Geel gemarkeerd = nog nader in te vullen of

EUROPESE GEMEENSCHAP
Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling: ‘Europa investeert in zijn platteland’
Formulier tbv termijnbetalings/voorschotverzoek en voor vaststelling
van de subsidie (eindafrekening) mbt subsidieverleningen vóór 1 juli
2012
Dit betreft een aanvraag voor

Provinciale subsidie

POP subsidie

Termijnbetalings/voorschotverzoek subsidie (deel A, B en D invullen)

vaststelling van de subsidie (eindafrekening) (deel A, C en D invullen)
A.
GEGEVENS AANVRAGER
Naam
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
Postbus
Postcode en plaats
Telefoon
Telefax
E-mailadres
Bank/girorekeningnummer
Naam gemachtigde (i.v.t.)
Naam en telefoon contactpersoon
Hr./mevr. *)
E-mailadres contactpersoon
*) doorhalen wat niet van toepassing is
Documentnaam: Aanvraagformulier voorschot of subsidievaststelling
Versie februari 2013
1
EUROPESE GEMEENSCHAP
Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling: ‘Europa investeert in zijn platteland’
Naam project
ISA-nummer of SAS-nummer (zie
subsidieverlening)
POP- nummer (Zie subsidieverlening)
Alleen invullen bij POP-subsidie
B
AANVRAAG TERMIJNBETALING/VOORSCHOT
Aanvraag voorschot kan alleen maar betrekking hebben op de provinciale subsidie
Aanvrager vraagt een voorschot van de subsidie aan op grond van onderstaande opgave. Dit voorschot dient in
overeenstemming te zijn met de subsidievoorwaarden verbonden aan de subsidieverlening. Het totaal van de gemaakte
subsidiabele kosten dat in de tabel hieronder wordt ingevuld, moet overeenstemmen met het totaal van de facturen en
betaalbewijzen die worden ingediend.
Aanvraag termijnbetaling heeft betrekking op een POP-subsidie
Let op! Een aanvraag termijnbetaling mag alleen betrekking hebben op subsidiabele kosten, zoals vermeld in de
subsidieverlening. Het opnemen van niet subsidiabele kosten in het verzoek zal dit leiden tot een sanctie in de vorm van een
korting op het te betalen subsidiebedrag. Hiervoor verwijzen wij u naar artikel 30 (Vo 65/2011).
Gemaakte kosten waarvoor termijnbetaling/voorschot wordt aangevraagd (excl. BTW)
Bedragen:
(gespecificeerd)
1.
2.
3.
enz
BTW (voor zover deze niet kan worden verrekend en wel gesubsidieerd wordt)
+
Totaal (kosten)
Documentnaam: Aanvraagformulier voorschot of subsidievaststelling
Versie september 2011
2
EUROPESE GEMEENSCHAP
Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling: ‘Europa investeert in zijn platteland’
Projectvoortgang
Besteed aandacht aan de volgende aspecten:
Voortgang van het project ten opzichte van de planning
Verwachte verdere doorlooptijd en de invloed van de knelpunten daarop
Beschrijving van de verrichte werkzaamheden/activiteiten
Tot nu toe gerealiseerde deel van de output (beschrijving) aan de hand van de indicatoren uit de subsidieverlening
Verwachte realisatie van de output en geplande einddatum
Ondernomen activiteiten met betrekking tot voorlichting en publiciteit (folders, foto’s e.d. bijvoegen). Indien het een POPsubsidie betreft dient u tussentijdse publiciaties bij te voegen)
Documentnaam: Aanvraagformulier voorschot of subsidievaststelling
Versie september 2011
3
EUROPESE GEMEENSCHAP
Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling: ‘Europa investeert in zijn platteland’
Financiële voortgang c.q. kasplanning
Voortgang en prognose van te declareren bedragen
Om een goede inschatting te kunnen maken van het totaalbedrag dat in verschillende boekjaren voor alle projecten
gedeclareerd zal worden, is van belang dat u onderstaande tabel zo nauwkeurig mogelijk invult.
U wordt gevraagd een inschatting te maken van de bedragen die u in de opeenvolgende boekjaren verwacht voor uw project te
gaan besteden; het gaat hierbij om de totale kosten voor uw projecten en niet om het subsidiebedrag.
(bedragen in euro’s)
(a)
Kostensoort project
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
Begrote
Reeds
Nog te
Nog te
Nog te
Verwachte totale
kosten
gedeclareerd
declareren
declareren in
declareren in
uitgaven
in huidig
volgend
daaropvolgende
(c+d+e+f)
boekjaar
boekjaar
boekjaren
TOTALE KOSTEN
Toelichting op tabel financiële voortgang c.q. kasplanning
Hieronder staat aangeven welke gegevens in tabel per kolom (a t/m g) ingevuld dienen te worden.
a.
Neem de projectonderdelen (kostensoorten) uit de subsidieaanvraag/verlening over.
b.
Conform de subsidieverlening. Het gaat hier om de begrote kosten per projectonderdeel en dus niet om het
subsidiebedrag per projectonderdeel.
c.
Dit zijn de kosten waarvoor reeds bij de provincie een voorschot is aangevraagd.
d.
Voor POP-subsidie hier aangeven wat u verwacht te declareren vóór 15 oktober.
g.
De totale te verwachte kosten van het project. Hiertoe worden de kosten uit kolom (c) + (d) + (e) + (f) per
projectonderdeel bij elkaar opgeteld. De kosten in kolom (g) kunnen afwijken van de kosten uit kolom (a) “begrote
kosten”.
Documentnaam: Aanvraagformulier voorschot of subsidievaststelling
Versie september 2011
4
EUROPESE GEMEENSCHAP
Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling: ‘Europa investeert in zijn platteland’
Bijlagen bij termijnbetaling/voorschot
Voeg de noodzakelijke bijlagen toe zoals hieronder vermeld. Een incompleet betalingsverzoek kan niet in behandeling worden
genomen! De navolgende bijlagen zijn verplicht:
bijgevoegd

Facturenoverzicht indien het POP-subsidie betreft (zie www.limburg.nl/subsidies, Subsidieverordening ILG)

Kopieën van facturen samen met betalingsbewijzen

Procesverbaal van aanbestedingen (voor zover van toepassing)

Kopie van alle opgevraagde offertes (voor zover het een POP-subsidie betreft)

Kopie van gunningsbrieven (voor zover van toepassing)

Kopie notarisnota grondverwerving (voor zover van toepassing)
C.
AANVRAAG SUBSIDIEVASTSTELLING/EINDAFREKENING
Besteed aandacht aan de volgende aspecten:
Beschrijving van de verrichte werkzaamheden/activiteiten na indienen van de laatste voortgangsrapportage
Gerealiseerde indicatoren c.q. output uit de subsidieverlening
Einddatum project
Ondernomen activiteiten met betrekking tot voorlichting en publiciteit (folders, foto’s e.d. bijvoegen). Indien het een POPsubsidie betreft dient u tussentijdse publiciaties bij te voegen)
Documentnaam: Aanvraagformulier voorschot of subsidievaststelling
Versie september 2011
5
EUROPESE GEMEENSCHAP
Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling: ‘Europa investeert in zijn platteland’
Financiële eindsituatie
Omschrijving subsidiabele
Subsidiabele begrote
Subsidiabele
projectkosten (bij een POP-
uitgaven
Werkelijke uigaven
subsidie; gebruik de kostensoorten
uit de subsidieverlening)
---------------------------------------
____________________________
Totale kosten
Let op!: bij een POP-subsidie mag u alleen subsidiabele kosten opnemen, zoals vermeld in de subsidieverlening. Het
opnemen van niet- subsidiabele kosten kan leiden tot een sanctie in de vorm van een korting op het te betalen subsidiebedrag.
Hiervoor verwijzen wij u naar artikel 30 (Vo 65/2011).
Indien het gaat om een subsidie vanaf € 50.000,00 dient u een goedkeurende controleverklaring van een onafhankelijke
accountant mee te sturen.
Aanvraag subsidievaststelling en uitbetaling slottermijn
Totaal gemaakte kosten (excl. BTW)
BTW (voor zover deze niet kan worden verrekend en wel gesubsidieerd wordt)
Totale bruto-kosten
€
+ €_______________________
€
=======================
Totaal ontvangen baten
- €_______________________
€
=======================
Totale netto-kosten (= bedrag waarvoor subsidievaststelling wordt gevraagd)
Totaal van reeds eerder toegekende termijn/voorschotbetalingen
Gevraagd slottermijn
€
- €_______________________
€
========================
Documentnaam: Aanvraagformulier voorschot of subsidievaststelling
Versie september 2011
6
EUROPESE GEMEENSCHAP
Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling: ‘Europa investeert in zijn platteland’
1.
Hebben zich wijzigingen voorgedaan in de projectkosten?
Ja/nee
Zo ja, geef hieronder aan waaruit de wijzigingen bestaan.
2.
Hebben zich wijzigingen voorgedaan in de projectfinanciering?
Ja/nee
Zo ja, wat houden deze wijzigingen concreet in?
3.
Is voor bovenstaande wijziging(en) reeds een wijzigingsverzoek ingediend?
Ja/nee
Bijlagen bij vaststellingsverzoek
Voeg de noodzakelijke bijlagen toe, zoals hieronder vermeld. Een incompleet verzoek kan niet door de provincie in behandeling
worden genomen! De navolgende bijlagen zijn verplicht:
bijgevoegd
 Goedkeurende controleverklaring en een door de accountant gewaarmerkt kosten/financieringsoverzicht bij
subsidieverleningen vanaf € 50.000,00
 Kopie van facturen en betaalbewijzen (wanneer het een POP-subsidie betreft vanaf € 50.000,00 moeten deze
gegevens ook bijgevoegd worden. Bij alleen provinciale subsidie vanaf € 50.000,00 kan volstaan worden met
alleen een goedkeurende controleverklaring)

Voor subsidieverleningen < € 50.000,00: kopieën van facturen en betalingsbewijzen

Kopie notarisnota grondverwerving (voor zover van toepassing)

Procesverbaal van aanbesteding (voor zover van toepassing en nog niet eerder aangeleverd)

Kopie van gunningsbrieven (voor zover van toepassing en nog niet eerder aangeleverd)
 Kopie van alle opgevraagde offertes (voor zover het een POP-subsidie betreft en niet eerder zijn aangeleverd)

Procesverbaal van oplevering (voor zover van toepassing)

Bewijzen van publiciteits- en voorlichtingsactiviteiten, zoals persberichten

Kaartje met de uiteindelijke ligging van de gerealiseerde objecten
Documentnaam: Aanvraagformulier voorschot of subsidievaststelling
Versie september 2011
7
EUROPESE GEMEENSCHAP
Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling: ‘Europa investeert in zijn platteland’
D
ONDERTEKENING DOOR AANVRAGER (CONFORM STATUTEN) OF DAARTOE GEMACHTIGDE
Ondergetekende verklaart dat:

het project is/wordt uitgevoerd conform de subsidieverlening

de kosten en inkomsten uitsluitend betrekking hebben op het onderhavige project

de kosten gemaakt en betaald zijn

de prestatie waarop deze termijnbetaling c.q. voorschot of deze eindafrekening betrekking heeft, geleverd is
Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend,
_________________________ (plaats)
_________________________ (datum)
_________________________ (handtekening)
_________________________ (naam)
_________________________ (functie)
Documentnaam: Aanvraagformulier voorschot of subsidievaststelling
Versie september 2011
8