Template voor interesseverklaring

Template voor interesseverklaring
PILOOTPROJECTEN “GEÏNTEGREERDE ZORG VOOR CHRONISCH
ZIEKEN”
Voor een geldige indiening van deze interesseverklaring, gelieve:
-
Onderstaande Word template volledig in te vullen
Een ingescande PDF-versie te voorzien met de handtekeningen van de reeds betrokken
partners (zie laatste pagina van de template) als aparte bijlage
Beide documenten (ingevulde Word template + PDF met handtekeningen) op te sturen per
mail aan: [email protected]
Uw interesseverklaring dient verzonden te zijn voor 31
mei 2016 om
17u
NAAM VAN HET PROJECT
Klik hier om tekst in te voeren.
IDENTIFICATIE VAN DE TOEKOMSTIGE PROJECTPARTNERS
 ZIE PUNT 4.3.1. VAN
DE GIDS
Opgelet: ook de noodzakelijke partners die door de deelstaat waarvan u deel uitmaakt zijn
toegevoegd, dienen hieronder vermeld te worden

Gelieve in onderstaande overzichtstabel extra rijen
toe te voegen indien u meer partners
wenst toe te voegen

Overzicht van de verschillende categorieën van partners:
1
A. Minimale partners die verplicht dienen aanwezig te zijn binnen het consortium:
1. Actoren vanuit de eerste lijn (minimaal huisartsen en thuisverpleegkundigen, met de
mogelijkheid tot uitbreiding naar apothekers, kinesitherapeuten, tandartsen, psychologen...)
2. Actoren vanuit de tweede lijn (ziekenhuizen, revalidatiecentra, centra voor geestelijke
gezondheidszorg, expertisecentra, …)
3. Medisch specialisten die vaak betrokken zijn bij chronische zorg (bv. geriatrie, cardiologie, …)
4. Partners uit de woonzorg en thuiszorg
5. Overleg- en coördinatiestructuren of netwerken (bv. SEL, LMN, GDT, …)
6. Patiënten-, mantelzorg- en/of familieverenigingen
B. Facultatieve partners die ook kunnen betrokken worden binnen het consortium:
1. Actoren vanuit de welzijnssector (bv. diensten voor personen met een handicap, jeugdzorg,
andere sociaal-maatschappelijke diensten, …)
2. Actoren vanuit de ziekenfondsen
3. Actoren vanuit de non-profit sector (socio-culturele organisaties, sportverenigingen,
opleidingscentra, vrijwilligersorganisaties, …)
4. Actoren vanuit de lokale overheden (steden/gemeenten en OCMW)
5. Actoren vanuit de private sector (commerciële partners en bedrijven)
2
A. PARTNERS DIE MINIMAAL DIENEN AANWEZIG TE ZIJN BINNEN HET CONSORTIUM OP MOMENT VAN INTERESSEVERKLARING
1. Actoren vanuit de eerste lijn (minimaal huisartsen en thuisverpleegkundigen, met de mogelijkheid tot uitbreiding naar apothekers,
kinesitherapeuten, tandartsen, psychologen...)
Naam van de
partner/organisatie/
groepering + naam van de
verantwoordelijke die de
organisatie
vertegenwoordigt
Rol binnen de zorgsector /
type activiteit
Diensten van de organisatie
die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam +
functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de
partner in het voorziene
project
(+ RIZIV-nummer indien van
toepassing)
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Thuiszorgorganisatie ‘X’
Thuisverpleging en thuishulp
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
/
akkoord met deelname
Mevr. Peeters - Directeur
3
2. Actoren vanuit de tweede lijn (ziekenhuizen, revalidatiecentra, centra voor geestelijke gezondheidszorg, expertisecentra, …)
Naam van de
partner/organisatie/
groepering + naam van de
verantwoordelijke die de
organisatie
vertegenwoordigt
Rol binnen de zorgsector /
type activiteit
Diensten van de organisatie
die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam +
functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de
partner in het voorziene
project
(+ RIZIV-nummer indien van
toepassing)
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Ziekenhuis ‘X’
Dagziekenhuis en hospitalisatie
Geriatrie
Mevr. Maes - Diensthoofd
Geriatrie
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
werd gecontacteerd
4
3. Medisch specialisten die vaak betrokken zijn bij chronische zorg (bv. geriatrie, cardiologie, …)
Naam van de
partner/organisatie/
groepering + naam van de
verantwoordelijke die de
organisatie
vertegenwoordigt
Rol binnen de zorgsector /
type activiteit
Diensten van de organisatie
die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam +
functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de
partner in het voorziene
project
(+ RIZIV-nummer indien van
toepassing)
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Diabetescentrum ‘X’
Gespecialiseerd centrum voor
diabetes
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
/
nog te contacteren
M. Janssens - Coördinator
diabetescentrum
5
4. Partners uit de woonzorg en thuiszorg
Naam van de
partner/organisatie/
groepering + naam van de
verantwoordelijke die de
organisatie
vertegenwoordigt
Rol binnen de zorgsector /
type activiteit
Diensten van de organisatie
die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam +
functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de
partner in het voorziene
project
(+ RIZIV-nummer indien van
toepassing)
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Dagverzorgingscentrum ‘X’
OCMW centrum voor
dagverzorging
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
/
werd gecontacteerd
Mevr. Vandenbroucke Directeur woonzorgcentrum
6
5. Overleg- en coördinatiestructuren of netwerken (bv. SEL, LMN, GDT, …)
Naam van de
partner/organisatie/
groepering + naam van de
verantwoordelijke die de
organisatie
vertegenwoordigt
Rol binnen de zorgsector /
type activiteit
Diensten van de organisatie
die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam +
functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de
partner in het voorziene
project
(+ RIZIV-nummer indien van
toepassing)
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Voorbeeld:
SEL ‘X’
Netwerk zorgaanbieders en
hulpverleners zorgregio X
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
/
werd gecontacteerd
M. Aerts - Coördinator SEL
7
6. Patiënten-, mantelzorg- en/of familieverenigingen
Naam van de
partner/organisatie/
groepering + naam van de
verantwoordelijke die de
organisatie
vertegenwoordigt
Rol binnen de zorgsector /
type activiteit
Diensten van de organisatie
die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam +
functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de
partner in het voorziene
project
(+ RIZIV-nummer indien van
toepassing)
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Vzw Mantelzorg
Erkend mantelzorgvereniging
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
/
werd gecontacteerd
Mevr. Dupont - Coördinator
vzw
8
B. FACULTATIEVE PARTNERS DIE OOK BETROKKEN KUNNEN WORDEN BINNEN HET CONSORTIUM
1. Vanuit de welzijnssector (bv. diensten voor personen met een handicap, jeugdzorg, andere sociaal-maatschappelijke diensten, …)
Naam van de
partner/organisatie/
groepering + naam van de
verantwoordelijke die de
organisatie
vertegenwoordigt
Rol binnen de zorgsector /
type activiteit
Diensten van de organisatie
die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam +
functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de
partner in het voorziene
project
(+ RIZIV-nummer indien van
toepassing)
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Centrum voor Algemeen
Welzijn (CAW) ‘X’
Ambulant centrum voor
welzijnshulp
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
/
akkoord met deelname
M. Seys - Directeur CAW
9
2. Vanuit de ziekenfondsen
Naam van de
partner/organisatie/
groepering + naam van de
verantwoordelijke die de
organisatie
vertegenwoordigt
Rol binnen de zorgsector /
type activiteit
Diensten van de organisatie
die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam +
functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de
partner in het voorziene
project
(+ RIZIV-nummer indien van
toepassing)
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Mutualiteit ‘X’
Verzekeringsinstelling
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Voorbeeld:
Voorbeeld:
akkoord met deelname
Dienst maatschappelijk werk
Mevr. Clement - Regiodirecteur
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
10
3. Vanuit de non-profit sector (socio-culturele organisaties, sportverenigingen, opleidingscentra, vrijwilligersorganisaties, …)
Naam van de
partner/organisatie/
groepering + naam van de
verantwoordelijke die de
organisatie
vertegenwoordigt
Rol binnen de zorgsector /
type activiteit
Diensten van de organisatie
die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam +
functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de
partner in het voorziene
project
(+ RIZIV-nummer indien van
toepassing)
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Voorbeeld:
VZW Sport ‘X’
G-sport, sport voor personen
met een handicap
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
/
akkoord met deelname
M. Brys - Coördinator vzw
11
4. Vanuit de lokale overheden (steden/gemeenten en OCMW)
Naam van de
partner/organisatie/
groepering + naam van de
verantwoordelijke die de
organisatie
vertegenwoordigt
Rol binnen de zorgsector /
type activiteit
Diensten van de organisatie
die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam +
functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de
partner in het voorziene
project
(+ RIZIV-nummer indien van
toepassing)
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Voorbeeld:
nog te contacteren
Stad ‘X’
Lokaal bestuur
Dienst samenleven, welzijn en
gezondheid
Mevr. De Boeck - Diensthoofd
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
12
5. Vanuit de private sector (commerciële partners en bedrijven)
Naam van de
partner/organisatie/
groepering + naam van de
verantwoordelijke die de
organisatie
vertegenwoordigt
Rol binnen de zorgsector /
type activiteit
Diensten van de organisatie
die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam +
functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de
partner in het voorziene
project
(+ RIZIV-nummer indien van
toepassing)
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Voorbeeld:
Onderneming ‘X’
Mobile App ontwikkelaar
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies je antwoord
/
nog te contacteren
M. De Padt - CEO
13
GEEF EEN EERSTE, KORTE BESCHRIJVING VAN HET PROJECT
Hoe zal uw project de doelstellingen van Triple Aim, verhoogde tevredenheid bij de actoren en
equity bereiken, rekening houdend met de vereisten vanuit het Plan ‘Geïntegreerde Zorg voor een
betere gezondheid’ en de Gids voor pilootprojecten?
(Max. 1000 woorden/2 bladzijden)
Geef daarnaast aan welke stappen uw project overweegt te zetten om tot een integratie op vlak
van patiëntenzorg, organisatie van de zorg, financiering en governance te komen
Max. 1000 woorden/2 bladzijden
REGIO WAARIN HET PROJECT ZAL WORDEN OPGESTART
Gids
 zie punt 4.3.2. van de
Beschrijf de geografische regio waarin het project zal geïmplementeerd worden
Opmerking: Indien van toepassing, gelieve te preciseren in termen van zorgregio’s zoals die zijn
gedefinieerd door uw gemeenschap/gewest (zie punt 4.3.2. van de Gids)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Aantal inwoners binnen de projectregio (tussen de 100.000 à 150.000 inwoners, tenzij afwijkingen
conform de Gids voor pilootprojecten)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Extra toelichting indien het aantal inwoners niet tussen de 100.000 en 150.000 ligt: Klik hier als u
tekst wilt invoeren.
Geef de naam en postcode van de betrokken gemeenten (inclusief deelgemeenten en districten)
(moeten aan elkaar grenzen )
Gemeente
Klik hier om tekst in te voeren
Gemeente
Klik hier om tekst in te voeren
Gemeente
Klik hier om tekst in te voeren
Gemeente
Klik hier om tekst in te voeren
Gemeente
Klik hier om tekst in te voeren.
Gemeente
Klik hier om tekst in te voeren.
14
DOELGROEP CHRONISCHE PATIËNTEN
 zie punt 4.3.3. van de Gids
Geef een omschrijving van de initiële doelgroep waarop de initiatieven die uw projectregio wenst
te ontwikkelen zich in eerste instantie zullen richten
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Geef een raming van het aantal patiënten van deze doelgroep op niveau van uw projectregio, en
geef ook aan op welke gegevens deze raming is gebaseerd
Opmerking: gelieve indien mogelijk aan te geven welke klinische en/of sociaal-administratieve
kenmerken uw project vooropstelt om deze doelgroep te identificeren? (bv. specifieke
nomenclatuurcodes en/of forfaits)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klinische en/of sociaal administratieve kenmerken: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
CONTACTEN MET LOKALE OVERHEDEN
Zijn de lokale overheden (gemeente, OCMW,..) reeds betrokken bij de ontwikkeling van het
project?
Ja ☐
Neen ☐
Indien niet, zijn de lokale overheden reeds op de hoogte gesteld van uw interesse voor de
ontwikkeling van een project?
Ja ☐
Neen ☐
ADMINISTRATIEVE INFORMATIE
Contactpersoon van het project (persoon verantwoordelijk voor de interesseverklaring) of
coördinator (indien reeds aangesteld)
Mr/mevr: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Voornaam: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Naam: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Organisatie: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Departement: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Functie: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Straat: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Stad of gemeente: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoon: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Gsm: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
E-mail: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
15
TOEKOMSTIGE ENGAGEMENTEN
INDIEN DEZE INTERESSEVERKLARING WORDT GOEDGEKEURD VERPLICHT HET
CONSORTIUM ZICH TOT DE VOLGENDE VOORWAARDEN
(UW HANDTEKENING GELDT ALS AKKOORD ):
Het consortium engageert zich om de volgende voorwaarden te respecteren:
-
Het project opbouwen op basis van de verschillende componenten van de geïntegreerde zorg
Begeleiding door een coach gedurende de conceptualisatiefase
Het aanstellen van een coördinator
Toestaan van opleiding van de coördinator
Het registreren en ter beschikking stellen van gegevens
Het uitwerken en bijhouden van een financieel plan
Het uitvoeren van auto-evaluatie
Externe evaluaties aanvaarden
De ICT-ontwikkelingen laten aansluiten bij de filosofie van het Actieplan eGezondheid
Samenwerken met andere bestaande pilootprojecten binnen de regio die zich richten op (een
deel van) dezelfde doelgroep
Het oprichten van en gemeenschappelijke beheersstructuur voor het project en het maken
van de nodige afspraken in een samenwerkingsovereenkomst onder de partners
Om in samenspraak met de opdrachtgevers in de loop van het project noodzakelijke
bijsturingen te doen
Gelieve te noteren dat de opgegeven informatie in deze interesseverklaring publiekelijk kan gemaakt
worden
16
HANDTEKENING VAN DE VERANTWOORDELIJKEN VAN DE BETROKKEN PARTNERS DIE REEDS AKKOORD ZIJN TOT DEELNAME
AAN HET PROJECT (ZIE LIJST MET BETROKKEN PARTNERS HIERBOVEN)
Opgelet: indien verschillende diensten zich situeren onder eenzelfde verantwoordelijke of zich situeren binnen eenzelfde organisatie/instelling, dient de
verantwoordelijke slechts één maal te tekenen
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
17
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering:
18
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering (rechtspersoon):
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
19
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
20
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
organisatie/ groepering :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
21