Aanvraag voor financiële hulp slachtoffers van opzettelijke
advertisement
FEDERALE OVERHEIDSDIENST JUSTITIE Postadres:Waterloolaan 115 1000 BRUSSEL l Kantooradres: Hallepoortlaan 5/8 3e Verdieping 1060 BRUSSEL COMMISSIE VOOR FINANCIËLE HULP AAN SLACHTOFFERS VAN OPZETTELIJKE GEWELDDADEN EN AAN DE OCCASIONELE REDDERS ------ Tel: 02/542.72.18 72.29 72.36 Fax:02/542.72.40 AANVRAAG VOOR FINANCIELE HULP SLACHTOFFERS VAN OPZETTELIJKE GEWELDDADEN ( één verzoekschrift per hulpvragende persoon, a.u.b., over te maken via een aangetekend schrijven of neer te leggen op het secretariaat van de Commissie) I. Personen: slachtoffers en aanvragers De wet voorziet verschillende categorieën van personen die, onder bepaalde voorwaarden, een financiële hulp kunnen aanvragen. Deze categorieën worden opgesomd in artikel 31 van de Wet van 1 augustus 1985 houdende fiscale en andere bepalingen, laatst gewijzigd bij Wet van 30 december 2009 houdende diverse bepalingen betreffende Justitie (II) (Belgisch Staatsblad, 15.01.2010). Begin met de drie situaties te lezen. Mocht één en ander toch niet duidelijk zijn, contacteer dan telefonisch het secretariaat ! Vul vak A (indien nodig ook B en/of C) in : Situatie 1. Personen die ernstige lichamelijke of psychische schade ondervinden als rechtstreeks gevolg van een opzettelijke gewelddaad In vak A dienen de gegevens van de meerderjarige thans in leven zijnde persoon die een aanvraag tot de Commissie richt ingevuld te worden. Indien het (thans in leven zijnde) slachtoffer minderjarig of onbekwaam is, worden diens gegevens in vak B ingevuld en de gegevens van de meerderjarige vertegenwoordiger in vak A. Vak (A) Gegevens van de verzoeker of vertegenwoordiger Naam : ……………………………………………… Voornaam : …………….... Adres : Straat : …………………………………… Nr : ……………..... Gemeente : …………........ Postnr. : ………………………………….. Land (ander dan België): ………………………………….. Geboortedatum en -plaats : ………………………………… Geslacht: .................... Nationaliteit (andere dan Belg): ………………………………… Beroep (voor en na de feiten): ………………………………… E-mail : Telefoon: …………........ ………………………………………… Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2010-2011 p. 1 van 5. vak (B) Gegevens van de vertegenwoordigde minderjarige of onbekwaam persoon Naam : ……………………………………………… Voornaam : …………….... Adres : Straat : …………………………………… Nr : ……………..... Gemeente : …………........ Postnr. : ………………………………….. Land (ander dan België): ………………………………….. Geboortedatum en -plaats: ………………………………… Geslacht: .................... Nationaliteit (andere dan Belg): ………………………………… Uw relatie tot deze persoon: ………………………………… Situatie 2. Ouders van een slachtoffer dat minderjarig is op het ogenblik van een opzettelijke gewelddaad (op voorwaarde dat het slachtoffer zelf in aanmerking komt voor een financiële hulp) of personen die op dat ogenblik voorzagen in het onderhoud van de minderjarige. In vak A dienen de gegevens van de ouders die een aanvraag tot de Commissie richten ingevuld te worden. In vak C worden de gegevens van het (minderderjarig) slachtoffer ingevuld. Situatie 3. Erfgerechtigden (in de zin van artikel 731 van het Burgerlijk wetboek) tot en met de tweede graad (d.w.z ouders, grootouders, kinderen, kleinkinderen, broers, zusters) van of personen die in duurzaam gezinsverband samenleefden met : 3.1 een persoon die overleden is als rechtstreeks gevolg van een opzettelijke gewelddaad 3.2 een persoon die sinds meer dan een jaar vermist is indien deze vermissing naar alle waarschijnlijkheid te wijten is aan een opzettelijke gewelddaad In vak A dienen de gegevens van de meerderjarige thans in leven zijnde persoon die een aanvraag tot de Commissie richt ingevuld te worden. In vak C dienen, in voorkomend geval, de gegevens van de overledene (3.1) of de vermiste (3.2) ingevuld te worden. Vak (C) In geval van situatie 2 en 3 dient u hier de gegevens van de overleden, de vermiste of de minderjarige persoon in te vullen. Naam : ……………………………………………… Voornaam : …………….... Adres : Straat : …………………………………… Nr : ……………..... Gemeente : …………........ Postnr. : ………………………………….. Land (ander dan België): ………………………………….. Geboortedatum en -plaats : ………………………………… Geslacht: .................... Nationaliteit (andere dan Belg): ………………………………….. Beroep : ………………………………… Relatie tot deze persoon : ………………… Woonde u samen op het moment van de feiten ? Ja Neen Datum van overlijden : ………………………………… Vermist sedert : ………………………………… Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2010-2011 p. 2 van 5. II. Procedure voor de Commissie Opgelet ! U dient een keuze te maken tussen A, B en C: slechts één vak invullen ! A Ik treed in de procedure voor de Commissie alleen op. B Indien u in de procedure voor de Commissie wordt vertegenwoordigd door een advocaat: Naam : De Heer / Mevrouw …………………………… Voornaam : …………….... Adres : Straat : …………………………………… Nr : ……………..... Gemeente : …………........ Telefoon: …………........ Postnr. : ………………………………….. Balie : ………………………………… C Indien u in de procedure voor de Commissie wordt bijgestaan door een overheidsinstelling of een door de Koning daartoe erkende vereniging, zoals een C.A.W. met een dienst slachtofferhulp. Benaming : ……………………………………………… Contactpersoon : De Heer / Mevrouw ……………..…………… Adres : Straat : …………………………………… Postnr. : ………………………………….. III. Nr : ……………..... Gemeente : …………........ Feiten Wanneer deed de gewelddaad zich voor ? ………………………………………… Waar (in België) deed de gewelddaad zich voor ? …………………………................... Gelieve in eigen bewoordingen een korte beschrijving te geven van de gewelddaad. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IV. Ondernomen stappen en gevolgen Welke stappen heeft u ondernomen – welk gevolg werd hieraan gegeven ? Gelieve aan te kruisen. klacht statuut benadeelde persoon burgerlijke partijstelling rechtstreekse dagvaarding zaak in onderzoek seponering door parket beschikking onderzoeksgerecht beslissing strafrechtbank beslissing burgerlijke rechtbank verzet, hoger beroep, cassatie definitieve uitspraak Geef de datum van de laatste gerechtelijke beslissing: Is deze beslissing definitief ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ja Neen Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2010-2011 p. 3 van 5. V. Gevraagde hulp Heeft u reeds een financiële hulp van de Commissie ontvangen ? Neen Ja : dossiernummer : 10/C.S./A.R. …………………. Noodhulp Hoofdhulp Duidt de gevraagde hulp aan ( meerdere categorieën zijn mogelijk). Noodhulp Hoofdhulp Aanvullende hulp De commissie kan een aanvullende hulp toekennen wanneer binnen 10 jaar na de toekenning van de hulp, het nadeel kennelijk is toegenomen. Gevraagd bedrag (€) …………………………… tussen € 500 en € 15.000, tenzij medische kosten Gevraagd bedrag (€) …………………………… tussen € 500 en € 62.000 (min toegekende noodhulp) Gevraagd bedrag (€) …………………………… tussen € 500 en € 62.000 (min toegekende hoofdhulp) Wanneer ontving u een hoofdhulp ? …………… De verzoeker verklaart zich naar de wijsheid van de Commissie te gedragen met betrekking tot het gevraagde bedrag. VI. Raming en middelen A. Heeft u reeds een som van de dader ontvangen ? Neen Ja : voor welk bedrag ………………………. B. Geniet u ten gevolge van de feiten van een tegemoetkoming van de sociale zekerheid ? Neen Ja : in welk kader en voor welk bedrag ……………………… C. Geniet u ten gevolge van de feiten van een tegemoetkoming in het kader van een arbeidsongeval ? Neen Ja : voor welk bedrag (eventueel een rente) ……………………. D. Beschikt u over een verzekering, zoals een familiale polis, een rechtsbijstands- of een hospitalisatieverzekering ? Neen Ja : welke: …………………………………………………………………………….. Kwam/komt deze verzekering tussen ? Neen Ja: voor welk bedrag ………………………… E. Gelieve een raming te maken van de verschillende bestanddelen van de schade waarvoor een hulp wordt gevraagd : morele schade ………………………… medische kosten ………………………… tijdelijke of blijvende invaliditeit ………………………… verlies of vermindering aan inkomsten ………………………… esthetische schade ………………………… procedurekosten ………………………… materiële kosten ………………………… schade die voortvloeit uit het verlies van een of meer schooljaren. ………………………… verlies aan levensonderhoud voor personen ………………………… begrafeniskosten ………………………… Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2010-2011 p. 4 van 5. VII. Bij te voegen stukken noodhulp - kopie klacht (P.V.) of bewijs burgerlijke partijstelling (zie punt IV) - bewijs schade: (medische) facturen, (medische) attesten - ontvangen vergoedingen (zie punt VI) - kopie rechtsbijstandsverzekering hoofdhulp - kopie beslissing tot seponering of kopie beschikking - kopie vonnis of arrest over de strafvordering (met bewijs kracht van gewijsde (zie punt IV) - eventuele beslissing over de burgerlijke belangen - kopie vonnis of arrest van de burgerlijke rechtbank - bewijs schade: (medische) facturen, (medische) attesten - ontvangen vergoedingen (zie punt VI) - kopie rechtsbijstandsverzekering aanvullende hulp - kopie beslissing van de Commissie (zie punt V) - bewijs toegenomen schade: (medische) facturen, (medische) attesten - ontvangen vergoedingen (zie punt VI) IK BEVESTIG OP MIJN EER DAT DEZE VERKLARING OPRECHT EN VOLLEDIG IS. Opgemaakt te ………………………………………… op ………………………………………… Handtekening van verzoeker of advocaat. (: handtekening verplicht !) Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2010-2011 p. 5 van 5.
