KOORTS: nuttig of nadelig

1
KOORTS: nuttig of nadelig
Prof Dr d Knockaert, algemene interne geneeskunde uz Leuven; 17 maart 2009
De lichaamstemperatuur verschilt van individu tot individu, ook volgens het ogenblik van de
dag met een dag variatie van 0,5 tot 1° C en de plaats van meting: rectaal > trommelvlies >
mond > oksel. De gemiddelde ochtendwaarde van de in de mond gemeten temperatuur is
36,7°C en de gemiddelde avondwaarde 37,2°C. De bovengrens voor deze normale waarden is
respectievelijk 37,2°C en 37,7°C. Concreet betekent dus een mond ochtendwaarde van meer
dan 37,2°C en een avondtemperatuur meer dan 37,7°C koorts. Bij de interpretatie van een
licht verhoogde temperatuur moet steeds gedacht worden aan misleidende verhoogde waarden
zoals verhoogde mond temperatuur als gevolg van roken, gebruik van kauwgom en van
maaltijden en warme dranken. De invloed van inspanning, stress en de menstruele cyclus
mag evenmin uit het oog verloren worden.
De lichaamstemperatuur wordt zeer nauwkeurig geregeld door een homeostasesysteem dat
bestaat uit temperatuurvoelers (in de hypothalamus, ruggenmerg en huid), een
thermoregulatie centrum en effector systemen. Het thermoregulatiecentrum is gelegen in de
voorste hypothalamus en daar wordt de referentietemperatuur, het zogenaamde setpoint
bepaald. De lichaamstemperatuur wordt constant gehouden door de balans tussen
warmteproductie en warmteverlies aan te passen. Warmteproductie is het gevolg van de
biochemische processen die exotherme reacties zijn (basaal metabolisme). De spieractiviteit
brengt daarbij een belangrijke bijkomende warmteproductie mee. Warmteverlies gebeurt
enerzijds via de ademhaling (niet-regelbaar), de huid (regelbaar door de wisselende
bloeddoorstroming van de huid en door het zweten). Daarbij kan de mens ook door
gedragswijzigingen het warmteverlies en de warmteopname uit de omgeving regelen. Op de
meeste plaatsen op aarde heeft de mens het moeilijk om zijn temperatuur op peil te houden en
beschadiging van het thermoregulatie systeem leidt in de regel tot afkoeling en niet tot
oplopen van de temperatuur.
Koorts is een gecontroleerde temperatuurstijging die het gevolg is van de hogere instelling
van de centrale “thermostaat”. Bij hyperthermie is de balans tussen warmteproductie en
warmteverlies zodanig verstoord dat de lichaamstemperatuur hoger oploopt dan de centraal
ingestelde waarde. Een typisch voorbeeld is de hitteslag: door fysieke inspanning produceert
het lichaam veel warmte en deze warmte kan als gevolg van de hoge luchtvochtigheidsgraad
niet voldoende afgegeven worden. Het onderscheid tussen koorts, een goed geregelde reactie,
2
en hyperthermie, een levensgevaarlijke verstoring van de thermoregulatie kan niet gemaakt
worden op basis van de temperatuursmeting.
De belangrijkste factor voor normaal
warmteverlies is het circulerend bloedvolume omdat dit essentieel is voor de
huiddoorbloeding en zweten. Wanneer een persoon voldoende drinkt zal hij/zij meestal in
staat zijn om het fijn afgesteld regelmechanisme van koorts te laten functioneren.
Bij
uitdroging bestaat er wel gevaar voor hyperthermie.
Analyse van een aantal bijkomende factoren ( de heersende omgevingstemperatuur,
inspanning in warme omgeving, uitdroging, bepaalde neurologische elementen) laat toe de
mogelijkheid van hyperthermie snel en correct te onderkennen.
Thermoreceptoren
Temperatuur van bloed
(perifeer, centraal)
Thermoregulatiecentrum
Effectorsystemen:
warmteproductie
warmteverlies
-
autonome reactie (huiddoorbloeding, zweten, pilo-erectie)
-
neuro-endocriene reactie (schildklier, bijnier)
-
somatische reactie (spiertonus, rillen)
-
corticale reactie (gedrag)
Hoe ontstaat koorts?
Koorts is het resultaat van communicatie tussen het ontstekingssysteem en de hersenen. De
ontstekingsreactie is een vrij stereotiepe reactie die op gang getrokken wordt door onze
opruimcellen (macrofagen/monocyten) en verdedigingscellen (de witte bloedcellen en vooral
de lymfocyten). Deze reactie is bedoeld om onze overlevingskansen te verhogen en ons te
verdedigen tegen infecties en schade (na een trauma bijvoorbeeld) te herstellen. Of onze
opruimcellen nu een microbe (virussen, bacterieën, parasieten, schimmels,…), afgestorven
3
cellen, een bloeduitstorting, een jicht of ander kristal of wat dan ook opnemen (fagocyteren)
ze worden actief en produceren cytokines waarvan sommige koorts kunnen veroorzaken.
Cytokines zijn boodschappereiwitten die andere cellen activeren en de cytokines die
aanleiding geven tot koorts noemt men endogene pyrogenen. Deze endogene pyrogenen
worden vooral door monocyten en macrofagen aangemaakt maar ook door de gliacellen in de
hersenen.
Dat
verklaart
waarom
bij
bepaalde
hersenaandoeningen
(meningitis,
hersenbloeding,…) zeer gemakkelijk hoge koorts ontstaat. Dit wijst dan echter niet op een
gestoorde werking van het thermoregulatie centrum; centrale koorts door afwijking in het
thermoregulatie centrum is extreem zeldzaam en het concept centrale koorts zou eigenlijk
moeten verlaten worden. De voornaamste endogene pyrogenen zijn interleukine I (IL1),
tumor-necrosis-factor (TNF), interferon alfa, interleukine 6 (IL6) en macrofaag inflammatoir
proteïne (MIP). Deze stoffen zullen in de hersenen via een enzyme cyclo-oxygenase (COX)
de productie van prostaglandine E2 (PGE2) verhogen en PGE2 activeert dan het
thermoregulatie centrum.
Bij koorts loopt de lichaamstemperatuur op tot een nieuw evenwicht bereikt is.
Niettegenstaande er continue blootstelling is aan stimuli, zoals bij een pneumonie of een
abces, blijft de temperatuur niet verder oplopen maar plafonneert op 39, 40 °C of iets meer.
Dat wijst erop dat er negatieve feedbacksystemen moeten werkzaam zijn. De gecontroleerde
stijging van de temperatuur bij koorts heeft zo geleid tot het concept van endogene
antipyrogenen of cryogenen, stoffen die de temperatuurstijging afremmen.
Over deze
stoffen is minder geweten dan over de endogene pyrogenen
We weten al lang dat koorts niet alleen door infecties maar ook ontstekings- en andere
ziekten, tumoren, bloeduitstorting, thrombose, geneesmiddelen, ….. kan veroorzaakt worden.
Het inzicht in de ontstekingsreactie en de rol van de endogene pyrogenen laat toe te begrijpen
waarom zo een uiteenlopend gamma van aandoeningen koorts kan veroorzaken.
4
Beoordeling van de ernst van acute koorts is eerder een kunst van een kunde. Men moet
vooral proberen de kans op een onderliggende ernstige infectie in te schatten en uitmaken of
een oorzakelijke antibiotische of andere anti-infectieuze behandeling nodig is.
Voor en nadelen van koorts en van de behandeling van koorts.
Koorts is een element van de verdedigingsreactie van het lichaam bij infectie.
Bij
koudbloedige dieren heeft koorts een gunstig effect op de overleving bij bacteriële infectie.
Bij warmbloedige dieren kon dit niet zo duidelijk worden aangetoond maar er zijn wel
aanwijzingen voor een gelijkaardig voordeel. De deling van bacteriën vertraagt immers bij
hogere temperatuur. Dit effect is het meest uitgesproken bij 41° C. De productie van
immuunglobulinen, de deling van
lymfocyten en tal van functies van de neutrofiele
granulocyt zijn versterkt bij hogere temperatuur. Hoewel vele van deze effecten slechts
duidelijk worden bij temperaturen van meer dan 41° C laten deze in vitro gegevens toe te
stellen dat koorts een “immunological amplifier" is. Onze verdediging is beter en onze
aanvallers doen het minder goed bij hoge temperatuur.
Het gebruik van koortswerende middelen bij gewone verkoudheden en windpokken heeft als
resultaat dat het betrokken virus langer in ons lichaam blijft. Bij kinderen met malaria die
naast de anti-parasitaire behandeling ook koortswerende middelen kregen bleef de
malariaparasiet 18u langer in het bloed aantoonbaar.
Nadelen van koorts: Wegens verhoogd zuurstofgebruik betekent koorts een belasting op
hart en longgebied. Eén graad celsius temperatuurstijging betekent immers een verhoging van
het metabolisme en het zuurstofverbruik van ongeveer 10%. Bij personen met actieve
hersenpathologie (bloeding, thrombose, infectie, trauma,…) is koorts nadelig.
Ook bij
zwangeren is men geneigd koorts actiever te bestrijden maar het nadeel van koorts op zich is
nooit echt bewezen.
Koorts hoeft dus in de meeste gevallen niet behandeld te worden. Het is, met uitzondering
van de hierboven beschreven situaties een reactie die niet nadelig is. Men moet koorts
beschouwen als een signaal waarvan men de gevaarlijke oorzaken, een aantal infecties, moet
proberen op te sporen en oorzakelijk behandelen.
Nochtans wenst de patiënt of zijn
omgeving, en vaak ook de arts en de verplegende, een temperatuur die niet te hoog is en zeker
niet boven de 39° C. Maar voor deze houding is er dus geen rationele verklaring en terecht
spreken we dan ook van een fever fobia.
Als nadelen van antipyretische therapie weerhouden we vooreerst het verlies van het
mogelijk biologisch gunstige effect van koorts. Het verdoezelen van het ziekteverloop en van
het effect van de behandeling is eerder een theoretische beschouwing als men weet dat
5
klassieke antipyretica de temperatuur wel even doen dalen maar niet normaliseren. De
nevenwerkingen van antipyretica zijn het belangrijkste nadeel van de antipyretische therapie.
Koorts moet behandeld worden door het setpoint van het thermoregulatiecentrum te
verlagen en niet door fysische afkoeling; hyperthermie daarentegen moet behandeld worden
door fysische afkoeling. Men zorgt er wel voor dat de patiënt zijn controle systeem kan laten
functioneren en dat vereist dat hij/zij voldoende drinkt. Baby's, kleine kinderen, bejaarden,
dementen, psychisch gestoorden en mensen die braken kunnen wel een gestoorde vochtbalans
hebben. Bij twijfel over eventuele uitdroging kan fysische afkoeling in de initiële fase
toegepast worden, samen met het toedienen van antipyretica..
Wanneer bij koorts, als gevolg van de werking van pyrogenen het setpoint op een hogere
waarde is ingesteld, zal bij fysische afkoeling het lichaam toch alles in het werk stellen om de
lichaamstemperatuur op deze hogere waarde te brengen. Het is “stoken met de ramen open”.
De patiënt zal zich zeer oncomfortabel voelen en rillen en daardoor zal de hart en long
belasting toenemen omdat de rilreactie een flink verhoogd zuurstofverbruik veroorzaakt.
Koortswerende geneesmiddelen (antipyretica) verlagen de referentietemperatuur (setpoint
verlaging) door de productie en/of werking van endogene pyrogenen te remmen. Klassieke
antipyretica zijn remmers van de prostaglandinesynthese.
Er zijn aanwijzingen dat de
ontstekingsremmers en misschien ook aspirine zouden werken door verhoogde productie van
AVP (arginine-vasopressine), een natuurlijk endogeen antipyrogeen.
Acetylsalicylzuur (aspirine) en paracetamol zijn de klassieke antipyretica. De beste dosis
voor acetylsalicylzuur is15mg/kg, te geven om de 4 tot 6 uur met een maximum van 60
mg/kg/d. Bij kinderen zou 15 mg/kg niet effectiever zijn dan 10 mg/kg zodat 10 mg/kg de
voorkeur geniet. De dosis van paracetamol is eveneens 15 mg/kg om de 4 tot 6 uur met een
maximum van 4 toedieningen en 60 mg/kg per dag.
Acetylsalicylzuur heeft ook
ontstekingsremmende eigenschappen en dit verklaart het betere effect van acetylsalicylzuur
op de vaak hinderende rug- spierpijnen bij infecties. Het koortswerend effect start voor beide
middelen na een half uur, is maximaal na 90 minuten en is uitgewerkt na 240 minuten.
Combineren van acetylsalicylzuur en paracetamol is synergistisch zowel wat de intensiteit als
de duur van het koortswerend effect betreft. Er wordt aangeraden de dosis paracetamol te
verdubbelen bij rectale toediening omdat het middel minder goed wordt opgenomen.
De nadelen van beide producten zijn goed gekend. Acetylsalicylzuur is prikkelend voor het
maagslijmvlies ook na rectale toediening en het remt de bloedplaatjesaggregatie. Sommige
personen kunnen bronchospasmen en zelfs ernstige anafylactische reacties ontwikkelen.
Mogelijk speelt acetylsalicylzuur een rol speelt in het ontstaan van het syndroom van Reye
6
(acute zware hepatitis met encefalopathie) bij kinderen en daarom geeft men daarom in
principe geen aspirine. Paracetamol is minder pijnstillend bij ontstekingspijnen. Bij ernstig
leverlijden (cirrhose, chronisch alcoholgebruik, …) kan een klassieke dosis van 2 tot 3 gram
per dag toch reeds leverschade veroorzaken.
Hoewel noramidopyrine (novalgine) een goed antipyreticum is zonder effect op de
bloedplaatjes is het risico voor agranulocytose te groot om dit produkt nog een plaats te geven
in de routine antipyretische therapie. Over dat risico op agranulocytose wordt wel heel wat
discussie gevoerd. In veel landen is het middel uit de handel genomen.
Niet-steroïde antiflogistica, ontstekingsremmers (ibuprofen, diclofenac, naproxyne, , …)
zijn goede antipyretica. Het zijn ook krachtigere analgetica, zeker bij onstekingspijn en velen
hebben
een
langere
werkingsduur
dan
acetylsalicylzuur
en
paracetamol.
Hun
nevenwerkingen zijn echter te belangrijk om hen een plaats te geven in de routinebehandeling
van koorts. Ibuprofen kreeg de laatste 20 jaren veel aandacht als antipyreticum. Er was
namelijk een gat in de markt ontstaan sinds acetylsalicylzuur met het Reye syndroom
geassocieerd werd. Een dosis van 6 mg/kg is even sterk als 10 mg/kg aspirine.
Hitteslag.
Verhoogde warmteproductie en/of te geringe warmteverlies kan een levensgevaarlijke
verhoging van de temperatuur veroorzaken.
Vooral bij sportmanifestaties met hoge
temperatuur en een hoge vochtigheidsgraad is er een risico. Personen die zich niet kunnen
beschermen tegen overdreven omgevingstemperatuur of niet beseffen dat ze het te warm
hebben en/of niet genoeg drinken (kleine kinderen, mentaal gehandicapten, demente
bejaarden,….) zijn risicogroepen.
Boven 40° C treedt spierpijn op, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, angst en tenslotte
agitatie, verlammingen, coma en shock.
Vanaf 42° C is er irreversibele neurologische
beschadiging. Als preventie geldt voldoende vochtinname en kleding die verdamping toelaat.
De behandeling bestaat uit zo snel mogelijk fysisch afkoelen.
hebben geen zin omdat het setpoint niet verhoogd is.
Koortswerende middelen