De gevolgen van een entero- of parechovirale

De gevolgen van een entero- of parechovirale infectie van het centrale
zenuwstelsel voor de neuropsychologische ontwikkeling van kinderen
in de leeftijd van 1,5 tot 3,5 jaar
Anke Geraads
ANR 505009
Begeleider: J.C. Glimmerveen MSc.
Tweede beoordelaar: Dr. J.G.M. Scheirs
Universiteit van Tilburg
Faculteit der Sociale Wetenschappen
Departement Ontwikkelingspsychologie
Augustus 2012
2
Abstract
Vanuit verschillende onderzoeken is naar voren gekomen dat een entero- of parechovirale
infectie van het centrale zenuwstelsel van invloed kan zijn op de neuropsychologische
ontwikkeling van kinderen. Echter, de effecten van een entero- of parechovirale infectie van
het centrale zenuwstelsel zijn grotendeels onbekend en worden tot op heden niet goed
begrepen. Het doel van dit onderzoek is meer inzicht te verkrijgen in de neuropsychologische
gevolgen voor Nederlandse kinderen na een entero- of parechovirale infectie van het centrale
zenuwstelsel op de kinderleeftijd. De studiepopulatie bestaat uit 56 kinderen, waarvan 14
kinderen met een entero- of parechovirale infectie in het centrale zenuwstelsel, 17 kinderen
met een entero- of parechovirale infectie elders in het lichaam en 25 kinderen zonder een
entero- of parechovirale infectie. Er wordt gebruik gemaakt van de Mentale schaal van de
Bayley Scales of Infant Development (BSID-II-NL) en de Child Behavior Checklist 1½-5
(CBCL 1½-5) om te kijken naar de neuro-psychologische ontwikkeling van het kind en om
eventuele gedragsproblemen bij de kinderen in kaart te brengen.
Uit het huidige onderzoek blijkt dat het hebben van een entero- of parechovirale infectie van
het centrale zenuwstelsel bij kinderen tussen 1,5 en 3,5 jaar geen gevolgen heeft voor hun
neuropsychologische ontwikkeling. Het hebben van een enterovirus of parechovirus op
zichzelf blijkt tevens geen invloed te hebben op de neuropsychologische ontwikkeling bij
kinderen in de leeftijd van 1,5 tot 3,5 jaar.
Keywords
enterovirus, parechovirus, neuropsychologische ontwikkeling, kinderen, centrale zenuwstelsel
3
Introductie
Het enterovirus behoort tot de familie van de picornavirussen. Enterovirale infecties zijn een
belangrijke oorzaak van virale infecties bij kinderen (Zaoutis & Klein, 1998). Een
enterovirale infectie komt voor op alle leeftijden, maar met name bij jonge kinderen onder de
leeftijd van een jaar (Huang et al., 1999; Khetsuriani, Lamonte-Fowlkes, Oberts, & Pallansch,
2006). Kinderen jonger dan vijf jaar zijn het meest vatbaar voor het virus en hebben vaker te
maken met zwaardere complicaties (Yi, Lu, Kung, & He, 2011). De incidentie van neonatale
enterovirale infecties wordt geschat op 25 per 100.000 pasgeborenen (Hoepelman, Kroes,
Sauerwein, & Verbrugh, 2011).
Het enterovirus is zeer besmettelijk en wordt overgedragen van persoon tot persoon
via de feco-orale route, aanhoesten, direct contact met neus- en/of keelslijm of via vocht uit
blaren (Yi, Lu, Kung, & He, 2011). Enterovirale infecties verlopen vaak asymptomatisch
(Rittichier et al., 2005; Sawyer, 1999) en kunnen een breed spectrum van klinische
symptomen veroorzaken, variërend van non-specifieke koorts, hoofdpijn, gastro-intestinale
infecties en luchtweginfecties tot keelinfecties, meningitis (hersenvliesontsteking), encefalitis
(hersenontsteking), myocarditis (ontsteking van het hartspierweefsel) en hand-, voet- en
mondziekte (Rittichier et al., 2005; Zaoutis & Klein, 1998).
Het humaan parechovirus is een andere belangrijke verwekker van virale infecties bij
jonge kinderen. Net als het enterovirus behoort het parechovirus tot de familie van de
picornavirussen (Verboon-Maciolek et al., 2008). De incidentie van een entero- of
parechovirale infectie is het hoogst tijdens de zomer en herfst (Khetsuriani, LamonteFowlkes, Oberts, & Pallansch, 2006; Sawyer, 1999; Wolthers et al., 2008). Parechovirussen
zijn voornamelijk geassocieerd met milde gastro-intestinale, respiratoire en soms
neurologische symptomen. Echter, ernstige condities zoals paralyse, neonatale sepsis
(bloedvergiftiging) en meningitis zijn ook gerapporteerd (Benschop et al., 2006). De ernstige
condities die een gevolg kunnen zijn van het enterovirus of het parechovirus kunnen leiden tot
4
neurale verwondingen, een ernstige lange nasleep van de ziekte of zelfs tot de dood (Choi et
al., 2011; Verboon-Maciolek et al., 2008).
De neurologische en cognitieve ontwikkeling van kinderen kan beïnvloed worden door
infecties aan het centrale zenuwstelsel (Gau et al., 2008). De klinische ernst van de
betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel in een entero- of parechovirale infectie is volgens
Chang et al. (2007) significant geassocieerd met gevolgen voor de ontwikkeling van kinderen.
Door infecties van het centrale zenuwstelsel kunnen verschillende delen van de hersenen een
blijvende beschadiging oplopen. Zo kunnen er problemen in de motorische functies ontstaan,
zoals in de fijne en grove motoriek. Daarnaast kunnen er moeilijkheden in de
geheugenprocessen ontstaan. Ten slotte kan een beschadiging aan de hersenen zorgen voor
een problematische interactie met de omgeving. Er kunnen zich problemen in bewuste
cognitieve processen, zoals taal, geheugen, denken en sociaal-emotionele aanpassingen
ontwikkelen (Kievit, Tak, & Bosch, 2009).
Er is al een aantal onderzoeken gedaan naar het effect van een entero- of parechovirale
infectie van het centrale zenuwstelsel op de neuropsychologische ontwikkeling van kinderen.
Uit het onderzoek van Chang et al. (2007) blijkt dat het hebben van een enterovirale infectie
met betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel en cardiopulmonair falen geassocieerd kan
worden met neurologische gevolgen, een vertraagde neurologische ontwikkeling en
verminderd cognitief functioneren. Dit zijn condities die leer- en gedragsproblematiek kunnen
veroorzaken wanneer kinderen naar school beginnen te gaan. Bij het follow-up onderzoek van
Huang et al. (1999) hadden vijf van de zevenendertig patiënten met de door het enterovirus
ontstane hersenontsteking van de hersenstam persistente neurologische tekortkomingen. Sells,
Carpenter en Ray (1975) concludeerden naar aanleiding van hun onderzoek dat er bij kinderen
met een enterovirale infectie van het centrale zenuwstelsel neurologische degradatie kan
optreden wanneer kinderen gedurende het eerste levensjaar de infectie oplopen. Verder blijkt
5
uit hun onderzoek dat deze kinderen een significant kleinere hoofdomvang, een lager IQ en
vertraagde taal- en spraakontwikkeling hebben in vergelijking met de controlegroep.
Daarnaast kan volgens Gau et al. (2008) een enterovirale infectie van het centrale
zenuwstelsel effect hebben op de lange termijn regulatie van aandacht en emoties bij kinderen
met het virus.
In tegenstelling tot voorgaande resultaten blijkt uit ander onderzoek dat het cognitief
functioneren van kinderen met een enterovirale infectie van het centrale zenuwstelsel op lange
termijn over het algemeen nog vrij goed is en vergelijkbaar is met leeftijdsgenoten (Bergman
et al., 1987; Huang et al., 2006; Wilfert et al., 1981). Wel hebben deze kinderen volgens
Huang et al. (2006), met name wanneer het een ernstigere vorm van infectie betreft, bepaalde
gebreken zoals een verminderd bewustzijn of motorische gebreken.
Het hebben van een centrale zenuwstelselinfectie lijkt gevolgen te hebben voor de
neuropsychologische ontwikkeling van kinderen, maar de effecten van een entero- of
parechovirale infectie van het centrale zenuwstelsel zijn grotendeels onbekend (Rhoades,
Tabor-Godwin, Tsueng, & Feuer, 2011) en worden tot op heden niet goed begrepen (Chang et
al., 2007).
Verder hebben de bovengenoemde eerder uitgevoerde studies een aantal belangrijke
beperkingen. Allereerst zijn de onderzoeken uitgevoerd met Canadese en Amerikaanse
proefpersonen (Bergman et al., 1987; Sells et al., 1975; Wilfert et al., 1981) en Taiwanese
proefpersonen (Chang et al., 2007; Gau et al., 2008; Huang et al., 2006). Er zijn nog geen
onderzoeken met Nederlandse of Europese patiënten uitgevoerd, waardoor het onduidelijk is
of de gevonden effecten ook voor hen gelden. Daarnaast maken niet alle onderzoeken gebruik
van een controlegroep (Chang et al., 2007; Huang et al., 2006). Dit maakt dat de gevonden
resultaten moeilijk vergelijkbaar zijn met die van gezonde leeftijdsgenoten. Ten slotte maken
alle genoemde onderzoeken gebruik van slechts één follow-up moment (Bergman et al., 1987;
6
Chang et al., 2007; Gau et al., 2008; Huang et al., 2006; Sells et al., 1975; Wilfert et al.,
1981). Hierdoor is het niet duidelijk hoe kinderen met een virusinfectie zich ontwikkelen.
Wellicht dat een eventuele achterstand in ontwikkelingsniveau van kinderen met een centrale
zenuwstelselinfectie ten opzichte van leeftijdgenoten slechts tijdelijk is. Gezien de
beperkingen van bestaande studies is het van belang dat toekomstige onderzoeken gebruik
zullen maken van een Nederlandse studiepopulatie, een controlegroep en meerdere follow-up
momenten.
Het doel van dit onderzoek is meer inzicht te verkrijgen in de neuropsychologische
gevolgen voor Nederlandse kinderen na een entero- of parechovirale infectie van het centrale
zenuwstelsel op de kinderleeftijd. Dit onderzoek maakt deel uit van een overkoepelend
onderzoek naar de epidemiologie, diagnostiek en prognose van Nederlandse kinderen van 0
tot 16 jaar met een entero- of parechovirale infectie. Er wordt gebruik gemaakt van een
controlegroep en er zijn verschillende follow-up momenten gepland om kinderen te
onderzoeken (6, 12, 24 en 60 maanden na de virusinfectie). De huidige studie zal zich enkel
richten op de eerste meting van de neuropsychologische ontwikkeling van kinderen. Wellicht
dat deze studie tevens bijdraagt aan een snellere, doelmatigere diagnostiek en management
van kinderen met een entero- of parechovirale infectie.
De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: Wat zijn de gevolgen van een entero- of
parechovirale infectie van het centrale zenuwstelsel voor de neuropsychologische
ontwikkeling van kinderen in de leeftijd van 1,5 tot 3,5 jaar? Deze onderzoeksvraag wordt
beantwoord aan de hand van twee subvragen:
-
Hoe zien eventuele verschillen in ontwikkelingsniveau van kinderen met een enteroof parechovirale infectie van het centrale zenuwstelsel en kinderen zonder een
dergelijke infectie van het centrale zenuwstelsel, maar met een entero- of
parechovirale infectie elders in het lichaam eruit?
7
Op deze manier kan bepaald worden of het hebben van een entero- of parechovirale infectie
van het centrale zenuwstelsel invloed heeft op de neuropsychologische ontwikkeling van het
kind.
-
Hoe zien eventuele verschillen in ontwikkelingsniveau van kinderen met een enteroof parechovirale infectie elders in het lichaam en kinderen zonder een entero- of
parechovirale infectie of andere bewezen virale of bacteriële infectie eruit?
Op deze manier kan bepaald worden of het hebben van een enterovirus of parechovirus op
zichzelf een invloed heeft op de neuropsychologische ontwikkeling van het kind.
8
Methode
Participanten
De studiepopulatie bestaat uit 56 kinderen, waarvan 14 kinderen met een entero- of
parechovirale infectie in het centrale zenuwstelsel, 17 kinderen met een entero- of
parechovirale infectie elders in het lichaam en 25 kinderen zonder een dergelijke infectie. De
kinderen zijn tussen de 18 en 42 maanden oud (M = 29,21; SD = 7,04) en de studiepopulatie
bestaat uit 26 meisjes en 30 jongens. Voor verdere patiëntkarakteristieken wordt er verwezen
naar Tabel 1.
Deelnemers aan de studie zijn kinderen die de kinderafdeling van het ziekenhuis
bezoeken met symptomen die een entero- of parechovirale infectie doen vermoeden. De
inclusie- en exclusiecriteria van het overkoepelend onderzoek zijn weergegeven in Tabel 2.
Voor dit onderzoek is er gekozen om kinderen binnen een leeftijdsrange van 18 en 42
maanden te onderzoeken, omdat de gedachte is dat wanneer een kind op jonge leeftijd een
hersenvliesontsteking doormaakt dit meer en/of ernstigere gevolgen heeft voor de
ontwikkeling dan wanneer het kind dit op oudere leeftijd doormaakt.
9
Tabel 1
Patiëntkarakteristieken
Patiëntkarakteristieken
Virusinfectie van
het centrale
zenuwstelsel
(n=14)
Virusinfectie elders
in lichaam
(n=17)
Geen
virusinfectie
(n=25)
Geslacht
Jongens N
Meisjes N
10 (71%)
4 (29%)
10 (59%)
7 (41%)
10 (40%)
15 (60%)
26.93 (6.40)
18-39
33.41 (6.63)
19-42
27.20 (6.51)
18-38
Leeftijd
(in maanden)
Gemiddelde (SD)
Range
Tabel 2
Inclusie- en exclusiecriteria
Inclusiecriteria
-
-
Alle kinderen < 16 jaar met een klinische verdenking op een enterovirus of parechovirus:
1. Koorts (temperatuur ≥ 38,0°C) OF
2. Meningeale prikkeling (bij de anamnese of bij lichamelijk onderzoek minimaal 2 van
de volgende: hoofdpijn, fotofobie, nekstijf, luierpijn, sufheid, positief teken van
Kering of Brudzinsky) OF
3. Minimaal 3 van de volgende: hypothermie, hoofdpijn, verminderd bewustzijn,
nekstijfheid, prikkelbaar, fotofobie, braken, diarree, verminderde eetlust, hoesten,
myalgie, huidafwijkingen (rash) OF
4. Sepsis: Klinische aanwijzingen voor infectie, plus:
- Temperatuur > 38,5°C of < 36°C rectaal of oraal
- Tachyardie: hartfrequentie >2 SD voor de leeftijd OF voor kinderen < 1 jaar
bradycardie: hartfrequentie < 2 SD voor de leeftijd
- Tachypneu: ademfrequentie > 2 SD voor de leeftijd
Schriftelijke toestemming van de ouders of voogd
Exclusiecriteria
-
Andere bewezen infectieuze oorzaak van de kliniek: positieve bacteriële, virale,
parasitaire of schimmel/gisten kweek, PCR (liquor, feces, keel, serum, urine)
Andere bewezen ziektebeeld als oorzaak van de klachten: maligniteit, auto-immuun,
reumatisch, endrocrinologisch, gastro-oesofageale reflux, of anders
Bekende ernstige psychomotore retardatie, metabole ziekten met neuromusculaire of
cognitieve afwijkingen
Geen toestemming van ouders of voogd
10
Instrumenten
Bayley Scales of Infant Development
Er wordt in dit onderzoek gebruik gemaakt van de Nederlandse versie van de Bayley Scales
of Infant Development (BSID-II-NL) om te kijken naar de neuropsychologische ontwikkeling
van kinderen. Deze test is ontwikkeld om de algemene mentale en motorische ontwikkeling
vast te stellen en is bedoeld voor kinderen in de leeftijd van 1 t/m 42 maanden. De
ontwikkelaars van de BSID-II-NL onderzochten de betrouwbaarheid en de validiteit van de
test. Dit gaf positieve resultaten voor de test-hertest betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit.
De commissie testaangelegenheden Nederland (COTAN) beoordeelde op basis van dit
onderzoek de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit als voldoende (Evers, Van VlietMulder, & Groot, 2000).
De BSID-II-NL bestaat uit drie schalen, namelijk een Mentale schaal, een Motorische
schaal en een Gedragsobservatieschaal. Gezien de doeleinden van dit onderzoek wordt enkel
gebruik gemaakt van de Mentale schaal. De Mentale schaal bestaat uit 178 items die
vaardigheden meten die een beroep doen op de cognitie van het kind. Hierbij gaat het om
visuele en auditieve informatieverwerking, oog-handcoördinatie, imitatie, taalontwikkeling,
geheugen en probleemoplossend vermogen (Van der Meulen, Ruiter, Lutje Spelberg, &
Smrkovský, 2002).
De ruwe score op de Mentale schaal kan worden omgezet in een indexscore, waarbij
de range van indexscores ligt van 50 tot 150 (M = 100; SD = 15). Een score lager dan 69 geeft
een sterk vertraagde ontwikkeling aan, een score tussen de 70 en 84 duidt op een vertraagde
ontwikkeling, een score tussen de 84 en 114 geeft een normale ontwikkeling aan en een score
hoger dan 115 duidt op een versnelde ontwikkeling van het kind ten opzichte van
leeftijdgenoten (Van der Meulen et al., 2002).
11
Child Behavior Checklist 1½-5
Verder wordt er gebruik gemaakt van de Child Behavior Checklist 1½-5 (CBCL 1½-5) om te
kijken naar de neuropsychologische ontwikkeling en om eventuele gedragsproblemen bij
kinderen in kaart te brengen. De CBCL 1½-5 is een gedragsvragenlijst die door de ouders van
kinderen tussen de 1,5 en 5 jaar oud ingevuld kan worden. De COTAN-beoordeling van de
CBCL 1½-5 is nog niet bekend. Op een verzoek van de COTAN om informatie te verstrekken
over dit instrument heeft de uitgever aangegeven dat momenteel nog niet voldoende gegevens
beschikbaar zijn om het instrument ter beoordeling aan de COTAN aan te bieden. De
kwaliteit kan daarom (nog) niet worden vastgesteld. Wel is er informatie over de kwaliteit van
de verouderde versie van de CBCL 4-18. In 1999 is de CBCL 4-18 vrij goed beoordeeld door
de COTAN. De uitgangspunten bij de testconstructie, kwaliteit van het testmateriaal, kwaliteit
van de handleiding, normen en begripsvaliditeit werden als goed beoordeeld en de
betrouwbaarheid en criteriumvaliditeit als voldoende (Evers, Van Vliet-Mulder, Groot, 2000).
De vragenlijst bestaat uit 99 specifieke vragen over de emoties en het gedrag van het
kind gedurende de afgelopen twee maanden. Ouders kunnen aangeven hoe goed een vraag bij
hun kind past door een score 0 (helemaal niet), 1 (een beetje of soms) of 2 (duidelijk of vaak)
aan te kruisen. Uit deze vragen kunnen de volgende probleemschalen gevormd worden:
Emotioneel reagerend, Angstig/ depressief, Lichamelijke klachten, Teruggetrokken,
Slaapproblemen, Aandachtsproblemen en Agressief gedrag. De eerste vier probleemschalen
vormen samen de schaal Internaliserende Problemen en de laatste twee probleemschalen
vormen de schaal Externaliserende Problemen. In de huidige studie worden zowel de scores
van de Internaliserende schaal en de scores van de Externaliserende schaal als de
onderliggende probleemschalen gebruikt om het neuropsychologisch functioneren van
kinderen in kaart te brengen.
12
De ruwe scores die behaald worden op de CBCL 1½-5 worden opgeteld en omgezet in
T-scores. De scores van het kind worden vergeleken met de normgroep, waarbij de behaalde
score in het normaal gebied, grensgebied of in het klinische gebied valt. Een T-score onder de
60 valt in het normale gebied, een T-score tussen de 60 en 63 in het grensgebied en een Tscore groter dan 63 valt in het klinische gebied. Als de score in het normale gebied valt geeft
dat aan dat het kind niet meer probleemgedrag laat zien dan het gemiddelde kind van zijn
leeftijd. Wanneer de score in het grensgebied valt dan betekent dit dat het kind een enigszins
hogere score heeft behaald dan het gemiddelde kind van zijn leeftijd. Het gedrag van het kind
verdient in zo’n geval aandacht. Als de score in het klinische gebied valt, kan men het gedrag
van het kind als zorgelijk zien (Achenbach & Rescorla, 2000).
Procedure
Dit onderzoek maakt deel uit van een groter, overkoepelend onderzoek naar de epidemiologie,
diagnostiek en prognose van een entero- of parechovirale infectie dat plaatsvindt in het St.
Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Tijdens een eerste contact worden kinderen en hun ouders of
verzorgers die bij de kinderarts komen met klachten die een virus doen vermoeden en voldoen
aan de inclusiecriteria door de arts geïnformeerd over dit onderzoek. Daarnaast wordt er
tijdens dit eerste contact een informatiebrief uitgereikt aan de ouders of verzorgers en wordt
toestemming aan hen gevraagd voor deelname aan dit onderzoek. Wanneer zij mee willen
doen met dit onderzoek, wordt aan de ouders of verzorgers van het kind gevraagd het
formulier ‘toestemming voor deelname’ te ondertekenen. Bij de kinderen wordt vervolgens
materiaal afgenomen waaronder feces, urine, keelmateriaal, bloed en eventueel liquor welke
op een gestandaardiseerde wijze wordt onderzocht met behulp van virale kweek, PCR en
serologie.
13
Afhankelijk van de diagnose worden kinderen ingedeeld in de onderzoeksgroep of één van de
controlegroepen:
1. Onderzoeksgroep: De groep kinderen met een entero- of parechovirale infectie van het
centrale zenuwstelsel, dus bewezen entero- of parechovirale infectie in liquor, vormt
de onderzoeksgroep.
2. Controlegroep 1: De groep kinderen zonder een entero- of parechovirale infectie van
het centrale zenuwstelsel, maar wel bewezen entero- of parechovirale infectie elders in
het lichaam, wordt beschreven als controlegroep 1.
3. Controlegroep 2: De groep kinderen zonder een entero- of parechovirale infectie van
het centrale zenuwstelsel en zonder een entero- of parechovirale infectie elders in het
lichaam wordt beschreven als controlegroep 2.
De kinderen komen enkele maanden na de diagnose voor het neuropsychologische
onderzoek naar het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Ouders krijgen hiervoor een
uitnodiging thuisgestuurd alsmede een exemplaar van de CBCL 1½-5. De ouders wordt
verzocht deze vragenlijst in te vullen en mee te nemen naar het onderzoeksmoment. Tijdens
dit onderzoeksmoment wordt de BSID-II-NL afgenomen om de neuropsychologische
ontwikkeling te bepalen. Voor een zo objectief mogelijk resultaat is voor de onderzoeker op
voorhand niet bekend tot welke groep het kind behoort.
Statistische analyses
Alle statistische analyses voor dit onderzoek worden uitgevoerd met het programma SPSS,
versie 18.0, waarbij een significantieniveau van α = 0.05 wordt gehanteerd.
14
Om na te gaan of er verschillen zijn in de neuropsychologische ontwikkeling, zoals
gemeten door de BSID-II-NL en CBCL 1½-5, tussen kinderen met een entero- of
parechovirale infectie van het centrale zenuwstelsel (onderzoeksgroep), kinderen met een
entero- of parechovirus elders in het lichaam (controlegroep 1) en kinderen zonder een
dergelijk infectie (controlegroep 2) is gebruik gemaakt van een multivariate covariantieanalyse (MANCOVA), met als afhankelijke variabelen de indexscore op de Mentale schaal
van de BSID-II-NL, de Internaliserende schaal van de CBCL en Externaliserende schaal van
de CBCL en als onafhankelijke variabele Groep met drie niveaus bestaande uit de
onderzoeksgroep, controlegroep 1 en controlegroep 2. Geslacht is meegenomen als covariaat
binnen de MANCOVA, omdat er uit de patiëntkarakteristieken blijkt dat de verdeling jongens
en meisjes binnen de groepen nogal scheef is.
Verder wordt er tevens een MANCOVA uitgevoerd met de indexscore op de Mentale
schaal van de BSID-II-NL en de onderliggende probleemschalen van de CBCL 1½-5, zijnde
Emotioneel reagerend, Angstig/ depressief, Lichamelijke klachten, Teruggetrokken,
Slaapproblemen, Aandachtsproblemen en Agressief gedrag, als afhankelijke variabelen en als
onafhankelijke variabele Groep met drie niveaus. Dit om meer inzicht te krijgen op waar
eventuele problemen zich precies bevinden. Geslacht is wederom meegenomen als covariaat.
De MANCOVA is uitgevoerd om de scores van de drie groepen op de schalen met
elkaar te vergelijken en om na te gaan of er een significant verschil tussen de scores van deze
groepen bestaat. Wanneer er een significant effect van Groep op één van de afhankelijke
variabelen wordt gevonden zullen voor de betreffende variabelen Tukey post hoc toetsen
worden uitgevoerd. Dit om na te gaan welke van de drie groepen significant van elkaar
verschillen.
15
Ten slotte zijn effect sizes berekend (partial eta squared) om een beter beeld te kunnen
schetsen van de effecten. Een effect size verwijst naar de sterkte van de associatie tussen
variabelen. Voor de interpretatie van de effect size zijn er volgens Cohen (1988) drie
indicaties voor effectgroottes, namelijk een klein effect (.01), een middelmatig effect (.06) en
een groot effect (.138).
16
Resultaten
De beschrijvende statistieken van de data zijn weergegeven in Tabel 3. Uit de gegevens van
de steekproef blijkt dat kinderen met een virusinfectie van het centrale zenuwstelsel
gemiddeld de hoogste score behalen wat betreft mentaal ontwikkelingsniveau en de kinderen
met het virus elders in het lichaam behalen gemiddeld de laagste score. Alle groepen behalen
gemiddeld een score die geïnterpreteerd kan worden als een normaal ontwikkelingsniveau.
De kinderen met een centrale zenuwstelselinfectie laten gemiddeld zowel de meeste
internaliserende als externaliserende problemen zien in vergelijking met de andere twee
groepen. Alle groepen behalen gemiddeld scores binnen het normale gebied wat betekent dat
de kinderen binnen de groepen niet meer probleemgedrag laten zien dan het gemiddelde kind
van hun leeftijd.
Er is een vrij grote spreiding zichtbaar binnen de scores op zowel de internaliserende
als de externaliserende schaal van CBCL 1½-5, oplopend van normale scores tot scores in het
klinische gebied. Bij kinderen met een virusinfectie van het centrale zenuwstelsel zijn op het
gebied van zowel internaliserende problematiek als externaliserende problematiek scores
gerapporteerd die binnen het klinische gebied vallen. Dergelijke scores wat betreft
externaliserende problematiek zijn tevens gevonden bij kinderen met een virusinfectie elders
in het lichaam. Kinderen zonder een virusinfectie behalen enkel scores beneden het
grensgebied.
Als men kijkt naar de onderliggende probleemschalen van de CBCL 1½-5 kan men
concluderen dat gemiddeld genomen alle behaalde scores binnen het normale gebied vallen.
De kinderen met een centrale zenuwstelselinfectie laten gemiddeld de meeste problemen zien
op het gebied van emotioneel reagerend, angstig/ depressief, teruggetrokken en agressief
gedrag en ervaren gemiddeld genomen de meeste slaapproblemen in vergelijking met de
andere twee groepen. De scores wat betreft lichamelijke klachten liggen zeer dicht bij elkaar,
17
waarbij kinderen met een virusinfectie elders in het lichaam gemiddeld de hoogste score
behalen. Deze kinderen ervaren gemiddeld genomen tevens de meeste aandachtsproblemen.
Binnen een aantal onderliggende probleemschalen van de CBCL 1½-5 is er een vrij
grote spreiding aanwezig, oplopend van normale scores tot scores in het klinische gebied. De
meeste scores binnen het klinische gebied zijn gevonden bij kinderen met een virusinfectie
van het centrale zenuwstelsel, namelijk wat betreft emotioneel reagerend, teruggetrokken en
agressief gedrag en op het gebied van lichamelijke klachten, slaapproblemen en
aandachtsproblemen. Kinderen met een virusinfectie elders in het lichaam behalen scores
binnen het klinische gebied wat betreft emotioneel reagerend en agressief gedrag en
aandachtsproblemen. Kinderen zonder een dergelijke infectie laten scores binnen het klinische
gebied zien met betrekking tot teruggetrokken gedrag en lichamelijke klachten.
18
Tabel 3
Gemiddelden,standaarddeviaties en ranges van de scores op de afhankelijke variabelen per groep
Virusinfectie van het
centrale zenuwstelsel
(n=14)
BSID-II-NL
Mentaal ontwikkelingsniveau*
M (SD)
Range
CBCL 1 ½ -5 #
Virusinfectie elders
in lichaam
(n=17)
Geen virusinfectie
(n=25)
113.57 (8.93)
91-129
107.53 (10.38)
86-126
110.16 (9.89)
89-131
45.71 (12.67)
33-73
44.00 (9.89)
29-62
43.36 (8.49)
29-62
48.07 (11.86)
35-79
45.35 (10.11)
32-66
44.44 (7.33)
28-59
M (SD)
Range
54.50 (10.78)
50-90
53.18 (4.90)
50-65
52.00 (3.58)
50-62
M (SD)
Range
51.79 (2.99)
50-59
50.35 (0.60)
50-52
50.56 (1.29)
50-56
M (SD)
Range
53.57 (6.79)
50-70
53.65 (4.08)
50-62
53.24 (5.23)
50-70
M (SD)
Range
54.43 (5.96)
50-67
52.24 (4.31)
50-63
51.44 (3.79)
50-67
M (SD)
Range
53.29 (5.29)
50-67
50.59 (1.18)
50-53
51.88 (3.17)
50-62
M (SD)
Range
53.35 (4.78)
50-67
54.35 (7.16)
50-70
51.36 (2.75)
50-62
M (SD)
Range
54.14 (9.63)
50-84
52.00 (3.89)
50-64
51.32 (2.46)
50-60
Internaliserende problematiek
M (SD)
Range
Externaliserende problematiek
M (SD)
Range
Emotioneel reagerend
Angstig/ depressief
Lichamelijke klachten
Teruggetrokken
Slaapproblemen
Aandachtsproblemen
Agressief gedrag
*: range tussen 50-150; hoe hoger de score, hoe sneller de ontwikkeling van het kind verloopt.
#: 60 =normaal, 60-63 = grensgebied, >63 =klinisch gebied
19
Allereerst blijkt uit de statistische analyses dat er geen significant verschil wordt
gevonden wat betreft de verhouding jongens en meisjes binnen de groepen. Daarnaast is er
geen significant verschil gevonden tussen de groepen op de combinatie van de drie
afhankelijke variabelen, de indexscore op de Mentale schaal van de BSID-II-NL, de
Internaliserende schaal van de CBCL en Externaliserende schaal van de CBCL (F (6,100) =
.72, p = .638; Wilks’ Lambda = .92, partial eta squared = .04). De effect sizes tonen aan dat de
gevonden effecten van Groep op de afhankelijke variabelen in de steekproef klein tot
middelmatig zijn (Mentaal ontwikkelingsniveau partial eta squared = .06; Internaliserende
problematiek partial eta squared = .01; Externaliserende problematiek partial eta squared =
.03).
Er is een trend tot significantie waarneembaar in het verschil tussen de groepen op de
combinatie van de indexscore op de Mentale schaal van de BSID-II-NL en de onderliggende
subschalen van de CBCL 1½-5 als afhankelijke variabelen (F (16,90) = 1.73, p = .054; Wilks’
Lambda = .58, partial eta squared = .24). De effect sizes tonen aan dat de gevonden effecten
van Groep op de afhankelijke variabelen in de steekproef klein tot groot zijn (Mentaal
ontwikkelingsniveau partial eta squared = .06; Emotioneel reagerend partial eta squared = .04;
Angstig/ depressief partial eta squared = .14; Lichamelijke klachten partial eta squared = .03,
Teruggetrokken partial eta squared = .07, Slaapproblemen partial eta squared = .08,
Aandachtsproblemen partial eta squared = .08; Agressief gedrag partial eta squared = .05). De
gerapporteerde efect sizes dienen met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, vanwege het
gegeven dat het verschil tussen de groepen niet significant is. Er is een groot effect gevonden
van Groep op de onderliggende subschaal Angstig/ depressief. Dit geeft aan dat binnen de
steekproef een grote hoeveelheid variantie binnen de subschaal Angstig/ depressief verklaard
kan worden door de onafhankelijke variabele Groep.
20
Concluderend kan gesteld worden dat er geen significant verschil gevonden is in de
neuropsychologische ontwikkeling, zoals gemeten door de BSID-II-NL en CBCL 1½-5,
tussen kinderen met een entero- of parechovirale infectie van het centrale zenuwstelsel,
kinderen met een entero- of parechovirale infectie elders in het lichaam en kinderen zonder
een dergelijke infectie.
21
Discussie
Het doel van dit onderzoek was om meer inzicht te verkrijgen in de gevolgen van een enteroof parechovirale infectie van het centrale zenuwstelsel voor de neuropsychologische
ontwikkeling van Nederlandse kinderen in de leeftijd van 1,5 tot 3,5 jaar. Vanuit het
onderzoek komt naar voren dat zowel kinderen met een entero- of parechovirale infectie in
het centrale zenuwstelsel, kinderen met een entero- of parechovirale infectie elders in het
lichaam als kinderen zonder een infectie een normale neuropsychologische ontwikkeling
doorlopen.
Ondanks dat er geen significant verschil wordt waargenomen, blijkt er op
steekproefniveau een verschil aanwezig te zijn wat betreft neuropsychologische ontwikkeling
tussen kinderen met een entero- of parechovirale infectie in het centrale zenuwstelsel,
kinderen met een dergelijke infectie elders in het lichaam en kinderen zonder een infectie.
Kinderen met een virusinfectie in het centrale zenuwstelsel behalen gemiddeld de hoogste
score wat betreft mentaal ontwikkelingsniveau en de kinderen met het virus elders in het
lichaam behalen gemiddeld de laagste score.
Verder laat het huidige onderzoek zien dat zowel kinderen met een entero- of
parechovirale infectie in het centrale zenuwstelsel, kinderen met een entero- of parechovirale
infectie elders in het lichaam als kinderen zonder een infectie niet meer probleemgedrag laten
zien dan het gemiddelde kind van hun leeftijd. Wel blijkt dat kinderen met een centrale
zenuwstelselinfectie gemiddeld zowel de meeste internaliserende als externaliserende
problemen laten zien in vergelijking met de andere twee groepen. Echter, dit verschil is niet
significant.
Er is sprake van een trend tot significantie wanneer men kijkt naar de onderliggende
subschalen van de CBCL 1½-5. In het huidige onderzoek is het niet mogelijk om dit verder te
onderzoeken. Het gegeven dat er een trend tot significantie is gevonden geeft aan dat het van
22
belang is dat er vervolgstudies zullen plaatsvinden en dat de onderliggende subschalen van de
CBCL 1½-5 meegenomen worden in toekomstige analyses.
De meeste scores binnen het klinische gebied zijn gevonden bij kinderen met een
virusinfectie van het centrale zenuwstelsel, namelijk wat betreft emotioneel reagerend,
teruggetrokken en agressief gedrag en op het gebied van lichamelijke klachten,
slaapproblemen en aandachtsproblemen. Tevens worden de hoogst gerapporteerde scores wat
betreft gedragsproblematiek gevonden binnen deze onderzoeksgroep.
In tegenstelling tot de gevonden resultaten van de huidige studie komen bijvoorbeeld
in het onderzoek van Taylor, Schatschneider, & Minich (zoals geciteerd in Chang et al., 2007)
wel duidelijk meer gedragsproblemen naar voren bij kinderen met een centrale
zenuwstelselinfectie dan bij kinderen zonder een dergelijke infectie. Een verklaring voor deze
bevinding kan zijn dat er in het genoemde onderzoek een andere bacteriële oorzaak achter de
centrale zenuwstelselinfectie ligt.
Daarnaast kan het zo zijn dat er in het huidige onderzoek geen betekenisvol verschil gevonden
is in de mate van gedragsproblemen tussen de drie groepen vanwege het feit dat het
onderzoek afgenomen is op een relatief jonge leeftijd, waardoor er moeilijk iets te zeggen valt
over eventuele gedragsproblematiek. Ietwat koppiger of drukker gedrag bij een kind hoeft op
deze leeftijd nog geen indicatie te zijn voor gedragsproblematiek en kan passend zijn bij de
leeftijd. Een andere verklaring kan zijn dat ouders in dit huidige onderzoek de vragenlijst
bewust op een zodanige manier ingevuld hebben dat er geen probleemgedrag bij hun kind
naar voren zou komen.
Uit eerder onderzoek is gebleken dat een enterovirale infectie van het centrale
zenuwstelsel negatieve gevolgen kan hebben op cognitief gebied en op de gedragsprocessen
van het kind (Chang et al., 2007; Gau et al., 2008; Huang et al., 2006; Sells et al, 1975). Een
verklaring voor het gegeven dat deze resultaten tegenstrijdig zijn met de bevindingen van de
23
huidige studie kan liggen in de onderzoekspopulatie van de genoemde studies. Zo is er het
eerdergenoemde verschil in nationaliteit, er wordt gebruik gemaakt van een variërende
leeftijdsrange, vaak is er sprake van een kleine steekproefgrootte en wellicht kan een verschil
in aangeboden medische zorg tevens een effect hebben op de gevonden resultaten. Daarnaast
is er in sommige studies een onderscheid gemaakt in ernst van de infectie (Chang et al., 2007;
Huang et al., 2006) wat ervoor kan zorgen dat de verdeling van de studiepopulatie zodanig
verschilt dat er hierdoor betekenisvolle resultaten gevonden worden. Ten slotte kunnen de
tegenstrijdige bevindingen wellicht verklaard worden doordat kinderen in de leeftijd van 18
tot en met 42 maanden zich nog zo snel aan het ontwikkelen zijn dat men nog geen duidelijk
verschil
kan
vinden
tussen
de
drie
onderzoeksgroepen.
Een
verschil
in
de
neuropsychologische ontwikkeling zal dan pas gevonden kunnen worden op latere leeftijd
wanneer het ontwikkelingsniveau van het kind stabieler is.
Het overkoepelend onderzoek heeft beschikking over een studiepopulatie van kinderen
van 0 tot 16 jaar. Aanbevolen wordt dat vanaf heden de neuropsychologische ontwikkeling
tevens gemeten wordt op latere leeftijd. Men zou hierbij gebruik kunnen maken van de
Nederlandse versie van de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III-NL) om te
kijken naar het ontwikkelingsniveau en men zou de CBCL 6-18 jaar kunnen gebruiken om
eventuele gedragsproblemen in kaart te brengen.
De nog relatief kleine onderzoeksgroep kan ervoor gezorgd hebben dat er geen
significante resultaten gevonden zijn in dit onderzoek. Daarnaast is er in deze studie enkel
gekeken naar de eerste meting van de neuropsychologische ontwikkeling van kinderen.
Wellicht dat er betekenisvolle verschillen worden waargenomen in de neuropsychologische
ontwikkeling van kinderen wanneer de verdere metingen in de toekomst tevens meegenomen
kunnen worden in de analyses. Dergelijke gegevens kunnen meer inzicht creëren in hoe de
kinderen met een virusinfectie zich ontwikkelen. Het is van belang dat dit onderzoek wordt
24
voortgezet, zodat er gekeken kan worden of een studie met een grotere studiepopulatie, een
grotere leeftijdsrange en waarin tevens alle metingen meegenomen worden wel tot
betekenisvolle resultaten zal leiden.
Uit dit onderzoek blijkt dat het hebben van een entero- of parechovirale infectie van
het centrale zenuwstelsel bij kinderen in de leeftijd van 1,5 tot 3,5 jaar geen gevolgen heeft
voor de neuropsychologische ontwikkeling van kinderen. Dit betekent dat de primaire zorg
enkel medisch van aard hoeft te zijn, aangezien er geen duidelijke behoefte is aan
psychologische zorg.
25
Literatuur
Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2000). Manual for the ASEBA preschool
forms and profiles. University of Vermont Department of Psychiatry, Burlington.
Benschop, K. S. M., Schinkel, J., Minnaar, R. P., Pajkrt, D., Spanjerberg, L., Kraakman,
H. C., Berkhout, B., Zaaijer, H. L., Beld, M. G. H. M., & Wolthers, K. C. (2006).
Human parechovirus infections in dutch children and the association between serotype
and disease severity. Clinical Infectious Diseases, 42, 204-210.
Bergman, I., Painter, M. J., Wald, E. R., Chiponis, D., Holland, A. L., & Taylor, H. G. (1987).
Outcome in children with enteroviral meningitis during the first year of life. The
Journal of Pediatrics, 110, 705-709.
Chang, L. Y., Huang, L. M., Gau, S. S. F., Wu, Y. Y., Hsia, S. H., Fan, T. Y., Lin, K.
L., Huang, Y. C., Lu, C. Y., & Lin, T. Y. (2007). Neurodevelopment and cognition in
children after enterovirus 71 infection. The New England Journal of Medicine, 356,
1226-1234.
Choi, C. S., Choi, Y. J., Choi, U. Y., Han, J. W., Jeong, D. C., Kim, H. H., Kim, J. H.,
Kang, J. H. (2011). Clinical manifestations of CNS infections caused by enterovirus type
71. Korean Journal of Pediatrics, 54, 11-16.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioural sciences. New Jersey:
Publishers.
Evers, A., Van Vliet-Mulder, J. C., Groot, C. J., (2000). Documentatie van tests en
testresearch in Nederland. Deel I Testbeschrijvingen. Assen: Van Gorcum.
Gau, S. S. F., Chang, L. Y., Huang, L. M., Fan, T. Y., Wu, Y. Y., & Lin, T. Y. (2008).
Attention- deficit/hyperactivity – related symptoms among children with enterovirus
71 infection of the central nervous system. Pediatrics, 122, e452-e458.
26
Hoepelman, A. I. M., Kroes, A. C. M., Sauerwein, R.W., & Verbrugh, H.A. (2011).
Microbiologie en infectieziekten (3nd ed.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Huang, C. C., Liu, C. C., Chang, Y. C., Chen, C. Y., Wang, S. T., & Yeh, T. F. (1999).
Neurologic complications in children with enterovirus 71 infection. The New England
Journal of Medicine, 341, 936-942.
Huang, M. C., Wang, S. M., Hsu, Y. W., Lin, H. C., Chi, C. Y., & Liu, C. C. (2006).
Long-term cognitive and motor deficits after enterovirus 71 brainstem encephalitis in
children. Pediatrics, 118, e1785- e1788.
Khetsuriani, N., Lamonte-Fowlkes, A., Oberts, S., & Pallansch, M. A. (2006).
Enterovirus surveillance United States 1970-2005. Centers for Disease Control and
Prevention. MMWR Surveill Summaries, 55, 1-20.
Kievit, T., Tak, J. A., & Bosch, J. D. (2009). Handboek psychodiagnostiek voor de
hulpverlening aan kinderen. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij.
Rhoades, R. E., Tabor-Godwin, J. M., Tsueng, G., & Feuer, R. (2011). Enterovirus
infections of the central nervous system. Virology, 411, 288-305.
Rittichier, K. R., Bryan, P. A., Bassett, K. E., Taggart, E. W., Enriquez F. R.,
Hillyard, D. R., & Byington, C. L. (2005). Diagnosis and outcomes of enterovirus
infections in young infants. The Pediatric Infectious Disease Journal, 24, 546-550.
Sawyer, M. H. (1999). Enterovirus infections: Diagnosis and treatment. Pediatric
Infectious Disease Journal, 18, 1033-1040.
Sells, C. J., Carpenter, R. L., & Ray, C. G. (1975). Sequelae of central-nervoussystem enterovirus infections. The New England Journal of Medicine, 293, 1-4.
Van der Meulen, B. F., Ruiter, S. A. J., Lutje Spelberg, H. C., & Smrkovský, M.
(2002). BSID-II-NL, deel II: Handleiding. Amsterdam: Harcourt Testpublishers.
27
Verboon-Maciolek, M. A., Krediet, T. G., Gerards, L. J., Vries de, L. S., Groenendaal,
F., & van Loon, A. M. (2008). Severe neonatal parechovirus infection and similarity
with enterovirus infection. The Pediatric Infectious Disease Journal, 27, 241-245.
Wilfert, C. M., Thompson, R. J. Jr, Sunder, T. R., O’Quinn, A., Zeller, J., & Blacharsh, J.
(1981). Longitudinal assessment of children with enterovirale meningitis during the
first three months of life. Pediatrics, 67, 811-815.
Wolthers, K. C., Benschop, K. S., Schinkel, J., Molenkamp, R., Bergevoet, R. M.,
Spijkerman, I. J., Kraakman, H. C., & Pajkrt, D. (2008). Human parechoviruses as an
important viral cause of sepsislike illness and meningitis in young children. Clinical
Infectious Diseases, 47, 358-363.
Yi, L., Lu, J., Kung, H., & He, M. (2011). The virology and developments toward
control of human enterovirus 71. Critical Reviews in Microbiology, 37, 313-327.
Zaoutis, T. & Klein, J. D. (1998). Enterovirus infections. Pediatrics in Review, 19,
183-191.