Stad Gent - Gemeentelijk subsidiereglement voor het
advertisement
Gemeentelijk subsidiereglement ter ondersteuning van milieuprojecten Aanvraagformulier Gegevens van de vereniging naam ……………………………………………………………………….………………… straat, huisnummer en bus ……………………………………………………………………….………………… postcode en gemeente ……………………………………………………………………….…………………. telefoon/GSM ……………………………………………………………………….………………… e-mail ……………………………………………………………………….………………… rekeningnummer (IBAN) |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| naam rekeninghouder ……………………………………………………………………….………………… Contactpersoon verantwoordelijk voor de aanvraag naam ……………………………………………………………………….………………… straat, huisnummer en bus ……………………………………………………………………….………………… postcode en gemeente ……………………………………………………………………….………………… rijksregisternummer ……………………………………………………………………….………………… telefoon/GSM ……………………………………………………………………….………………… e-mail ……………………………………………………………………….………………… functie bij de vereniging (voorzitter, secretaris, …) ……………………………………………………………………….………………… 1 In geval van een feitelijke vereniging van bewoners Lijst met minstens twee handtekeningen van andere personen dan de verantwoordelijke van de aanvraag, met vermelding van hun naam, adres en geboortedatum. 1. naam + handtekening hoofdverantwoordelijke ……………………………………………………………………….………………… ……………………………………………………………………….………………… ……………………………………………………………………….………………… straat, huisnummer en bus ……………………………………………………………………….………………….. postcode en gemeente ……………………………………………………………………….………………… geboortedatum ……………………………………………………………………….………………… rekeningnummer (IBAN) waarop de subsidie mag gestort worden |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| op naam van ………………………………………………………………………… 2. naam + handtekening ……………………………………………………………………….………………….. ……………………………………………………………………….………………… ……………………………………………………………………….………………….. straat, huisnummer en bus ……………………………………………………………………….………………….. postcode en gemeente ……………………………………………………………………….………………… geboortedatum ……………………………………………………………………….………………… 3. naam + handtekening ……………………………………………………………………….………………… ……………………………………………………………………….………………… ……………………………………………………………………….………………… straat, huisnummer en bus ……………………………………………………………………….………………… postcode en gemeente ……………………………………………………………………….………………… geboortedatum ……………………………………………………………………….………………….. Algemene gegevens over het milieuproject Titel van het project. ………………………………………………………………………………………… 2 Locatie waar het project zal doorgaan ………………………………………………………………………………………… Startdatum van het project ………………………………………………………………………………………… Einddatum van het project ………………………………………………………………………………………… Deelnameprijs ………………………………………………………………………………………… Het projectvoorstel heeft betrekking op (aankruisen wat past): duurzaam bouwen, wonen en leven duurzame mobiliteit duurzame voeding natuur en biodiversiteit actie die het draagvlak voor klimaatneutraliteit vergroot Gedetailleerde omschrijving van het project Projectinhoud ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... 3 ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... Doelstellingen ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... Doelgroep(en) ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... Geplande communicatie en/of sensibilisatie ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... Beoogde resultaten (zowel op korte als op lange termijn) ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... 4 ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... Wordt een beroep gedaan op deskundige begeleiding (bv. eigen deskundigen of deskundigen uit milieuverenigingen, de overheid, wetenschappelijke instellingen of het bedrijfsleven) nee ja (specificeer hieronder op wie een beroep wordt gedaan en waarvoor) ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... Wordt samengewerkt met andere partners (bv. een andere vereniging, buurtbewoners, doelgroepen) nee ja (specificeer hieronder wordt samengewerkt en waarvoor) ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... Heeft u de toestemming van de eigenaar om het project te laten doorgaan op zijn eigendom? niet van toepassing ja Beschikt u over de noodzakelijke vergunningen om het project te kunnen uitvoeren? niet van toepassing ja Welke aandacht voor nazorg en duurzaamheid heeft u voorzien voor dit project : ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... ……………………………………………………………………….………………... 5 Stappenplan Geef in onderstaande tabel de stappen weer welke zullen ondernomen worden bij de realisatie van het project en de planning ervan in de tijd. Stap 1 Wat Wanneer 2 3 4 5 6 7 8 Kostenraming van het project Uitgaven (bv. aankoop of huur van materiaal, administratiekosten, communicatiekosten, verzekering) ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………EUR ………………………EUR ………………………EUR ………………………EUR ………………………EUR ………………………EUR TOTAAL ………………………EUR Inkomsten (bv. sponsoring, andere subsidies, opbrengsten) ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Eigen financiële inbreng Gevraagde subsidie ………………………EUR ………………………EUR ………………………EUR ………………………EUR ………………………EUR ………………………EUR TOTAAL ………………………EUR ………………………EUR ………………………EUR 6 Verklaring en ondertekening Met deze ondertekening verklaar ik: kennis te hebben genomen van het subsidiereglement ter ondersteuning van milieuprojecten; een afgevaardigde van de gemeente toegang te verlenen om ter plaatse de naleving van de bepalingen van het reglement te controleren; dat de verstrekte inlichtingen correct en volledig zijn. naam …………………………………………………………………………….…………….……………… plaats ……………………………………………………………………………….………….……………… datum ……………………………………………………………………….………………………….……… handtekening ……………………………………………………………………….…………………………………. Wanneer en hoe in te dienen Projectaanvragen kunnen het hele jaar doorlopend worden ingediend. Bezorg deze ingevulde aanvraag aan: College van burgemeester en schepenen van de gemeente Melle t.a.v. de Milieudienst Gemeenteplein 1 9090 Melle Voor meer informatie kunt u zich wenden tot: Milieudienst van de gemeente Melle Gemeenteplein 1 9090 Melle Tel. 09/272.66.23 Fax 09/272.66.25 e-mail : [email protected] 7
