filterde de
kerngedachte van incompetentie deze ervaringen automatisch weg.
Bij de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis kan de nieuwe gedachte
zijn: ‘ik ben goed genoeg, ook als ik gewoon ben.’ In het dagboek van positieve gebeurtenissen wordt bewust aandacht gegeven aan ervaringen die een bewijs vormen voor de
voordelen van gewoon zijn en gewoon doen, een tot dan toe zeldzame ervaring voor de
patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis.
2.5.4Continuümtechnieken
Om het zwart-wit of dichotoom denken te verminderen, is het mogelijk en zinvol om de
patiënt zijn eigen opvatting te laten scoren op een continuüm (Padesky, 1995). Dit kan een
continuüm zijn met een negatieve en een positieve pool met een score van –100% naar
+100%. Bijvoorbeeld de kerngedachte van incompetent versus competent bij de patiënt
met een vermijdende of met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, en de dimensie
minderwaardig versus superieur bij de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Een positief continuüm met één pool van de dimensie competent is een goed
alternatief. Een score van 0% betekent de totale afwezigheid van competentie en een
score van 100% algehele en absolute competentie. Het gaat hierbij nog om de beoordeling van zichzelf of de ander op één dimensie. Een patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis kan gevraagd worden om de dimensie uniciteit te beoordelen op een
continuüm van 0% tot 100% en zichzelf en anderen hierop te positioneren. Deze beoordeling is uit te breiden naar twee of meer dimensies. Bij de patiënt met een vermijdende
persoonlijkheidsstoornis kan de dimensie (on)kwetsbaarheid de dimensie (in)competentie aanvullen. De conditionele aanname van de patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis luidt: ‘als ik geen indruk maak, dan ben ik waardeloos en hulpeloos.’ Deze
opvatting kan op twee dimensies worden afgebeeld: de dimensie indruk maken op de ene
as en waardevol zijn op de andere as. In . figuur 2.1 worden ervaringen op beide dimensies
gescoord.
De voorspelde relatie vanuit het schema van de patiënt is dat indruk maken en waardevol zijn altijd samengaan. Er wordt gezocht naar ervaringen in het leven van de patiënt
die hiermee strijdig zijn. De patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis werd
zich bewust van het feit dat het lawaai dat zijn buren maakten om te imponeren niet te
negeren viel, maar dat hij dat zielig vond en beslist niet waardevol. Daarentegen maakte
2
125
2.5 • Cognitieve technieken
100%
+
burenlawaai
voorspelde relatie
waardevol
0%
100%
+
muziek
beluisteren
0%
indruk
maken
. Figuur 2.1 Tweedimensionale weergave van het schema van een patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis.
zijn grote hobby van muziek beluisteren geen grote indruk op andere mensen, maar was
het voor hem een van zijn waardevolste ervaringen. Dit inzicht weersprak de voorspelde
samenhang.
Een voordeel van het gebruik van continuümtechnieken is dat deze de patiënt ‘shapen’
in de richting van minder zwart-wit en meer genuanceerd denken.
2.5.5Neerwaartse-pijltechniek
In een probleemsituatie van de patiënt spoort de therapeut met de patiënt samen een
automatische gedachte op en buigt deze gedachte om via toetsend en socratisch bevragen
naar een positieve, evenwichtige en aangepaste gedachte. Deze nieuwe gedachte moet
waar, geloofwaardig en helpend zijn. De therapeut daarentegen gaat de techniek van
de neerwaartse pijl toepassen om met de patiënt door te stoten tot diens opvattingen
en kerngedachten (Greenberger & Padesky, 1999; J.S. Beck, 1995). De pijl gaat omlaag,
de grond in om bij de ‘wortels’ te komen en deze bloot te leggen. Dit is een ontdekkingstocht, die geleid wordt door de ervaring en de kennis van de therapeut van de opvattingen
en kerngedachten die kenmerkend zijn voor de verschillende persoonlijkheidsstoornissen.
De basisvragen van de neerwaartse-pijltechniek zijn:
55 Wat is daar zo erg aan?
55 Wat zegt deze situatie over mij?
55 Wat zegt deze situatie over anderen?
55 Wat zegt deze situatie over hoe het in de wereld toegaat?
126
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
Casus neerwaartse-pijltechniek
2
Een patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis brengt in een therapiesessie de situatie in dat hij op een borrel genegeerd werd en niet het middelpunt van de
aandacht was. De therapeut past de neerwaartse-pijltechniek toe.
P: Ze lieten me allemaal links liggen, dat heb ik nog nooit meegemaakt, ik was
woedend.
T: Wat is daar voor jou zo erg aan?
P: Dat ze me niet zagen zitten.
T: Wat zegt deze situatie over jezelf?
P: Als ik geen indruk maak, dan tel ik niet mee.
T: Wat zegt dit over jou?
P: Dat ik waardeloos ben.
De patiënt komt zo uit bij zijn kerngedachte, een absolute opvatting over zichzelf.
Vervolgens wordt de neerwaartse-pijltechniek gericht op de opvatting over
anderen.
P: Ook al deed ik mijn best om charmant te zijn, ze lieten me allemaal links liggen, dat heb ik nog nooit meegemaakt, ik was woedend.
T: Wat zegt dat over hen?
P: Zij negeren mij.
T: Wat is in het algemeen jouw beeld van anderen?
P: Anderen moeten me altijd zien zitten en bewonderen.
Daarna wordt de neerwaartse-pijltechniek gericht op de opvatting over de wereld.
T: En wat zegt dit over de wereld en hoe het daarin toegaat?
P: Ook al doe je erg je best, ze zien je niet staan.
T: En wat zegt dit over jouw beeld van de wereld?
P: Alleen als je indruk maakt word je geaccepteerd.
De neerwaartse-pijltechniek legt de kerngedachten over het zelf en de ander bloot
en ook de opvatting over hoe het in de wereld toegaat. Deze opvatting en kerngedachten worden het object van verandering, en de therapeut gaat de patiënt vragen
stellen om hem nieuwe opvattingen te helpen ontwikkelen. De basisvraag van de
therapeut hierbij is: ‘hoe zou je willen dat jijzelf, de ander en de wereld waren?’ (Padesky, 1995).
Alternatieve kerngedachte over zichzelf:
T: Als je niet waardeloos was, hoe zou je dan willen zijn?
P: Ik zou me waardevol willen voelen, maar dat kan ik me moeilijk voorstellen.
Alternatieve kerngedachte over de ander:
T: Als anderen je niet bewonderen, hoe zou je dan willen dat anderen zijn?
P: Ik zou willen dat anderen me in meer situaties zouden accepteren.
Alternatieve opvatting over de wereld:
T: Als in de wereld alleen indruk maken telt, hoe zou je willen dat het in de wereld toegaat?
P: Dat je zonder extra je best te doen om indruk te maken toch geaccepteerd
wordt.
2.5 • Cognitieve technieken
127
2.5.6Anderen als referentiepunt gebruiken
Bij het ontwikkelen van nieuwe opvattingen is het zinvol om de oude opvattingen van de
patiënt uit te dagen door confrontatie met de functionelere opvattingen van andere mensen. De therapeut gaat het perspectief van de ander invoeren om de vanzelfsprekendheid
en het automatisme van de oude opvatting ter discussie te stellen en een nieuwe opvatting
als mogelijkheid te suggereren. Hij stelt bijvoorbeeld de volgende vragen:
55 Hoe zou een ander zich voelen als hij precies zo dacht als jij?
55 Ken je mensen die daar anders over denken dan jij?
55 Kun je je vriend of vriendin ontvankelijk maken voor een nieuwe kerngedachte?
55 Wat zou je tegen je vriend of vriendin zeggen als die zo dacht als jij?
De patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis heeft de opvatting ‘als er iets
fout gaat, faal ik als persoon en dat is een ramp’. Wanneer hij zich in de therapie vergelijkt
met anderen ziet hij in dat anderen zich ook gespannen en geïrriteerd zouden voelen als
zij precies dezelfde opvatting zouden huldigen. Ook kent hij nonchalantere mensen, op
wie hij soms heimelijk jaloers is. Verder heeft hij een vriend die fouten maken niet als een
ramp maar als een leerzame uitdaging opvat en daardoor meer ontspannen in het leven
staat. Een zus die net zo denkt als hij kan hij vaak wel adviseren om fouten gemakkelijker
op te vatten, overigens meestal zonder resultaat. Hij zegt tegen haar: ‘Je doet toch je best
en fouten lopen toch vaak goed af.’ Dat ziet hij bij haar gebeuren, maar bij zichzelf voelt hij
dat anders. Dan wordt zijn schema van verantwoordelijkheid geactiveerd.
De bedoeling van deze techniek is dat de patiënt voorlopig de mogelijkheid van een
nieuwe opvatting wil accepteren. Doordat de patiënt deze nieuwe opvatting vaak gaat
oefenen in zijn gedrag wordt de nieuwe opvatting steeds sterker en voor de patiënt geloofwaardiger. Gedragsverandering en cognitieve verandering versterken elkaar wederzijds.
2.5.7Leven volgens de nieuwe opvatting
Wanneer na bewustmaking en uitdaging van de oude gedachte of opvatting een alternatieve, nieuwe opvatting is bedacht en geformuleerd, is deze nog zwak, een kwetsbare,
fragiele bloem die nog flink moet groeien. De oude opvatting verstikt de nieuwe gedachte
gemakkelijk. Ook de patiënt is gewend aan de oude opvatting, die zekerheid geeft en de
wereld voorspelbaar maakt. Hij vertoont weerstand tegen het overgaan op de nieuwe gedachte. Een mogelijkheid om hem hiervan toch te doen ‘proeven’ is hem voor te stellen
te leven alsof hij de nieuwe gedachte al geïntegreerd heeft. Hij kan bijvoorbeeld de ene
dag leven volgens de oude en de andere dag volgens de nieuwe opvatting. Dit betekent
gedragsverandering voordat de opvatting volledig veranderd is.
Zo kan de patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis serieuze, verantwoordelijke dagen afwisselen met slordige en nonchalante dagen. De nieuwe opvatting is
dan bijvoorbeeld: ‘ook al maak ik af en toe fouten, ik ben goed en zorgvuldig genoeg.’ Natuurlijk is de door de patiënt gevoelde geloofwaardigheid nog laag en vindt de patiënt het
vaak een onnatuurlijke opdracht. De therapeut vraagt hem toch te proberen de opdracht
2
128
2
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
uit te voeren en erkent dat dat in het begin als niet-spontaan beleefd kan worden. De therapeut vergelijkt het met het leren spreken van een vreemde taal, iets wat aanvankelijk ook
niet als iets natuurlijks voelt en overkomt. Na veel oefening gaat het spreken van die taal
ook automatisch. Het is dus geen argument tegen maar juist vóór oefenen.
De patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis kan dagen waarop hij zich als
uniek en bijzonder beschouwt, afwisselen met dagen van gewoon zijn. De nieuwe opvatting is dan: ‘gewoon zijn heeft veel voordelen, zoals er gewoon bij horen.’ De patiënt krijgt
dan bijvoorbeeld de opdracht om te registreren hoe zijn stemming is en hoe de mensen uit
zijn omgeving reageren op gewone en op bijzondere dagen. Deze bewustwording kan de
balans van voor- en nadelen veranderen en daarmee de gedragsverandering en de cognitieve verandering op gang brengen. Beide veranderingen versterken elkaar weer.
2.5.8Zelfonthulling door de therapeut
Hoewel therapeuten traditioneel geleerd werd om niets persoonlijks over zichzelf te vertellen, kan selectieve zelfonthulling het therapeutische proces sterk bevorderen. Het moet
dan wel functioneel zijn en de patiënt niet belasten met de problemen of behoeften van de
therapeut. De therapeut dient rekening te houden met de kerngedachten van de patiënt en
daar corrigerend op in te spelen.
Bij de patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis vertelt de therapeut dat
hij persoonlijk de voorkeur geeft aan een moeizaam verlopend gesprek boven de oppervlakkige gesprekken die hij op de televisie ziet. Hij vertelt dat hij zich ergert wanneer
de interviewer net als het iets dieper dreigt te gaan, snel overstapt op de volgende vraag.
De therapeut gaf deze persoonlijke visie naar aanleiding van de interactiestoornis dat de
patiënt steeds gespannen bleef en inleidende ‘sociale gesprekken’ niet spontaan waren en
moeizaam bleven. Door te praten over het gesprek zelf (metacommunicatie) werd het
gesprek vanzelf diepgaander en werd het gespannen gedrag van de patiënt positief geher­
etiketteerd als zijnde niet-oppervlakkig. Dit bevorderde het zelfbeeld van de patiënt in de
richting van meer sociaal vaardig (maar niet te vlot) en competent. Ook toonde de therapeut zich betrokken, waarderend en accepterend, wat strijdig was met het beeld dat de
patiënt van anderen had, namelijk kritisch en vernederend. Dit laat zien dat een reflectieve
zelfonthulling van de therapeut vele functies kan hebben.
Het vertellen over door de therapeut gemaakte fouten kan de patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis helpen bij wijze van gedragsexperiment meer fouten te
gaan maken en kan voor de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis een
kwetsbaar model vormen. Bij de patiënt met de antisociale persoonlijkheidsstoornis kan
deze onthulde kwetsbaarheid averechts gaan werken en juist patiënts beeld van de ander
(als kwetsbaar en te gebruiken) gaan versterken. Een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis kan deze zelfonthulling als een uiting van onbetrouwbaarheid beleven.
De therapeut dient zich terdege bewust te zijn van het beeld van anderen dat de patiënt
met een specifieke persoonlijkheidsstoornis in zich draagt (7 par. 3.3).
2.5 • Cognitieve technieken
129
2.5.9Taarttechniek
De taarttechniek (Greenberger & Padesky, 1999; Bögels & Van Oppen, 1999) helpt mensen
om hun aandeel van de verantwoordelijkheid in een specifieke situatie genuanceerder af te
wegen en deze juister in te schatten. Sommige patiënten met een persoonlijkheidsstoornis
zoals de dwangmatige, de passief-agressieve en de depressieve, overschatten hun verantwoordelijkheid. Patiënten met een andere persoonlijkheidsstoornis, zoals de antisociale,
de paranoïde en de narcistische, onderschatten de mate van de eigen verantwoordelijkheid. Bij de ‘verantwoordelijkheidstaart’ wordt aan de patiënt gevraagd een lijst te maken
van alle personen en omstandigheden die een rol spelen bij de situatie die het gevoel van
schuld, schaamte of woede heeft opgewekt. De patiënt zelf komt onderaan te staan. Alle
verantwoordelijke personen en omstandigheden krijgen een stuk taart toegekend, variërend in grootte. De patiënt zelf krijgt het overblijvende stuk.
Een patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis is bang dat zij ongemerkt
een elektrisch kookplaatje heeft aangezet waardoor brand zal ontstaan en mensen zullen
omkomen. In de therapie maakt zij een taart met punten van verantwoordelijkheid. Het
blijkt dat de fabrikant en de KEMA-keur een grote verantwoordelijkheid hebben en de
huismeester, de schoonmakers en de collega’s een wat kleinere. Deze taart relativeert haar
eigen overmatige gevoel van verantwoordelijkheid en eventuele nalatigheid. De nieuwe
opvatting is: ‘ook al maak ik wel eens een foutje, ik ben zorgvuldig genoeg.’ Haar gevoel
van verantwoordelijkheid daalt van 100 naar 35 procent.
Een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis heeft last van frequente woede-uitbarstingen bij kleine aanleidingen. Wanneer haar partner bijvoorbeeld even niet
met alle aandacht reageert, voelt zij zich in de steek gelaten en begint te razen en te tieren,
en het meubilair te vernielen. Vaak eindigt dit met snijden in de polsen en een overhaaste
gang naar de EHBO. Als de woede deze intensiteit heeft aangenomen, is het al te laat voor
(zelf)beïnvloeding. In de psychotherapie wordt haar geleerd om eerst het ‘presignaal’ op te
sporen en bewust te voelen, en op dat moment de telefonische hulpdienst te bellen (Bernard & Van Waegeningh, 2012). Achteraf kan de patiënt een verantwoordelijkheidstaart
maken van de verschillende factoren bij zichzelf en anderen die haar zo woedend hebben
gemaakt. Mogelijk was ze al geïrriteerd en moe van haar werk thuisgekomen en voelde zij
zich gekwetst door een collega. Ook het niet op tijd reageren van haar broer op haar verjaardag zat haar niet lekker. Het feit dat haar moeder na de scheiding opging in een nieuwe
vriend was ook nog steeds frustrerend. Zo kan zij proberen de uitlokkers van woede in een
vroeg stadium aan te pakken. Het aanleren van probleemoplossende vaardigheden is altijd
een belangrijk therapiedoel.
Een patiënt met een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis heeft telkens overmatig spijt van zijn uitstelgedrag. De verantwoordelijke mensen en omstandigheden voor
enerzijds het aangaan en anderzijds het uitstellen van verplichtingen worden gevisualiseerd in stukken taart van verschillende grootte. De taarttechniek toont de patiënt dat veel
storingen afkomstig zijn van collega’s die graag gezellig komen praten en dat ook vrienden
en familieleden die hulp vragen zijn uitstelgedrag een handje helpen. Hij gaat hier gretig
op in, wat ook zijn schuldgevoel vermindert. Zijn eigen aandeel is niet zo overmatig als hij
dacht, maar hij neemt zich wel voor om de omstandigheden te gaan beïnvloeden.
2
130
2
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
Een wetenschappelijk onderzoeker uit een niet-westerse cultuur met een narcistische
persoonlijkheidsstoornis krijgt grote ruzie met zijn werkgever, die hem ‘creatief ’ heeft gefinancierd. De onderzoeker voelt zich onderbetaald en gediscrimineerd, en wil nooit meer
in die sector werken. De man externaliseert alle verantwoordelijkheid, zodat zijn eigen
verantwoordelijkheid nul is. De taarttechniek helpt hem om het aandeel van de werkgever, het instituut, het verschil in cultuur, zijn collega’s, de relatieproblemen, de autoritaire
opvoeding in zijn cultuur, zijn uitputting en misbruik van softdrugs genuanceerder in te
schatten. Zijn eigen verantwoordelijkheid wordt daarmee fors verhoogd, en hij staat meer
open voor een gesprek over een compromis.
Een patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis schaamt zich voortdurend
en buitensporig in allerlei sociale situaties. Wanneer een gesprek bijvoorbeeld niet loopt,
komt zijn kerngedachte van incompetentie naar boven en voelt hij zich buitenproportioneel sociaal onhandig. Door middel van het maken van een verantwoordelijkheidstaart
krijgt de patiënt een beter inzicht in het aandeel van de verschillende gesprekspartners en
de omstandigheden bij het vastlopen van een willekeurig gesprek, en leert hij dit minder
op zichzelf te betrekken.
2.5.10Positieve en evenwichtige zelfuitspraken
Na het opsporen en bewust worden van de kerngedachten van de patiënt is een directe en
doelgerichte techniek het formuleren en inoefenen van positieve zelfuitspraken die realistisch en genuanceerd zijn. Het verdient aanbeveling om de patiënt positieve zelfuitspraken
in een dagboek te laten noteren. . tabel 2.5 geeft voor de verschillende persoonlijkheidsstoornissen suggesties in welke richting deze evenwichtige en positieve zelfuitspraken
gezocht kunnen worden.
2.5.11Functionele en evenwichtige zelfvergelijkingen
Wanneer een patiënt depressief is, kan hij zich vergelijken met opgewekte en actieve mensen uit zijn omgeving en zich nog insufficiënter en somberder voelen. Een chronisch vermoeide patiënt ziet om zich heen louter energieke mensen en raakt verder ontmoedigd.
Een patiënt met een sociale fobie vindt zichzelf minder aardig en vaardig dan zijn collega’s,
en zijn zelfvertrouwen neemt nog verder af. Een patiënt met boulimie schaamt zich hevig
voor het overgeven en de vreetbuien, en vergelijkt zichzelf met een slanke vriendin, die
door een snelle stofwisseling kan eten wat zij wil zonder aan te komen.
Deze voorbeelden hebben gemeen dat de vergelijking van zichzelf met de ander niet
eerlijk, maar scheef en bevooroordeeld is. Het komt ook voor dat een patiënt zichzelf vergelijkt met zijn vroegere zelf, toen hij zijn klachten nog niet had. Dit vormt dan zijn ideale
zelf of zijn geïdealiseerde vroegere zelf. Dingen die misgaan schrijft de patiënt aan zichzelf
toe en zaken die goed gaan, liggen aan de ander of zijn een kwestie van toeval. Dit is een ‘attributiestijl’ die het zelfvertrouwen geen goed doet. Een simpel experiment is het volgende.
De therapeut schrijft vijf eenvoudige sommen onder elkaar op papier en maakt in één som
131
2.5 • Cognitieve technieken
. Tabel 2.5 Evenwichtige en positieve zelfuitspraken bij persoonlijkheidsstoornissen.
persoonlijkheidsstoornis
evenwichtige en positieve zelfuitspraken
paranoïde
ik ben weerbaar genoeg
ik ben veilig
schizoïde
ik ben ook afhankelijk van anderen
schizotypische
ik ben veilig
ik ben een gewoon, zij het ingewikkeld, mens
antisociale
ik ben sociaal ook afhankelijk van anderen
borderline
ik ben goed en competent
histrionische
ik ben waardevol
narcistische
ik ben gewoon en dat is goed genoeg
vermijdende
ik ben sympathiek en geliefd
ik ben ook sociaal vaardig
afhankelijke
ik ben competent
ik ben zelfstandig
dwangmatige
ik ben goed zoals ik ben
passief-agressieve
ik ben ook van anderen afhankelijk
depressieve
ik ben waardevol
expres een rekenfout. Hij laat het de patiënt zien en vraagt: ‘Wat valt je op?’ De patiënt
reageert meestal automatisch op de foute rekensom, of hij voelt de hinderlaag en remt
zijn reactie. De therapeut vraagt door en zegt: ‘Wat vind je van mijn prestatie?’ Bijna altijd
beoordeelt de patiënt de foute som veel zwaarder dan de vier goede sommen. De therapeut
reageert dat hij toch een acht heeft gehaald. De patiënt begrijpt dat het om de ‘attributiestijl’
en niet om de prestatie of het cijfer gaat. Nadat de patiënt zich bewust geworden is van de
oneerlijkheid in de vergelijking en deze heeft leren herkennen als vooroordeel over zichzelf, komt de fase van het bevragen en toetsen. De therapeut vraagt aan de patiënt om zichzelf te vergelijken met zijn slechtste periode in plaats van met een klachtenvrije tijd. Ook
vraagt de therapeut aan de patiënt hoe zeker hij is van deze zelfbeoordeling. Aanvullend
kan de patiënt in zijn cognitieve dagboek de positieve gebeurtenissen en acties opschrijven.
In deze paragraaf gaat het om het verschijnsel van negatieve zelfevaluatie. De patiënt
leert zich zijn negatieve (voor)oordeel over zichzelf bewust te worden en te herzien, en
leert zichzelf te bekrachtigen. Selfreinforcement of zelfbekrachtiging betekent leren stilstaan bij de dingen die je goed doet of kan. Bij patiënten is het gebruikelijker dat zij alleen
letten op de dingen die misgaan of die zij niet kunnen. Bovendien is in vele opvoedingen
en werksituaties het geven van kritiek gewoner dan het uiten van waardering. Als zaken
goed gedaan worden, is dat vanzelfsprekend en blijft waardering achterwege; als er iets
fout gaat wordt snel kritiek geleverd en deze vervuilt als een olievlek het verder schone
water. Het vergt dus vaak een aanzienlijke attitudeverandering om de aandacht te leren
richten op de goede acties en zichzelf regelmatig te bekrachtigen.
2
132
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
2.5.12Tekstkaarten
2
Niet in elke situatie is een patiënt in staat om zijn negatieve automatische gedachten uit
te dagen en om te buigen of om de aandacht te verplaatsen. Een aanbeveling is om de patiënt tekstkaarten te laten maken om deze drie keer per dag in te oefenen en in moeilijke
situaties als hulpmiddel te gebruiken (J.S. Beck, 1995). De tekstkaarten kunnen helpen bij
een adequate reactie op negatieve automatische gedachten. Ze zijn ook bruikbaar bij het
opvangen van en het omgaan met moeilijke situaties. Ten slotte kunnen ze de patiënt helpen om actief een blootstelling-opdracht of gedragsexperiment aan te gaan. De therapeut
stimuleert de patiënt om teksten te bedenken en doet actief suggesties. De patiënt beslist
en ‘proeft’ welke teksten bruikbaar zijn. Aan de ene kant van de tekstkaart schrijft hij de
uitlokkende negatieve automatische gedachte of gebeurtenis en aan de andere kant de
alternatieve, gewenste reactie hierop.
Een patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis is zich na een aantal therapiesessies bewust geworden van zijn kwetsende en devaluerende wijze van reageren. Op
grond van de betekenisanalyse kunnen we voorspellen dat hij bij onverwachte vernedering
of het wegvallen van bewondering met woede en terugkwetsen zal reageren. Zelfregistratie ondersteunt deze voorspelling. Op de tekstkaart formuleert hij aan de ene zijde:
‘strategie voor kwetsende situaties’ en aan de andere zijde:
55 gedachten analyseren;
55 assertief zeggen ‘dit vind ik een vervelende opmerking’;
55 time-out door te gaan wandelen, de boksbal op zolder te gebruiken of de pas gekochte nieuwe auto te gaan bekijken;
55 de tekstkaart bekijken en de zinnen memoriseren: ‘ik ben goed zoals ik ben, ook bij
kritiek of kwetsing’, ‘als anderen kritisch of jaloers zijn, voelen zij zich vaak gekwetst’,
en ‘anderen mogen kritiek hebben, daar kan ik misschien van leren’.
Een patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis is zich bewust geworden van
zijn overdrijvende gedrag. De therapeut presenteert hem de betekenisanalyse, waarin negering en het wegvallen van de aandacht van anderen leidt tot extra amuseren, charmeren
en overdrijven. Op de tekstkaart staat aan de ene kant de negatieve automatische gedachte:
‘zonder aandacht ben ik waardeloos’ en aan de andere kant:
55 Ik ben waardevol en competent.
55 Anderen zijn accepterend en neutraal.
55 Ook als ik geen indruk maak, ben ik waardevol en acceptabel.
Een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis heeft een nieuwe, intense relatie,
maar de verlatingsangst en de gedachte ‘als ik mijn gevoelens laat zien, word ik afgewezen
of misbruikt’ komt steeds vaker naar boven. De tekst op de kaart luidt aan de ene kant
‘strategie voor momenten van verlatingsangst’ en aan de ommezijde:
55 Ik ben goed zoals ik ben.
55 Ik kan invloed uitoefenen.
55 Anderen zijn ook accepterend en betrouwbaar.
55 Anderen accepteren mijn gevoelens, ook al zijn deze intens en negatief.
2.5 • Cognitieve technieken
133
2.5.13Positief witboek bij negatief zelfbeeld
Mensen met een negatief zelfbeeld zijn gemakkelijk te herkennen. Veel situaties roepen
bij hen negatieve cognities op – ‘zie je wel, ik ben niets waard, ik ben dom, ik ben onaantrekkelijk, ik hoor er niet bij’ of ‘zie je wel, ik word niet gezien’ – en daarmee een negatief
gevoel. Een negatief zelfbeeld geeft veel leed en maakt kwetsbaar. Het kan leiden tot somberheid of depressie, eenzaamheid, piekeren, angsten, eetproblemen, somatische klachten,
misbruik van middelen of agressie.
Een negatief zelfbeeld komt heel veel voor bij persoonlijkheidsstoornissen. In de herziene Beck-tabel (zie appendix A) is het zelfbeeld van de paranoïde, de schizotypische, de
borderline, de vermijdende, de afhankelijke en de depressieve persoonlijkheidsstoornis
wat betreft inhoud en valentie negatief. Naast symptoomgedrag en kerngedrag is het een
vaak geselecteerd probleem voor de therapie.
Hoe nu een zelfbeeld te verbeteren? Morrelen aan het negatieve zelfbeeld en proberen
de negatieve overtuiging te ontkrachten, heeft meestal geen blijvend effect. Het installeren en verstevigen van een alternatief en concurrerend positief schema werpt meer
vruchten af (Brewin, 2006; De Neef, 2010a en 2010b). Deze behandeling door middel van
het bijhouden van een positief witboek is heel concreet en gestructureerd, en helpt de
patiënt in een aantal stappen een stevig en genuanceerd positief beeld van zichzelf op te
bouwen. Door zijn eenvoud is de aanpak goed uit te leggen in een zelfhulpboek (De Neef,
2010a).
Deze behandeling kent drie elementen:
Anders leren kijken, door een witboek bij te houden van positieve ervaringen en ge1.
dragingen, waarop de patiënt trots is en waarover hij tevreden of waarmee hij blij is
(zelfobservatie). Vervolgens bedenkt hij positieve eigenschappen van zichzelf en leert
hij de ‘censuur’, die maakt dat positieve gedragingen en eigenschappen niet in het
witboek worden opgenomen, uit te bannen (zelfevaluatie). Hij bekrachtigt zichzelf
voor concrete gedragingen (zelfbekrachtiging).
Anders doen, namelijk gedrag dat beter past bij zijn nieuwe positieve zelfbeeld en
2.
nieuw gedrag dat de patiënt wil uitproberen.
3.Activatie van het negatieve zelfbeeld afremmen, door speciale aandacht te besteden
aan het verlagen van onmogelijk hoge eisen en het omgaan met negatieve kritiek.
2.5.14Overige cognitieve technieken
Historische toets
Veel patiënten hebben een kernovertuiging die strijdig is met hun leergeschiedenis. Om
bewijzen te verzamelen tegen die bestaande opvatting vraagt de therapeut de patiënt om
het verleden systematisch langs te lopen en zo bewijsmateriaal te verzamelen vóór een
nieuwe kerngedachte en tégen de oude opvatting (Padesky, 1995; Bögels & Van Oppen,
1999).
2
134
2
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
Zelfanalyse
Zoals de therapeut zichzelf analyseert bij valkuilen in de therapeutische relatie en stagnaties in het therapeutische proces, zo kan de patiënt ook leren zichzelf te analyseren met het
ABC-schema of het G-schema (7 par. 3.4; Jacobs, 1998; J.S. Beck, 1995).
Inquiry-based Stress Reduction
The Work van Byron Katie is ook wel bekend onder de naam Inquiry-based Stress Reduction (ibsr). Meditatief gedachtenonderzoek met vaste vragen en omkeringen, gericht op
loskoppeling van de automatische emotionele, fysiologische, fysieke en gedragsmatige reacties op een gebeurtenis of situatie, door de patiënt te laten ontdekken dat die reacties niet
het gevolg zijn van de gebeurtenis zelf, maar van de gedachten over die gebeurtenis. Een
aspect is de patiënt te laten ervaren dat op die gebeurtenis ook andere en zelfs tegenovergestelde interpretaties mogelijk en valide zijn, waardoor het geloof in de gedachte verder
ondermijnd wordt (Katie & Mitchell, 2003; Van Rhijn & Leuning, 2015).
Rationeel-emotioneel rollenspel
Wanneer de patiënt nog sterk de overtuigingskracht voelt van en ‘gelooft’ in de oude opvatting, maar al wel intellectueel openstaat voor de nieuwe opvatting, kan de therapeut
voorstellen om een rollenspel te doen waarin de patiënt de emotionele kant speelt en de
therapeut de rationele kant. Daarna wisselen beiden van rol. De patiënt kan beide rollen
ook zelf spelen met behulp van de tweestoelentechniek.
Verder zijn psychodrama (Arntz & Bögels, 2001) en schrijfopdrachten (Schoutrop,
2000) goede cognitieve technieken.
2.6Gedragstherapeutische technieken
De elementaire leerprincipes die worden toegepast in technieken zoals shaping, modeling,
uitdoving, straf en bekrachtiging werden beschreven in 7 par. 2.4. Zij worden ook wel
micromodellen genoemd (Orlemans e.a., 1995). De nu volgende gedragstherapeutische
technieken zijn ingewikkelder en vormen combinaties van elementaire leerprincipes.
2.6.1Gedragsexperimenten
In gedragsexperimenten formuleert de patiënt zijn verwachtingen vooraf en probeert hij
door middel van nieuw gedrag in de praktijk uit of deze verwachtingen uitkomen. Wanneer zijn verwachtingen niet uitkomen, is dit nieuwe informatie die zijn opvatting kan
veranderen. Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zijn vele gedragsexperimenten
nodig om het taaie en langdurige schema en het opvallendste gedrag te wijzigen.
Gedragsexperimenten gaan hand in hand met cognitieve technieken en vullen deze
prima aan. Het helpt de patiënt om zijn uit het schema voortkomende opvattingen uit te
dagen in de praktijk. Het is bijvoorbeeld voor een secretaresse die na een typefout bang is
voor ontslag de beste manier om erachter te komen of deze negatieve verwachting terecht
2.6 • Gedragstherapeutische technieken
135
is. De werkelijkheid is de overtuigendste test om de geloofwaardigheid van nieuwe opvattingen sterker te maken. Het is van belang om een gedragsexperiment stap voor stap uit
te voeren.
Een negatieve angstige gedachte is even goed te testen als een positieve nieuwe opvatting. Aan de patiënt wordt ook gevraagd om na te denken welke problemen hij verwacht
en hoe hij deze denkt op te lossen.
Bij een patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis wordt een gedragsexperiment opgezet voor de angst om fouten te maken. De patiënt maakt een angstladder
van de angst die hij bij eventuele fouten voelt en een hiërarchie van de ernst van deze fouten. Vaak valt het de patiënt op dat er verschil is tussen de angst en de ernst van de fout, en
dit is een begin van verandering. De patiënt krijgt de opdracht om laag op de ladder expres
fouten te gaan maken en vooraf zijn verwachting over de gevolgen op te schrijven. De te
testen gedachten kunnen zijn: ‘fouten maken is leerzaam en geen ramp’ en ‘ik ben goed
zoals ik ben’. Na het gedragsexperiment wordt de patiënt gevraagd om de geloofwaardigheid te scoren.
Een patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis gaat zijn kerngedachte van
incompetentie testen in een gedragsexperiment. Zijn nieuwe opvatting is: ‘ik ben competent en kan mezelf redden.’ Hij maakt een lijst van taaksituaties voor de komende tijd,
oplopend in moeilijkheidsgraad. Vooraf noteert hij zijn voorspelling en de te verwachten
problemen met mogelijke oplossingen daarvoor. Ook registreert hij de hulp die hij aan anderen vraagt. Na het uitvoeren van het gedragsexperiment merkt de patiënt bijvoorbeeld
dat hij acht van de tien taken goed en zonder hulp heeft kunnen verrichten en stijgt de
geloofwaardigheid van zijn nieuwe opvatting van vijftien naar veertig procent.
In een gedragsexperiment test een patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis uit in hoeverre zij zonder bewonderende aandacht ook de moeite waard is. Zij
registreert daarvoor de situaties waarin zij geen aandacht krijgt noch zoekt. Omdat dit
moeilijk voor haar is, wordt gebruikgemaakt van zelfbeloning in de vorm van een spaarsysteem. Elke keer dat de patiënt de neiging voelt om zelf aandacht te zoeken maar dat
niet doet, beloont ze zichzelf met vijf euro in een potje voor een begeerd kledingstuk. De
te testen opvatting is: ‘ook zonder indruk te maken, ben ik de moeite waard.’ De geloofwaardigheid vooraf is tien procent. Na het gedragsexperiment blijkt deze gestegen te zijn
tot twintig. Het veranderen van kerncognities blijft taai werk, en het gedragsexperiment is
maar een van de vele technieken die ingezet kunnen worden.
Anticipatie op afwijzing is kenmerkend voor de patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis. Van de grondlegger van de rationeel-emotieve therapie Albert Ellis
is bekend dat hij als gedragsexperiment met zichzelf afsprak om iedere keer dat er een
meisje op een bank voor het universiteitsgebouw zat, haar aan te spreken en uit te nodigen
voor een afspraakje. Ellis heeft meer dan honderdvijftig afwijzingen verdragen, maar ging
door tot één vrouw ja zei. In een gedragsexperiment bij een patiënt met een vermijdende
persoonlijkheidsstoornis is het aan te raden om de succeskans groter te maken en lager
op de angstladder te beginnen, omdat niet iedereen zo veel doorzettingsvermogen heeft.
Het benaderen van andere mensen in de vorm van iemand iets vragen, iemand toelachen
of uitnodigen, kan de voorspelling van afwijzing weerspreken en de nieuwe opvattingen ‘anderen zijn accepterend’ en ‘ik kan negatieve gevoelens en afwijzing verdragen’
2
136
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
geloofwaardiger maken. In deel B staan bij specifieke persoonlijkheidsstoornissen gedragsexperimenten beschreven.
2
2.6.2Rollenspel
In de therapie kan geoefend worden met nieuw, ander gedrag (behavioral rehearsal). Immers, bij de patiënt met een persoonlijkheidsstoornis zijn sommige persoonlijkheidstrekken overontwikkeld en andere onderontwikkeld. Dit onderontwikkelde gedrag ervaren
en uitproberen is een belangrijk doel binnen en buiten de therapie. Een rollenspel in de
sessie is een goede techniek om gedragsverandering op gang te brengen. De therapeut
speelt eerst nieuw gedrag voor (modeling). Daarna speelt de patiënt dit nieuwe gedrag.
Het is goed mogelijk om de tweestoelentechniek te gebruiken. In de ene stoel speelt de
patiënt het oude gedrag en in de andere het nieuwe. Ook een groepstherapiesetting biedt
veel mogelijkheden tot modeling.
Een patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis heeft als opvallendste gedrag overdrijven en charmeren. In een rollenspel speelt de vrouwelijke therapeut haar
voor hoe je zonder overdrijving je emoties kunt uiten en hoe je op een neutralere manier
met anderen kunt omgaan. Hierna speelt de patiënt dit nieuwe gedrag na.
Bij een patiënt met een antisociale persoonlijkheidsstoornis die zich bewust geworden
is van de nadelen van dit gedrag en dit wil veranderen, speelt de therapeut hoe je assertief kunt zijn zonder de ander onder druk te zetten of te manipuleren. De patiënt met de
antisociale persoonlijkheidsstoornis moet onderscheid leren maken tussen het gevoel dat
de ander heeft als deze gemanipuleerd wordt en als deze op assertieve wijze met respect
bejegend wordt.
Een patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis devalueert anderen, en dat
is gedrag dat tegengesteld is aan het uitspreken van waardering. In het rollenspel wordt dit
nieuwe gedrag door de therapeut eerst voorgedaan in dezelfde situatie waarin de patiënt
automatisch reageert met devalueren. Hierna gaat de patiënt in gedragsexperimenten en
huiswerkopdrachten uitproberen welke reacties dit nieuwe gedrag oproept bij de omgeving.
Uiteraard moet de omgeving de tijd krijgen om te wennen aan dit onverwachte gedrag.
2.6.3Zelfcontroletechnieken
Het toepassen van leerprincipes op het eigen gedrag wordt zelfcontrole genoemd (Orlemans e.a., 1995). Het gaat dan om het verminderen van negatief gedrag of het sterker
maken van een al dan niet ontwikkelde positieve gewoonte. Iemand stopt bijvoorbeeld
uit zichzelf met roken door zichzelf te complimenteren en door het uitgespaarde geld elke
dag in een transparante spaarpot te stoppen. Hij maakt gebruik van de leerprincipes van
interne en externe bekrachtiging.
Ook kan een persoon zich door zelfcontrole frequenter positief gaan gedragen. Een
patiënt met een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis leert enerzijds zich minder
kritisch op te stellen tegenover meerderen en anderzijds zich coöperatiever te gedragen.
2.6 • Gedragstherapeutische technieken
137
Bij burn-out is de patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis zeer prikkelbaar en uit hij zijn ergernis ongecontroleerd in zijn omgeving. Hij leert in de therapie
zelf controle te krijgen over dit gedrag en vaker spontaan waardering uit te spreken op zijn
werk en in zijn gezin. Hierdoor wordt de toenemende interactiestoornis met zijn omgeving doorbroken en omgebogen.
De hevige woedeaanvallen van een patiënt met een narcistische of antisociale persoonlijkheidsstoornis worden met zelfcontroletechnieken direct aangepakt (Bernard &
Van Waegeningh, 2012) en het automutilatieve gedrag (bijvoorbeeld zichzelf snijden) van
de patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis wordt ook doelgericht beïnvloed
(Linehan, 2002).
2.6.4Responspreventie
Een patiënt leidt aan dwanggedachten met als inhoud dat zij mogelijk vreemd is gegaan
met haar ex-zwager, zonder het zich te kunnen herinneren. Het lijkt haar geen aantrekkelijk idee en het kwelt haar. Zij gaat daarom haar angst oproepende gedachten neutraliseren en stelt zichzelf frequent gerust, of vraagt bij herhaling aan haar zus of het inderdaad
gebeurd is. De dwanggedachte gaat echter niet over, maar wordt eerder sterker. Zij gaat
hiervoor in therapie. Bij de dwangmatige stoornis is neutraliseren door bijvoorbeeld geruststelling vragen of zichzelf geruststellen een instandhoudende factor. Het is net zoals
krabben bij jeuk: je moet steeds meer gaan krabben, en de jeuk neemt op korte termijn
even af om daarna sterker terug te komen. Zo is het ook met de onrust die voortkomt uit
de obsessieve gedachte: aan het neutraliseren van de onrust kun je ‘verslaafd’ raken. Therapeutische technieken zijn blootstelling (exposure) aan de onrustwekkende gedachte en
het neutraliseren voorkómen (responspreventie).
Bij een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis is vaak sprake van beveiligend gedrag
(safety behavior) (Clark & Wells, 1996). De schizoïde patiënt houdt afstand, de dwangmatige doet erg zijn best en een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis trekt
zich terug of regisseert zijn omgeving of partner om zich veilig te stellen tegen verlating.
Om dit gedrag te verminderen of te blokkeren is responspreventie een geschikte techniek.
De patiënt registreert wat er gebeurt als hij zich anders gedraagt. Dit is vergelijkbaar met
een gedragsexperiment.
2.6.5Sociale-vaardigheidstherapie
Sociale-vaardigheidstherapie heeft als doel om bij de patiënt frequenter en effectiever
adequaat sociaal gedrag te ontwikkelen en om vermijdingsgedrag en het gevoel van angst
in sociale situaties te verminderen (Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 2000). Deze therapie is primair gericht op het veranderen van feitelijk operant gedrag in de interactie
met anderen, meestal in een groepsbehandeling. Wat de patiënt wordt aangeleerd zijn
basale en specifieke sociale vaardigheden en het zelf toepassen hiervan. Basale vaardigheden zijn bijvoorbeeld observeren, luisteren, en feedback geven en ontvangen. Specifieke
2
138
2
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
vaardigheden zijn modeling, gedragsoefening en gedragsherhaling. De patiënt leert zijn
sociale vermijdingsgedrag om te buigen naar geleidelijke toenadering en dit gedrag zelf te
beoordelen en te bekrachtigen.
Een patiënt met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis leert zich stap voor stap
minder af te zonderen en zijn excentrieke sociale gedrag met behulp van modeling en
feedback adequater vorm te geven. De patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis gaat duidelijker spreken en oogcontact maken in de interactie met anderen. Hij
leert zich vaardig te gedragen en leert door feedback dat hij niet belachelijk overkomt. Impulsief reageren wordt bij een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis minder
doordat hij leert de ander en zichzelf te observeren en door positieve feedback minder
zwart-wit te reageren. Een patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis gaat
meer dan voorheen verzoeken weigeren en leert van mening te verschillen met anderen,
aangemoedigd door waarderend commentaar. Zo kan elke patiënt die hoog scoort op de
dimensie van sociale angst profiteren van sociale-vaardigheidstherapie.
2.6.6Overige gedragstherapeutische technieken
Verdere gedragstherapeutische technieken zijn onder andere probleemoplossen (Meijers,
1989), actieplannen (Greenberger & Padesky, 1999) en besluiten nemen (J.S. Beck, 1995).
2.7Emotiegerichte technieken
In deze paragraaf worden verschillende emotiegerichte technieken behandeld.
2.7.1Relaxatie
Relaxatie- of ontspanningsoefeningen werden in de gedragstherapie van meet af aan veel
gebruikt, vooral bij angststoornissen. Ook bij depressie en stress bleek het kunnen toepassen van ontspanningsoefeningen door de patiënt heilzaam te werken. De rationale
hierachter is dat angst en stress niet samengaan met een gevoel van ontspanning. Veel
patiënten hebben nooit geleerd om te ontspannen en in positieve zin op zichzelf te letten.
In een proefsessie is dit snel te taxeren.
De patiënt wordt gevraagd om op het gevoel in zijn rechterhand te letten en daarna zijn
rechterhand zo sterk mogelijk aan te spannen. Daarna vraagt de therapeut: ‘wat voel je in
je rechterhand?’ De patiënt geeft zo mogelijk een beschrijving, en de therapeut vraagt de
patiënt te letten op sensaties van warm-koud, zwaar-licht, prikken, tintelen en stromen.
Hij legt uit dat prikken, tintelen en stromen het afvoeren van spanning betekent en dat
ontspanning gepaard gaat met warmte en zwaarte. Wanneer de patiënt verschil voelt tussen aanspannen en ontspannen wordt het voelen van dit verschil verder ingeoefend via
de verschillende lichaamsdelen. Eerst de rechterhand twee tot vier keer aanspannen en
ontspannen en na elke keer letten op het gevoel in de rechterhand. Daarna hetzelfde met
2.7 • Emotiegerichte technieken
139
de linkerhand. Vervolgens beide handen tegelijk twee of drie keer. Na de handen de armen,
eerst rechts, dan links. Van de armen wordt de biceps aangespannen en ontspannen, steeds
in dezelfde volgorde van links, rechts en beide.
De volgende stap is het strekken van de arm met de palm naar voren en gespreide
vingers. Na de armen volgen de voeten, waarbij voet en tenen zo ver mogelijk naar boven
worden getrokken. Dan de benen, met krachtig aanspannen en weer loslaten van de dijbeenspieren. Na de ledematen is de romp aan de beurt. De buikspieren worden op twee
manieren aangetrokken: eerst opgezet en vervolgens hol gemaakt. Dan wordt de borstkas
zo groot mogelijk gemaakt door sterk in te ademen en de adem vast te houden. De schouderbladspieren volgen door ze op te trekken en weer los te laten. De nekspieren worden
aangespannen door de nek voorzichtig met de kin op de borst naar rechts, naar links en
weer terug naar het midden te draaien. Bij het hoofd worden eerst de kaakspieren aangespannen en tegelijk de ogen stevig dichtgedrukt. De voorhoofdspieren worden op twee
manieren aangespannen door de wenkbrauwen op te trekken en naar beneden te duwen,
door verbaasd en boos te kijken. Uiteindelijk wordt met het inademen het hele lichaam
aangespannen en uitademend weer ontspannen. Dit wordt nog een of twee keer herhaald.
De patiënt krijgt deze oefeningen als huiswerk mee en wordt gevraagd de volgende
aandachtspunten te registreren: welke sensaties hij voelt, de spanning voor, tijdens en na
de relaxatie van 0 (afwezig) tot 10 (maximaal), de concentratie en verstoringen of afleidende gedachten, en de tijd en de plaats van oefening. De gehele oefening duurt, door de
patiënt thuis uitgevoerd, zo’n twintig minuten.
Samengevat wordt als volgorde van lichaamsdelen aangehouden: handen, armen
(tweemaal), voeten, benen, buik (tweemaal), borstkas, schouders, nek, kaken en ogen,
voorhoofd (tweemaal). Eerst rechts drie keer, daarna links drie keer en vervolgens beide
kanten twee of drie keer. Bij de ontspanning zegt de patiënt tegen zichzelf ‘los’ of ‘ontspan’,
wat een ‘cue’ wordt voor ontspanning wanneer hij in het dagelijkse leven de spanning wil
ombuigen. Het letten op de fase van ontspanning dient langer te duren dan het aanspannen. Er moet voldoende tijd zijn om zich te concentreren op sensaties van warmte, zwaarte,
tintelen of stromen. Ten slotte wordt het hele lichaam aangespannen en weer ontspannen.
De beschreven ontspanningsoefening is gericht op het zelf actief aanspannen door de
patiënt. Ook is het mogelijk dat de therapeut meer het accent legt op de sensaties door
de aandacht hiervoor te versterken en ze te suggereren. Dit is de andere pool van een
continuüm, dat loopt van geheel gericht op het zelf de spieren aanspannen tot het letten
op sensaties van ontspanning. Het hangt van de mogelijkheden van de patiënt af of de
therapeut kiest voor de pool van de alleen fysieke of de puur cognitieve activiteit of een
tussenvorm (Orlemans & Grol, 1979). Hypnose raakt aan de pool van de cognitieve activiteit (7 par. 2.7.2).
Het boeiende van een schijnbaar eenvoudige techniek als een ontspanningsoefening is
dat de therapeut en de patiënt op een heel concrete wijze tegen de persoonlijkheidstrekken van de patiënt aan lopen. De patiënt met vermijdende trekken (of persoonlijkheidsstoornis) schaamt zich in aanwezigheid van de therapeut en is bang voor zijn kritiek. Een
patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis beleeft het oefenen als een examen
en heeft voortdurend gedachten over falen, waardoor hij zich niet kan concentreren op
zijn lichamelijke sensaties. Het bespreken van de redenen van het mislukken van de oe-
2
140
2
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
feningen is vaak nog nuttiger dan onmiddellijk succes. Een patiënt met een narcistische
persoonlijkheidsstoornis zal relaxatie beleven als een te eenvoudige techniek voor zijn
bijzondere persoon en daarmee als een vernedering. Voor een patiënt met een antisociale
persoonlijkheidsstoornis is zich ontspannen tijdens een therapie een gevaarlijke zwakte,
die daarom geen kans van slagen heeft.
2.7.2Hypnose
Iedereen die de ervaring kent van het geheel verdiept zijn in een activiteit, zoals een spannend boek lezen of naar een boeiende film kijken, kent de ervaring van spontane ‘trance’.
Trance geeft een subjectieve ervaring van moeiteloosheid, onwillekeurigheid, veranderde
tijdsbeleving en uiterste concentratie. Vaak is het gedrag van de gehypnotiseerde patiënt
meer ontspannen en vertraagd, is de ademhaling rustiger, en de ogen knipperen, sluiten
zich of bewegen anders. Primair is het de concentratie die de patiënt helpt om klachten,
trauma’s en ervaringen te veranderen. Een sterk gevoel van lichamelijke en geestelijke ontspanning is een aangenaam bijproduct, maar concentratie is wezenlijker.
Het therapeutische gebruik van hypnose benut het bewust opwekken van trance door de
therapeut of de patiënt zelf en het geven van (post) hypnotische suggesties ter verbetering
(Spinhoven, 1991). Hypnose is een elegante techniek, die ingebed dient te zijn in een psychotherapeutisch behandelplan. Hypnose kan verklaard worden als contraconditionering.
Hypnose kan verschillende strategische doelen hebben (Van der Hart & Van Dyck,
1991):
1.vermindering van symptomen;
2.verbetering van het zelfbeeld (of versterking van het ego);
3.exploratief teruggaan in de tijd naar de kerngebeurtenis of een oud gevoel.
Deze drie doelen zijn bruikbaar bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Het behandelen van symptomen is gericht op symptoomgedrag dat samengaat met persoonlijkheidsstoornissen (comorbiditeit, 7 par. 1.3.3.). Wel verschillen patiënten in de mate
waarin zij hypnotiseerbaar zijn. Het is net als muzikaliteit: de meerderheid van de mensen
is gemiddeld muzikaal, een klein percentage is hoog of laag muzikaal. Een hoge mate van
hypnotiseerbaarheid komt voor bij trauma’s, dissociatie en conversie. Ook patiënten met
angststoornissen en fobieën reageren goed op hypnose. Een goed therapeutisch resultaat
en hypnotiseerbaarheid gaan hand in hand. Contra-indicaties voor hypnose zijn negatieve gewoonten zoals verslavingen, een dwangmatige stoornis en depressie (Hoencamp
& Spinhoven, 1991).
Hypnose is ook zeer geschikt voor het versterken van het zelfbeeld en het motiveren
van de patiënt om zijn klachten en problemen te hanteren. Met (post)hypnotische suggestie kan dan het zelfvertrouwen van de patiënt worden vergroot of zijn vertrouwen
in de behandeling of een techniek worden versterkt. Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kan een zelfbeeldgerichte suggestie tijdens hypnotische trance heel heilzaam
werken. Positieve en evenwichtige zelfuitspraken van alle persoonlijkheidsstoornissen zijn
besproken in 7 par. 2.5.9.
2.7 • Emotiegerichte technieken
141
Een patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis vindt zichzelf incompetent.
Onder hypnose kan hij de suggestie krijgen: ‘ik ben in staat om mijn eigen problemen
zelfstandig op te lossen.’ ‘Ik ben goed zoals ik ben’ is een suggestie voor een patiënt met een
dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. ‘Ik ben waardevol’ is tegengif tegen het negatieve
zelfbeeld van een patiënt met een depressieve persoonlijkheidsstoornis. Ook het voorbereiden op en het volhouden van langdurige psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
is met hypnose als techniek te bewerken. Ontmoediging en gebrek aan vertrouwen in een
geleidelijke verbetering kunnen met hypnose bestreden worden. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben in het algemeen een tekort aan empathie en een gebrek aan positieve zelfliefde; daarom is het verbeteren van het zelfbeeld bij hen een zeer belangrijk doel.
Het exploreren van gebeurtenissen en gevoelens uit het verleden is bij persoonlijkheidsstoornissen een goede mogelijkheid om de therapie te richten op een trauma of
kerngebeurtenis of op het kernthema van de persoonlijkheidsstoornis. Dit kernthema is
af te leiden uit de betekenisanalyse van een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis. Een
patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis heeft vaak trauma’s in de anamnese,
die bij voldoende goed functioneren van de patiënt mogelijk te verwerken zijn. De kritische ouders van een patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis kunnen met
de techniek van leeftijdsregressie worden herbeleefd. Een kerngebeurtenis van falen van
het kind en hevige, onredelijke kritiek van de kant van de ouders wordt dan herbeleefd met
een nieuw gevoel en een nieuwe reactie van de patiënt, bijvoorbeeld dat hij voor het eerst
zijn ouders kwaad durft aan te spreken op hun onredelijke verwijten. Ook gedissocieerde
ervaringen van een patiënt kunnen geleidelijk door hem geïntegreerd worden waardoor de
betekenisanalyse voelbaar voor hem wordt. Een succesvolle academicus met een histrionische persoonlijkheidsstoornis had onder zijn zelfbeeld van aantrekkelijkheid en glamour
een overmatig schuldgevoel over zijn moeders overspannenheid na zijn geboorte. Tot dan
toe leidden dit schuldgevoel en de woede hierover automatisch tot charmeren en in partnerrelaties voortdurend bewonderende aandacht nastreven. Schuldgevoel en woede werden in de hypnose voelbaar en het verwerken van dit trauma leidde tot een verandering
van zijn kernthema en daarmee van de kern van de persoonlijkheidsstoornis.
2.7.3Overige emotiegerichte technieken
Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (emdr) (De Jongh & Ten Broeke, 2013;
Stöfsel & Mooren, 2010) is een effectieve en patiëntvriendelijke techniek om kerngebeurtenissen en enkelvoudige en complexe trauma’s te behandelen. Ook kerncognities zijn
hiermee positief te veranderen.
Verder zijn imaginatietechnieken (J.S. Beck, 1995) en comet (Korrelboom, 2011) effectieve emotiegerichte technieken.
Hartcoherentie vanuit de neurofeedback is een veelbelovende techniek om zelf met
behulp van neurofeedback stress te leren reduceren en het stressmechanisme zelf te verbeteren (Servan-Schreiber, 2003; Fonteijn, 2010).
Mindfulness of aandachtsgerichtheid gecombineerd met stressreductie of cognitieve
therapie werkt goed bij chronische pijn en negatieve emoties (Kabat-Zinn, 1994/2004), bij
angststoornissen (Brantley 2014), bij recidiverende depressie om terugval te voorkomen
2
142
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
(Mark e.a., 2007; Segal, Williams & Teasdale, 2004), en bij te veel destructieve gedachten
en gevoelens en gebrek aan zelfcompassie (Germer, 2012).
2
2.8Technieken gericht op de gevolgen
Motiveren voor verandering begint met het bewustmaken van de balans van de voor- en
nadelen van het opvallendste gedrag. Eerst moet de therapeut de diagnose stellen en de
functieanalyse maken, en de patiënt met de persoonlijkheidsstoornis krijgt de opdracht
om een lijst te maken van de voor- en nadelen van zijn kerngedrag. De therapeut vult deze
voor- en nadelen verder aan, gezien vanuit het perspectief van de patiënt en zijn omgeving,
door patiënt zijn functieanalyse van diens opvallendste gedrag te presenteren.
Technieken gericht op de gevolgen (c) hebben tot doel om de nadelen te vergroten en
de voordelen te verkleinen, waardoor de balans gaat verschuiven en de motivatie bij de
patiënt tot verandering van zijn kerngedrag toeneemt. Een vergelijkbaar proces is te zien
bij de behandeling van verslavingen, zoals roken of alcohol drinken. Het verkleinen van
de (vaak cognitief ingebeelde) voordelen en het vergroten van de direct optredende nadelen doen de balans verschuiven in de richting van verandering en meer vertrouwen in de
mogelijkheid daarvan. Alleen wijzen op de nadelen van verslavingsgedrag heeft nooit veel
effect gehad. De patiënt leert zelf om aansluitend aan het ongewenste gedrag de negatieve
gevolgen te doen toenemen.
Een elegante techniek is bijvoorbeeld het ‘te-veel-te-weinig’-programma (Keijsers e.a.,
2011). Wanneer je te veel rookt, ga je aansluitend extra sporten. Wanneer bijvoorbeeld
een patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis door zelfregistratie merkt dat
hij te veel overdrijft, kan hij de opdracht krijgen meteen na afloop van de situatie te gaan
zitten voor het maken van een zelfanalyse, waardoor zijn onderontwikkelde kant van
reflectie meer aan bod komt. De met behulp van deze te-veel-te weinig-techniek gestelde
therapiedoelen worden afgeleid uit de onderontwikkelde kanten van de patiënt met een
bepaalde persoonlijkheidsstoornis (7 par. 2.4). Wanneer een patiënt met een dwangmatige
persoonlijkheidsstoornis door zelfregistratie merkt dat hij te perfectionistisch bezig is,
kan hij de opdracht krijgen om dit gedrag te onderbreken en de tijd te nemen voor spel
of spontaan gedrag. Omdat dit niet vanzelf gaat (het is immers onderontwikkeld gedrag)
krijgt de patiënt opdracht om dit ook werkelijk direct te gaan doen en deze time-out niet
afhankelijk te laten zijn van zin, tijd of stemming.
2.9Technieken gericht op uitlokkende gebeurtenissen
De betekenisanalyse kan voorspellen welke uitlokkende gebeurtenissen het kernthema
zullen oproepen. De therapeut kan aan de patiënt de opdracht geven tot geleidelijke of
graduele blootstelling (exposure) aan of voorlopig vermijden van de uitlokkende situatie.
Ook het stopmechanisme (Korrelboom & Ten Broeke, 2004) is een goede techniek. Daarbij gaat het om het beheersen van opdringende traumatische intrusies of van het negatieve
zelfbeeld.
2.12 • Het gedragstherapeutische proces: de evaluatiefase
143
2.10Overige technieken
Acceptatie en Commitment Therapie (act) helpt bij angst, depressie, paniek, emotionele
pijn, negatief denken, piekeren en zelfkritiek (Hayes & Smith, 2005; A-Tjak & De Groot,
2008). Act beschouwt pijn en leed als normale, onlosmakelijke onderdelen van het menszijn. Juist het vermijden of onderdrukken van pijnlijke ervaringen veroorzaakt lijden. Act
werkt aan de bereidheid van de patiënt om pijnlijke ervaringen te accepteren en zich te
committeren aan acties die passen bij zijn waarden (Hayes & Smith, 2005).
2.11Oefengedrag, symptoomgedrag en kerngedrag
Symptoomgedrag is de gedragskant van de symptoomstoornis:
55 angstig vermijdingsgedrag;
55 agressief aanvallend gedrag;
55 depressief terugtrekgedrag;
55 verslavingsgedrag/eetstoornis;
55 energieafwijkend gedrag (cvs, adhd, bipolaire stoornis, burn-out).
In de protocollen voor symptoomgedrag staan technieken die worden aanbevolen en
waarvan de werkzaamheid empirisch is bewezen, zoals blootstelling bij angst, zelfcontrole
bij agressie, operante activering en cognitieve therapie bij depressie en taakconcentratie bij
sociale fobie (Keijsers e.a., 2011).
De definitie van kerngedrag bij persoonlijkheidsstoornissen is hoogfrequent transsituationeel en transtemporeel gedrag. Bijvoorbeeld de borderline persoonlijkheidsstoornis
regisseert, de narcist devalueert en de histrionische persoonlijkheidsstoornis charmeert.
Bij het oefengedrag wordt zelden ‘volgens het boekje’ geoefend: patiënten met persoonlijkheidsstoornissen oefenen niet, te weinig, lukraak, te veel of anders (Sprey, 2009; Bernard,
2009). De histrionische persoonlijkheidsstoornis maakt charmant oefenend indruk, de vermijdende vermijdt om te oefenen. De narcist devalueert oefenen als ‘ordinair’. De dwangmatige perfectionist oefent zich over de kop en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis oefent
om niet verlaten te worden en in de smaak te vallen. De passief-agressieve verzet zich tegen
elke oefening. Kortom: oefengedrag is kerngedrag geworden en de protocollen werken tijdelijk of langdurig niet. We komen op het terrein van de interactiestoornissen, ook in de
therapeutische relatie. Naast een techniekgericht behandelplan is dus een interactiegericht
behandelplan aan te bevelen. Het is tijd voor evaluatie, voor zelfanalyse van de therapeut
en voor een functieanalyse van de therapeutische relatie, het onderwerp van 7 hoofdstuk 3.
2.12Het gedragstherapeutische proces: de evaluatiefase
In cognitieve gedragstherapie gaat het om verandering van het opvallendste gedrag, van
de kerngevoelens en van de kerncognities, vooral ook buiten de therapiezittingen. De
patiënt houdt door zelfregistratie bij in hoeverre hij verandert. Zijn opvallendste gedrag
2
144
Hoofdstuk 2 • Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
90
PERCENTAGE GELOOFWAARDIGHEID
2
80
70
60
50
40
30
20
10
0
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
SESSIENUMMER
. Figuur 2.2 Registratie geloofwaardigheid van een basale assumptie of kerncognitie.
wordt minder frequent als de behandeling effectief is; het alternatieve, onderontwikkelde
gedrag wordt sterker. Situaties die dit kerngedrag voorheen automatisch uitlokten, doen
dit nu minder vaak.
Hetzelfde geldt voor de kerngevoelens. Ook deze worden minder automatisch geactiveerd en nemen af in hevigheid en frequentie. De kerngedachten veranderen in de richting
van de nieuwe, alternatieve en evenwichtige opvattingen. Tijdens een effectieve behandeling neemt de geloofwaardigheid van de oude opvatting af en van de nieuwe toe.
Een voorbeeld is een patiënt met een mengbeeld van dwangmatige en paranoïde trekken, die als oude opvatting de kerncognitie had ‘als ik een fout maak, word ik daarop gepakt’. Deze opvatting veranderde tijdens een cognitieve gedragstherapie van vijftig sessies
in verminderde geloofwaardigheid. De patiënt scoorde de overtuigingskracht van deze
cognitie. . Figuur 2.2 toont het verloop van het percentage geloofwaardigheid van deze
cognitie gedurende het tweede deel van de therapie. In de grafiek zien we over de hele linie
een dalende trend. Uitzondering hierop vormt de terugval in de eindfase van de therapie.
In de voorafgaande periode raakte de patiënt betrokken bij een conflict. Hierna herstelt
de positieve trend zich.
http://www.springer.com/978-90-368-0569-8