Formulier voor het doen van een melding

Brabant
Noordoost
ADVIES- EN MELDPUNT
HUISELIJK GEWELD EN
KINDERMISHANDELING
Formulier voor het doen van een melding
van (vermoedens) van huiselijk geweld
en/of kindermishandeling
Zorgen of vermoedens
Indien u zorgen heeft over de veiligheid of de ontwikkeling van kinderen of volwassenen, of als u
vermoedt dat er (mogelijk) sprake is van een vorm van huiselijk geweld, kindermishandeling of
ouderenmishandeling in een (gezins)systeem, kunt u contact opnemen met Veilig Thuis.
Schriftelijk of telefonisch
Het kan zijn dat u eerst advies over de situatie wilt. Dat kan telefonisch op telefoonnummer 0800 2000.
U kunt inhoudelijk advies krijgen of bijvoorbeeld bespreken welke andere mogelijkheden er nog zijn in
plaats van een melding.
Voor artsen geldt dat een adviesoverleg met Veilig Thuis voorafgaand aan de melding conform de
meldcode KNMG verplicht is.
Als u een melding wilt doen, kunt u uw zorgen telefonisch of schriftelijk melden; het laatste heeft de
voorkeur. U kunt dan de tijd nemen de woorden te kiezen, die uw zorg het beste omschrijven. Dat kan
door gebruik te maken van bijgaand meldingsformulier. Wij vragen u om het formulier indien mogelijk
digitaal in te vullen.
Spoed
Neem in vermoedelijk spoedeisende situaties altijd telefonisch contact met ons op, zodat direct met u
besproken en afgewogen kan worden welke actie ondernomen moet worden en door wie.
Open melden, tenzij
Ons uitgangspunt is om, waar mogelijk, zoveel mogelijk openheid te bieden aan het (gezins)systeem
over wie de zorgen gemeld worden en welke zorgen bij ons gemeld zijn. Om die reden vragen wij u om
uw zorgen met de betrokkene(n) te bespreken en hen te informeren dat u een melding gaat doen.
In principe kan een professionele melder niet anoniem blijven.
Tenzij:
* de veiligheid van het gemelde kind of andere gezinsleden in het gezin wordt bedreigd.
* uw eigen veiligheid of die van uw collega’s wordt bedreigd.
In bovenstaande gevallen dient u altijd eerst met ons te overleggen over de mogelijkheid anoniem te
melden.
Let op
Alle informatie op het meldingsformulier - ook uw contactgegevens - is ter inzage voor de
betrokkene(n) van 12 jaar en ouder. De beschrijving van de melding wordt opgenomen in het dossier en
het (gezins)systeem kan daarvan een kopie opvragen.
Het kan zijn dat u relevante informatie heeft, maar u twijfelt of deze kan worden ingezien door
degenen die de melding betreft. In dat geval kunt u het beste telefonisch met ons overleggen hoe
hiermee om te gaan, bijvoorbeeld door deze informatie separaat bij te voegen.
Mochten wij na ontvangst van uw melding vragen hebben, of er ontbreken gegevens op het formulier,
dan nemen wij telefonisch contact met u op. Na ontvangst van uw melding vindt er intern nog een
weging en beoordeling plaats of uw melding in onderzoek genomen wordt, en zo ja, door wie. Dat kan
zijn door Veilig Thuis of door een lokaal (buurt- of wijk-)team.
Over de uitkomst van deze beoordeling wordt u geïnformeerd. Als Veilig Thuis het onderzoek doet,
wordt bij de start van het onderzoek contact met u opgenomen.
vooreenveiligthuis.nl
Brabant
Noordoost
ADVIES- EN MELDPUNT
HUISELIJK GEWELD EN
KINDERMISHANDELING
Terugkoppeling door Veilig Thuis
Professionele melders
Krijgen altijd informatie over de afhandeling van hun melding. Alleen die informatie wordt
teruggekoppeld, die relevant is m.b.t. uw professionele relatie met het gemelde kind/gezinssysteem.
Niet-professionele melders
Krijgen alleen bericht of de melding in onderzoek wordt genomen of niet. Bij voortdurende
betrokkenheid bij het systeem kan dit ook na afloop van het onderzoek.
Contactgegevens Veilig Thuis
Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Veilig Thuis Brabant Noordoost
Postbus 1163, 5200 BE 's-Hertogenbosch
Fax: 073-6871276
Of mailen naar:
[email protected]
(N.B. alleen gebruik maken van beveiligd systeem)
Dit
A.
B.
C.
formulier bestaat uit drie onderdelen:
Contactgegevens van melder en betrokkenen
Inhoud van de melding
Ondersteunend netwerk
A.
CONTACTGEGEVENS VAN MELDER EN BETROKKENEN
1. Datum opmaak melding
2. Gegevens van u
Naam melder
Functie melder (indien van toepassing)
Instantie waarbij melder werkzaam is (indien
van toepassing)
Naam vervanger melder (indien van
toepassing)
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Bereikbaarheid melder
Wat is uw relatie tot de personen of kinderen
waarover u een melding doet?
Voor artsen geldt dat een adviesoverleg met (z.n. de vertrouwensarts van) Veilig Thuis voorafgaand aan de
melding conform de meldcode KNMG verplicht is. Graag de naam vermelden van de medewerker:
2
Brabant
Noordoost
ADVIES- EN MELDPUNT
HUISELIJK GEWELD EN
KINDERMISHANDELING
3. Gegevens van de betrokkenen
Denk aan: (ex-)partners, ouders, jeugdige(n), huisgenoten, mantelzorger(s), stiefouder(s), etc).
Achternaam
Tussenvoegsel
Roepnaam
Geboortedatum
Geslacht
Telefoonnummer(s):
E-mailadres
Adres
Postcode/Woonplaats
Geboorteland
Nationaliteit
BSN
Verblijfsstatus
Is er een tolk nodig?
Zo ja, welke taal
Burgerlijke staat
Wat is de onderlinge
relatie tussen de
betrokkenen?
Achternaam
Tussenvoegsel
Roepnaam
Geboortedatum
Geslacht
Telefoonnummer(s):
E-mailadres
Adres
Postcode/Woonplaats
Geboorteland
Nationaliteit
BSN
Verblijfsstatus
Is er een tolk nodig?
Zo ja, welke taal
Burgerlijke staat
Wat is de onderlinge
relatie tussen de
betrokkenen?
Betrokkene (1)
Betrokkene (2)
Betrokkene (3)
Betrokkene (4)
Geslacht
Geslacht
Geslacht
Geslacht
verblijfsstatus
Tolk?
verblijfsstatus
Tolk?
verblijfsstatus
Tolk?
verblijfsstatus
Tolk?
Betrokkene (5)
Betrokkene (6)
Betrokkene (7)
Betrokkene (8)
Geslacht
Geslacht
Geslacht
Geslacht
verblijfsstatus
Tolk?
verblijfsstatus
Tolk?
verblijfsstatus
Tolk?
verblijfsstatus
Tolk?
3
Brabant
Noordoost
ADVIES- EN MELDPUNT
HUISELIJK GEWELD EN
KINDERMISHANDELING
4. Het gezinssysteem
Wat is de leefsituatie (denk aan bv. co-ouderschap, omgangs- en bezoekregeling)? Wie heeft gezag?
5. Gegevens dagbesteding van de betrokkene(n) 18(denk aan peuterspeelzaal, kinderdagverblijf, school, werk)
Betrokkene nr.
Betrokkene nr.
Type onderwijs
Naam en
contactgegevens
B.
Betrokkene nr.
Betrokkene nr.
INHOUD VAN DE MELDING
Hoe vollediger de meldingsinformatie, des te beter kan Veilig Thuis een inschatting maken van de
situatie en de zorgen. Beschrijf zo concreet en feitelijk mogelijk. Geef duidelijk aan als iets géén
eigen waarneming is maar een vermoeden van uzelf of iemand anders.
6. Welke zorgen heeft u; wat heeft u wanneer gezien of gehoord?
7. Sinds wanneer heeft u de zorgen en wat is de reden dat u nu meldt?
8.
Is er sprake van acute onveiligheid voor 1 of meer van de betrokkenen en zoja, waar wordt
deze door veroorzaakt?
9. A. Schaalvraag: Hoe schat u de veiligheid in op een schaal van 1 tot 10?
(1 is zeer onveilig, 10 is veilig)
B. Wat is uw grootste zorg als we niets doen? Wanneer zou dat kunnen gebeuren?
10. Indien van toepassing: beschrijf de toegepaste stappen van de meldcode.
4
Brabant
Noordoost
ADVIES- EN MELDPUNT
HUISELIJK GEWELD EN
KINDERMISHANDELING
11. Wat zijn de belemmeringen om tot verbetering te komen?
12. Wat gaat goed in het systeem?
13. Wat zijn uw verwachtingen van Veilig Thuis?
14. Is er agressie te verwachten bij betrokkenen? En zo ja bij wie?
15. Hebt u ooit eerder contacten gehad met AMK-BJZ/SHG/Veilig Thuis over dit gezin?
Wanneer?/Reden?
16. Bespreking van de melding
Heeft u uw zorgen, en uw besluit te melden, besproken met betrokkene(n) van 12 jaar en ouder?
Ja, met:
Betrokkene (1)
Reactie:
Betrokkene (2)
Reactie:
Betrokkene (3)
Reactie:
Betrokkene (4)
Reactie:
Betrokkene (5)
Reactie:
Betrokkene (6)
Reactie:
Betrokkene (7)
Reactie:
Betrokkene (8)
Reactie:
Nee, reden:
17. Wat vertellen de betrokkene(n)/jeugdige(n) zelf over de situatie? Wat denkt u dat zij willen
bereiken?
5
C.
Brabant
NoordoostNETWERK
ONDERSTEUNEND
ADVIES- EN MELDPUNT
HUISELIJK GEWELD EN
KINDERMISHANDELING
18. Professioneel netwerk / betrokken instanties
Welke professionals zijn betrokken (geweest) en welke begeleiding, hulp en interventies (maatregelen)
zijn tot dusver ingezet?
Instantie
Huisarts
Adres
Telefoonnummer
Instantie
Naam instantie
Naam contactpersoon
Adresgegevens
Telefoonnummer
E-mailadres
Soort hulp/ interventie/
maatregel
Voor wie?
Hoe is het verloop?
Start- en einddatum verleende
hulp
19. Overige informatie instantie(s)
20. Sociaal netwerk
Met wie hebben de betrokkene(n) een goed contact? Welke mensen uit het sociale netwerk van de
gezinsleden vinden het belangrijk dat het goed gaat en blijft gaan met de betrokkene(n)?
21. Zijn er redenen om te verwachten dat vrijwillige hulpverlening niet effectief zal zijn?
22. Overige informatie
Heeft u nog andere informatie die (mogelijk) relevant is?
Indien aanwezig en relevant kunt u uw eigen rapportage over het gezin / de volwassenen / de
kind(eren) ter toelichting meesturen.
6