adnexcyste in de zwangerschap

adnexpathologie
Marlies Bongers
Peggy Geomini
Máxima Medisch Centrum
adnexpathologie
Marlies Bongers
Peggy Geomini
Wel
Benigne / maligne
Adnexpathologie en
zwangerschap
Niet
Infecties
Torsie
adnexpathologie
adnexpathologie
Benigne Cysteuze afwijking
–
–
–
–
–
Dermoid / benigne teratoom
Sereus cystadenoom
Mucineus cystadenoom
Endometriose
Fibroom
Maligne afwijking
– Borderline tumor
– Epitheliaal Ovariumcarcinoom
– Niet epitheliaal Ovariumcarcinoom
Kiemceltumoren
Sexcord stromacel tumoren
Mesenchymale tumoren
PALGA database 2003
– 6502 benigne cysten (86%)
– 1096 maligne cysten (14%)
benigne ovariumcysten
meestal geen klachten
geen invloed levensverwachting
behoud ovarium
laparoscopie
maligne ovariumcysten
meestal geen klachten
5 jaars overlevingskans 20-80%
stadiering/ debulking via laparotomie
chirurgie door gynaecoloog-oncoloog
verwijzen!
welke patiënte laparoscopie?
welke patiënte verwijzen?
pre-operatief
peri-operatief
pre-operatief
ovariumcysten
patiënt kenmerken
echo onderzoek
tumormarkers
andere beeldvorming zoals CT scan of
MRI scan
rekenkundige modellen
pre-operatief
peri-operatief
VRIESCOUPE ONDERZOEK
VRIESCOUPE ONDERZOEK
snelle methode
beleid afhankelijk uitslag
risico op fout negatieve
uitslag
vraagstellingen
PRE-OPERATIEF
welk rekenkundig model is het meest betrouwbaar?
is het gebruik van een rekenkundig model beter dan
klinische inschatting?
heeft 3D echo toegevoegde waarde?
PERI-OPERATIEF
is vriescoupe onderzoek betrouwbaar?
wat vindt de patiënte ervan?
welk rekenkundig model is het
meest betrouwbaar?
109 studies
83 modellen
– 10 modellen gevalideerd in  3 studies
– 36 modellen gevalideerd in < 3 studies
– 37 modellen zonder externe validatie
Granberg
Sassone
Alcazar
Lerner
DePriest
Ferrazzi
Finkler
RMI I
RMI II
Tailor
Granberg
Sassone
Alcazar
Lerner
DePriest
Ferrazzi
Finkler
RMI I
RMI II
Tailor
Risk of Malignancy Index
welk rekenkundig model is het
meest betrouwbaar?
Risk of Malignancy Index (Jacobs 1990):
echo-score x menopauzale status x CA125
http://www.oncoline.nl/
afkapwaarde 200
– sens 78%
– spec 87%
Echo - criteria (U)
Menopauze status (M)
►
►
- multiloculair
- echodens partijen
1
1
premenopauzaal
postmenopauzaal
- bilateraal
- ascites
1
1
1
Serum CA 125 (E/ml) ►
•- intra-abdominale
meta's
totaal
Score
0
1
≥2
..
►
►
►
1
1
3
RMI = U x M x CA125
1
3
is het gebruik van een rekenkundig
model beter dan klinische inschatting?
170 casus voorgelegd aan oncologen,
gynaecologen en gynaecologen i.o.
– leeftijd, menopauzale status
– echo (inclusief doppler)
– CA125
2 modellen toegepast op dezelfde 170
casus
is het gebruik van een model beter
dan klinische inschatting?
- rekenkundige modellen
rekenkundige modellen
- klinische inschatting
klinische inschatting
heeft de 3D echo toegevoegde
waarde?
2D echo
3D echo
heeft de 3D echo toegevoegde
waarde?
prospectieve multicentrum studie
2D en 3D echo
181 patiënten
– 144 benigne
– 37 maligne
heeft de 3D echo toegevoegde
waarde?
heeft de 3D echo toegevoegde
waarde?
2D model:
– 2D echo
– leeftijd
– CA125
heeft de 3D echo toegevoegde
waarde?
2D model:
– 2D echo
– leeftijd
– CA125
3D model:
– 2D en 3D echo
– leeftijd
– CA125
heeft de 3D echo toegevoegde
waarde?
AUC 0.82
vs
AUC 0.92
vraagstellingen
PRE-OPERATIEF
welk model is het meest betrouwbaar?
is het gebruik van een model beter dan klinische
inschatting?
heeft 3D echo toegevoegde waarde?
PERI-OPERATIEF
is vriescoupe onderzoek betrouwbaar?
wat vindt de patiënte ervan?
is vriescoupe onderzoek
betrouwbaar?
systematisch review
18 studies
sensitiviteit 65 - 97%
specificiteit 97 - 100%
matige voorspelling goedaardige cyste
(3-35% fout negatieve uitslag)
heeft grootte van cyste invloed op
betrouwbaarheid vriescoupe onderzoek?
is vriescoupe onderzoek
betrouwbaar?
retrospectieve studie
analyse 257 vriescoupe procedures
indien vriescoupe uitslag goedaardig is
– cyste < 10 cm 2% kans op ovariumcarcinoom
– cyste  10 cm 11% kans op ovariumcarcinoom
wat vindt de patiënte ervan?
gestructureerd interview onder 43 patiënten
met ovariumcyste
“chirurgie afhankelijk van uitslag vriescoupe
onderzoek” (risico op fout negatieve uitslag)
of
“volledige stadieringslaparotomie”
(zekere voor het onzekere)
wat vindt de patiënte ervan?
patiënten met een ovariumcyste vinden een
risico van 50% op een fout negatieve
testuitslag bij vriescoupe onderzoek
acceptabel
patiënten prefereren vriescoupe onderzoek
boven primaire radicale chirurgie
conclusies
de RMI is het beste gevalideerde model om
preoperatief de kans op maligniteit te
voorspellen
mogelijk is er een toekomst voor de 3D echo
vriescoupe onderzoek is minder betrouwbaar bij
een cyste  10 cm
patiënten prefereren vriescoupe onderzoek
boven primaire radicale chirurgie
adnexcyste in de
zwangerschap
casus
29 jarige G2P1
bij AD 16+4 weken verwezen ivm acute
buikpijn
echo
– intacte graviditeit met vergroot rechter adnex
diagnostische laparoscopie
slijmerig vocht
uterus
rechter ovarium
casus
cystectomie rechter adnex
PA uitslag
mucineus cystadenocarcinoom
epidemiologie
tijdens zwangerschap
0,2- 8,8% ovariumcysten
Bignardi T. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009
natuurlijk beloop
Condous
prospectieve observationele studie
amenoroe 14 weken
182/3000 = 6,1%
72% verdween spontaan; 24%
persisteerde na zwangerschap
2% interventie (n=4)
Condous et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004: 62–66
histologie tijdens zwangerschap
functioneel
– folliculair
– corpus luteum
– theca-luteïne
benigne teratoom
sereus cystadenoom
borderline maligniteit
invasief carcinoom
overig
– paraovarieel
– mucineus cystadenoom
– endometrioom
Leiserowitz et al. Gyn Oncol 2006; 101: 315 – 321
screenen?
nee!
hoe te handelen bij
– asymptomatische cyste?
electieve chirurgie?
– symptomatische cyste?
risico op
– torsie
– ruptuur
– bloeding
– obstructie durante partu
diagnostiek
maligniteit
benadering cyste
torsie
gerapporteerde incidentie torsie
0,8-6,8%1-5
1Whitecar
et al, Am J Obstet Gynecol 1999;181:19-24
2Sherard et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:358-63
3Schmeler et al. Obstet Gynecol 2005; 105:1098 –1103
4Bernhard et al. Obstet Gynecol 1999; 93:585–9
5Bromley et al. J Ultrasound Med 1997;16:447–54.
torsie
Yen
213 cystes  4 cm
– 33 torsie
meest frequent torsie bij tumor 6-8 cm
OR 2,8 (95% BI 1,1-6,6) tov andere
afmetingen
60% torsies tussen 10-17 weken amenorroe,
grootste risico tussen 15-16 weken
Yen et al. Fertil Steril. 2008; epub ahead of print
ruptuur, bloeding, obstructie
casuïstiek
incidentie ruptuur 0-9%1
– cave chemische peritonitis bij teratoom
incidentie obstructie 2-17%1
1Bignardi
T. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009
diagnostiek?
welke diagnostiek is wel en niet zinvol
tijdens zwangerschap?
diagnostiek, beeldvorming
echo
– pattern recognition
– model, bijvoorbeeld model van Sassone
Glanc et al. Ultrasound Quarterly 2008;24:225-240
diagnostiek, beeldvorming
aanvullende beeldvorming
– MRI scan
origine
weefselherkenning:
– vet (teratoom)
– bloed (hemorhagische cyste of endometrioom)
– fibreus weefsel (fibroom)
geen teratogene of carcinogene effecten
aangetoond
Glanc et al. Ultrasound Quarterly 2008;24:225-240
diagnostiek, tumormarkers
CA 125
Aslam
– CA 125 meting bij zwangeren met echoscopisch normale
ovaria (n=188)
AD 11-14 weken
mediaan 23,4 U/ml (range 5,3-70,2 U/ml)
Spitzer
– CA 125 metingen bij zwangeren met interval 6-8 weken
(n=20)
AD 5-8 weken, mediaan 55,8 U/ml (range 6,9-251)
daarna daling < 35 U/ml
direct postpartum, mediaan 41,9 U/ml (range 11,7-297)
2-10 weken postpartum normalisatie
diagnostiek, tumormarkers
Sarandakou A. Crit Rev Clin Lab Sci. 2007;44(2):151-78
diagnostiek, tumormarkers
LDH
Sarandakou A. Crit Rev Clin Lab Sci. 2007;44(2):151-78
diagnostiek, tumormarkers
normale tumormarkers sluiten carcinoom niet uit,
verhoogde tumormarkers niet bewijzend voor
carcinoom; wel bruikbaar als follow-up!
tumormarker bepalen voor chirurgische manipulatie;
eventueel spijtserum afnemen
diagnostiek!
zinvol!
– echoscopie
– eventueel aangevuld met MRI
– tumormarkers als follow-up
maligniteit?
hoe groot is kans op maligniteit?
beleid tijdens zwangerschap?
maligniteit
prevalentie ovariumcarcinoom bij cyste
tijdens zwangerschap1
– 0 - 6,8%
1Bignardi
T. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009
maligniteit, histologie
Leiserowitz (n = 4.846.505 obstetrische patiënten)
– 9375 ovariumcysten (0,19%)
87 invasief carcinoom (0,93%)
– 44 epitheliaal (50%)
– 34 kiemceltumoren (39%)
14 dysgerminoom
12 immatuur teratoom
– 8 pseudomyxoma peritonei (9%)
Leiserowitz et al. Gyn Oncol 2006; 101: 315 – 321
maligniteit, chirurgisch beleid
stadiëren bij vroeg stadium
– bij unilaterale ziekte, stadieren zoals bij wens tot
behoud fertiliteit
sparen contralaterale adnex
sparen uterus
–
–
–
–
omentectomie
lymfadenectomie
peritoneum biopten
biopten verdachte leasies
Leiserowitz, Obstet Gynecol Surv, 2006; 7: 463-470
maligniteit, chirurgisch beleid
debulking bij laat stadium
– overwegen zwangerschap af te breken
in 1e trimester
teratogene effect chemo in 1e trimester
– overwegen zwangerschap te behouden
in 2e/3e trimester
adjuvante chemo geen teratogeen effect meer
Leiserowitz, Obstet Gynecol Surv, 2006; 7: 463-470
chemotherapie bij maligniteit
indicatie, keuze chemotherapeuticum
– zoals bij niet zwangeren
dosering
– geen farmacokinetisch studies gedaan bij zwangeren
– toename bloedvolume in zwangerschap, toename
renale klaring; lagere concentratie chemo?
– zoals bij niet zwangeren (aanpassing op geleide van
gewichtstoename)
Cardonick et al. Lancet Oncol 2004; 5: 283–91
chemotherapie bij maligniteit
timing
– niet in 1e trimester ivm teratogeen effect
– niet na 35 weken
excretie medicatie via placenta
cave vroeggeboorte (tocolyse+)
streven naar partus 2-3 weken na laatste kuur
contra-indicatie borstvoeding
Cardonick et al. Lancet Oncol 2004; 5: 283–91
maligniteit?
hoe groot is kans op maligniteit?
zeer klein
beleid tijdens zwangerschap?
zoals bij niet-zwangeren
benadering tijdens zwangerschap
timing
– 1e trimester?
risico op verloren gaan corpus luteum
– progesteron suppleren?
overbehandeling, >70% cysten verdwijnt spontaan
< 16 weken
– 2e trimester?
grootste risico op torsie tussen 10-17 weken
benadering tijdens zwangerschap
scopie of tomie?
– risico’s scopie
puncteren zwangere uterus met verres naald of trocart insertie
– open introductie
– introductie via punt van Palmer
positie
– left lateral tilt
absorptie CO2 door foetus > CO2 stapeling + verschuiving zuurbase evenwicht in foetus
– bij dieronderzoek placenta voldoende reserves om te
compenseren gedurende 1 uur insufflatiedruk
20 mmHg*
*Barnard et al. Obstet Gynecol 1995;85:669 –74
conclusies
geen chirurgie < 16 weken
– tenzij pijnklachten en verdenking
torsie
actieve bloeding
ruptuur
– tenzij verdenking maligniteit
expectatief bij asymptomatische cyste, ook in het 2e
trimester,
– gezien geringe risico op torsie na 1e trimester
– tenzij verdenking maligniteit
indien mogelijk scopisch benaderen
– tenzij sterke verdenking maligniteit
dank voor uw aandacht