Medicijnen bij MS

Medicijnen
bij MS
Welke soorten zijn er en
hoe kan ik kiezen?
Medicijnen bij MS
Welke soorten zijn er en
hoe kan ik kiezen?
Colofon
Medicijnen bij MS
Welke soorten zijn er en hoe kan ik kiezen?
De patiëntengidsen ‘Lekker leven, ook met MS’ en ‘Medicijnen bij MS – welke soorten zijn er en
hoe kan ik kiezen’ zijn door Van Zuiden Communications B.V. ontwikkeld in samenwerking met drie
MS-verpleegkundigen. Gezien het belang en de complexiteit van medicamenteuze behandeling
van MS is ervoor gekozen dit onder te brengen in een aparte uitgave, waarbij dr. G.J.D. Hengstman,
neuroloog in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven, waardevolle adviezen heeft gegeven.
Dit project werd mogelijk gemaakt dankzij een onafhankelijke financiële bijdrage van sanofi-aventis
Netherlands B.V. De sponsor heeft geen invloed gehad op de inhoud van de tekst.
Deze patiëntengids is met de grootst mogelijke zorg samengesteld. Aan deze gids kunnen echter geen
rechten worden ontleend. Naast informatie van de arts is het verstandig – indien u medicijnen krijgt
voorgeschreven – altijd de bijsluiter te lezen.
Uitgever
Van Zuiden Communications B.V.
Postbus 2122
2400 CC Alphen aan den Rijn
© 2010, Medidact, divisie van Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn.
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij
elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op
grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Staatsblad 352, zoals gewijzigd bij
Besluit van 23 augustus 1985, Staatsblad 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dienen de daarvoor wettelijk
verschuldigde vergoedingen te worden voldaan aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW
Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere
compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Van Zuiden Communications B.V. is uitgever van vele verschillende medische publicaties, waaronder
een groot aantal richtlijnen van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en diverse specialistische verenigingen.
Neurologen en MS-verpleegkundigen kunnen ten behoeve van hun patiënten meer exemplaren van
deze patiëntengids aanvragen bij:
Sanofi-aventis Netherlands B.V.
Postbus 2043
2800 BD Gouda
Inleiding
Als bij u de diagnose multiple sclerose (MS) is gesteld, heeft u waarschijnlijk veel
vragen. Ook over de behandeling met medicijnen. Zoals u waarschijnlijk is verteld,
zijn er geen geneesmiddelen die MS kunnen genezen. Wel zijn er verschillende
medicijnen die uw klachten verminderen en het ziekteverloop gunstig kunnen
beïnvloeden.
Steeds weer vinden er nieuwe ontwikkelingen plaats op behandelgebied en de
kennis over MS blijft groeien. Dit heeft ertoe geleid dat de behandeling van MS de
afgelopen tien jaar ingrijpend is veranderd. Ook de komende jaren zullen er verdere
veranderingen plaatsvinden.
Behandelingen
Deze patiëntengids geeft een overzicht van mogelijke behandelingen met geneesmiddelen. Er wordt uitgelegd welke medicijnen kunnen helpen bij uw klachten,
maar ook hoe medicijnen verergeringen (schubs of terugvallen) kunnen voorkomen
en verminderen. Daarnaast geeft deze gids u uitleg over de behandeling van MS zelf
en de meest voorgeschreven medicatie daarbij. De bijwerkingen en resultaten kunnen
uiteraard per persoon verschillen: deze gids geeft een overzicht van de mogelijkheden.
Keuze
Tot slot gaat deze patiëntengids in op de medicijnkeuze. Uw arts zal u advies geven,
maar als patiënt heeft u altijd inspraak. U kunt zelfs veranderen van geneesmiddel
als u dat zou willen. Soms is dat ook belangrijk, bijvoorbeeld als u veel last heeft van
bijwerkingen. Bespreek dit altijd met uw neuroloog of MS-verpleegkundige. Ook de
arts kan na verloop van tijd besluiten dat een ander middel geschikter voor u is: er
is niet bij voorbaat te voorspellen hoe een medicijn bij u werkt. Met alle informatie
uit deze patiëntengids kunt u, samen met uw neuroloog en MS-verpleegkundige,
een passende en gedegen behandeling kiezen. Als u goed bent geïnformeerd,
bent u een gelijkwaardige gesprekspartner voor uw behandelend arts en
MS-verpleegkundige.
Merknaam of stofnaam?
In deze patiëntengids noemen we de medicijnen meestal bij hun merknaam en
schrijven we de werkzame stof tussen haakjes.
3
Er zijn medicijnen die uw
klachten verminderen
en medicijnen die het
ziekteverloop gunstig
kunnen beïnvloeden
4
MS in het kort
Wat is MS?
MS is een chronische aandoening aan het centraal zenuwstelsel. Dit zenuwstelsel
bestaat uit de hersenen, het ruggenmerg en de oogzenuwen. Het centrale zenuwstelsel is opgebouwd uit miljoenen zenuwcellen die met elkaar verbonden zijn door
zogenoemde zenuwuitlopers. Deze uitlopers hebben een vettig laagje, dat als isolatiemateriaal dient. Dit laagje heet myeline en is de plaats waar het misgaat bij MS.
Bij MS raakt het myeline beschadigd door ontstekingen in het zenuwstelsel.
Hierdoor kunnen prikkels en signalen niet meer optimaal worden verzonden. Dit
maakt bijvoorbeeld bewegen lastig. Soms herstelt het lichaam de schade na enkele
weken zelf, soms treedt geen verbetering op.
Ontstekingen en degeneratie
Bij MS spelen twee ziekteprocessen een rol: ontstekingen en degeneratie. De ont­
stekingen zijn gericht tegen het myeline en kunnen zorgen voor vrij plotseling
optredende stoornissen in het functioneren (schubs of terugvallen). Deze stoornissen herstellen meestal weer (grotendeels) vanzelf. Dit gebeurt binnen enkele dagen
tot enkele weken, doordat de ontsteking vanzelf uitdooft. Wel kan de ontsteking restschade achterlaten, waardoor het functioneren nooit meer wordt zoals voorheen.
Met de term degeneratie wordt verval van zenuwcellen bedoeld, waardoor het
zenuw­weefsel geleidelijk steeds slechter gaat functioneren. Degeneratie van zenuw­
weefsel treedt bijvoorbeeld ook op bij de ziekte van Parkinson en de ziekte van
Alzheimer. Deze ziekten hangen overigens niet samen met MS. In tegenstelling tot
de ontstekingen uit degeneratie zich bij MS als een zeer langzame algehele achteruitgang.
Soorten MS
Globaal worden er twee vormen van MS onderscheiden: relapsing-remitting MS en
primair progressieve MS. Het grootste deel van de patiënten heeft relapsing-remitting en ongeveer een klein gedeelte heeft primair progressieve MS. Het onderscheid
tussen deze twee vormen is van groot belang.
Relapsing-remitting MS kenmerkt zich door het optreden van ontstekingen. Vooral
in de eerste jaren van de ziekte staan terugvallen en het herstel daarvan op de
voorgrond. In de loop van de jaren kan het echter gebeuren dat ook in de periodes
tussen de terugvallen het functioneren geleidelijk slechter wordt. Men spreekt dan
5
van relapsing-progressive MS. Deze geleidelijke teruggang komt door het optreden
van degeneratie. In de loop van de jaren nemen de ontstekingsmomenten af en
uiteindelijk doen zich geen terugvallen meer voor. In plaats daarvan is alleen nog
sprake van degeneratie, waardoor het functioneren van jaar tot jaar wat minder
wordt. Deze fase van de ziekte wordt secundair progressieve MS genoemd.
Primair progressieve MS kenmerkt zich door de afwezigheid van terugvallen. Het
ziektebeeld kent eigenlijk alleen een geleidelijke achteruitgang in het functioneren.
Men denkt dat dit komt doordat de degeneratie bij deze vorm een grotere rol speelt
dan het optreden van ontstekingen.
Uitgebreidere informatie over de ziekte MS en over tips voor het omgaan
met MS kunt u vinden in de patiëntengids ‘Lekker leven, ook met MS’. Uw
MS-verpleegkundige kan u deze gids meegeven.
6
Bij MS raakt het myeline
beschadigd door
ontstekingen in het
centraal zenuwstelsel
7
Behandeling van symptomen
Mensen met MS kunnen te maken krijgen met een aantal symptomen van de ziekte.
De één heeft er meer last van dan de ander en ook is het per persoon verschillend welke symptomen de kop opsteken. De meeste symptomen zijn niet te
genezen. Wel kan met behulp van therapie en soms medicatie worden geprobeerd
de symptomen te verminderen, zodat u er minder last van heeft. Dit hoofdstuk
beschrijft de meest voorkomende symptomen en de meest voorgeschreven
geneesmiddelen daarbij. Achterin deze gids zijn alle genoemde middelen in een
overzicht weergegeven. Het kan zijn dat u last heeft van iets dat niet in deze lijst
voorkomt. Overleg altijd met uw arts over de klachten die u heeft.
Vermoeidheid
MS en vermoeidheid gaan vaak hand in hand. Het is een symptoom waar veel
mensen met MS over klagen. De vermoeidheid kan al bij het opstaan ’s ochtends
beginnen, maar kan ook sterk wisselen gedurende de dag. Het is nog niet helemaal
duidelijk wat de oorzaak van de moeheid bij MS is. Slecht slapen (door veel moeten
plassen, spierspasmen of pijn) kan een oorzaak zijn, net als psychische klachten die
door de aandoening zijn ontstaan. Ook wordt vermoed dat mensen met MS sneller
moe zijn omdat dagelijkse activiteiten hen meer moeite en energie kosten.
Het zoeken naar factoren in uw leven of gezondheid die de vermoeidheid verergeren, is van groot belang. Soms is hieraan namelijk specifiek iets te doen. Zorg dat
u een goed ‘energiemanagement’ heeft; u zult moeten leren leven met minder
energie. Daarnaast is het belangrijk dat u actief blijft, om uw conditie op peil te
houden. Door uw conditie te verbeteren zult u ook meer energie krijgen. Soms
kan behandeling met bepaalde medicijnen ondersteuning bieden. Het middel
Symmetrel® (amantadine; wordt gebruikt bij de ziekte van Parkinson) is een vaak
voorgeschreven medicijn. Het is een middel dat tweemaal daags wordt genomen
en door de meeste patiënten goed wordt verdragen. Als u tweemaal daags
Symmetrel slikt, neemt u de tweede dosis dan vóór 14.00 uur in. Zo voorkomt u
problemen met het inslapen ‘s avonds.
Soms schrijven artsen Modiodal® (modafinil) voor, dat ook wordt gebruikt bij
narcolepsie (de aandoening waarbij mensen continu in slaap vallen). Dit middel
onderdrukt de behoefte aan slaap. Antidepressiva kunnen deze uitwerking ook
8
hebben. Een enkele keer wordt het middel 4-aminopyridine voorgeschreven bij de
behandeling van vermoeidheid.
Pijn
Pijn is een veelvoorkomende klacht bij MS. Soms betreft het ‘gewone’ zeurende pijn,
die lijkt op gewrichtspijn. Maar vaak is het ook een duidelijke zenuwpijn waarbij u
een warm of brandend gevoel heeft, de huid vaak overgevoelig is voor aanraking
en er elektrische scheuten kunnen worden gevoeld. Een bijzondere vorm van
zenuwpijn bij MS is de zogenoemde aangezichtspijn. Hierbij worden zeer felle pijnscheuten in het gelaat gevoeld, soms al bij de minste aanraking of beweging.
De meeste normale pijnstillers (zoals paracetamol, ibuprofen en diclofenac) helpen
niet bij zenuwpijn. Zenuwpijn kan worden behandeld met diverse medicamenten.
Meestal worden geneesmiddelen gebruikt die zijn ontwikkeld als middel tegen
epilepsie (anti-epileptica) of tegen depressie (antidepressiva). Voorbeelden van veel
gebruikte anti-epileptica bij zenuwpijn zijn Tegretol® (carbamazepine), Neurontin®
(gabapentine) en Lyrica® (pregabaline). Het meest frequent gebruikte antidepressivum is Tryptizol® (amitriptyline).
Soms worden bij zenuwpijn middelen voorgeschreven die zijn afgeleid van de
sterke pijnstiller morfine, zoals MsContin®, Oxycontin®, Zaldiar® en het merkloze
tramadol. Een enkele keer kunnen crèmes zoals Axsain® of Zostrix® (beide
Enkele tips voor het omgaan met
vermoeidheid
•
•
•
•
•
•
Neem niet te veel hooi op uw vork, maar blijf wel actief.
Zorg dat u voldoende nachtrust krijgt, liefst minimaal acht uur slaap per nacht.
Spreid uw energie over de dag en over de week.
Stel prioriteiten: kies voor de taken die belangrijk zijn.
Onderneem activiteiten die u leuk vindt; hier krijgt u weer energie van.
Een douche waarbij u het water steeds kouder laat worden, kan uw
vermoeidheid tijdelijk verminderen.
• Overweeg hulp in huis via de thuiszorg.
Kijk voor meer tips in de patiëntengids ‘Lekker leven, ook met MS’.
9
Elke patiënt heeft een ander
klachtenpatroon, maar niemand
heeft alle klachten tegelijk
10
bevatten de stof capsaïcine) de pijn enigszins verlichten. Deze middelen zijn zonder
recept te koop. Gebruik uw pijnstilling wel altijd in overleg met de arts.
Blaasproblemen
Een groot deel van de mensen met MS krijgt op een bepaald moment te maken
met blaasproblemen. Bijna alle soorten blaasfunctiestoornissen kunnen voorkomen
bij MS. Vaak naar het toilet moeten (urge), de urine niet kunnen ophouden,
ongewenst urineverlies (incontinentie) of juist helemaal niet kunnen urineren: het
zijn allemaal veelvoorkomende symptomen.
Bij patiënten met een overactieve blaas kunnen anticholinergica uitkomst bieden.
Deze medicijnen hebben invloed op het legen van de blaas, doordat zij reflexen
van de blaaswand blokkeren. Hierdoor heeft u minder vaak het gevoel dat u naar
het toilet moet. Bekende medicijnen die worden voorgeschreven bij een overactieve blaas zijn Dridase® (oxybutynine), Detrusitol® (tolterodine) en Vesicare®
(solifenacine). Kentera®-incontinentiepleisters kunnen ook worden gebruikt bij een
overactieve blaas. Deze pleisters geven oxybutynine af, de stof die ook in het middel
Dridase zit. Bij incontinentie is ook het antidepressivum imipramine een bekend
middel. Dit medicijn voorkomt dat de blaas zich opent als dat niet de bedoeling is.
Om een zo goed mogelijke keuze te maken voor het behandelen van blaasklachten
moet de neuroloog een goed beeld krijgen van het type blaasstoornis dat aanwezig
is. De MS-verpleegkundige of neuroloog kan hiervoor een blaasscan uitvoeren.
Soms kan het oordeel van een uroloog gewenst zijn.
Spierspasmen
Mensen met MS kunnen, vaak in een later stadium, te maken krijgen met onwillekeurige spiersamentrekkingen. Op onverwachte momenten spannen de spieren
zich ineens aan, wat tot ongecontroleerde bewegingen en soms ook pijnscheuten
kan leiden.
In combinatie met fysiotherapie en eventuele hulpmiddelen maken medicijnen deel
uit van de behandeling. Zo kan uw arts bijvoorbeeld Lioresal® (baclofen) aanraden,
of Sirdalud® (tizanidine). Dit zijn allebei spierverslappers. Ze laten de spieren gemakkelijker bewegen en verminderen hierdoor de kramp. Een enkele keer kan behandeling met Botox® (botulinetoxine) verbetering geven.
11
Tips bij vergeetachtigheid
• Geef alles een vaste plaats: berg uw sleutels en portemonnee altijd op
dezelfde plek op.
• Leg een notitieblok of een agenda op een vaste plaats, bijvoorbeeld bij de
telefoon. Noteer daarin alles wat u niet mag vergeten.
• Verzin ezelsbruggetjes om bijvoorbeeld namen te onthouden.
• Blijf uw brein prikkelen met opdrachten en oefeningen: door te oefenen
wordt het onthouden van informatie een gewoonte.
Tips om uw brein fit te houden
• Speel regelmatig een spelletje Memory.
• Los een (ingewikkelde) puzzel op, zoals een kruiswoordpuzzel of sudoku.
• Er zijn speciale spelcomputers met geheugentraining, onder meer de Brain
training van Nintendo.
• De website www.neurocampus.nl bevat oefeningen in vier categorieën: taal,
rekenen, inzicht en geheugen, op verschillende niveaus.
• Leer iets nieuws, bijvoorbeeld een vreemde taal of het bespelen van een
muziekinstrument.
Geheugenproblemen
Een trager werkend geheugen en een verminderde concentratie: een grote groep
patiënten met MS krijgt ermee te maken. Namen, afspraken of andere ‘kleine’
dingen onthouden kan dan een hele opgave zijn. Tot op heden is er geen duidelijke behandeling voor de geheugenproblemen bij MS. Wel kan er worden gekeken
of bijkomende factoren meespelen bij het ontstaan van de geheugenklachten.
Vermoeidheid, neerslachtigheid, het gebruik van bepaalde medicijnen en pijn
kunnen namelijk allemaal leiden tot geheugenproblemen. Daarnaast kan neuropsychologisch onderzoek inzicht geven in het probleem. Er kunnen dan betere
adviezen worden gegeven hoe ermee om te gaan.
12
Tremoren
Sommige mensen met MS krijgen last van tremoren. Dit zijn trillingen van
de handen, armen, benen, het hoofd of in enkele gevallen ook in de stem.
Ontstekingen in de kleine hersenen of de hersenstam zijn de oorzaak van deze
trillingen. Soms is het mogelijk om het trillen iets te laten verminderen met behulp
van medicatie. Nadeel van deze geneesmiddelen is wel dat ze versuffend kunnen
werken: goed overleg met de arts is dan ook belangrijk. Middelen als Rivotril®
(clonazepam, een anti-epilepticum) en de bètablokker Inderal® (propranolol)
worden vaak gebruikt bij MS-tremoren. Soms kunnen andere medicijnen (met name
anti-epileptica) het trillen verminderen. Een voorbeeld is het middel Neurontin®
(gabapentine).
Obstipatie
Een klein deel van de patiënten met MS heeft moeite met de stoelgang. De ont­
lasting komt dan niet, terwijl er wel aandrang is. Obstipatie, zoals dit heet, is met
vezelrijke voeding, voldoende vocht en zo mogelijk lichaamsbeweging deels
te bestrijden. Helpt dit allemaal niet, dan kan de arts een laxerend middel voor­
schrijven. De bekendste zijn Dulcolax® (bisacodyl), Metamucil® (psylliumzaad) en
lactulose. Deze middelen brengen de ontlasting weer op gang.
13
Bij een schub is sprake van
nieuwe klachten of verergering
van bestaande klachten
14
Behandeling van terugvallen (schubs)
Terugvallen bij MS kenmerken zich door het vrij plotseling optreden van nieuwe
stoornissen of het verergeren van reeds bestaande klachten. De terugval wordt
veroorzaakt door toename van ontstekingsactiviteit en duurt meestal enkele dagen
tot weken. Een terugval dooft vanzelf weer uit, waarbij het echter mogelijk is dat er
restverschijnselen overblijven.
Van een echte schub wordt gesproken als de klachten minimaal 48 uur bestaan en
er niet tegelijk sprake is van koorts, griep of een andere infectie.
Sinds de jaren zeventig is bekend dat het geneesmiddel methylprednisolon de
terugvallen bij MS kan remmen en verminderen. Het middel is een zogenoemd
corticosteroïd: een bijnierschorshormoon. Dit hormoon remt ontstekingen en
overgevoeligheidsreacties. De (ziekte)verschijnselen van de terugval nemen over het
algemeen redelijk snel af na toediening van het middel.
In Nederland krijgen de meeste patiënten met MS hun methylprednisolon
per infuus toegediend in het ziekenhuis. Het middel dat dan wordt gegeven is
Solumedrol®. De duur van de behandeling en de sterkte van het middel kunnen
variëren van drie dagen 500 mg per dag tot 10 dagen 1000 mg per dag. Tabletten
(dexamethason of prednisolon) worden minder vaak voorgeschreven, al wijst
onderzoek uit dat ze waarschijnlijk net zo goed werken als de infuusvariant.
De mate van bijwerkingen van methylprednisolon verschilt sterk tussen patiënten.
Sommige mensen merken er vrij weinig van, terwijl anderen een gejaagd gevoel
krijgen met hartkloppingen, stemmingswisselingen, slecht slapen en zuurbranden. Deze bijwerkingen zijn tijdelijk en kunnen soms worden verminderd door het
tijdelijk gebruik van slaapmedicatie en maagzuurremmers.
Als u diabetes mellitus (suikerziekte) heeft, moet u tijdens de behandeling uw
bloedglucose extra controleren, omdat deze door methylprednisolon sterk
verhoogd kan raken.
De bekende langetermijnbijwerkingen van methylprednisolon, zoals een opgeblazen gezicht, een dunne huid en versnelde botontkalking worden bij MS in principe
niet gezien, omdat de behandelingen vrij kort zijn. Overleg altijd met uw arts als u
bijwerkingen ervaart van methylprednisolon en als u bekend bent met depressie,
hartfalen of diabetes mellitus. Het middel kan op deze aandoeningen namelijk een
negatief effect hebben.
15
Behandeling van MS zelf
Hoewel de precieze oorzaak van MS nog altijd niet bekend is, zijn er sinds de jaren
negentig medicijnen op de markt die het ziekteproces remmen. Ze kunnen er
bovendien voor zorgen dat het aantal klachten niet toeneemt en het aantal terugvallen vermindert. Deze medicijnen genezen de ziekte dus niet, maar vertragen
het ziekteproces. Alle medicijnen die worden gebruikt om de ziekte te vertragen,
werken op het afweersysteem. Het gevolg hiervan is dat ze alleen effectief zijn
als ontstekingen een duidelijke rol spelen in het ziekteproces. Dit betekent dat ze
alleen werken bij relapsing-remitting MS en relapsing-progressive MS. Bij primair- en
secundair progressieve MS zijn er momenteel geen medicijnen beschikbaar die de
ziekte afremmen.
De medicijnen voor MS zijn in twee groepen te verdelen: de frequent voorgeschreven immunomodulerende middelen en de weinig gebruikte immunosuppressieve middelen.
Immunomodulerende middelen
Immunomodulerende middelen worden veel voorgeschreven bij MS. Over het
algemeen zijn de bijwerkingen niet ernstig en gaan ze sneller voorbij dan bij de immunosuppressieve medicijnen. Immunomodulerende medicijnen beïnvloeden bepaalde
activiteiten in het afweersysteem, waardoor er minder ontstekingen optreden.
Hierdoor ontstaat dus minder schade aan de isolatielaag om de zenuwvezels. In dit
hoofdstuk worden vier bekende soorten immunomodulerende middelen besproken.
Glatirameeracetaat
Glatirameeracetaat is het actieve bestanddeel van het geneesmiddel Copaxone®.
Het is één van de eerste medicijnen die de arts zal inzetten na de diagnose relapsingremitting MS. Het is een kunstmatig gemaakt medicijn, bestaande uit een aantal aminozuren. De samenstelling lijkt op een herseneiwit dat wij als mensen zelf aanmaken.
Werking
Copaxone werkt in op het afweersysteem van het lichaam. Onderzoekers denken
dat het werkt als een soort lokaas: Copaxone zorgt ervoor dat het eigen afweersysteem zich tegen het geneesmiddel richt, in plaats van op het myeline dat om
de zenuwvezels zit. Het medicijn vermindert zo de aantasting en ontstekingsreac16
De meest gebruikte
immunomodulerende
middelen zijn
glatirameeracetaat en
interferon-bèta
17
ties van het beschermende laagje om de zenuwen. Het aantal terugvallen neemt
hiermee af. Het middel kan geen bestaande schade aan de zenuwschedes herstellen. Er zijn wel aanwijzingen uit onderzoek dat Copaxone het natuurlijk herstelproces positief beïnvloedt.
Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat patiënten met MS die last hebben
van terugvallen, bij het gebruik van Copaxone minder klachten ervaren. Gemiddeld
genomen neemt het aantal terugvallen met een derde af. Dit kan echter sterk verschillen per patiënt. Bij de ene patiënt blijven de terugvallen grotendeels weg, terwijl
een andere patiënt weinig verandering merkt in het optreden van terugvallen. Naast
minder terugvallen ontstaan er ook duidelijk minder nieuwe afwijkingen op de
MRI-scan van de hersenen.
Toediening
Copaxone is een vloeibare oplossing, verkrijgbaar in kant-en-klare injectiespuiten.
U hoeft dus niets zelf te mengen of het middel klaar te maken. Het is voor dagelijks
gebruik bestemd en moet onder de huid (subcutaan) worden ingespoten. De voorverpakte spuiten kunt u in de koelkast bewaren. U kunt leren om zelf de injecties toe
te dienen. De verpleegkundige in het ziekenhuis of van de thuiszorg kan u instructies geven. In het begin kan dat eng zijn, maar de meeste mensen wennen snel aan
het idee.
Bijwerkingen
De meest voorkomende bijwerkingen van het medicijn zijn reacties rond de injectieplek: spierspanning, jeuk, zwelling, roodheid of pijn. Ook kunnen misselijkheid,
hartkloppingen en angstgevoelens optreden. Over het algemeen verdwijnen deze
klachten na enkele minuten tot uren. In tegenstelling tot interferon-bèta (zie verder),
veroorzaakt Copaxone nagenoeg geen griepachtige verschijnselen. De bijwerkingen kunnen hinderlijk zijn, maar het kan ook heel goed zijn dat u er juist weinig tot
geen last van heeft.
Om huidproblemen door het injecteren te voorkomen, kunt u een aantal voorzorgsmaatregelen nemen. Zo kan het helpen als u een uur voor de injectie een paracetamol neemt en vlak van tevoren een warm compres op de injectieplek legt. Na
het injecteren kunt u de plaats koelen met ijs. Als u snel last heeft van jeuk, probeer
dan niet te injecteren op een plek waar kleding het meest schuurt. Zorg er ook
altijd voor dat de spuit een halfuur van tevoren uit de koelkast is gehaald, zodat het
middel goed op kamertemperatuur is. Probeer tot slot zo veel mogelijk te wisselen
van injectieplek: schrijf desnoods op waar u wanneer heeft geprikt.
18
Het gebruik van Copaxone wordt meestal begeleid door een gespecialiseerd
verpleegkundige. Deze leert u onder meer hoe u moet injecteren, wat u moet doen
bij eventuele bijwerkingen en wat voor u de beste voorzorgsmaatregelen zijn om
huidirritatie te voorkomen. U kunt bij eventuele problemen of bijwerkingen altijd
overleggen met de verpleegkundige of uw neuroloog. In de dagelijkse praktijk
kunnen de meeste patiënten prima met het middel overweg en wordt Copaxone
goed verdragen.
Interferon-bèta
Interferonen zijn lichaamseigen eiwitten die een belangrijke functie hebben binnen
het afweersysteem. Ze spelen bijvoorbeeld een belangrijke rol bij het bestrijden van
griep. Bij het behandelen van MS is één type interferon van belang: interferon-bèta.
Er zijn drie verschillende interferon-bètapreparaten die worden gebruikt bij MS:
interferon-bèta 1a (Avonex® en Rebif®) en interferon-bèta 1b (Betaferon®).
Werking
Interferon-bèta 1a en 1b hebben een gunstige uitwerking op het afweersysteem.
Meestal begint na een aantal maanden het positieve effect: er treden minder
terugvallen op en als ze toch optreden, zijn ze milder. De periode tussen deze
verslechteringen kan door het gebruik van interferonen langer worden. De mate
van effectiviteit bij MS is vergelijkbaar met die van Copaxone. Dat wil zeggen dat
het aantal terugvallen gemiddeld genomen een derde minder wordt en dat nieuwe
afwijkingen op de MRI-scan minder snel ontstaan. Tussen de drie verschillende interferonen zit geen groot verschil. Het grootste verschil zit in de frequentie en wijze
van toedienen.
Toediening
Interferon-bèta 1a en 1b moet worden ingespoten. Betaferon en Rebif worden
onder de huid gespoten (subcutaan). Bij Betaferon is dit om de dag en bij Rebif
driemaal per week. Avonex wordt eenmaal per week in de spier gespoten (intramusculair).
Bijwerkingen
Wie interferon-bèta gebruikt, kan last krijgen van griepachtige verschijnselen
gedurende de eerste uren tot enkele dagen na de injectie. Vaak neemt deze bijwerking na enkele weken vanzelf af. Het kan helpen om de injectie vlak voor het slapen
gaan toe te dienen. Blijven de klachten voor uw gevoel te lang aanhouden of heeft
u er te veel last van, dan kan het nemen van paracetamol kort voor en na de injectie
verlichting bieden. Als u veel last blijft houden van bijwerkingen, is switchen naar
19
Immunomodulerende
middelen kunnen het
ziekteproces van MS
vertragen
20
Copaxone een mogelijkheid. Bespreek uw wens om over te stappen altijd met uw
neuroloog of MS-verpleegkundige.
De insteekplaats van de naald wordt vaak rood bij het gebruik van interferonen. De
huid kan vlekkerig zijn en jeuken. Soms wordt de huid rond de insteekplaats hard
(hypertrofie); dit kunt u voorkomen door niet steeds op dezelfde plaats te injecteren.
Deze bijwerkingen zijn niet gevaarlijk. Het kan ook gebeuren dat bij u weinig tot
geen bijwerkingen optreden.
Net als bij Copaxone geldt ook voor interferon dat het gebruik meestal wordt
begeleid door een gespecialiseerd verpleegkundige. Deze leert u hoe u moet
injecteren, wat u moet doen bij eventuele bijwerkingen, enzovoort. U kunt bij
eventuele problemen of bijwerkingen altijd overleggen met de verpleegkundige of
uw neuroloog. In de dagelijkse praktijk kunnen de meeste patiënten prima met het
middel overweg
Natalizumab
Dit geneesmiddel bestaat pas een aantal jaar en is bekend onder de merknaam
Tysabri®. Het middel wordt gebruikt bij patiënten met relapsing-remitting MS die
zeer snel achteruitgaan of die niet reageren op Copaxone en de interferonen.
Werking
Tysabri remt de binding van ontstekingscellen aan de vaatwand. Hierdoor kunnen
deze ontstekingscellen niet meer in het hersenweefsel komen en daar dus geen
ontsteking veroorzaken.
Tysabri heeft een hoge effectiviteit. Het middel kan ervoor zorgen dat terugvallen
bijna niet meer optreden (ongeveer tweederde minder kans op terugvallen). Ook het
ontstaan van nieuwe afwijkingen op de MRI-scan van de hersenen wordt sterk geremd.
Tot slot lijkt het middel een gunstig effect te hebben op het voorkomen van toe­
nemende functieproblemen in de tijd. Het lastige bij Tysabri zijn echter de (mogelijke)
ernstige bijwerkingen en de onzekerheid over de veiligheid op lange termijn.
Toediening
Tysabri wordt eens per maand per infuus (intraveneus) toegediend in het ziekenhuis.
Het toedienen duurt ongeveer een uur.
Bijwerkingen
Tijdens de onderzoeksfase van Tysabri zijn drie patiënten overleden aan een
ernstige hersenontsteking: progressieve multifocale encefalopathie (PML). Dit heeft
21
ertoe geleid dat Tysabri tijdelijk van de markt is gehaald. Enkele jaren geleden is het
onder strikte veiligheidsvoorwaarden weer toegelaten op de markt, sindsdien zijn er
nieuwe gevallen van PML gemeld. Momenteel wordt de kans op PML geschat op 1
per 1000. Omdat Tysabri een vrij nieuw middel is, weet men nog niet of er mogelijk
bijwerkingen op lange termijn kunnen ontstaan. Als bijwerkingen zijn onder meer
leverbeschadigingen en huidkanker (melanoom) gezien.
Tijdens en vlak na de infusietherapie kunt u last krijgen van een aantal bijwerkingen,
zoals duizeligheid, misselijkheid, hoofdpijn en koorts. Deze bijwerkingen nemen na
enkele uren af.
Vergoeding
Tysabri staat op de landelijke ‘lijst van dure geneesmiddelen’. Dat wil zeggen dat de
ziektekostenverzekeraar slechts een deel van de behandeling vergoedt. De overige
kosten komen voor rekening van het ziekenhuis.
Gammaglobulinen
Gammaglobulinen zijn een mix van afweerstoffen die uit het bloed van gezonde
bloeddonoren worden gehaald. Gammaglobulinen worden via het infuus toegediend en kunnen bij patiënten met MS leiden tot een afname van het aantal
terugvallen. Daarnaast kunnen gammaglobulinen ervoor zorgen dat de verhoogde
kans op het krijgen van een terugval in de eerste drie maanden na een bevalling
veel kleiner wordt. Gammaglobulinen worden meestal éénmaal per vier weken
toe­gediend via de dagbehandeling van het ziekenhuis. Het middel kent nagenoeg
geen bijwerkingen. Net als Tysabri staat het op de landelijke lijst dure genees­middelen.
Meestal worden gammaglobulinen gegeven in combinatie met immuno­modulerende
therapie (Copaxone of een interferon). Er zijn ook mensen die uitsluitend met
gamma­globulinen worden behandeld.
Immunosuppressieve middelen
Deze medicijnen onderdrukken het afweersysteem. Hierdoor zorgen ze ervoor dat
er minder makkelijk ontstekingen kunnen optreden. Bekende immunosuppressieve
middelen zijn methotrexaat, mitoxantron, Imuran® en Endoxan®.
Methotrexaat
Methotrexaat (vaak afgekort als MTX) wordt veel gebruikt bij patiënten met
gewrichtsreuma en wordt eenmaal per week ingenomen. De werkzaamheid van dit
middel bij MS is niet volledig duidelijk. In de praktijk wordt het daarom weinig voorgeschreven. Het middel is verkrijgbaar als tablet: u hoeft er dus niet voor naar het
ziekenhuis of het middel zelf te injecteren. Het middel wordt veelal goed verdragen.
22
Bijwerkingen zijn onder meer koorts, misselijkheid, braken, diarree en vermoeidheid.
Een deel van deze bijwerkingen kan worden verminderd door extra foliumzuur in te
nemen.
Mitoxantron
Mitoxantron (merkloos) is een middel dat oorspronkelijk werd ingezet tegen kanker
(een zogenoemd cytostaticum). Het wordt met name gebruikt bij patiënten die zeer
snel achteruit gaan, of bij patiënten met relapsing-progressive MS. Het middel wordt
als infuus gegeven, meestal eenmaal per drie maanden. De bijwerkingen vallen in
de regel mee en bestaan met name uit misselijkheidsklachten. Mitoxantron kunt u
echter niet onbeperkt gebruiken. Als u namelijk te veel mitoxantron krijgt in de loop
van de tijd, kan de hartspier slechter gaan functioneren. In de meeste ziekenhuizen
wordt de behandeling met mitoxantron gecoördineerd door de oncoloog. Op dit
moment wordt in Nederland en andere landen onderzoek gedaan waarbij mitoxantron voor een korte periode wordt gegeven, gevolgd door het immunomodulerende middel Copaxone voor langere tijd.
Imuran (azathioprine)
Dit afweeronderdrukkende middel wordt veel gebruikt na orgaantransplantaties en
bij reuma. Ook bij MS heeft het bij sommige patiënten een gunstige uitwerking. Net
als bij methotrexaat is het echter niet helemaal duidelijk in hoeverre het werkzaam
is bij MS. Imuran is verkrijgbaar in tablet- en infusievorm. De bekendste bijwerkingen
zijn maag- en darmklachten. Daarnaast moet af en toe het bloed worden gecontroleerd.
Endoxan (cyclofosfamide)
Net als mitoxantron is Endoxan een middel dat werd gebruikt voor de behandeling van kanker. Het gebruik van het middel bij MS beperkt zich meestal tot zeer
agressieve vormen van de ziekte. Het middel is als dragee verkrijgbaar, maar ook
als poeder voor injectievloeistoffen. De bijwerkingen variëren van misselijkheid en
braken tot haaruitval en diarree.
23
U beslist zelf of u wilt
worden behandeld en zo ja,
met welk middel
24
Kiezen voor immunomodulerende
therapie bij MS
Als u kiest voor immunomodulerende behandeling, zal in de meeste gevallen
worden gestart met één van de twee soorten eerstekeuzemiddelen, te weten
Copaxone of een interferon. Alleen in uitzonderlijke situaties (met name bij zeer
agressieve vormen van MS) wordt gestart met Tysabri. Een enkele keer wordt
begonnen met gammaglobulinen.
Zoals eerder opgemerkt bestaat er geen groot verschil in de mate van werkzaamheid tussen de twee groepen eerstekeuzemiddelen. De verschillen zitten in de
bijwerkingen, de manier van spuiten en de frequentie van spuiten.
Zelf kiezen
Als patiënt beslist u allereerst zelf of u met een immunomodulerend middel wilt
worden behandeld. Vervolgens kiest u met welk middel u wilt beginnen. De
neuroloog en MS-verpleegkundigen kunnen u hierbij advies geven. De behandeling met Copaxone of een interferon is best belastend (u moet prikken, u kunt last
hebben van bijwerkingen) en het geneest de ziekte niet (u kunt nog steeds een
terugval krijgen of achteruitgaan). Daarom is het zeer belangrijk dat u voor start
van de behandeling goed gemotiveerd bent om deze stap te maken. Zodra u de
stap heeft genomen, moet u een middel kiezen dat het beste bij u past. Dit laatste
kan van heel veel factoren afhangen, zoals het effect op symptomen van de ziekte,
eventuele prikangst, mogelijke bijwerkingen, toedieningsgemak, houdbaarheid van
de medicatie enzovoort. De MS-verpleegkundige of neuroloog kan u uitgebreide
voorlichting geven over de verschillende mogelijkheden. Uiteindelijk maakt u zelf de
keuze voor het middel waarmee u wilt beginnen.
Effect op enkele symptomen van MS
Sommige medicijnen bij MS hebben een negatief of juist een positief effect op
bepaalde klachten. Dit kan mede bepalend zijn bij het maken van een keuze. Er zijn
bijvoorbeeld aanwijzingen dat Copaxone een gunstig effect heeft op vermoeidheid
als gevolg van MS, terwijl van de interferonen bekend is dat ze een negatief effect
kunnen hebben op een bijkomende depressie. In de patiëntengids ‘Lekker leven,
ook met MS’ komen de symptomen vermoeidheid en depressie uitgebreider aan de
orde.
25
Prikfrequentie
De prikfrequentie is een van de punten waarop de middelen verschillen. Soms
kiezen mensen daarom voor een middel dat maar een keer per week hoeft te
worden toegediend. Een middel dat dagelijks moet worden geïnjecteerd kan een
minder aantrekkelijke keuze lijken. Zoals aangegeven zijn er goede argumenten om
niet alleen te kiezen op basis van de prikfrequentie. Bespreek met uw neuroloog of
MS-verpleegkundige wat voor u belangrijk is, zodat u een goede keuze kunt maken.
Plaats van prikken
Het interferon Avonex moet worden ingespoten in een spier, Copaxone en de
interferonen Betaferon en Rebif daarentegen onderhuids. In de praktijk blijkt dat
onderhuidse injectie door de patiënt gemakkelijker zelfstandig kan worden gedaan.
Bij injectie in de spier is vaker hulp nodig van een verpleegkundige.
Switchen naar een ander middel
De interferonen zijn niet bij elke patiënt met relapsing-remitting MS effectief.
Bovendien geldt dat als het ene interferon niet werkzaam is, de andere beschikbare
interferonen ook geen effect zullen hebben. Met ‘geen effect’ wordt bedoeld dat
u ondanks de behandeling bij herhaling momenten van verslechtering heeft. Als u
Tips bij het gebruik van
immunomodulerende therapie
• Wees zeker van uw beslissing om te kiezen voor immunomodulerende
therapie.
• Gebruik uw medicatie trouw en op de juiste manier.
• Let goed op uw eigen lichaam: wees alert op bijwerkingen van de medicatie.
• Denk bijvoorbeeld aan griepachtige gevoelens rondom de injectiedagen,
vermoeidheid, blaasproblemen of gevoelens van depressiviteit.
• Niet alle immunomodulerende middelen geven dezelfde bijwerkingen; heeft
u van een bepaalde bijwerking (te) veel last, dan kan overstappen naar een
ander middel een mogelijkheid zijn.
• Stop nooit op eigen initiatief met uw medicatie.
• Bespreek uw ervaringen en wensen altijd met uw neuroloog of
MS-verpleegkundige.
26
bent begonnen met een interferon en het effect blijft uit, dan heeft het dus geen
zin om binnen de drie interferonen te switchen. In dat geval kan Copaxone wel een
alternatief zijn. Omgekeerd geldt dat indien er onvoldoende effect is van Copaxone,
een switch naar één van drie interferonen voor de hand ligt.
Soms zijn de bijwerkingen van een middel de reden waarom een switch wordt
overwogen. Het hangt af van de aard en type bijwerkingen welke switch dan verstandig is. Zo stappen sommige patiënten over van Betaferon (omdat ze blijvend
last houden van griepachtige verschijnselen rondom de injectiedagen) naar Avonex.
Omdat hierbij slechts een keer per week hoeft te worden geïnjecteerd, is het aantal
dagen met griepachtige gevoelens een stuk lager. Andere patiënten stappen over van
Copaxone naar een interferon vanwege aanhoudende huidreacties. Bij aanhoudende
griepachtige verschijnselen met een van de interferonen, kan worden gekozen om
verder te gaan met Copaxone. Eigenlijk zijn alle denkbare overstappen mogelijk, waarbij
de ene switch wat logischer is dan de andere. Bespreek de bijwerkingen waar u last van
heeft en de mogelijkheden altijd met uw neuroloog of MS-verpleegkundige.
De volgende stap
Als zowel Copaxone als een van de interferonen geen effect heeft, kan als volgende
stap het middel Tysabri worden ingezet. Een ander alternatief kan mitoxantron zijn.
In een overzicht
In overleg met uw neuroloog en MS-verpleegkundige maakt u op basis van de
verschillende kenmerken dus een eerste keuze. Realiseer u dat dit niet per se een
definitieve beslissing is. Tijdens de behandeling kunnen er goede argumenten zijn
Relapsing-remitting MS
Copaxone
Interferon-bèta
Bijwerkingen of niet effectief
Switch naar andere groep
Niet effectief
Tysabri of mitoxantron
27
om te switchen naar een van de andere middelen. In grote lijnen kunnen de verschillende mogelijkheden als volgt worden weergegeven.
Behandelingen in de toekomst
De laatste jaren is er steeds meer belangstelling gekomen voor het combineren
van therapieën. Er zijn al goede resultaten geboekt met de behandeling waarbij
eerst mitoxantron wordt gegeven voor een korte periode en vervolgens gedurende
langere tijd Copaxone. Dit zou voor een aantal ernstige(re) vormen van MS een
goed alternatief kunnen zijn. In de nabije toekomst zullen diverse nieuwe medicamenten voor MS beschikbaar komen, waaronder sommige in tabletvorm. Hierdoor
zullen de behandelmogelijkheden verder worden uitgebreid. Hopelijk kan hiermee
het doel van de behandeling, zorgen dat u zo lang mogelijk zo goed mogelijk kan
blijven functioneren, nog beter worden bereikt.
28
Bijlage 1 – Overzicht van geneesmiddelen
Middelen bij diverse symptomen van MS
Klacht
Vermoeidheid
Pijn
Blaasproblemen
Spierspasmen
Tremoren
Obstipatie
Merknaam
Symmetrel®
Modiodal®
Prozac®
Merkloos
Tegretol®
Neurontin®
Lyrica®
Tryptizol®
MsContin®
Oxycontin®
Zaldiar®
Merkloos
Axsain®
Zostrix®
Didrase®
Detrusitol®
Vesicare®
Kentera®
Merkloos
Lioresal®
Sidalud®
Botox®
Rivotril®
Inderal®
Neurontin®
Dulcolax®
Metamucil®
Merkloos
Werkzame stof
amantadine
modafinil
fluoxetine
4-aminopyridine
carbamazepine
gabapentine
pregabaline
amitriptyline
morfine
oxycodon
tramadol + paracetamol
tramadol
capsaïcine
capsaïcine
oxybutynine
tolterodine
solifenacine
oxybutynine
imipramine
baclofen
tysanidine
botulinetoxine
clonazepam
propranolol
gabapentine
bisacodyl
psylliumzaad
lactulose
Middelen die het ziekteproces remmen
Interferonen
Gammaglobulinen
Immunosuppresiva
Merknaam
Copaxone®
Avonex®
Betaferon®
Rebif®
Tysabri®
Werkzame stof
glatirameeracetaat
interferon-bèta-1a
interferon-bèta-1b
interferon-bèta-1a
natalizumab
Merkloos
Merkloos
Imuran®
Endoxan®
methotrexaat
mitoxantron
azathioprine
cyclofosfamide
29
Vragen en antwoorden
Noteer hier de vragen die u heeft voor de MS-verpleegkundige. Zij kan ze dan
tijdens het volgende gesprek voor u beantwoorden. Als u ook het antwoord
opschrijft kunt u de informatie nog eens nalezen.
30
31
32