Opfriscursus urologische neurologie en anatomie

Opfriscursus urologische
neurologie en anatomie
neuroanatomie en anatomie van de bekkenbodem en de detrusor
Pieter Dik
Wilhelmina kinderziekenhuis
UMC Utrecht
Disclosures:
• Novioscan samenwerkingsverband
• Begeleider van studenten Technische Geneeskunde U-Twente
• Raedt van Toezigt
Onderwerpen
• Bekkenbodem
• Zenuwbanen
- Sensorisch
- Motorisch
- Somatisch
- Autonoom
- Hersenen
• Mictie reflex
• Overige reflexen
Bekkenbodem
•
•
•
•
•
Pudendus zenuw (somatisch)
Dwarsgestreepte spieren= bekkenbodem
Niet het primaire ‘slot op de blaas’
Emergency stop (noodrem)
Automatisering is mogelijk
Van boven naar beneden:
Pubo-rectalis
Levator ani
Fossa ischiorectalis
Levator ani
Obturator internus
Bekkenbodem is dus gelaagd…
• Diepliggend:
– puborectalis (slingvorm)
• Meer oppervlakkig:
– levator ani (support)
• Nog meer oppervlakkig:
– transversus superficialis
– sfincter ani externus
Continentie en de hersenen
Pontine continentiecentrum
• Projectie:
nucleus van Onuf
• stimulatie:
toename
bekkenbodem
activiteit
detrusoractie geremd
Pontine mictiecentrum
• Projectie naar
S2 blaasmotorneuron
• stimulatie geeft:
inhibitie
bekkenbodem
blaascontractie
Welke zenuwbanen zijn betrokken ?
Ophouden
Plassen
Extra
ophouden
Sacrale zenuwen en vertakkingen
MRI DTI van de sacrale zenuwen
MRI DTI van de sacrale zenuwen
Zenuwbanen
Autonome systeem
Sympatisch
(adrenerg)
Hypogastricus
Parasympatisch
(cholinerg)
Pelvicus
Somatische systeem
Pudendus
Zenuwbanen
•
•
•
•
•
Vergeet dus niet de sensibele zenuwen!!
Baby: autonome vulling en lediging
Continentie: vaardigheid, bekkenbodem controle
Bekkenbodem kan geautomatriseerd worden
Open blaashals lokt mictiereflex uit
Reflexen
• Mictie reflex (als de blaashals zich opent)
• Holding reflex (bij hoesten)
• Buikklop reflex (levator ani?)
• Bulbocavernosus reflex (puborectalis?)
– (bekkenbodem, Onuf S2-3, pudendus)
Nieuwe inzichten in de innervatie van de
bekkenbodem
• Pudendus zenuw
• Levator ani zenuw
(S3 en S4)
Neurogastroenterol Motil (2006) 18, 1121-1122
Normale sacrale reflexen
•
•
•
•
•
•
•
Kniepees reflex
Achillespees reflex
Anus reflex
Bulbocavernosus reflex
Perianale sensitiviteit
Plantair flexie
Grijpen met de tenen
L2 L3 L4
S1 S2
S4 S5
S3 S4
S4 S5
(L5)S1 S2
S1 S2 S3
“Sacrale bewegingen” (wiebelen)
• S2 plantair flexie bij volle blaas
• TENS is hierop gebaseerd…
ADUS
• Anterior Deviated Urinary Stream
• Bulbo-cavernosus reflex
• Contractie van de bekkenbodem tijdens de mictie !!
Neurourology and Urodynamics 31:1161–1164 (2012)
Urethral Meatus Deformities in Girls as a Factor in Dysfunctional Voiding
Aart J. Klijn,* Deirdre Bochove-Overgaauw, Pauline L. Winkler-Seinstra, Pieter Dik, and Tom P.V.M. de Jong
Department of Pediatric Urology, Wilhelmina Children’s Hospital, University Medical Centre Utrecht, The Netherlands
Open blaashals bij dubbelsysteem…
Hyperlaxiteit en blaashals
Stress induced urge (motorisch of sensibel)
Vermoeide bekkenbodem in de loop van de dag
Open blaashals bij infravesicale obstructie
• Urethrale obstructie
– Kleppen
– Meatusstenose
• Dysfunctional voiding
• Neurogene blaasfunctiestoornis
Vol rectum…
• Neemt plek in beslag in
het kleine bekken
• Verstoring van sensore
prikkels
• Obstructie van de
urinestraal door druk op
de urethra
• Relatie met
urineweginfecties !
Perspectief en conclusies
• Neurologisch onderzoek van sacrale zenuwen
(welke dan? )
• Echografie
– Bekkenbodem reflexen, dynamische studies
– Staat de blaashals open?
• Sensorische (des)informatie over urgency
– Uitstelgedrag: urgency of emergency?
• Meatus afwijkingen (ADUS) … bulbocavernosus reflex !
• UDO’s of VUDO’s op indicatie
Perspective and conclusions
• Meatus afwijking (ADUS)
meatotomie?
• (V)UDO
– Overactiviteit detrusor:
anticholinergica
combi met beta-mimeticum?
• Echografie
– Bekkenbodem reflexen
– Open blaashals
• Descensus of bladder neck
– Diameter rectum
– Blaas sensor
alfa-mimetica?
Burch?
laxantia/spoelen?
noviomini?
Noviomini blaassensor
• Nu goed werkend
prototype!!
• Validatie studie (UDO)
• Valorisatie
– Beter dan alleen trainen?
– Beter dan pieperbroek?
– Beter dan alarm horloge?
• Op de markt eind 2017
Noviomini blaassensor
• Nu goed werkend
prototype!!
• Validatie studie (UDO)
• Valorisatie
– Beter dan alleen trainen?
– Beter dan pieperbroek?
– Beter dan alarm horloge?
• Op de markt eind 2017
Voor de training is van belang…
•
•
•
•
•
Wat is de diagnose?
Neurologisch defect?
Verstoorde zenuwbanen?
Functioneel of anatomisch probleem?
Obstipatie?
• Training door gespecialiseerde urotherapeuten.
www.Raedt
van Toezigt.nl
Omaha Beach hypothesis