aanvraag voor financiele hulp slachtoffers van

FEDERALE OVERHEIDSDIENST
JUSTITIE
Postadres:Waterloolaan 115
1000 BRUSSEL l
Kantooradres: Hallepoortlaan 5/8
3e Verdieping
1060 BRUSSEL
COMMISSIE VOOR FINANCIËLE HULP
AAN SLACHTOFFERS VAN
OPZETTELIJKE GEWELDDADEN
EN AAN DE OCCASIONELE REDDERS
------
Tel: 02/542.72.18
72.29
72.36
Fax:02/542.72.40
AANVRAAG VOOR FINANCIELE HULP
SLACHTOFFERS VAN OPZETTELIJKE GEWELDDADEN
( één verzoekschrift per hulpvragende persoon, a.u.b., over te maken via
een aangetekend schrijven of neer te leggen op het secretariaat van de Commissie)
I. Personen: slachtoffers en aanvragers
De wet voorziet verschillende categorieën van personen die, onder bepaalde voorwaarden, een financiële
hulp kunnen aanvragen. Deze categorieën worden opgesomd in artikel 31 van de Wet van 1 augustus
1985 houdende fiscale en andere bepalingen, laatst gewijzigd bij Wet van 30 december 2009 houdende
diverse bepalingen betreffende Justitie (II) (Belgisch Staatsblad, 15.01.2010).
 Begin met de drie situaties te lezen. Mocht één en ander toch niet duidelijk zijn, contacteer dan
telefonisch het secretariaat !
Vul vak A (indien nodig ook B en/of C) in :
Situatie 1. Personen die ernstige lichamelijke of psychische schade ondervinden als rechtstreeks gevolg
van een opzettelijke gewelddaad
In vak A dienen de gegevens van de meerderjarige thans in leven zijnde persoon die een aanvraag tot de
Commissie richt ingevuld te worden. Indien het (thans in leven zijnde) slachtoffer minderjarig of
onbekwaam is, worden diens gegevens in vak B ingevuld en de gegevens van de meerderjarige
vertegenwoordiger in vak A.
Vak (A) Gegevens van de verzoeker of vertegenwoordiger
Naam : ………………………………………………
Voornaam :
……………....
Adres : Straat : ……………………………………
Nr :
…………….....
Gemeente :
…………........
Postnr. : …………………………………..
Land (ander dan België): …………………………………..
Geboortedatum en -plaats :
…………………………………
Geslacht:
....................
Nationaliteit (andere dan Belg): …………………………………
Beroep (voor en na de feiten): …………………………………
E-mail :
Telefoon: …………........
…………………………………………
vak (B) Gegevens van de vertegenwoordigde minderjarige of onbekwaam persoon
Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2010-2011
p. 1 van 5.
Naam : ………………………………………………
Voornaam :
……………....
Adres : Straat : ……………………………………
Nr :
…………….....
Gemeente :
…………........
Postnr. : …………………………………..
Land (ander dan België): …………………………………..
Geboortedatum en -plaats:
…………………………………
Geslacht:
....................
Nationaliteit (andere dan Belg): …………………………………
Uw relatie tot deze persoon:
…………………………………
Situatie 2. Ouders van een slachtoffer dat minderjarig is op het ogenblik van een opzettelijke
gewelddaad (op voorwaarde dat het slachtoffer zelf in aanmerking komt voor een financiële hulp) of
personen die op dat ogenblik voorzagen in het onderhoud van de minderjarige.
In vak A dienen de gegevens van de ouders die een aanvraag tot de Commissie richten ingevuld te
worden. In vak C worden de gegevens van het (minderderjarig) slachtoffer ingevuld.
Situatie 3. Erfgerechtigden (in de zin van artikel 731 van het Burgerlijk wetboek) tot en met de tweede
graad (d.w.z ouders, grootouders, kinderen, kleinkinderen, broers, zusters) van of personen die in
duurzaam gezinsverband samenleefden met :
3.1 een persoon die overleden is als rechtstreeks gevolg van een opzettelijke gewelddaad
3.2 een persoon die sinds meer dan een jaar vermist is indien deze vermissing naar alle
waarschijnlijkheid te wijten is aan een opzettelijke gewelddaad
In vak A dienen de gegevens van de meerderjarige thans in leven zijnde persoon die een aanvraag tot de
Commissie richt ingevuld te worden. In vak C dienen, in voorkomend geval, de gegevens van de
overledene (3.1) of de vermiste (3.2) ingevuld te worden.
Vak (C) In geval van situatie 2 en 3 dient u hier de gegevens van de overleden, de vermiste of
de minderjarige persoon in te vullen.
Naam : ………………………………………………
Voornaam :
……………....
Adres : Straat : ……………………………………
Nr :
…………….....
Gemeente :
…………........
Postnr. : …………………………………..
Land (ander dan België): …………………………………..
Geboortedatum en -plaats :
…………………………………
Geslacht:
....................
Nationaliteit (andere dan Belg): …………………………………..
Beroep : …………………………………
Relatie tot deze persoon : …………………
Woonde u samen op het moment van de feiten ?  Ja
 Neen
Datum van overlijden :
…………………………………
Vermist sedert :
…………………………………
II. Procedure voor de Commissie
Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2010-2011
p. 2 van 5.
Opgelet !  U dient een keuze te maken tussen A, B en C: slechts één vak
invullen !
A
 Ik treed in de procedure voor de Commissie alleen op.
B
 Indien u in de procedure voor de Commissie wordt vertegenwoordigd door een advocaat:
Naam : De Heer / Mevrouw ……………………………
Voornaam :
……………....
Adres : Straat : ……………………………………
Nr :
…………….....
Gemeente :
…………........
Telefoon:
…………........
Postnr. : …………………………………..
Balie : …………………………………
C
 Indien u in de procedure voor de Commissie wordt bijgestaan door een overheidsinstelling of een
door de Koning daartoe erkende vereniging, zoals een C.A.W. met een dienst slachtofferhulp.
Benaming : ………………………………………………
Contactpersoon : De Heer / Mevrouw ……………..……………
Adres : Straat : ……………………………………
Postnr. : …………………………………..
Nr :
…………….....
Gemeente :
…………........
III. Feiten
Wanneer deed de gewelddaad zich voor ? …………………………………………
Waar (in België) deed de gewelddaad zich voor ? …………………………...................
Gelieve in eigen bewoordingen een korte beschrijving te geven van de gewelddaad.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
IV. Ondernomen stappen en gevolgen
Welke stappen heeft u ondernomen – welk gevolg werd hieraan gegeven ? Gelieve aan te kruisen.
klacht
statuut benadeelde persoon
burgerlijke partijstelling
rechtstreekse dagvaarding
zaak in onderzoek
seponering door parket
beschikking onderzoeksgerecht
beslissing strafrechtbank
beslissing burgerlijke rechtbank
verzet, hoger beroep, cassatie
definitieve uitspraak
Geef de datum van de laatste gerechtelijke beslissing:
Is deze beslissing definitief ?
 Ja
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 Neen
Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2010-2011
p. 3 van 5.
V. Gevraagde hulp
Heeft u reeds een financiële hulp van de Commissie ontvangen ?
 Neen
 Ja : dossiernummer : 10/C.S./A.R. ………………….
 Noodhulp
 Hoofdhulp
Duidt de gevraagde hulp aan ( meerdere categorieën zijn mogelijk).
 Noodhulp
 Hoofdhulp
 Aanvullende hulp
De commissie kan een aanvullende hulp toekennen
wanneer binnen 10 jaar na de toekenning van de
hulp, het nadeel kennelijk is toegenomen.
Gevraagd bedrag (€) ……………………………
tussen € 500 en € 15.000, tenzij medische kosten
Gevraagd bedrag (€) ……………………………
tussen € 500 en € 62.000 (min toegekende
noodhulp)
Gevraagd bedrag (€) ……………………………
tussen € 500 en € 62.000 (min toegekende
hoofdhulp)
Wanneer ontving u een hoofdhulp ? ……………
 De verzoeker verklaart zich naar de wijsheid van de Commissie te gedragen met betrekking tot het
gevraagde bedrag.
VI. Raming en middelen
A. Heeft u reeds een som van de dader ontvangen ?
 Neen  Ja : voor welk bedrag ……………………….
B. Geniet u ten gevolge van de feiten van een tegemoetkoming van de sociale zekerheid ?
 Neen  Ja : in welk kader en voor welk bedrag ………………………
C. Geniet u ten gevolge van de feiten van een tegemoetkoming in het kader van een arbeidsongeval ?
 Neen  Ja : voor welk bedrag (eventueel een rente) …………………….
D. Beschikt u over een verzekering, zoals een familiale polis, een rechtsbijstands- of een
hospitalisatieverzekering ?
 Neen  Ja : welke: ……………………………………………………………………………..
Kwam/komt deze verzekering tussen ?
 Neen  Ja: voor welk bedrag …………………………
E. Gelieve een raming te maken van de verschillende bestanddelen van de schade waarvoor een hulp
wordt gevraagd :
 morele schade
…………………………
 medische kosten
…………………………
 tijdelijke of blijvende invaliditeit
…………………………
 verlies of vermindering aan inkomsten
…………………………
 esthetische schade
…………………………
 procedurekosten
…………………………
 materiële kosten
…………………………
 schade die voortvloeit uit het verlies van een of meer schooljaren.
…………………………
 verlies aan levensonderhoud voor personen …………………………
 begrafeniskosten
…………………………
Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2010-2011
p. 4 van 5.
VII.Bij te voegen stukken
noodhulp
- kopie klacht (P.V.) of bewijs burgerlijke partijstelling (zie punt IV)
- bewijs schade: (medische) facturen, (medische) attesten
- ontvangen vergoedingen (zie punt VI)
- kopie rechtsbijstandsverzekering
hoofdhulp
- kopie beslissing tot seponering of kopie beschikking
- kopie vonnis of arrest over de strafvordering (met bewijs kracht van gewijsde (zie
punt IV)
- eventuele beslissing over de burgerlijke belangen
- kopie vonnis of arrest van de burgerlijke rechtbank
- bewijs schade: (medische) facturen, (medische) attesten
- ontvangen vergoedingen (zie punt VI)
- kopie rechtsbijstandsverzekering
aanvullende hulp - kopie beslissing van de Commissie (zie punt V)
- bewijs toegenomen schade: (medische) facturen, (medische) attesten
- ontvangen vergoedingen (zie punt VI)
IK BEVESTIG OP MIJN EER DAT DEZE VERKLARING OPRECHT EN
VOLLEDIG IS.
Opgemaakt te …………………………………………
op
…………………………………………
Handtekening van verzoeker of advocaat. (: handtekening verplicht !)
Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2010-2011
p. 5 van 5.