deskundigheidsbevordering

Opdracht
deskundigheidsbevordering.
Door: Marissa Dam
Klas: VR3C1A
Studentnummer:500536032
Inhoud
Selectie van de interventie. ..................................................................................................................... 3
Vraagstelling ........................................................................................................................................ 3
Literatuurstudie ....................................................................................................................................... 3
Bevindingen in de verschillende artikelen .............................................................................................. 4
Vergelijking met de praktijk .................................................................................................................... 6
Literatuurlijst ........................................................................................................................................... 6
2
Selectie van de interventie.
Op de afdeling wordt regelmatig medicatie toegediend via een subcutane injectie. Het is heel
belangrijk dat dit op de juiste wijze gebeurt. Daarnaast kom je op de afdeling regelmatig in aanraking
met patiënten die na een niertransplantatie en in combinatie met de medicatie die na de
transplantatie moet worden genomen, een verhoging van de bloedsuikers krijgen. Deze patiënten
hadden voor de operatie vaak ook al diabetes, alleen kon dat toen nog beheerst worden met
medicatie. Na de operatie worden deze patiënten insuline afhankelijk en vaak is dat op lange termijn
nog zo. Het is dan ook de bedoeling dat deze patiënten leren om zelfstandig bloedsuiker te prikken
en insuline te injecteren met een flexpen. Dit is een taak die de diabetes verpleegkundige, maar ook
de verpleegkundige op de afdeling, voor hun rekening nemen. De combinatie van het toedienen van
medicatie (in dit geval insuline) door middel van een subcutane injectie en het leren van insuline
spuiten aan de patiënt, vond ik een mooie interventie om dieper op in te gaan. Dit is de motivatie
voor de keuze van het onderwerp.
Vraagstelling: wat is de beste manier om insuline te injecteren met een flexpen?
Literatuurstudie
Artikel 1: protocol AMC ‘insuline injecteren, toedienen van insuline via een subcutane injectie met
een insulinepen’.
Er is hiervoor gekozen omdat het belangrijk is om te weten te komen wat het protocol van het AMC
zegt over het injecteren. Dit is belangrijk om te weten omdat er zo een vergelijking kan worden
gemaakt met andere artikelen.
Richtlijn van de beroepsorganisatie (EADV) voor diabeteszorgverleners. Deze richtlijn gaat over het
toedienen van insuline met een insulinepen. Er is hiervoor gekozen omdat het belangrijk is om ook
op landelijk niveau de richtlijn is, dan kan dan bijvoorbeeld vergelijken worden met het protocol van
het AMC.
‘Insulin injection and blood glucose monitoring’, is een buitenlands artikel dat gaat o.a. over hoe
insuline geïnjecteerd moet worden. Dit artikel is gekozen om op internationaal niveau te kijken hoe
insuline geïnjecteerd zou moeten worden.
Als laatste is er nog een informatie pakket verkregen van de diabetes verpleegkundige met o.a.
informatie voor patiënten over de twee verschillende type diabetes, de werking van de verschillende
soorten insuline en hoe patiënten insuline zouden moeten injecteren. Het is belangrijk om te weten
wat de diabetes verpleegkundige de patiënten leert zodat daar op aangesloten kan worden wanneer
op de afdeling met de patiënten wordt geoefend met zelf injecteren. Een nadeel van deze informatie
is wel dat het door een fabrikant van insuline is uitgegeven en dus niet objectief is.
3
Bevindingen in de verschillende artikelen
Protocol AMC
De contra-indicaties die in dit protocol worden genoemd: locale verschijnselen die de resorptie
kunnen beïnvloeden: moedervlek, infectie, oedeem, litteken, beschadigd of geïrriteerde huid,
infiltraat, hematoom en lipodystrofie of lipohypertrofie.
Risico’s en aandachtspunten: te ondiepe injectie, dit zorgt voor een trage resorptie. Op letten dat de
insuline niet intra-musculair wordt geïnjecteerd want dan wordt de insuline te snel opgenomen in
het lichaam. Er mogen bij de injectie plaats geen grote bloedvaten of spataderen lopen.
Na het eerste gebruik is de flexpen nog 6 weken houdbaar. Het is belangrijk dat op de flexpen de
naam van de patiënt staat want een flexpen mag niet voor meerdere patiënten gebruikt worden
omdat er bloed van de patiënt in de ampul terecht kan komen.
Injectieplaats: bij een 2x daags schema met combinatie-insuline wordt aangeraden om de
ochtenddosering in de buik te injecteren en de avonddosering in het bovenbeen te injecteren. Bij een
intensief schema, bijvoorbeeld 4x daags of meer, wordt aangeraden de kortwerkende insuline in de
buik te injecteren en de lang werkende insuline in het bovenbeen te injecteren. Er wordt hierbij niet
vermeld wat de motivatie hiervan is.¹
Werkwijze: haal de dop van de flexpen, zwenk de pen zo nodig (bij heldere insuline hoeft dit niet)
heen en weer. Draai het naaldje op de pen en verwijder de eerste bescherm dop. Ontlucht de naald
door twee eenheden insuline in te stellen en weg te spuiten in de lucht. De ontluchting is succesvol
als er een druppel insuline aan de naald zit. Stel de hoeveelheid eenheden in. Overleg met de patiënt
de locatie van de injectie (zoals bij aandachtspunten besproken). Haal de 2e beschermdop van de
naald. Breng het naaldje met een rustige soepel beweging subcutaan d.m.v. de loodrechttechniek of
de huidplooi techniek.* Druk daarna rustig op de knop zodat de insuline langzaam geïnjecteerd
wordt. Laat na de injectie de naald nog 7-10 seconden zitten zodat zeker is dat alle insuline bij de
patiënt geïnjecteerd is.¹
* Loodrechttechniek houd in dat de naald onder een hoek van 90 graden wordt ingebracht. Risico hierbij is dat de insuline
subcutaan wordt gespoten, maar deze techniek heeft toch de voorkeur omdat het een eenvoudigste techniek is. De
huidplooi techniek houdt in dat er een huidplooi wordt gepakt en dat de naald onder een hoek van 45 graden wordt
ingebracht. Deze techniek wordt niet aan patiënten geleerd omdat de patiënt maar een hand om te injecteren. Patiënten
houden vaak de pen in de ene hand en met de andere hand spuit de insuline in. Met deze techniek voorkom je dat de naald
te ver in het lichaam wordt geduwd.
Insulin injection and blood glucose monitoring.
Dit artikel bevat relevante informatie over het injecteren van insuline. Zo wordt er gezegd dat het
belangrijk is de juiste lengte van de naaldjes te gebruiken om niet te diep in de huid, maar wel diep
genoeg te injecteren. De huid moet zijn voordat er wordt begonnen met injecteren. Het hoeft niet
gedesinfecteerd te worden. ²
De naald moet ontlucht worden door twee eenheden insuline weg te spuiten in de lucht. Er wordt
een huidplooi gepakt en de naald wordt onder een hoek van 90 graden in de huid gebracht.
Vervolgens de knop indrukken van de pen om de insuline te injecteren. Na tien tellen kan de naald
verwijderd worden zodat zeker is dat alle insuline geïnjecteerd is.²
Richtlijn het toedienen van insuline met een insulinepen
Dit artikel bevat veel relevante informatie. Zo staat er dat de huid desinfecteren voor injectie niet
hoeft omdat de kans op infecties hiermee niet verkleind wordt. De insulinepen mag uitsluitend voor
4
één patiënt gebruikt worden omdat biologisch materiaal kan achterblijven in de pen. Het is niet
noodzakelijk om het membraan van de insuline pen te desinfecteren omdat het de kans op infecties
niet verkleint.
Bij troebele insuline is het belangrijk dat er vooraf wordt gezwenkt (tenminste 10 keer) om de
insuline te mengen zodat de juiste werking kan worden gegarandeerd. De insuline kan beter niet
geschud worden wat er kunnen zo luchtbellen ontstaan. Verder wordt aangeraden om bij een
insuline pen met troebele insuline, die minder dan 12 eenheden bevat en waarmee een kleine
hoeveelheid mee geïnjecteerd moet worden, deze niet meer te gebruiken. Als argument wordt
gegeven dat als de pen bijna leeg is, de insuline niet meer goed kan worden gemengd. Wanneer dan
een kleine hoeveelheid moet worden geïnjecteerd, krijg je niet het gewenste resultaat. Voordat het
injecteren is het belangrijk om de pen met naald te ontluchten. Dit wordt gedaan door twee
eenheden in de lucht te spuiten en als de insuline uit de naald komt weet je zeker dat de naald
doorgankelijk is.
Er wordt aangeraden om insuline op kamertemperatuur toe te dienen omdat het dan minder pijnlijk
zou zijn en minder ongemak zou veroorzaken. De koude temperatuur heeft geen invloed op de
werking van insuline.
Bij een dosis hoger dan 50 eenheden is het wenselijk om de dosis op te splitsen omdat bij een
dergelijke hoge dosis de insuline absorptie wordt vertraagd. Daarnaast geeft zo’n hoge dosis bij het
injecteren meer pijn en lekkage.
Het is belangrijk om insuline subcutaan te spuiten omdat het daar het beste effect heeft.
Snelwerkende insuline wordt bij voorkeur in de buik geïnjecteerd omdat er daar een snelle resorptie
is en de buik is qua oppervlakte vrij groot zodat er relatief veel injectie plaatsen zijn. Als het een lang
werkende insuline is dan wordt er over het algemeen gekozen om in de bovenbeen of bil te
injecteren. Daarnaast is het belangrijk dat er niet voortdurend op dezelfde locatie wordt geïnjecteerd
om zo onregelmatigheden in de huid te voorkomen. Een ander criteria is dat de insuline in een
onbeschadigde huid moet worden geïnjecteerd om de werking te kunnen garanderen.
De wijze waarop er wordt geïnjecteerd hangt af van de subcutane vetlaag van de patiënt en de
lengte van de naald. Je kunt loodrecht injecteren met of zonder huidplooi en bij mensen met een
dunne subcutane vetlaag kun je ervoor kiezen om onder een hoek van 45 graden te injecteren in een
huidplooi.
Na het injecteren van de insuline wordt aangeraden de naald nog minimaal 10 seconden te laten
zitten om lekkage van insuline te voorkomen. Na de injectie wordt het afgeraden om de huid te
masseren omdat dit de werking van insuline onvoorspelbaar kan beïnvloeden.
Informatie pakket van diabetes verpleegkundige
Bevat een boekje met daarin informatie over de verschillende soorten diabetes en wat het inhoudt
om diabetes te hebben. Daarnaast een boekje met informatie over insuline, de behandeling van
diabetes met insuline en de werking van de verschillende soorten insuline. De aandachtspunten bij
het injecteren die worden genoemd:
Plaats nooit de binnendop op de naald, de kans dat je daarbij jezelf prikt is groot.
Gooi naalden gescheiden weg, gooi ze bijvoorbeeld niet in de vuilnisbak, maar gebruik een apart
bakje voor de gebruikte naalden.
Gebruik een naald eenmalig, want een gebruikte naald kan bot zijn en irritatie van de huid
veroorzaken bij hergebruik.
5
Laat de wijze van injecteren regelmatig controleren zodat de kans op huidproblematiek en slechtere
regulatie zo klein mogelijk blijft. ⁴
Verwijder na injectie de naald meteen van de pen om het lekken van insuline te voorkomen.
Er worden hier twee injectie technieken genoemd. De eerste is de huidplooi techniek. Hierbij wordt
een huidplooi gepakt en de naald kan dan loodrecht of schuin worden ingebracht. De andere
techniek is de loodrecht techniek. Hierbij wordt de naald loodrecht ingebracht zonder dat er een
huidplooi wordt gepakt. De injectieplaatsen worden ook kort besproken. De buik voor een snelle
opname van de insuline en het bovenbeen voor een langzame opname. Ook wordt er gezegd dat er
iedere dag op een andere plaats moet worden geïnjecteerd om de vorming van kleine littekens te
voorkomen.⁴
Vergelijking met de praktijk
Veel van de hierboven genoemde aandachtspunten en maatregelen, heb ik teruggezien op de
afdeling. Zo heeft iedere diabetes patiënt zijn eigen insuline pen. Daarnaast wordt kort werkende
insuline in de buik geïnjecteerd en lang werkende insuline in het bovenbeen. Twijfelachtig is wel of
iedere verpleegkundige weet dat de insuline pen moet worden ontlucht om zo ook de
doorgankelijkheid van de pen te controleren. Tot deze conclusie ben ik gekomen door een collega die
vertelde over het ontluchten. Toen ik het verder vroeg aan collega’s bleek dat niet iedereen het deed
en ook dat niet iedereen het belang van het ontluchten begreep. De manier waarop geïnjecteerd
moet worden gaat ook op de juiste wijze. Een aandachtspunt daarbij is wel dat wanneer een patiënt
geleerd moet worden om insuline te injecteren er in eerste instantie moet worden gekozen voor de
loodrecht techniek omdat de patiënt dan een hand vrij heeft om te injecteren.
Verder wordt er op de afdeling niet gedesinfecteerd voor het injecteren omdat bekend is dat dit
geen toegevoegde waarde heeft.
Conclusie: er zijn geen op- of aanmerkingen naar voren gekomen naar aanleiding van dit literatuur
onderzoek. Als aandachtspunt geef ik mee dat de insulinepen vooraf moet worden ontlucht. Het is
mij niet duidelijk of alle collega’s hiervan op de hoogte zijn. Verder zijn er geen punten uit de
literatuurstudie naar voren gekomen die op de afdeling niet goed gaan.
Literatuurlijst
1. Protocol AMC ‘Injecteren, toedienen van insuline via een subcutane injectie met insulinepen’.
2. ‘Insuline injection and blood monitoring’
http://rps.hva.nl:2328/ehost/detail?hid=7&sid=4fd48fd4-fdbf-4aa1-afc1f196131b8eec%40sessionmgr13&vid=5&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=rzh
&AN=2009997546 (geraadpleegd 10-01-2011)
3. Richtlijn het toedienen van insuline met een insulinepen EADV beroepsorganisatie voor
diabeteszorgverleners.
4. ‘voorlichting behandeling insuline en –toedieningssystemen’, novo nordisk
6