Koorts na verblijf in de tropen - Nederlands internisten vereniging

Tropen poli
Smeerolie voor de poli 9 oktober 2015
Pieter J Wismans
Internist
Havenziekenhuis & Instituut voor Tropische ziekten Rotterdam
Havenziekenhuis en Instituut voor
Tropische ziekten
•
•
•
•
•
•
Institute Tropical Medicine since 1914
Hospital founded in 1927
Quarantine and care for sailors
Now a daughter company of the Erasmus university center
Travel Clinic: vaccination unit & health care abroad (TAC)
Fellow internists
• Perry van Genderen, Yvonne van Beek
• Mariana De Medonça Melo, Lennert Slobbe,
• Cathy Simons, Els van Nood
Polikliniek doen….
• De moeder van alle oorlogen….
• Luisteren, met belangstelling en aandacht
• Bereid je voor op dagen zonder feochromocytoom, HAE en Addison…..
• In plaats daarvan gelukkig veel SOLK tot dat
zoals ieder klacht overigens begint…
• Niet elk probleem is bedoeld om (onmiddellijk) opgelost te
worden….
• De laatste dokter heeft altijd gelijk
http://www.theschooloflife.com/amsterdam/
Tropen-poli
• Belangstelling en aandacht…..luisteren
• Openminded zijn
• Reisanamnese
– Oog voor detail, google-maps, foto’s, exposure !!
– Waarschijnlijkheid ….
• Voor een verpletterende indruk op je opleider:
• Proefabonnement GIDEON
• http://www.gideononline.com/
http://www.gideononline.com/
4 behandelbare aandoeningen
• Snelle herkenning en behandeling vereist
• Desnoods behandeling instellen in afwachting van
uitslagen
• Welke diagnostiek
• Wait & see vs empirische therapie
• Welke AB ?
•
NIET bedoeld
–
HIV leptospirose Rickettsiose RVF Melioidose TBC Gonorroe TBE Tularemie Chikungunya
Dengue Ebola Hanta Histoplasmose Coccidioidomycosis
Urgente diagnose vereist….!
•M alaria
•E neteric fever = buiktyphus
•A mebic abscess
•T rypanosomiasis
Epidemiological triad
PATHOGEN
VECTOR
HOST
ENVIRONMENT
Trends in Tourism
International Arrivals
Million
500
400
300
200
100
0
Africa
Americas
1995
Asia
2010
2020
M-East
Koorts na verblijf in de tropen
• Strategie analyse:
– incubatie tijd
– signs & symptoms
• Ziektebeelden
–
–
–
–
–
Malaria
Amoebiasis
Typhoid
Trypanosomiasis
etc etc
– Leptospirosis, Chikungunya, Rickettsiosis, Dengue, TBE, etc etc
• Conclusies
Relative risks for travelers
High
Moderate
Low
Very low
Acute viral gastroenteritis, E coli enteritis, upper respiratory infection
Salmonella, shigella, campylobacter, giardia,, gonorrhoea, chlamydia, herpes
simplex, dengue, Chikungunya, Epstein-Barr, malaria (without chemoprophylaxis)
hepatitis A
Malaria (with chemoprophylaxis), amoebiasis, leptospirosis, typhoid, cholera,
HIV, HBV, syphilis, chancroid, Lyme, schistosomiasis, tuberculosis, ascariasis,
enterobiasis, strongyloidiasis, trichuriasis, rubella, rubeola, rickettsioses,
borreliosis, tropical sprue
Yellow fever, rabies, anthrax, plague, trypanosomiasis, viral haemorrhagic fevers,
filariasis, flukes, toxocariasis, diphtheria, legionella, tularaemia, melioidosis,
poliomyelitis, echinococcosis, trichinosis, gnathostomiasis, anisakiasis, yaws, pinta,
LGV, viral hemorrhagic fever (Marburg, Lassa, Ebola)
Lancet 2003; 361: 1459–69
High
Acute viral gastroenteritis, E coli enteritis, upper respiratory infection
Moderate
Salmonella, shigella, campylobacter, Giardia, hepatitis A, gonorrhoea,
chlamydia, herpes simplex, dengue, Chikungunya, Epstein-Barr, CMV
malaria (without chemoprophylaxis)
Specific exposures
Raw, undercooked or exotic foods
Enteric infections, hepatitis, trichinosis
Drinking untreated water or milkproducts
Salmonellosis, shigellosis, hepatitis, brucellosis
Fresh water swimming / contact
Schistosomiasis, Leptospirosis
Sexual contact
HIV, syphilis, hepatitis, gonococcemiae
Insect bites
Malaria, dengue, Crimean-Congo haemorrhagic fever, borreliosis,
tularaemia, Chagas disease, African Trypanosomiasis
Animal exposure/bites
Rabies, Q fever, tularemia, borreliosis, viral hemorrhagic fevers, plague
Exposure to infected persons
Lassa, Marburg, or Ebola viruses; hepatitis, typhoid, meningococcaemia
Lancet 2003; 361: 1459–69
Incubatietijd Kort tot Middellang
anthrax
pest
melioidose
Ebola koorts
trypanosomiasis rhodesiense
R Mountain sp fever
Marburg koorts
Gele koorts
legionellose
Afr tekenkoorts
Lassa koorts
tekenencefalitis
falciparum malaria
dengue
buiktyfus
relapsing fever
malaria vivax/ovale
scrubtyphus
rickettsiose overige
leptospirose
0
1
2
3
4
weken
Journal of Infection (2009) 59, 1-18
Tropical medicine
Lecture notes
Nick Beeching
Geoff Gill
Incubation Period
Afwijkingen bij LO
Koorts met
Splenomegalie
Hepatomegalie
Lymfadenopathie
Icterus
Exantheem / eschar
Bloedingsneiging
Conjunctivale vaatinjectie
Denk hierbij aan
Afwijkingen bij LO
Koorts met
Denk hierbij aan
Splenomegalie
EBV, CMV, Malaria, brucellose,
borreliose, leishmania
Amoebenabces, Malaria, hepatitis,
buiktyphus
EBV, CMV, toxoplasmose, HIV,
dengue, syfilis, TBC
Virale hepatitis, malaria, leptospirose,
buiktyphus, gele koorts
Rickettsiose, Dengue, Borreliose,
buiktyphus, geneesmiddelen mazelen, rubella
Meningococcensepsis,
hemorrhagische koorts, leptospirose,
malaria
Leptospirose, Dengue, rickettsiose
Hepatomegalie
Lymfadenopathie
Icterus
Exantheem / eschar
Bloedingsneiging
Conjunctivale vaatinjectie
acute koorts
geen malaria
gastro-enteritis
luchtweginfecties
malaria
leucocyten
leucocytose
geen leucocytose
bacteriële infectie
Amoeben leverabces
Relapsing fever
Leptospirose
dengue
rickettsiose
buiktyfus
brucellose
Bell
Wat ? Waar ? Wanneer?
Koorts na verblijf in de tropen:
• Anamnese:
– Waar bent U geweest?
– Wanneer
– Wat deed U daar?
• omstandigheden, contacten
– Lokaliserende symptomen?
• Lichamelijk onderzoek:
• hart, longen, huid, ogen, nagelbed, lymfe klieren, milt etc
Febris eci signs
Koorts & huiduitslag
Incubatie tijd
Kort < 14 dagen
•
•
•
•
•
Arbovirussen
Rickettsiosen
Marburg / Ebola
Anthrax
Pest
Middellang 14-28 dagen
•
•
•
•
•
Buiktyfus
Brucellose
Lassa
Scrub typhus
Rocky Mountain Spotted
Fever
Solitaire huidafwijking & koorts
• Rickettsiose
– Fievre Boutonneuse
• Trypanosomiasis
• Furunkel
• Anthrax
• Myiasis (geinfecteerd)
• Erythema migrans
Botfly Dermatobium hominis
De vector
Vrouwelijke zandvlieg (2-3 mm)
– Old World = Phlebotomus spp
– New World = Lutzomyia spp
Geographical distribution
leishmaniasis
Levenscyclus
De parasiet
Promastigotes in de
zandvlieg
Intracellulaire amastigotes
In macrophages
Life cycle
Leishmania indeling
‘Tropisme’
‘Reservoir’
– Viscerotropic
• L. donovani
• L. infantum
• L. chagasi
– Anthroponotic (humans)
• L. donovani
• L. tropica
– Dermatotropic
• L. major
• L. tropica
• others
– Dermomucotropic
• L. braziliensis
• L. panamensis
– Zoonosis (mammals: rodents, primates, dogs-)
• L. infantum
‘Geographical distribution’
– Old world
– New world
Spectrum of disease
Lancet 2005; 366: 1561–77
CMI = cell-mediated immunity
DTH = delayed-type hypersensitivity
PLOS neglected tropical diseases
2014;8;5:e2832
Species-directed tehrapy for Leishmaniasis in returning
travellers: a comprehensive guide
Hodiamont, Kager, De Vries, VanThiel…Van Gool
Koorts na verblijf in de tropen:
Koorts zonder lokaliserende klachten /
verschijnselen:
– Dikke druppel onderzoek
• Malaria (HRP2-test, QBC), Trypanosomiasis, Borrelia
–
–
–
–
Leukocyten & differentiatie, urine sediment
Oriënterend laboratorium onderzoek
X-thorax, echo BB
Kweken (bloed, sputum, urine etc)
– Snel testen (bv Dengue NS1, Chikungunya IgM, leptospirose PCR)
– Serologie
– Spijtserum
Nota bene….
• Verblijf in de Tropen beschermt NIET tegen
“gewone” aandoeningen….
• Staar je niet blind op eerste hypothese
• Naar de patiënt en opnieuw beginnen
102
Erythrocytaire cyclus
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
48 uur
48 uur
48 uur
72 uur
P. knowlesi
24 uur (!)
Malaria: prevalentie getallen
Risico populatie
Infecties / jaar
Mortaliteit
1.5 tot 2 miljard
300 miljoen
2 tot 3 miljoen
Doden
Grootste groep:
90% in (sub-Sahara) Afrika
kinderen < 5 jaar
zwangere vrouwen
Nederland
Importziekte
Doden
ca. 200 -300 reizigers / jaar
≥1 per jaar
Verspreidings gebied malaria
(WHO 2000)
Plasmodium soort en malaria type
Parasitaire protozoa (apicomplexa)
• > 200 soorten
•5 infectieus voor mensen
Soort
•Plasmodium falciparum
Malaria tropica (malignant tertian)
•Plasmodium vivax
Malaria tertiana (benign tertian)
•Plasmodium ovale
Malaria tertiana (benign tertian)
•Plasmodium malariae
Malaria quartana
•Plasmodium knowlesi
Apen malaria
Waarom verloopt een P. falciparum infectie
ernstiger dan de andere malaria soorten?
1) Invasie van erytrocyten
•P. vivax / ovale
-alleen jonge erytrocyten
•P. malariae
-alleen oude erytrocyten
•P. falciparum
- alle erytrocyten
Geen natuurlijke begrenzing van de parasitaemie
European Conference on Visual Perception
Source
Contamination of …
Victims
Salmonella
Klinisch relevante indeling
enteric fever
S. typhi (D) en S. paratyphi (A,B,C)
• Gastheer: mens
• import ziekte
overige Salmonella infecties:
• Gastheer met name dieren (kip, vee)
S. enteriditis en S. typhimurium (>75%)
• endemisch en import
(para)typhoid fever
buiktyfus
gastro-enteritis
invasieve salmonellose
Resistentie S.typhi
Bahn et al Lancet 2005
Spiking fever and chills
•
•
•
•
•
3 month ago India
ESR 85
Leuko’s 16.5
AF 325
Chest X-ray:
Aanvullend onderzoek
……………….van de lever
………..dysentery
NEJM 348;16 2003
????
THE LANCET • Vol 361 • March 22, 2003
TVI vol 5 n r . 3 - 2010
The vector
East African Trypanosomiasis
Uitstrijkje perifeer bloed
Verspreiding van Trypanosomiasis in Afrika
Epidemiology
• > 50 million at risk
• Epidemic South Uganda / Zaire
• > 500.000 people died1896 to1906
• Ca 48.000 doden in 2008
• Treatment
• Serious side effects (ca 5% mortality)
Prevalentie T.b. gambiense 1926-2000
Oostafrikaanse vorm
Westafrikaanse vorm
Hemolymfatisch stadium:
Hemolymfatisch stadium:
onregelmatige koorts,
Hoge koorts, ‘sjanker’,
‘sjanker’,lymfadenopathie,
myocarditis, icterus,
splenomegalie, hemolytische
hemolytische anemie
anemie
Meningo-encefalitisch stadium: Meningo-encefalitisch stadium:
Insulten, organisch
persoonlijkheids-en
gedragsveranderingen,
psychosyndroom, coma
cerebellaire en
extrapiramidale
verschijnselen,
slaapregulatiestoornis
• Bronnen:
– Gezond verstand
– “A world guide to infectious diseases”
M. Wilson
– GIDEON
• (Global Infectious Diseases and Epidemiology Network)
– http://www.fevertravel.ch
– Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische
ziekten 010 - 4043300
The night after a walk
through the jungle the
father develops
= red oedematous
papulae
= around the hips, upper
legs
= severe itch for four
days
Cause? The riddle was
only solved after reading
the book “Parasites”
Pattern of bites found on the murder
suspect
Chiggers or “red bugs”
• larvae of Trombiculicae (family) mites
(“Oogstmijt”, trombicula autumnalis) with a
size of 0.2 mm
• Adult variety is visible as a small red spiderlike creature (“Fluweelmijt”)
Chigger versus Jiggers chigoe
•
•
•
•
•
•
•
Kingdom:
Phylum:
Class:
Order:
Family:
Genus:
Species:
Animalia
Arthropoda
Insecta
Siphonaptera
Hectopsyllidae
Tunga
T. penetrans
Kingdom:
Phylum:
Class:
Subclass:
Order:
(unranked):
Superfamily:
Genus:
Family:
Species:
Animalia
Arthropoda
Arachnida
Acari
Trombidiformes
Parasitengona
Trombidioidea
novotrombicula
Trombiculidae
trombicula autumnalis
Chikungunya: een update
Havensymposium
28 november 2014
Mariana de Mendonça Melo
Internist Havenziekenhuis &
Instituut voor Tropische Ziekten
Wat betekent het woord Chikungunya?
a) het woord verwijst naar het Matavéngunya woud in
Colombia
b) het betekent in het Swahili koorts (=Chinga)
c) de benaming is afkomstig van het Makonde-woord
voor “wat krombuigt”
d) de ziekte is vernoemd naar de Chika-mug,familie
van de Tijgermug van het geslacht Aedes
Antwoord
C
De naam chikungunya betekent in het Makonde ‘wat
krombuigt’, hiermee verwijzend naar de hevige
gewrichtspijnen
Transmissiegolven CHIKV
Thiberville et al. Chikungunya fever: epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis, and
therapy. Antiviral Res. 2013;99:348
-
Chikungunya virus (CHIKV) voor het eerst beschreven in 1953 in
het zuiden van Tanzania/Makonde Plateau
-
sinds december 2013 outbreaks in de Amerikas
-
CHIKV (Alphavirus) - drie genotypen, fenotypisch verschillend
-
ziekte overgebracht door muggen (Aedes albopictus en Aedes
aegypti) die hoofdzakelijk overdag bijten
-
incubatietijd: 3-7 dagen (max. 12 dagen)
99% gevallen: acuut begin
‘Dengue’ symptomen: koorts, spierpijn, rash, hoofdpijn
artralgie +++ ernstig en invaliderend
(conjunctivitis, braken)
klachten verdwijnen in een week muv de artralgie – kan
persisteren tot maanden of jaren…
Follow-up 180 SEH-patiënten met koorts en gewrichtspijn
Groupe Hospitalier Sud Réunion, Saint-Pierre, La
Réunion
-
gedurende eerste 3 jaar na acute episode, 60% nog altijd
gewrichtspijn – relapse & herstel
langdurige artralgie: polyartralgie (70%)
symmetrisch (90%) en invaliderend (77%)
lokale zwelling (63%)
leeftijd >35 jaar en aanhoudende artralgie >4 maanden ⇒
langdurige artralgie
geen biologische markers aantoonbaar (zoals het geval in
overige auto-immuun aandoeningen of reumatoïde artritis)
Schilte et al.Chikungunya virus-associated long-term arthralgia: a 36-month
prospective Longitudional study. PLoS Negl Trop Dis. March 2013
Beloop
Ernstig/atypisch beloop
• neonaten
• >65 jaar
• veel comorbiditeit (HVZ, DM)
Complicaties
• treden slechts zelden op: CZS (encefalopathie, encefalitis),
myocarditis, pericarditis, hepatitis, pancratitis
- Stapels et al. Chikungunya Virus in the Americas – What a
vectorborne pathogen can do. NEJM371;10:887-889
Diagnostiek
- CHIKV PCR: positief in eerste 5 dagen (tot 8 dagen)
- ≥5 dagen: serologie/IgM +
Behandeling
- symptoombestrijding
- artralgie: NSAID’s/paracetamol
- vermijdt steroïden ivm rebound effect
Chronische ziekte
MTX, anti TNF, monoclonale antistoffen?
Immuniteit
zover bekend, levenslang
Mee naar huis neem boodschap