Workshop NWO-project Robustness of Medical Professional Ethics

Beroepsethiek in tijden van
vermarkting
Studiedag NVVH, Garderen 7-11-2008
NWO project The Robustness of
Medical Professional Ethics
Jolanda Dwarswaard,
Medard Hilhorst &
Margo Trappenburg
Korte beschrijving van het project
De invloed van maatschappelijke veranderingen op de
medisch-professionele beroepsethiek
Drie typen verandering:



Veranderende patiënten (mondiger, hoger opgeleid)
Veranderende dokters (meer vrouwen, andere generaties)
Overheidsbeleid (marktwerking)
Twee cases
Huisartsen



Persoonlijk contact
met patiënten
Relatief veel vrouwen:
35%
Individuele of
groepspraktijk
Chirurgen

Minder contact met
patiënten
Weinig vrouwen: 13%

Ziekenhuis

Methode



Documentenanalyse Huisarts & Wetenschap 1956-2007 en
Huisarts in Praktijk (De Huisarts)
Documentenanalyse chirurgentijdschriften:
– Archivum Chirurgicum Neerlandicum (1949-1979)
– The Netherlands Journal of Surgery (1980-1991)
– Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde
(1991-2008)
Interviews met drie generaties artsen; pilot huisartsen door
student Bram van Vliet. Vooronderzoek voor de Raad voor
Volksgezondheids en zorg, onder praktiserende artsen
(diverse specialismen). Enkele chirurgen geïnterviewd door
Jolanda Dwarswaard (gepensioneerd en mid career).
De huisarts van vroeger: totale
toewijding


Traditionele huisarts: solo
praktijk met meewerkende
vrouw.
“Mijn vader was huisarts en
die deed echt alles voor zijn
werk. Die was solist in een
dorp en hij was de enige
huisarts. Hij had dag en nacht
dienst. En weekend in,
weekend uit. En een keer per
jaar had hij een maand een
waarnemer die hij zelf
betaalde om op vakantie te
gaan.” (interview huisarts)


Beschikbaar 24 uur per dag
“The doctor cannot – as
others are wont to do – end
his daily duties at a specific
hour. He must also spend the
evening at his work and is
obliged to be ready and
waiting at ungodly hours, to
allow himself to be lifted from
his bed when somebody falls
ill or needs him in any other
way. The clock of the healthy
man runs from 8 a.m. till
midnight, that of the ill from 8
a.m. to 8 p.m.” (Huddleston
Slater 1940 p.144)
Totale toewijding: chirurgen
Wijlen dr. Noorderbos

“In the mornings he
went to his clinic by
public transport and he
did not return until late
in the evening. He
worked throughout the
day, giving lectures and
performing exceptionally
difficult and tiring
operations (…) His
evenings, too, were
devoted to study and to
the preparations of his
lectures.” (Kummer
1954 p. 176)
Totale toewijding: chirurgen

Bij de dood van Professor Boerema:
“He was a very ambitious man with pronounced features, a man
of strong convictions and rigid principles. It was by no means an
easy task to satisfy him as a resident or a staff member. He
demanded absolute discipline and devotion and he ran his
department with authority. Many admired him and some criticized
him for this reason. He was the personification of discipline,
devotion, self-sacrifice, timeless energy and the highest standards
in all respects.” (Kuijjer 1980 p. 82)

Bij de dood van dokter Barendregt:
“He was, without doubt, a born surgeon; a man possessing to a
high degree the special physical and mental capacities, in
combination with the technical skill and devotion to duty, so
necessary for such an arduous task.” (Nuboer 1960 p. 323)
Veranderende dokters I: de huisarts
Beeld van totale toewijding
begint al te verkruimelen aan
begin jaren 60


Samenwerking en
professionalisering. De
suggestie is dat de
essentie van het
huisartsenvak (continue
persoonlijke zorg) overeind
is gebleven.
Onder de oppervlakte is de
inhoud van het begrip
continuïteit echter volledig
veranderd.
Werk totaal veranderd


Groepspraktijken en part
time werk zijn bijna
standaard geworden.
In de huisartstijdschriften
is hier bijna geen
discussie/zorg over.
Veranderende dokters II: chirurgie
Veel meer zorg en debat


Debat begint naar
aanleiding van regulering
van arbeidstijd door de
overheid.
Men is bezorgd dat nieuwe
artsen niet meer aan de
kwaliteitseisen zullen
voldoen, bezorgd over
continuïteit.
Issue blijft op de agenda


21ste eeuw uitvoerig debat
over deze kwestie in
chirurgentijdschrift.
Vanaf 1997 worden de
veranderingen als
onvermijdelijk beschouwd,
maar men slaagt er niet
goed in de werkcultuur aan
te passen.
Continuïteit in de chirurgie


“Dus ik vind, maar zo ben ik opgevoed, als je een grote
operatie hebt gedaan. Als ik iets had gedaan, een grote
operatie en dat ging niet goed. Dat liet ik aan niemand
over. Dit is mijn kruis, tussen aanhalingstekens en dat moet
ik zelf oplossen. En dan ging ik drie keer per dag bij de
patiënt kijken als het nodig was.” (gepensioneerd chirurg)
“Ja, de schaduwzijde van het geheel is (…) ja, de
continuïteit van zorg toch wel minder is geworden. Laat ik
zeggen, het zorg dragen dat er behoorlijk continuïteit is
vereist veel meer inspanning als vroeger toen je natuurlijk
een groter aantal uren werkte.” (gepensioneerd chirurg)
Gepensioneerd chirurg

“Nu ben je wat meer regisseur. Dan verwijs je door voor
voorlichting naar een nurse practitioner, dan komt het bij
de verschillende specialisten en dan komt het op een
gegeven moment wel weer bij jou terug. Maar dat, dat zou
mij… Ja dat vind ik een verarming van mijn functioneren als
ik dat nu zo zou moeten doen. Omdat ik vind dat ik dat
moet doen. En ja, dat ik die gesprekken toch moet doen.”
(gepensioneerd chirurg)
Tussenconclusie
Continuïteit in praktijk misschien wel belangrijker voor
chirurgen dan voor huisartsen (hoewel die er veel meer
over praten en schrijven).
Veranderende patiënten en de huisarts
Jaren 50 en 60



Jaren 70 en 80
Identiteitscrisis huisartsen
Leidt tot definitie van
nieuwe rol, met veel
aandacht voor persoon en
familie van de patiënt
Wel op paternalistische
wijze.


Patiënten moeten mondig
en verantwoordelijk
worden, baas over eigen
gezondheid. Opvoeding
door huisartsen, patiënten
zijn er nog niet aan toe.
Voor huisartsen is nadruk
op verantwoordelijkheid
patiënt ook wel makkelijk
(t.o.v. claimende
patiënten)
Mol en van Lieshout, Ziek is het woord niet
De patient en de huisarts
Vanaf 1990


Staatssecretaris Simons
(Lubbers III)

Minder discussie over rol van
de patiënt.
Opvoeding door huisartsen
gaat door. Nu opvoeding tot
zuinigheid en gepast gebruik.
Huisartsen denken dat dit hen
niet in dank wordt
afgenomen. Marktwerking
wordt gezien als bedreiging
van zuinigheid en gepast
gebruik.
Patiënt en chirurg
Patient als object van studie
Verandering in patiënten komt
aan de orde via wetgeving



1993: commissie over de
Wgbo
Meer aandacht voor
communicatieve
vaardigheden.
Informatie geven wordt
beschouwd als moeilijk en
tijdrovend.
Overheidsbeleid
 Aanvankelijk
fel verzet van
huisartsen tegen marktwerking en
tegen nieuwe zorgstelsel.
 Omslag
in manier van werken en
denken rond 2006?
Huisarts interviews


“Ook in deze praktijk zullen zo nu en dan ECG’tjes gedraaid
worden, niet omdat ik het noodzakelijk vind, maar omdat de
patiënt het gedeeltelijk vraagt en omdat ik daar een vergoeding
tegenover zie staan, terwijl ik vroeger misschien gezegd zou
hebben: Nou dat lijkt me niet zo’n nuttige bijdrage aan het
onderzoek.”
“Wat ik vaak merk is dat je meer defensief wordt en meer
klantgericht wordt. Dat gaat niet altijd samen met die eed, denk
ik hè. Als ik uitga van het uitgangspunt: ik doe iets voor jou
omdat het goed is voor je gezondheid, dan betekent ook wel eens
dat we het niet met elkaar eens zijn. Als je servicegerichtheid
vooropstelt, dan probeer je een klant tevreden te stellen.”
Huisarts interviews


“En dan kom je op een oud uitgangspunt. Een goede dokter is een
dokter die de autonomie van zijn patiënt nastreeft en hem niet
zieker maakt. Alleen, dat ik als je puur naar marktwerking kijkt, is
het je eigen glazen intrappen. Want een goede winkelier, die bindt
zijn klant aan zijn werkplaats, hè?”
“Ik ben bang dat er steeds meer collegae zeggen, op grond van
de ontwikkelingen waar we het eerder over gehad hebben, dat er
mensen zullen zeggen van ja jongens, waar doe ik het voor. Maar
als ik dit allemaal niet doe, dan doet een ander het. En doet een
ander het, dan lopen ze naar die ander toe en ben ik die patiënt
kwijt. Ja, dat is een stuk geneeskunde waarvan ik zeg, deden we
vroeger eerst wat echt nodig was, het wordt steeds meer een
soort wensgeneeskunde.”
Hoe te reageren op
overheidsbeleid?
Loyaal meedoen
 Als jullie het willen, kunnen jullie het
krijgen ook
 In mijn OK/spreekkamer/klaslokaal ben ik
koning
 Blijven tegenspreken

Jeroen Dijsselbloem
Loyaal meedoen

“Ik werk natuurlijk niet voor niets in een ZBC. Ik was één
van de eersten die een website had, die mezelf promootte.
(…) ik houd wel van marketing. Dus ik vind dat je met
elkaar makkelijk een beetje moet kunnen strijden om de
patiënt. Beter dan dat een patiënt moet smeken door wie
hij geopereerd wordt. Dus ik vind die marketing wel leuk.
En dan is het natuurlijk ook wel leuk dat je kunt, met
elkaar kunt concurreren over wie gebruikt nu eigenlijk de
beste prothese. En stel je voor dat ik een dure prothese
gebruik, omdat ik denk dat die beter is, dan moet ik dat
ook kunnen zeggen. Ik gebruik een fantastische prothese
en daarmee kan de patiënt bijvoorbeeld na twee dagen
naar huis of daardoor hoeft de patiënt de eerste twaalf jaar
niet geheropereerd te worden.” (Orthopedisch chirurg)
Gedragsregels voor artsen
1936
“Iemand, die geen roeping voelt voor het
geneesheerschap, kan het niet ten volle
goed uitoefenen.
Geneesheer zijn wil zeggen dienaar zijn,
dienaar van den zieken mensch.”
“Een beroep als het onze moet niet met dat
van een handelsman over één kam
geschoren kunnen worden; een medicus
die graag reclame maakt doet beter,
evenals zijn collega, wien het alleen om
geld verdienen te doen is, in den handel te
gaan, waar zijn karakter en gaven meer tot
hun recht kunnen komen dan in de
medische praktijk.”
“Zoo nadrukkelijk mogelijk moeten wij
aanstonds als onze meening hier
neerschrijven, dat wanneer een arts, in
welke mate of in welk opzicht dan ook, er
toe meewerkt om de aandacht van het
publiek op zich te vestigen, hij een daad
begaat die strijdt met de eerste beginselen
van de medische ethiek.”
Loyaal meedoen

“Ik denk: het is ook goed dat er van buitenaf grenzen
worden gesteld aan financiering of behandeling. Wat dat
betreft, dat zullen niet alle psychiaters of medici met me
eens zijn. Maar, de vraag is natuurlijk vaak eindeloos. En
dat vind ik ook wel een taak van managers om te zeggen:
dit doen we wel en dit doen we niet. Of: voor bepaalde
behandelingen stellen we een maximum van het aantal
sessies. (…) ik vind dat daar toch, ook hier, te lang te
weinig naar gekeken is. Dat mensen gewoon maar konden
blijven behandelen. Dat je zag dat mensen soms al drie
jaar in behandeling waren. En dat dan niemand vroeg: wat
ben je eigenlijk aan het doen met die patiënt. Of: wordt die
al beter? Of: schiet het een beetje op?” (Psychiater)
Loyaal meedoen

“het is heel belangrijk dat er gemeten wordt, dat je
inzichtelijk maakt wat jouw resultaten zijn bij de
behandeling van een bepaalde ziekte of aandoening. Maar
dat moet je wel op een goede manier. Het artikel is meten
is weten, maar je moet niet meten met een elastiek. En dat
is precies waar het omgaat. De chirurgen hebben boter op
hun hoofd, want die hebben nooit meetmethodes
ontwikkeld. Die hebben niet gezegd van wij moeten als
beroepsgroep aangeven op wat voor manier we onze
resultaten meten.” (gepensioneerd chirurg)
Als jullie het willen, kunnen jullie
het krijgen ook
Grapje op huisartsencongres.
Vroeger zeiden we: als het over twee weken niet over is komt u
nog maar een keertje terug. Nu zeggen we: zullen we een afspraak
maken voor over twee weken? Kassa!
Zelfde verschijnsel in de chirurgie

“Kijk maar naar de oncologie. Als mensen redelijk hopeloze
vormen van kanker hebben waarbij je gewoon weet dat een
operatie gewoon geen winst meer oplevert, zijn er zoveel
mensen die zeggen, al is er maar een procent kans, wil je
het alsjeblieft doen. En naarmate de marktwerking sterker
is en die dokter zegt ja, ik kan nog een uur gaan zitten
praten waarom het niet hoeft maar ik kan ook denken: men
wil het, iedereen roept dat het meer patiëntgerichte zorg
moet worden. Dus ik ben politiek correct bezig, ik verdien
er meer aan, ik vind het veel leuker om te opereren dan om
een uur lang te gaan zitten praten. Dus welke incentive heb
ik nog om aan de patiënt uit te leggen dat het echt niet
hoeft. Dus er ligt daar een redelijk complexe balans.”
(praktiserend chirurg)
Zelfde verschijnsel in de chirurgie

“een vriendje van hem, die in de maag, darm en leverziekten
opgeleid was, die begon een privé-scopie kliniek. En die gaat
adverteren met: Weet u wel zeker dat u geen dikke darm kanker
hebt? U weet het pas zeker als u bij mij bent geweest voor een
scopie. Genereert gewoon zijn eigen aanbod. En het is in zijn
financieel belang dat alle mensen erg bang zijn dat ze dikke darm
kanker hebben.” (praktiserend chirurg)
In mijn paleis ben ik de koning


“als je, bij wijze van spreken, je zou laten leiden door andere
motieven dan doen wat voor de patiënt het beste is, dan zou je
volstrekt niet integer bezig zijn. Een röntgenoloog heeft er baat
bij om zoveel mogelijk foto’s te maken, maar toch zullen alle
röntgenologen heel kritisch zijn. Moet er wel een foto gemaakt
worden en krijg je feedback van: was dat nou wel nodig. Terwijl
als ze niet integer zouden zijn, dan zouden ze dat niet doen. Dan
zeg je gewoon, hoe meer hoe beter.” (Gynaecoloog)
“Ik vind het steeds lastiger worden. We hebben allemaal lijsten
gekregen van verzekeraars over welke medicijnen ze vergoeden.
Ja, die lijsten ga ik niet gebruiken. Ik schrijf voor zoals ik acht dat
het beste is voor de patiënt en dan moet uitgezocht worden wat
ze dan moeten betalen. Ik kan het niet allemaal bijhouden. (…) ik
vind het echt bizar dat ik op een gegeven moment mijn medicatie
moet veranderen, omdat de verzekeraar bepaalde dingen wel en
niet vergoedt.” (Huisarts)
Blijven tegenspreken

“En dan zeg je op een gegeven moment: ik heb veel
longkankerpatiënten geopereerd, nou is er een nieuwe
operatiemethode, die nauwkeuriger is, maar die kost meer geld.
Maar dat wil ik voor mijn patiënten, ik wil die instrumenten, ik wil
die goede nietjes. Dat is echt gebeurd. Ik wil die goede nietjes,
flikker op met die stomme bruine dingen. Ik wil mijn echte goede
nietjes weer. En ik breek de tent af, ik ga naar [de pers] als ik ze
niet krijg. Nou dan krijg je ze weer.” (gepensioneerd chirurg)
Blijven tegenspreken
 Georganiseerde
verbanden: Stichting
Beroepseer, De vrije psych, Beter
onderwijs Nederland, de vrije
huisarts.
 Is niet kansloos. Overheid is
ambivalent.
Wij krijgen heel graag vragen,
suggesties, aanvullingen,
kritiek en commentaar.
Jolanda Dwarswaard &
Margo Trappenburg
Verdere informatie op www.margotrappenburg.nl