Goede organisatie van zorg door de verpleegkundig specialist

Goede organisatie van zorg
door de verpleegkundig specialist mammacare
bij de diagnostiek en
behandeling van mammapathologie
in de IKA-regio
naar aanleiding van de
NABON nota, de literatuur en de richtlijn
September 2006
1
Dit verpleegkundigzorgtraject is een samenvatting uit de NABON nota 1999 en geactualiseerd met de laatste inzichten
van de richtlijn mammacarcinoom 2005.
Zorgpad van de patiënt met mammapathologie
Diagnostische fase
Borstzelfonderzoek
Bevolkingsonderzoek
Huisarts
Verdenking borstkanker
Mammografie
Poliafspraak binnen Multidisciplinaire
Verwijzing
5 werkdagen
mammapolikliniek
-Chirurg en of
Eerste poli-bezoek:
verpleegkundigAnamnese
specialist mammaLichamelijkonderzoek
care/nurse
Triplediagnostiek:
practitioner
Klinisch onderzoek (palpatie),
-radioloog
Mammografie + echografie,
-patholoog
Dikke naald bioptie/cytologie
Patiënt informeren over beschikbaarheid
mammacareverpleegkundige voor vragen
(telefoonnummer meegeven)
Verpleegkundige interventies
-Kennismaking mammacareverpleegkundige
-bereikbaarheid hulpverleners benoemen
September 2006
2
Klinisch traject van de patiënt met mammapathologie
Besluitvorming behandeling
Binnen 5
Chirurg en
Uitslag diagnostische fase indien maligne:
werkdagen na
(gedeeltelijk)
Bericht aan de huisarts.
eerste polibezoek verpleegkundigIndien maligne:
indien mogelijk in 1 specialist mammaEerste gesprek, slecht nieuwsgesprek
dag
care/nurse
Geeft uitleg aan de patiënt over diagnostische
practitioner
bevindingen
Bespreekt met de patiënt de verschillende
behandelings-mogelijkheden.
Bij voorkeur in aanwezigheid van naaste van
patiënt en een vpk. specialist mammacare
gedurende het gehele traject, aan te raden dit
dezelfde persoon te laten zijn
Verpleegkundige interventies
Slecht nieuws gesprek:
 Opvangen na gesprek
 Vragen beantwoorden
 Vragen voor volgende consult met
chirurg voorbereiden
 Via folder of behandelwijze traject
bespreken
 Eventueel bronnen voor verdere
informatie benoemen
Multidisciplinaire
bespreking:
chirurg,
radioloog
patholoog
internist-oncoloog
verpleegkundigspecialist mammacare/nurse
practitioner
(plastisch chirurg)
radiotherapeut
In de reguliere multidisciplinaire bespreking
Eventueel organisatie van multidisciplinaire
worden diagnose en behandelplannen
bespreking op vast tijdstip in de werkweek.
besproken per patiënt.
Voor iedere patient moet een plan van aanpak
worden gemaakt rekening houdend met
factoren die een voorspellende waarde hebben
voor de overleving en voor het optreden van
een lokaal of regionaal recidief, met de leeftijd
en conditie van de patiënt, met sociale
omstandigheden en met de voorkeur van de
patiënt zelf. In het behandelplan moet ook
ruimte zijn voor reconstructieve chirurgie.
Multidisciplinaire bespreking voordat de patiënt
terug wordt gezien voor de uitslag
Chirurg en/of
verpleegkundigspecialist mammacare/nurse
practitioner
Tweede gesprek:
Bespreken behandelplan:
aard en doel
gevolgen
alternatieven
verwachtingen
Nagaan bij de patiënt of alle informatie
begrepen is
Besluitvorming:
-Bedenktijd voor beslissing van de behandeling
bieden aan de patiënt
-Waar mogelijk beslissingsondersteuning
beschikbaar stellen en/of psychosociale
ondersteuning bieden
-Verzoek om een second opinion honoreren
Aan de patiënt dient, na het stellen van de
diagnose, voldoende tijd, informatie en steun
gegeven te worden om een weloverwogen
beslissing te kunnen nemen over haar
behandeling.
Daarbij hoort overleg met onder andere de
mammacareverpleegkundige over de
verschillende mogelijkheden.
September 2006
3
Radiotherapeut
Internist oncoloog
Plastisch chirurg
Internist oncoloog
Pre-operatief
Chirurg en/of
verpleegkundigspecialist mammacare/nurse
practitioner
Patiënt uitleg geven van verschillende
behandelingsmogelijkheden
De geboden mogelijkheden en beslissingen
moeten worden opgeschreven, in het bijzonder
als de patiënt meedoet aan een klinische trial.
Overdracht naar huisarts over diagnose en
behandelplan.
Geen chirurgie:
Evt. oncologie bespreking
Behandelplan bespreken met patiënt
Wel chirurgie:
De beslissing of met een zogenaamde short
stay(trend is tegenwoordig shortstay) kan
worden volstaan, moet door de chirurg op
individuele basis worden genomen. (Er moet
rekening worden gehouden met emotionele
behoeften, de gezondheidstoestand en de
mantelzorg van de patiënt )
Evt. aanwezig op de oncologiebespreking
Overdracht naar verpleegkundig specialist
oncologie
Pre-operatief een gesprek met de
mammacareverpleegkundige:
- De operatie
- De drain
- Duur van de opname, bepalen op grond
van psychosociale anamnese
-Verpleegkundige anamnese en eventuele
zorgvraag
- Regelen ondersteunende zorg
- Oog voor de situatie na ontslag thuis.
- telefonisch spreekuur aanbieden voor nog
evt. vragen
- schriftelijk informatiemateriaal
September 2006
4
Klinisch traject van de patiënt met mammapathologie
Behandeling
Binnen 15
Begin van de behandeling bij patiënt
werkdagen na
diagnose
Opname voor chirurgische ingreep
Chirurg
Operatie
Chirurg
Chirurg en/of
verpleegkundigspecialist mammacare/nurse
practitioner
Direct postoperatief informatie aan de
patiënt/contactpersoon over operatieverloop
(uitslaapkamer)
Aandacht voor psychosociale aspecten
Voor ontslag voorlichting over leefregels
(afstemmen wie vertelt wat over leefregels
postoperatief: wat vertelt chirurg, MCV, FT)
Patiënt informeren over hulpaanbod
ondersteunende zorg, nadere toelichting volgt
door mammacareverpleegkundige
In status vastleggen welke informatie is
gegeven
PA uitslag bij voorkeur in aanwezigheid van
familie en mammacareverpleegkundige
Verpleegkundige interventies
Verpleegkundige zorg in de kliniek
Aandacht voor psychosociale aspecten
Voor ontslag voorlichting over leefregels oa
armoefeningen, preventie lymfoedeem en
(tijdelijke)prothese aan de patiënt , drain
Patiënt informeren over hulpaanbod
ondersteunende zorg zoals fysiotherapie,
maatschappelijk werk, psychosociale
begeleiding door psycholoog, geestelijk
verzorger, lotgenotencontact via
patiëntenverenigingen, gespreksgroepen en
folders.(KWF-en interne trajectfolders)
Bij Oksel Klier Toilet (polikliniek) controle
fysiotherapie
In status vastleggen welke informatie is
gegeven (borstkankerchecklist)
Ontslaggesprek voeren
 Informeren over
vervolgtraject/leefregels
 Aanbieden continuiteitsbezoek
 Evaluatie opname
PA uitslag bij voorkeur in aanwezigheid van
familie en verpleegkundige
September 2006
5
Postoperatief Multi
Disciplinair Overleg:
Chirurg, internist
oncoloog, patholoog,
radiotherapeut,
radioloog,
verpleegkundigspecialist mammacare/nurse
practitioner ,
oncologievpk,
Op basis van PA-uitslag nabehandeling
bespreken: aard en doel, gevolgen,
alternatieven en verwachtingen.
Eventueel alsnog okselkliertoilet
Bij OKD. Afstemming FT en MCV t.a.v.
armfunctie en lymfoedeempreventie
Op basis van PA-uitslag nabehandeling
bespreken: aard en doel, gevolgen,
alternatieven en verwachtingen.
 Opvang bieden
 Voorbereiden vervolgafspraken, wat
wil de patiënt weten
 Afronding en evaluatie chirurgisch
traject
 Evt.overdracht
oncologieverpleegkundige
IKA-consulent
Afstemming FT en
MCV
Huisarts voorlopig ontslagbericht: diagnose,
operatie, p.a. uitslag, medicatie,
nabehandeling
September 2006
6
Klinisch traject van de patiënt met mammapathologie
Aanvullende therapie
Start binnen 4 tot 6 Radiotherapeut
Aan de hand van uitslagen en behandelbeleid
weken na de laatste
start behandeling met radiotherapie
operatie
Verpleegkundige interventies
Start binnen 4
Internist oncoloog
weken na de laatste
operatie of binnen
… weken na laatste
RT
Of eerder
Indien cytostatica:
De verpleegkundig specialist informeert de
patiënt nav de voorgeschreven behandeling
met cytostatica:
d.m.v. Behandelwijzer Chemotherapie,
en SIB op maat (samenstelling informatie
bijwerking) voor patiënt en huisarts
Folder Chemotherapie
Effectieve toepassing van deze
behandelingen vereist de aanwezigheid van
een arts of gespecialiseerd
verpleegkundige die in staat is de middelen
intraveneus toe te dienen onder supervisie
van de arts.
De verpleegkundig specialist informeert de
patiënt nav de voorgeschreven behandeling
over hormoontherapie
Folder Hormoontherapie
De verpleegkundig specialist informeert de
patiënt nav de voorgeschreven behandeling
over immunotherapie
Folder Immunotherapie
Informed consentprocedure
Patienteninformatie
Folder Wetenschappelijk onderzoek
Start behandeling met cytostatica.
Internist oncoloog/
chirurg
Start behandeling met hormoontherapie:
Internist oncoloog
Start behandeling met immunotherapie:
Voor de
Internist of
behandeling zetten verpleegkundigspecialist mammacare/nurse
practitioner
Chirurg, internist,
verpleegkundigspecialist mammacare/nurse
practitioner
Deelname aan trials
Indien radiotherapie:
verpleegkundigspecialist informeert de
patiënt nav de voorgeschreven behandeling
met radiotherapie:
d.m.v. Behandelwijzer Radiotherapie of door
RT-centrum
Folder Radiotherapie
Patiënt informeren over taakverdeling tussen
specialisten onderling en tussen specialist en
huisarts in traject van (na)behandeling
September 2006
7
Klinisch traject van de patiënt met mammapathologie
Verpleegkundige interventies
Follow-up
De optimale duur
Patiënt informeren over het doel van de follow-up na behandeling voor een invasief carcinoom en DCIS: geven van
van de follow-up is voorlichting en begeleiding en het in een zo vroeg mogelijk stadium opsporen van een locoregionaal recidief of
onbekend. Deze
tweede primair mammacarcinoom.
wordt in overleg
De keuze voor de duur kan niet gemaakt worden zonder invulling te geven aan de primaire aspecten van follow-up,
tussen arts en
zoals voorlichting en zorg voor de patiënt, en aan de inschatting van recidief risico’s, zoals familiaire belasting,
patiënt bepaald.
stadium primaire mammacarcinoom etc.. De follow-up kan na een ziektevrij interval van (tenminste) 5 jaar meestal
En afspraak maken worden afgesloten, met dien verstande dat mammografische controle volgens de richtlijn blijft plaatsvinden.
wie de follow-up
Inhoudelijk wordt geadviseerd de follow-up te laten bestaan uit een anamnese en lichamelijk onderzoek.
coordineert
Het gebruik van HST wordt ontraden.
Tot 60 jaar wordt een jaarlijks mammogram geadviseerd, daarna eens per twee jaar. Bij vrouwen ouder dan 75 jaar
kan overwogen worden deze controle te staken.
Wie de follow-up uitvoert is afhankelijk van de expertise en bereikbaarheid van de participanten in de mammazorg:
mammacareverpleegkundige/ verpleegkundigspecialist mammacare/nurse practitioner /Physician Assistant, chirurg,
internist, radiotherapeut.
Het moet aan eerste lijn en patiënte duidelijk zijn waar ze zich, in geval van klachten, kan vervoegen voor nadere
hulp en advies.
Prothese (1 x per 2 jaar recht op vervanging,
afhankelijk van de verzekering)
Psychosociaal signaleringsgesprek ong. 6
weken na einde behandeling om potentiele
problemen te screenen.
Speciale aandacht voor pijn, vermoeidheid,
slapeloosheid, schouderfunctie,
overgangsklachten, stemmingsklachten,
concentratieproblemen, probleemacceptatie,
borstoperatie, lichaamsbeeld,
gewichtsverandering, problemen op gebied
van relatie, sociale contacten, sexualiteit,
conditie, werkhervatting
Herstel en Balans
Nagaan of psychosociale hulp gewenst en/of
nodig is.
Zie de signaleringslijsten van het
Lucasziekenhuis, NKI-AVL.
Welbevindenmeter IKA.
Prothese informatie
Huisarts op de hoogte stellen van het te
verwachten verloop
Na 3 maanden
Alternerend
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Verpleegkundig spreekuur
September 2006
8
Chirurg/ Internist
oncoloog, eventueel
verpleegkundigspecialist mammacare/nurse
practitioner
Radiotherapeut
Na 6 maanden
Na 9 maanden
Na 12 maanden
Alternerend
Chirurg/ Internist
oncoloog, eventueel
verpleegkundigspecialist mammacare/nurse
practitioner
radiotherapeut
Alternerend
Chirurg/ Internist
oncoloog,
verpleegkundigspecialist mammacare/nurse
practitioner of
radiotherapeut
Chirurg
Internist oncoloog/
Radiotherapeut
Hierna halfjaarlijks Chirurg/
tot 5 jaar en jaarlijks Internist oncoloog/
tot 10 jaar
Radiotherapeut
Aandacht voor extra informatie:
Psychosociale begeleiding
Seksualiteit
Hulp en advies
Doorverwijzing
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Verpleegkundig spreekuur
Aandacht voor extra informatie:
Psychosociale begeleiding
Seksualiteit
Hulp en advies
doorverwijzing
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Verpleegkundig spreekuur
Aandacht voor extra informatie:
Psychosociale begeleiding
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Mammografie
Seksualiteit
Hulp en advies
Doorverwijzing
Herstel en Balans
Verpleegkundig spreekuur
Aandacht voor extra informatie:
Psychosociale begeleiding
Seksualiteit
Hulp en advies
De patiënt adviseren steun buiten heti
ziekenhuis te zoeken/ minder afhankelijkheid
van ziekenhuis creeeren.
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Mammografie
September 2006
9
De verpleegkundig specialist mammacare
Het is zeer wenselijk (of liever; een voorwaarde) dat een oncologieverpleegkundige met expertise in de
mammapathologie lid is van het mammateam. Deze mammacareverpleegkundige is beschikbaar voor alle patiënten die
behandeld worden voor borstaandoeningen.
Taakomschrijving Mammacareverpleegkundige
Doel van de functie
Bijdragen aan de kwaliteit van zorg van de patiënt met een (mogelijk) carcinoom op de mamma-( poli)kliniek door het
invullen van een inhoudelijke regiefunctie in het zorg- en behandelproces.
1. Het verlenen van zorg aan patiënten met mammacarcinoom.
 Het geven van informatie en voorlichting (folders, beeldplaat, behandeling, procedure, opname(duur), tijd na
ontslag;
 Het geven van psychosociale begeleiding tijdens (telefonische) spreekuren danwel de nazorg- bijeenkomsten;
 Het uitvoeren van de wondzorg;
 Het geven van seroompuncties
 Het voeren van (telefonische) poli-spreekuren;
 Het participeren in de follow-up;
 Het afnemen van de verpleegkundige anamnese op de polikliniek;
 Het aanleggen van een zorgdossier;
2. Het coördineren van de zorgverlening voor deze specifieke groep patiënten.
 Het indiceren voor de short-stay;
 Het participeren in multidisciplinaire overlegvormen;
3. Het bevorderen van de deskundigheid van verpleegkundigen.
 Het ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal;
 Het informeren van collegae binnen de organisatie omtrent de mamma-poli;
4. Het doen van onderzoek bij deze specifieke groep patiënten, dan wel het implementeren van onderzoeksresultaten.
 Het participeren in de te ontwikkelen kwaliteitscontrole;
 Het uitvoeren van de kwaliteitscontrole;
5. Het verlenen van consulten m.b.t. deze specifieke patiëntengroep.
Literatuur:
-
NABON-nota, mei 1999
-
Richtlijn behandeling van het mammacarcinoom, 2005
Dit verpleegkundig zorgtraject is een product van het Verpleegkundig Netwerk Mammacare van het IKA.
September 2006
10