Behandeling van type 2 DM

Nieuwigheden bij de diabetische
medicatie
Prof. em. dr. Raoul Rottiers
Endocrinoloog Ugent
Ere-voorzitter Diabetes Liga
NVKVV
Oostende, 17 maart 2016
Type 1 diabetes
Geen insuline productie
I
Stijging glycemie
BEHANDELING
Diabetes mellitus type 1:
insuline
Insulineschema in begin …
• Alleen kortwerkende insuline
• 4 injecties per dag !
Insulineschema
Jaren ‘50
INSULINESCHEMA
Jaren ’60-’70
Niet-diabetische insuline en glucose
profielen
Ontbijt
Lunch
Avondmaal
Insuline
Insuline
Basale insuline
Glucose
Glucose
Basale glucose
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4
a.m.
5 6 7 8 9
p.m.
Tijd
Schematische voorstelling
INSULINESCHEMA
4 injecties per dag
Insuline-analogen
• Ultrasnel werkende:
- Humalog®, Novorapid®, Apidra®
• Ultralang werkende:
- Lantus®, Levemir®
Insulinepreparaten (2016)
• Ultrasnel werkende analogen:
- Humalog®, Novorapid®, Apidra®
• Snel werkende:
- Actrapid®, Humuline Regular®, Insuman Rapid®
• Intermediair werkende:
- Insulatard®, Humuline NPH®, Insuman Basal®
• Traag- en lang werkende analogen:
- Lantus®, Levemir®
• Combinatiepreparaten:
- Humuline 30/70
- Novomix 30, 50 en 70
- Humalog Mix 25 en 50
Diabetes mellitus type 1
D.C.C.T. =
Diabetes Control and Complications Trial
1993
E.D.I.C. =
Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications Research Group
2002
DCCT: A1C en Relatief Risico voor
Microvasculaire Complicaties
20
Retinopathie
Nephropathie
Neuropathie
Microalbuminurie
Relatief Risico
15
13
11
9
7
5
3
1
6
7
8
9
10
11
A1C (%)
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial.
1. Adapted from Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.
2. DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
3. DCCT. Diabetes. 1995;44:968-983.
12
Diabetes mellitus type 1:
implicaties van de DCCT-studie
1. Verband tussen glycemie en het
risico op complicaties is bewezen
2. Iedere verbetering van de glycemie
vermindert het aantal microvasculaire
complicaties
3. Doel: gemiddelde glycemie: 155 mg/dl
en HgbA1C= 7,2
4. Nadeel: risico op hypoglycemie
Na te streven waarde voor A1C bij
kwetsbare patiënten
Mortaliteit
A1C
6,5
7,5
10
Lancet, 2010, feb 6, 375 (9713): 481-489
Behandeling van type 1 diabetes
• Multipele insuline-injecties met pen
• Continuë insuline-toediening met pomp
- uitwendig
- inwendig
• Nieuwe insulines
- ultra-snel: Humalog®, Novorapid®, Apidra®
- ultra-lang: Lantus®, Levemir®
• Insuline-inhalatie: Exubera®, Afresia (?), …
• Implantatie van artificiële pancreas
• Genezing van type 1 diabetes
Type 2 diabetes
Relatief onvoldoende insuline productie
I
>90% van
alle diabetespatiënten
Stijging glycemie
Hoge weerstandigheid
aan insuline
Is er nood aan betere
behandelingsmethodes?
• Epidemiologie
• Nieuwe inzichten in fysiopathologie
• Natuurlijke evolutie van type 2 DM
• UKDPS
• Invloed van postprandiale glycemie
In 1997 had een geschatte 2.1% van de wereldbevolking
of 124 miljoen mensen Diabetes (Type 1 & 2):
• 13 miljoen in Noord-Amerika
• 13 miljoen in Latijns-Amerika
• 22 miljoen in Europa
• 8 miljoen in Afrika
• 66 miljoen in Azië
• 1 miljoen in Oceanië
Van hen had 97% of 120 miljoen mensen wereldwijd Type 2 Diabetes
Amos A. Diabetic Medicine 1997; 47(Suppl 5) S7-S87.
De wereldpandemie van DM2
Wereldprevalentie DM2
(miljoenen)
600
500
400
300
■ schatting 1997
■ schatting 2009
200
100
0
2000
2010
2030
International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 4th ed., 2009
Wat is Type 2 diabetes?
Een progressieve metabole stoornis
gekenmerkt door:
Insuline
resistentie
Type 2
diabetes
-cel
dysfunctie
Adapted from: Beck-Nielson H et al. J Clin Invest 1994;94:1714–1721 and Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes 1996;45:1661–1669
Natuurlijke evolutie van Type 2 diabetes
Obesitas
GGT*
Diabetes
Ongecontroleerde
hyperglycemie
Postprandiale
glucose
Plasma
Glucose
Nuchtere Glucose
120 (mg/dL)
Relatieve celfunctie
Insulineresistentie
100 (%)
Insulinesecretie
-20
-10
0
10
20
Jaren diabetes
*GGT=gestoorde glucose tolerantie
Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.
30
Aanwezigheid van Complicaties op Tijdstip van
Diagnose
Insuline
Insuline Macrovasculaire
Gevoeligh. Secretie
Ziekte
30%
50%
50%
Type 2
Diabetes
50%
70-100%
40%
GGT / GNPG
10%
Gestoord
glucose
metabolisme
70%
150%
100%
100%
Normaal glucose
metabolisme
Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156
Het Metabool Syndroom
• Type 2 diabetes of gestoorde
glucose tolerantie
• Zwaarlijvigheid (buikvet)
• Bloedvetstoornissen
• Hoge bloeddruk
• Insuline resistentie
• Hyperinsulinemie (initieel)
• Slagaderverkalking
DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3): 173-94
Diabetes mellitus type 2
U.K.P.D.S.
=
United Kingdom Prospective Diabetes
Study
1998
UKPDS-studie
Groep 1: conventionele therapie
Groep 2: intensieve therapie
Sulfonylurea
Metformine
Insuline
Resultaten
groep 1: HbA1C= 7,9
groep 2: HbA1C= 7
UKPDS-STUDIE:
RESULTATEN
Een daling van het HgbA1C met gemiddeld 0,9%
over een gemiddelde periode van 10 jaar geeft
een risicoreductie van:
• 12% voor alle diabetescomplicaties
• 25% voor microvasculaire complicaties
• 16% voor myocardinfarct
• 21% voor retinopathie
• 33% voor albuminurie
Diabetes mellitus type 2:
implicaties van de UKPDS-studie
1. Hyperglycemie is de belangrijkste oorzaak
van microvasculaire complicaties
2. Intensieve therapie vermindert het aantal
complicaties bij type 2 diabetes
3. Doel: HgbA1C < 7,0
4. Bloeddrukdaling vermindert het aantal
complicaties.
Doel: bloeddruk < 130/85
TYPE 2 DIABETES . . . EEN PROGRESSIEVE ZIEKTE
HbA1c in de UKPDS
Cross-sectionele Mediane Waarden (7.0% vs 7.9%)
8.7%
9
Conventionele
Intensieve ther.
8.4%
Mediane HbA1c (%)
8.1%
8
7.5%
7.4%
ADA actie
voorgesteld
7
ADA doelwit
6.6%
6
6.2% hoogste limiet van normale waarde
0
0
3
6
9
12
18
Jaren vanaf Randomizatie
Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.
Basale vs Postprandiale Hyperglycemie bij Type 2
Diabetes
Basale hyperglycemie
Postprandiale hyperglycemie
Plasma Glucose (mg/dL)
250
200
Type 2 Diabetes
150
100
Normaal
50
0
0600
1200
Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.
1800
2400
0600
Tijd
De postprandiale glycemie, een
onafhankelijke cardiovasculaire risicofactor
Myocardinfarct en mortaliteit bij diabetes type 2
In functie van de
nuchtere glycaemie
Incidentie
/1000
NS
In functie van de
postprandiale glycaemie
NS
Incidentie
/1000
250
250
200
200
0,79 tot 1,1 g/l
150
p<0,05
p<0,05
0,79 tot 1,44 g/l
150
 1,4 g/l
100
> 1,4 g/l
 1,8 g/l
100
> 1,8 g/l
50
50
0
0
myocardinfarct
mortaliteit
myocardinfarct
mortaliteit
Hanefeld M et al. The Diabetes Intervention Study, 11-year follow up. Diabetology; 1996 ;39 15771583.
Behandeling van type 2 DM
• Is er nood aan een betere behandeling?
• Orale antidiabetica
• Extra info rond gebruik OAD
• Insuline bij type 2 DM
• Risicofactoren bij type 2 DM
• Preventie en genezing
Behandeling van type 2 diabetes (2016)
• Dieet
• Lichaamsbeweging
• Orale antidiabetica
- Klassieke sulfonylurea: 1-2-3 maal /dag
- Nieuwe sulfonylurea: 1 dosis/ dag
- Gliniden: bij elke maaltijd
- Gliptines: DPP-4 inhibitor
- Biguaniden (metformine)
- Glitazones
- α-glucosidase-inhibitoren (acarbose)
- gliflozinen (SGLT2-inhibitoren)
• Incretinomimetica (GLP-1 analoog): (s.c.) exenatide, liraglutide
• Insuline
• Behandeling risico-factoren: BD, lipiden, roken,
…
Diabetes mellitus type 2
Medicamenteuse behandeling (< 1990)
Sulfonylurea
Metformine
Daonil ®, Euglucon®
(Uni-)Diamicron ®,
Glibinese ®, Minidiab ®
Glurenorm ®
Amarylle ®
Glucophage ®
Metformax ®
Metformine
↑ Insulinesecretie
↑ Insulinegevoeligheid
Insuline
Orale antidiabetica (2016)
• Producten die de insulinesecretie stimuleren:
- Sulfonylurea
- Gliniden
- Gliptines
• Producten die de insulineresistentie verminderen:
- Biguaniden
- Glitazones
• Producten die de KH-resorptie vertragen:
- Alfa-glucosidase-inhibitoren
• Producten die de glucosurie doen toenemen:
- Gliflozinen (SGLT2-inhibitoren)
Antihyperglycemische middelen bij Type 2 DM
De negen klassen (2016)
Klasse
a-Glucosidase inhibitor
Beschikbare middelen
acarbose (Glucobay®)
Glitazonen
pioglitazone (Actos®)
Biguanide
metformine (Glucophage®, Metformax®)
Gliptines
alogliptine (Vipidia®), linagliptine (Trajenta®), saxagliptine (Onglyza®),
(DPP-4- inhibitoren)
sitagliptine (Januvia®), vildagliptine (Galvus®)
Gliniden
repaglinide (Novonorm®)
Sulfonylurea
glibenclamide (Daonil®,Euglucon®), gliclazide (Uni Diamicron®),
glimepiride (Amarylle®), glipizide (Glibenese®, Minidiab®),
gliquidon (Glurenorm®)
Incretinomimetica (s.c.)
exenatide (Byetta®, Bydureon®), liraglutide (Victoza®),
(GLP-1-analogen)
lixisenatide (Lyxumia®)
Gliflozinen
(SGLT2-inhibitoren)
Insulines
canaglifozine (Invokana®), empaglifozine (Jardiance®)
Incretines en DPP-4 inhibitoren
Prognose: de feiten …
Gliptines
• Inhiberen het DPP4-enzyme waardoor natuurlijke
darmincretines de pancreas langer stimuleren
• Vaste dosis, meestal 1 dd. op vast tijdstip, nietmaaltijdgebonden
• Geen hypogevaar in combinatie met MF, wel in combinatie met
SU
• Cave nierfunctie, behalve bij Trajenta®
Byetta® = exenatide
• Terugbetaald bij type 2 DM, HbA1c > 7,5%
(58 mmol/mol) en mits combinatie met MF én SU
• In kader van ‘Zorgtraject diabetes’
• 2 soorten pen van 3 ml: 5 mcg /10 mcg, s.c
• 1 pen per verpakking
• Vaste dosis: 5 mcg (1 m) of 10 mcg, volgens de pen
• 2 maal daags, 30-60’ voor ontbijt/avondmaal
• Niet bij zwangerschap en borstvoeding
Byetta®
Victoza® = liraglutide
• Terugbetaald bij type 2 DM, HbA1c > 7,5% (58
mmol/mol), en mits combinatie met MF én SU of
glitazone
• In kader van ‘Zorgtraject diabetes’
• 1 soort pen van 3 ml: 6 mg/ml, s.c.
• 2 pennen per verpakking
• Dosismogelijkheid: 0.6 (1 w), 1.2 (6 m) of 1.8 mg
• 1 maal daags op vast tijdstip
• Niet bij zwangerschap en borstvoeding
Victoza®
Extra info over gebruik OAD
• Wanneer stoppen met OAD?
• OAD stoppen na overschakeling op insuline?
• Invloed van alcoholgebruik
• Wisselwerking met andere farmaca
• Combinatietherapie
Combinatiepreparaten
• Glucovance®: glibenclamide + metformine
• Eucreas®: vildagliptine + metformine
• Janumet®: sitagliptine + metformine
• Komboglyze®: saxagliptine + metformine
• Jentadueto®: linagliptine + metformine
Combinatietherapie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SU + Metformine ( bvb Glucovance ®)
Insuline + SU
Insuline + metformine
Insuline + SU + metformine
SU + glitazones
SU + AGI
Metformine + glitazones
Insuline + glitazones: nog niet in EU
Gliniden + glitazones
Gliptines + metformine (Eucreas®, Janumet®,
Komboglyze®, Jentadueto®)
• Metformine + incretinomimetica
• ?
Stapsgewijze aanpak van Type 2
Diabetes (2016)
+ +
+
Patiëntgerichte aanpak
Besluiten
• DM1 is gemakkelijker te behandelen dan DM2 (!?!)
• Insuline-behandeling bij DM1 probeert natuurlijke insuline-secretie
optimaal na te bootsen, wat vaak zeer goed lukt
• De pandemie van DM2 is een enorme uitdaging van de 21° eeuw
• Preventie van DM2 moet sterker worden benadrukt
• Er is grote nood aan nieuwe behandelingsmethodes van type 2 DM
• Recent zijn heel wat nieuwe farmaca voor type 2 DM beschikbaar
geworden
• De taak van de verpleegkundige bij de begeleiding van personen met
DM is er niet eenvoudiger op geworden