Anatomie en functie van het normale hart

1
1
Anatomie en functie van het
normale hart
J.P.M. Hamer
Samenvatting
De basale anatomie van het hart wordt in dit hoofdstuk besproken. Aandacht wordt
besteed aan de functies van de diverse hartcompartimenten en de drukken,
drukveranderingen en volumeveranderingen daarin.
1.1
Anatomie – 2
1.2
Functie – 2
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.26_Prak_echocardiografie_H00_H10_proef4 ▪ 15-06-15 ▪ 10:14>
Pag. 0017
2
Hoofdstuk 1 • Anatomie en functie van het normale hart
1.1
Anatomie
1
Het hart bestaat uit vier compartimenten die van elkaar gescheiden zijn door wanden en kleppen (. figuur 1.1, 7 figuur
3.8 t/m 7 3.11). Het systeemveneuze bloed komt het hart binnen
in het rechter atrium (RA), via de vena cava superior (VCS) uit
de bovenste lichaamshelft en via de vena cava inferior (VCI) uit
de onderste lichaamshelft. Beide vaten komen het RA binnen
aan de achterzijde, boven en onder. De VCS en de VCI hebben
gewoonlijk geen kleppen. De RA-wand is slechts een paar millimeter dik en heeft een meer gladwandig deel en een meer getrabeculariseerd deel, die van elkaar worden gescheiden door
een richel, de crista terminalis (7 figuur 3.23). Onderdeel van
het RA is het rechter hartoor, dat zich anterior/lateraal bevindt.
Dit hartoor wordt gekenmerkt door een stomp einde en verschilt hiermee van het linker hartoor (LAA, linker atriumappendix), dat een puntig einde heeft. De overgang tussen RA en
rechter ventrikel (RV) wordt bepaald door de tricuspidalisannulus (klepring) en de tricuspidalisklep. De tricuspidalisklep
bestaat uit een anterior, een posterior en een septaal klepblad.
De chordae van de klep hechten aan meerdere papillairspiertjes
aan en niet, zoals bij de mitralisklep, aan twee prominente papillairspieren. Kenmerkend voor de tricuspidalisklep is dat verscheidene chordae van het septale klepblad direct aanhechten
aan het ventrikelseptum. Dit onderscheidt de klep van de mitralisklep. Dit is een gegeven dat van belang is voor de echografist die ook complexe congenitale hartafwijkingen gaat analyseren.
De ventrikel waaraan de tricuspidalisklep aanhecht, is altijd
de RV. Karakteristiek voor de RV is de forse trabecularisatie. De
dikste trabekel is de trabecula septomarginalis (de moderatorband), een spierrichel die van ongeveer midseptaal tot bijna in
de apex loopt. De RV omgeeft deels de linker ventrikel (LV). De
RV eindigt via een RV-outflowtract (RVOT) bij de pulmonalisklep. Deze klep bestaat uit drie cusps, een anterior, een rechter
en een linker cusp. De pulmonalisklep heeft dezelfde bouw als
de aortaklep. Het veneuze bloed passeert vervolgens de art. pulmonalis communis (apc), die zich al snel splitst in een art.
pulmonalis dextra (apd) en sinistra (aps). De splitsing is op
een zodanige plaats dat de apd horizontaal op het linker atrium
(LA) ligt. De aortaboog buigt om de apd heen en staat haaks
hierop.
Na gesatureerd te zijn in de capillairen van de alveoli, wordt
het nu zuurstofrijke bloed verzameld in vier longvenen die in
het LA uitmonden. Het LA is van het RA gescheiden door het
atriumseptum. Hierin bevindt zich de fossa ovalis waardoor
voor de geboorte zuurstofrijk bloed van rechts naar links kan
gaan; na de geboorte hoort dit gat (het foramen ovale) te worden afgesloten door het septum secundum. Meestal verkleeft
het septum secundum met het septum primum (7 figuur 6.19).
Bij ongeveer % van de mensen gebeurt dit niet (zie 7 H).
Het LA is gladwandig, met een puntig hartoor dat kleine
trabekels bevat. Tussen LA en LV bevindt zich de mitralisklep.
Deze klep is slechts een van de zes componenten van het mitralisklepapparaat; de andere zijn het LA, de annulus, de chordae,
de papillairspieren en de LV-wand. De mitralisklep is de enige
hartklep die uit twee klepbladen bestaat. Het anterior klepblad
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.26_Prak_echocardiografie_H00_H10_proef4 ▪ 15-06-15 ▪ 10:14>
. Figuur 1.1 Schematische weergave van de vier compartimenten van
het hart met de bloedstromen erdoorheen.
is de grootste van de twee en komt het diepst in de LV. Dit
klepblad bezet echter een kleiner deel van de annulus dan het
posterior klepblad. Het posterior klepblad is aanmerkelijk korter dan het anterior klepblad. Gewoonlijk kan men aan het
posterior klepblad een groot middendeel en twee of meer kleine
‘zij-scallops’ onderscheiden. De chordae zijn zowel bevestigd
aan de rand van de klep als ook enkele millimeters van de
rand verwijderd. Ze eindigen op twee grote papillairspierkoppen, de (antero)laterale en de (postero)mediale papillairspierkoppen. Beide klepbladen hebben chordae die naar beide papillairspieren gaan.
De LV heeft min of meer de vorm van een ellips en heeft de
dikste wand, omdat hier de hoogste systolische druk in het hart
bestaat. De LV eindigt in de aortaklep. De aortaklep ligt posterior van de pulmonalisklep. De klep bestaat uit een rechter
coronaire cusp (RCC), een linker coronaire cusp (LCC) en een
non-coronaire cusp (NCC). Deze vormen een eenheid met de
drie sinussen van Valsalva. Vanuit de linker sinus van Valsalva
ontspringt het linker kransvat, vanuit de rechter sinus van Valsalva het rechter kransvat. Het veneuze bloed van het coronairsysteem wordt verzameld in de sinus coronarius, een bloedvat
dat aan de achterzijde van het hart ligt in de groeve tussen LA
en LV. De sinus coronarius mondt uit in het RA, aan de achteronderzijde.
1.2
Functie
De functie van het RA is het verzamelen van bloed dat door de
VCS en de VCI wordt aangevoerd en dit te transporteren naar
Pag. 0018
3
IVC
120
1
IVR
T
T
1.2 • Functie
aortaklepopening
druk (mmHg)
aorta
aortaklepsluiting
ejectieijd
60
mitr.klepsluiting
a
mitr.klepopening
v
c
LA
LV
0
x
y
LV volume (ml)
130
ing
ull
a
gz
snelle vulling
lan
v
me
50
60
druk (mmHg)
tric.klepsluiting
tric.klepopening
art.pulm
RA
RV
0
ecg
exp
insp
A
P
fono
1.2
S1
et
S2
S3
. Figuur 1.2 Wiggers-diagram, gemodificeerd. Simultane weergave van de drukken in de hartcompartimenten en in de grote vaten, met de volumeveranderingen van de LV, het elektrocardiogram (ECG) en een geluidsregistratie (fono). Linker deel van het diagram: tijdens expiratie (exp); rechter deel: tijdens
inspiratie (insp). A = aortasluitingstoon; art.pulm = arteria pulmonalis; et = ejectietoon; fono = fonocardiogram; IVCT = isovolumetrische contractietijd; IVRT =
isovolumetrische relaxatietijd; LA = linker atrium; mitr. klep = mitralisklep; P = pulmonalissluitingstoon; RA = rechter atrium; RV = rechter ventrikel; tric. klep =
tricuspidalisklep. S1, S2 en S3 = eerste, tweede en derde harttoon.
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.26_Prak_echocardiografie_H00_H10_proef4 ▪ 15-06-15 ▪ 10:14>
Pag. 0019
4
1
Hoofdstuk 1 • Anatomie en functie van het normale hart
de RV. Het bloed komt door verscheidene factoren het RA
binnen; daarvan zijn de relaxatie van het RA, de neerwaartse
beweging van de tricuspidalisannulus tijdens de ventrikelsystole
en de inademing de belangrijkste. Tijdens inademen wordt de
druk intrathoracaal verlaagd; hierdoor wordt niet alleen lucht
naar de longen maar ook bloed naar het RA aangezogen. Het
transport van het bloed naar de RV gebeurt hoofdzakelijk door
relaxatie van de RV; slechts een klein deel – ongeveer % –
wordt actief door de contractie van het RA getransporteerd.
Om de functie en de bewegingen van atria en ventrikels te
kunnen begrijpen, is kennis van de drukken en de veranderingen hierin noodzakelijk. Deze zijn weergegeven in . figuur 1.2.
In deze figuur worden diverse termen gebruikt die later in
dit boek zullen terugkomen. De ejectietijd van de LV is de tijd
dat de aortaklep openstaat, de ejectietijd van de RV is de tijd dat
de pulmonalisklep openstaat. De isovolumetrische contractietijd (IVCT) is de tijd tussen het sluiten van de mitralisklep en
het openen van de aortaklep (voor rechts respectievelijk de tricuspidalisklep en de pulmonalisklep). Omdat de kleppen in die
periode beide gesloten zijn, verandert het volume van die ventrikel niet (iso = gelijk). De isovolumetrische relaxatietijd
(IVRT) wordt onder andere gebruikt bij de beoordeling van de
diastolische functie. Voor de LV is het de tijd tussen het sluiten
van de aortaklep en het openen van de mitralisklep, voor de RV
de tijd tussen het sluiten van de pulmonalisklep en het openen
van de tricuspidalisklep.
De contractie van de RV veroorzaakt een drukverhoging,
waardoor de pulmonalisklep wordt geopend en het bloed naar
de longarteriën stroomt. Door de lage weerstand van de longbloedvaten heeft de RV veel minder drukbelasting dan de LV.
De wand van de RV is dan ook veel dunner dan die van de LV.
Na passage door de longen wordt het zuurstofrijke bloed
verzameld in het LA. De drukken in RA en LA zijn vrijwel
gelijk. De vulling van het LA ontstaat door relaxatie van het
LA en door contractie van de LV: de annulus gaat daardoor
richting apex, waardoor het LA wat groter kan worden en dus
bloed aanzuigt. Het bloed in het LA wordt vooral door relaxatie
van de LV daarheen getransporteerd; ongeveer % van het getransporteerde volume wordt actief de LV ingepompt door de
atriumcontractie.
De LV pompt het bloed vervolgens door het hele lichaam,
behalve door de longen. De druk in de LV is dus hoger dan in
de RV en daardoor is de LV-wand dikker. Door contractie van
de LV wordt de mitralisklep gesloten en even later de aortaklep
geopend, en wordt het bloed de aorta in gedreven. Via arteriën,
arteriolen, capillairen en venen komt het bloed uiteindelijk in de
VCS en de VCI terecht, waarmee de circulatie rond is.
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.26_Prak_echocardiografie_H00_H10_proef4 ▪ 15-06-15 ▪ 10:14>
Pag. 0020