Koorts en huiduitslag

Koorts en huiduitslag
Erasmus MC Zorgacademie
Inleiding
Huiduitslag bij kinderen is een reactie van de huid, dat diverse oorzaken kan hebben. Bijvoorbeeld door een
allergische reactie of een infectie. De kinderziekten met vlekjes/blaasjes op de huid, al dan niet met koorts, zijn;
 de vijfde ziekte
 de zesde ziekte
 waterpokken
 mazelen
 rode hond
 meningococcenmeningitis/sepsis
 anafylaxie
De vijfde ziekte
De vijfde ziekte is een kinderziekte die ook wel aangeduid wordt als erythema infectiosum. Ze wordt veroorzaakt
door parvovirus B19. De incubatietijd is zeven tot twaalf dagen. Ongeveer 60% van de volwassenen is tegen de
ziekte beschermd, omdat zij deze al hebben doorgemaakt in het verleden. De symptomen zijn vrij onschuldig.
Symptomen;
 iets verheven kleine en grote vlekken door elkaar
 gloeiende, warme huid
 jeuken
 lichte verhoging
Besmetting
De ziekte kan als epidemie verlopen en enige tijd aanhouden. Het virus verspreidt zich door middel van kleine
vochtdruppeltjes, uit de neus- en keelholte van het zieke kind, die door de lucht zweven. De drager is
besmettelijk in de week voorafgaand aan de ziekte. Hierna niet meer. De incubatietijd is ongeveer tien dagen.
De ziekte verloopt vaak onopgemerkt.
Zwangeren
Voor zwangeren die de ziekte nog niet doorgemaakt hebben (dus nog geen antistoffen tegen het parvovirus
hebben) kan de ziekte voor de foetus fataal zijn. In het eerste trimester bestaat een verhoogde kans op een
miskraam. Bij infecties van de foetus later in de zwangerschap kan zeer ernstige foetale bloedarmoede
ontstaan (door remming van de bloedaanmaak) met groot risico op overlijden van het kind. Behandeling is
mogelijk door het toedienen van een intra-uteriene transfusie.
De zesde ziekte
De zesde ziekte, ook wel driedaagse koorts genoemd, is een kinderziekte die typisch optreedt bij kinderen van
9 tot 12 maanden. Tegen de leeftijd van 2 jaar hebben bijna 80% van de kinderen de infectie doorlopen, al dan
niet asymptomatisch. De ziekte wordt veroorzaakt door het humaan herpesvirus type 6, een virus dat verwant is
ErasmusMC Zorgacademie, unit intensieve acute zorg
September 2014
Nummer x, Datum, Uitgave
Erasmus MC Zorgacademie
aan de verwekker van de koortslip en van genitale herpes. Er bestaan 2 varianten van dit virus. Het HHV-6A
virus veroorzaakt zelden de zesde ziekte bij kinderen, infecties komen voor op latere leeftijd bij
immunogecompromitteerde patiënten. Het HHV-6B virus is de typische verwekker van roseola bij het kind. In
tegenstelling tot andere herpes-virussen geeft het HHV-6 geen terugkerende problematiek hoewel het virus
latent aanwezig blijft in het lichaam. De incubatietijd is 10 tot 15 dagen. De ziekte is besmettelijk tot het moment
dat de uitslag is verdwenen (over de periode van besmettelijkheid bestaat discussie, huisartsen geven ook aan
dat na uitbraak (verschijnen van de rode vlekken) de ziekte niet meer besmettelijk is).
Symptomen;
 vrij plotselinge optredende koorts ( 39-40.5 graden Celsius)
 hoesten
 keelpijn
 oorpijn
 frequent koortsstuipen
 erythemateuze vlekken achter in de keel
Waterpokken/varicella
Incubatieperiode: 10-21 dagen.
Symptomen;
 matige koorts
 lichte respiratoire symptomen
 heldere blaasjes
 verschillende stadia van blaasjes aanwezig op de huid
 jeuk
Het indrogen van de blaasjes betekent het einde van de besmettelijkheid
Complicaties;
 bacteriële superinfectie.
 risico bij immuungecompromiteerde patiënten.
Mazelen
Mazelen (morbilli) is een kinderziekte die veroorzaakt wordt door het mazelenvirus. Het mazelenvirus behoort
tot de paramyxoviridae, genus morbilli. Het is een enkelstrengs RNA-virus. De incubatietijd is 7 tot 14 dagen.
Het luchtwegvirus wordt verspreid via de lucht (hoesten, niezen). Het is een zeer besmettelijk virus, dat alleen
bij mensen voorkomt.
Symptomen;
 begint als een griep of verkoudheid
 kenmerkende rode vlekjes met witte stip op de binnenkant van de wangen (Koplik-vlekken)
 verder stijgende temperatuur
 licht jeukende paarsrode vlekjes, eerst in gezicht, achter de oren en dan in de hals
 tweede keer hoge koorts
 daarna uitslag via de romp naar armen en benen
 vlekken gaan over in egale roodheid
ErasmusMC Zorgacademie, unit intensieve acute zorg
September 2014
Nummer x, Datum, Uitgave

Erasmus MC Zorgacademie
na 1 week verdwijnen de symptomen van mazelen meestal weer spontaan
Het meest besmettelijk zijn de mazelen van 1-3 dagen voor en tot 5 dagen na het optreden van de huiduitslag.
Complicaties;
 middenoorontsteking
 longontsteking
 hersenvliesontsteking
 subacute scleroserende panencefalitis
Rode hond/rubella
Rodehond of rubella is een meestal onschuldige virale kinderziekte die door het rubellavirus wordt veroorzaakt.
Ze kenmerkt zich na een incubatietijd van 14 tot 21 dagen.
Symptomen;
 opgezette lymfeknopen achter de oren
 gevolgd door huiduitslag met rode vlekjes
 uitslag begint op het gezicht en in de hals, waarna hij zich tot op de romp en ledematen verspreidt
 koorts
 oogbindvliesontsteking
 gewrichtsklachten
Over het algemeen worden de geïnfecteerde mensen nauwelijks ziek en is de ziekte snel over. De kans op
complicaties of een ernstig verloop is zeer klein. Toch wordt in Nederland iedereen tegen rubella ingeënt omdat
het doormaken van de ziekte in het begin van de zwangerschap tot ernstige aangeboren afwijkingen van de
vrucht kan leiden.
Meningococcensepsis
Bacteriële meningitis/encefalitis kent nog een mortaliteit van 5% en een even groot percentage kinderen
ondervindt blijvende, ernstige neurologische schade. Na de neonatale periode is de meningokok de
voornaamste oorzaak van bacteriële meningitis. De meningococcensepsis wordt veroorzaakt door de
gramnegatieve diplococ: Neisseria Meningitides. Bij ongeveer 10 % van de bevolking komt deze bacterie in de
neus- keelholte voor en is dan onschuldig. Ze is overdraagbaar door direct contact of via druppeltjes uit
sputum/snot. Incubatietijd is 1-10dagen.
Door een verkoudheid gaat het slijmvlies kapot en kan de bacterie in de bloedbaan terechtkomen. In sommige
gevallen wordt de bacterie pathogeen en veroorzaakt een sepsis. Waardoor is nog altijd onduidelijk, maar men
denkt dat een verminderde weerstand en het dicht op elkaar wonen (crowding) hierbij een rol spelen.
Symptomen;
De verschijnselen die optreden bij de meningococcensepsis kunnen we onderverdelen in de volgende fasen;
Eerste fase;
 grieperig voelen
 algehele malaise
 spierpijn
 misselijkheid
 braken
 hoofdpijn
ErasmusMC Zorgacademie, unit intensieve acute zorg
September 2014
Nummer x, Datum, Uitgave
Erasmus MC Zorgacademie
Warme fase;
 hoge koorts (meer dan 40 graden Celsius)
 koude rillingen
 rood en warm aanvoelen
 tachycardie
 wijdere polsdruk (vaatbed wordt groter)
 verminderde diurese
 petechiën (kleine puntvormige huidbloedinkjes, die niet weg te strijken zijn)
Koude fase;
 suf en inadequaat reageren
 vasoconstrictie
 oedemen
 myocarddepressie
 petechiën breiden zich uit en worden ecchymosen en purpura
 zeer lage bloeddruk
 diepe shock
 convulsies
Complicaties;
 ARDS
 diffuse intravasale stolling
 nierinsufficientie
 Leverinsufficientie
 Cerebrale beschadiging
 Stress ulcera
 Decubitus-necrose plekken
 Spierverval
 Multiple Organ Failure
Verloop van de opname
Respiratie
Alle kinderen met een fulminante meningococcensepsis op een SEH/ kinder-intensive care zullen uiteindelijk
aan de beademing terechtkomen. Is het niet door respiratoire insufficiëntie dan zal het longoedeem ten gevolge
van de vele vaatvulling het intubatiecriterium zijn. Door de ernstige shock zal het lichaam veel zuurstof
verbruiken. Er is immers een zuurstoftekort op celniveau. Daarom moeten deze kinderen een maximale
oxygenatie krijgen. Het is belangrijk om extra zuurstofbehoefte te reduceren door onder andere opwinding,
grote inspanning en koorts te bestrijden.
Circulatie
Bij een gestoorde circulatie van een jong kind vindt de toename van de cardiac output vrijwel geheel plaats door
verhoging van de hartfrequentie. Hiermee behoort de hartfrequentie tot de primaire en belangrijkste
verpleegkundige observaties. Het optreden van een bradycardie bij het jonge kind, bijvoorbeeld als gevolg van
hypoxie, is in deze een zeer bedreigend verschijnsel.
De systolische waarde van de bloeddruk zal niet zoveel veranderen, de diastolische waarde zal vooral verlagen
door de vasodilatatie en het grote capillaire lek, de mean bloeddruk (het gemiddelde) zal daardoor niet zo erg
verlagen. Belangrijk is dus om de diastole van de bloeddruk in de gaten te houden voor de perfusie van de
coronairvaten.
ErasmusMC Zorgacademie, unit intensieve acute zorg
September 2014
Nummer x, Datum, Uitgave
Erasmus MC Zorgacademie
De CVD-waarde geeft je informatie over de vullingstoestand van de patiënt. Het verschilt per centra welke CVDwaarde wordt nagestreefd, maar in ieder geval >5.
Als inotropica worden doorgaans gebruikt: dobutamine en noradrenaline, eventueel aangevuld met dopamine,
adrenaline en milrinone.
Een juiste balans tussen deze parameters zal je mogelijkheid geven om de cardiotonica wel/niet af te bouwen.
Bij voorkeur geef je zo min mogelijk om de extremiteiten zo goed mogelijk te behouden. Ten tijde van ernstige
shock is er vaak geen keuze en gaat men voor overleving ten nadele van de bedreigde ledematen.
De meest krachtige vasoconstrictors: adrenaline en noradrenaline zullen bij voorkeur het eerste worden
afgebouwd.
Laboratorium:
Het bepalen van het lactaat is een goede maat voor de perifere circulatie. De elektrolyten kunnen de volgende
afwijkingen vertonen;
 geïoniseerd calcium verlaagd
 magnesium verlaagd
 fosfaat verlaagd
 kalium verlaagd
 glucose verlaagd of verhoogd
 natrium verlaagd
Uitscheiding
De diurese is een zeer belangrijke maat voor de circulatie van het kind. In het begin zal deze ieder uur worden
gemeten.
Vocht en voeding
Het geven van vaatvulling, colloïden of kristalloiden, gaat in 20 ml/kg per keer. Zolang de bloedstolling afwijkend
is krijgt het kind een onderhoud van vers plasma om de stollingsfactoren aan te vullen, totdat de stolling is
genormaliseerd. Een kind in shock is altijd katabool!!
Temperatuur
De perifere temperatuur, meestal aan de teen, wordt gemeten om te kijken hoe de perifere circulatie is. Het
verschil tussen de perifere temperatuur en de centrale lichaamstemperatuur moet lager zijn dan 2 graden,
anders is er sprake van een slechte perifere circulatie. Het verschil tussen beide temperaturen wordt de
deltatemperatuur genoemd. Wanneer de inotropica in hoge doseringen via het infuus lopen, is het logisch dat
het kind perifeer kouder wordt en dus de deltatemperatuur toeneemt. Het heeft dan niet zoveel zin meer om de
perifere temperatuur te blijven meten en kan dan dus worden gestopt. Paracetamol dient zo snel mogelijk
worden gestart, een onderhoud 4-6 maal daags, tegen de koorts, hoofdpijn en pijn. Een kind met een
meningococcensepsis heeft enorme spierpijn, kan hoofdpijn hebben en de eventuele necrose aan de huid zijn
erg pijnlijk. Bij zeer hoge koorts (> 40 graden Celsius) niet perifeer gaan koelen, er wordt dan perifeer geknepen
waardoor het hart het nog moeilijker heeft, maar centraal gaan koelen (volgens afdelingsprotocol).
Centraal zenuwstelsel
Een meningococensepsis gaat in de meest gevallen gepaard met schade aan het hersenweefsel ten gevolge
van;
 bloedingen
 micro-embolieen
 oedeem
 hypoxie
 al dan niet aanwezige meningitis
ErasmusMC Zorgacademie, unit intensieve acute zorg
September 2014
Nummer x, Datum, Uitgave
Erasmus MC Zorgacademie
Om een zo goed mogelijk beeld te houden op het ontstaan en ontwikkelen van de hersenschade is het van
belang dat de neurologische situatie vrijwel permanent wordt geëvalueerd. Hiervoor wordt de Pediatric
Comaschaal gebruikt, aangevuld met pupilcontroles, observaties van het gedrag, convulsies en bij jonge
kinderen onder het jaar de schedelomtrek en het niveau van de fontanel. Onverklaarbare veranderingen van
hartfrequentie, bloeddruk, saturatiemeting en/of vergroting of verkleining van de pupillen kunnen echter wijzen
op een convulsie of zelfs inklemmingsverschijnselen
Om de neurologie van het kind zo goed mogelijk in de gaten te kunnen houden is het noodzaak om alleen dan
sedatie / pijnstilling / verslapping toe te dienen wanneer het kind dit ook echt nodig heeft en niet standaard te
starten met deze medicatie. Wanneer het kind sedatie-/ pijnstillende medicatie nodig heeft is het belangrijk de
laagste dosering mogelijk te geven om nog wel een goede neurologische beoordeling te blijven behouden. Bij
voorkeur krijgt het kind geen spierverslappende medicatie. Het hoofd van het kind wordt bij voorkeur in mid-line
positie gelegd voor een goede veneuze afvloed.
Lichaam
Tijdens het verzorgen van een patiënt met een meningococcensepsis worden voortdurend de petechiën,
ecchymosen en purpura geobserveerd op uitbreiding ervan. De plekken kunnen eventueel worden afgetekend
en er kan een raster worden gemaakt. Eventueel kan een Doppleronderzoek worden gedaan bij bedreiging van
ledematen om te beoordelen of er nog bloedflow in de ledematen is.
In verband met trombopenie moeten sondes en katheters voorzichtig worden ingebracht. Het vastplakken van
lijnen, infusen, sondes en katheters moet voorzichtig worden gedaan in verband met beschadiging van de huid.
Gebruik eerst duoderm op de huid en zoveel mogelijk zijden pleisters in plaats van bruine pleisters.
Voor een juiste begeleiding voor ouders, broertjes/ zusjes en verdere familie zijn de volgende punten van
belang;









Frequente gesprekken met ouders, arts en verpleegkundige.
Probeer ouders voor te bereiden op hoe hun kind eruit kan gaan zien.
Wees altijd eerlijk tegenover ouders.
Blijf ouders op de hoogte stellen van de huidige situatie van hun kind en de mogelijke toekomstige.
Informeer ouders over de antibioticaprofylaxe.
Probeer ouders voor te bereiden op reacties uit de omgeving. (media, scholen e.d.)
Respecteer de keuze van ouders wanneer ze keus maken om wel/ niet bij hun kind te willen zijn.
Probeer ze wel zoveel mogelijk bij hun kind te laten zijn.
Ouders, zo nodig, een kamer in Ronald Mc Donald logeerhuis aanbieden.
Zorgen voor goede en juiste communicatiemiddelen met de patiënt.
Vaccinatie
Uitgebreide Hib- vaccinatie programma’s (infecties met Haemophilus Influenzae) hebben de incidentie drastisch
verlaagd. Ook tegen de Neisseria Meningitidis type C wordt sinds 20002 gevaccineerd. Voor Neisseria
Meningitidis type B bestaat nog geen vaccinatie. Een infectie met Streptococcus Pneumonia (pneumokok) komt
minder vaak voor, maar is toch een belangrijke verwekker van meningitis op kinderleeftijd.
Pneumokokkenmeningitis kan volgen na een bovenste luchtweginfectie, met of zonder otitis media. Het
percentage kinderen met blijvende neurologische schade na een pneumokokkenmeningitis is hoog. Tegen de
meest prevalente pneumokokken types bestaan vaccinaties.
ErasmusMC Zorgacademie, unit intensieve acute zorg
September 2014
Nummer x, Datum, Uitgave
Erasmus MC Zorgacademie
Anafylaxie
Hierbij reageert het kind op een allergeen met in enkele minuten ontstane larynxoedeem en zwelling van het
gezicht. Anafylaxie is een potentieel levensbedreigende toestand die zich meestal met shock en/of ernstige
benauwdheid manifesteert. Het is een reactie op ingenomen of geïnhaleerde stoffen, maar kan ook optreden na
contact van een stof met de huid. Enkele veel voorkomende allergenen zijn; pinda’s, verschillende soorten
kruiden, penicilline, röntgen contrastmiddelen of bepaalde anesthesie middelen.
Symptomen;
 roodheid, jeuk, urticaria, zwelling, vaak beginnend bij de lippen, tong, oogleden en later volledige
gezicht
 in enkele minuten larynxoedeem
 soms ook hypotensie (anafylactische shock) aanwezig
 kans op “piepen” over de longen (inspiratoire stridor en expiratoir piepen)
 komt meer voor bij kinderen met astma
Behandeling;
Behandeling vereist snel en adequaat luchtwegmanagement, toediening van adrenaline en agressieve
toediening van vocht. Intubatie is vaak nodig.
Specifieke behandeling van een anafylaxie;
 zuurstof via non-rebreathingmasker met 12 – 15 l/minuut
 adrenaline 10 mcg/kg im of sc (langere depotwerking dan i.v. en hiermee is de kans op
ritmestoornissen ook veel kleiner)
 adrenaline 5 ml (oplossing 1:1000, 1mg/ml) vernevelen
 vernevelen met salbutamol
 vochtbolus 20 ml/kg i.v. of i.o. Houd hierbij rekening dat colloïde oplossingen allergeen kunnen zijn!
NaCl 0.9% is een geschikte oplossing.
 medicatie Tavegil/Hydrocortison. Door de lange inwerktijd is het voordeel hiervan in het eerste uur
beperkt. Desondanks is het wel belangrijk deze middelen toe te dienen tijdens de acute behandeling.
ErasmusMC Zorgacademie, unit intensieve acute zorg
September 2014