Vereniging Bewegingsleer Cesar

Vereniging Bewegingsleer Cesar
RICHTLIJN
Cesar
&
peripartum
BEKKENKLACHTEN
juni
2004
\
VR-02014
COLOFON
UITGAVE VBC
© 2004
Vereniging Bewegingsleer Cesar
beroepsvereniging van oefentherapeuten Cesar
Per 1 juli 2004 opgegaan in de
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
© Copyright
Niets uit deze uitgave mag worden
vermenigvuldigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar
gemaakt, in enige vorm of op enige wijze,
hetzij elektronisch, mechanisch, door
fotokopieën, opnamen of enige andere manier,
zonder voorafgaande toestemming van de VBC
MEDEWERKERS VBC RICHTLIJN
PERIPARTUM BEKKENKLACHTEN
Redactie
Mw drs H.C. Hasper
Leden VBC-werkgroepen 1998
Mw J.M. de Graaf-Ockhuyzen
Mw A. de Jong-Steinvoort
Mw T. G. Kreulen
Mw M.B.J.H. van Leur
Mw L.A.T.A. Persoons
Mw M.C. Spoor-van Ommen
Mw W. Stap-Lyzenga
Mw A.M. Wijnsma-Schuin
Mw S.O. Wildschut
Patiëntenorganisatie
Zie onder bij NPi
Project richtlijn-registratie VBC
70 praktijken OT Cesar waarvan een deel voor deze richtlijn
Statistische bewerking
Gegevens richtlijn-registratie VBC: dr R.H. Wimmers
Algemene LedenVergadering VBC
juni 1998 1e concept; okt 2000 eindconcept
Begeleiders VBC werkgroep Kwaliteit
Mw W.T. Verburg-Bleeker
MEDEWERKERS NEDERLANDS PARAMEDISCH INSTITUUT (NPi) richtlijn-rapport©
Projectmedewerkers NPi
Mw dr M.P. Jans, projectleider
Mw drs M.Mellink, projectmedewerker
Mw drs H.W.A. Wams, begeleiding/directie
prof dr R.A.B. Oostendorp, begeleiding/directie
Externe deskundigen klankbordgroep
Mw A. den Hollander (voorzitter Stichting voor Bekkenproblematiek in
relatie tot symfysiolyse)
Mw dr A.E. Langezaal (revalidatiearts Antonius Ziekenhuis Nieuwegein)
Dr J. Mens (arts/onderzoeker Spine and joint Centre Rotterdam)
VBC-leden klankbordgroep NPi 1998/99
Mw G. Buis
Mw T. G. Kreulen
Mw M.C. Spoor-van Ommen
Mw J.B. Vervoort
Mw A.M.E. van de Weerdhof e/v Tangelder Mw A.M. Wijnsma-Schuin
VBC-leden richtlijn-evaluatie NPi 1999
Mw T. Betlehem
Mw S.M. Bode
Mw F.M. Broekmeulen-Cranen
Mw M. Chardon
Mw M.B.A. ter Horst
Mw M. Kremer
Mw E.G. Melis-Stomps
Mw W. Stap-Lyzenga
Mw H. Teisman
Mw S.M. Versluijs
Mw R.K. Zijlstra
Contactpersonen VBC werkgroep Kwaliteit
Mw drs H.C. Hasper; Mw W.T. Verburg-Bleeker
NPi + VBC
ADRESSEN
Nederlands Paramedisch Instituut (NPi)
Postbus 1161; 3800 BD Amersfoort
tel: 033 - 421 61 00 fax: 033 - 421 61 90
e-mail: [email protected]
internet: www.paramedisch.org
Stichting voor Bekkenproblemen in Relatie tot Symfysiolyse
Postbus 38; 6610 AA Overasselt; tel: 024 - 622 13 52
Spine and Joint Centre
Van Ommerengebouw; Westerlaan 10; 3016 CK Rotterdam; tel: 010 - 464 22
11
BESTELNUMMER: V
Stichting voor Bekkenproblemen (SBP)
Postbus 268; 8160 AG Epe; tel: 0900 - 202 25 16
Diverse informatie
www.urine-incontinentie.net; www.bekkenbodem.nl;
www.npcf.nl
Inhoud
LEESWIJZER
4
LITERATUUR
5
1
1.1
1.2
1.3
1.4
Definitie, epidemiologie, problematiek, etiologie
Definitie
Epidemiologie
Problematiek
Etiologie
6
2
2.1
2.2
Risicofactoren; zelfsluitingsmechanisme SI-gewricht
Risicofactoren
Zelfsluitingsmechanisme SI-gewricht
9
3
3.1
3.2
3.3
Diagnostiek, beloop en behandeling
Diagnostiek
Natuurlijk beloop en prognose
Behandeling
12
BEROEPSINHOUDELIJK GEDEELTE
15
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Verwijzing
Verwijsindicaties
Aantal behandelingen / Behandelduur
Eerdere Behandelingen
Patiëntgerichte Behandelaspecten
Verwijsinformatie
16
5
5.1
5.2
5.3
Klachten
Functie / Structuur
Vaardigheden
Participatie
18
6
6.1
6.2
6.3
Onderzoek
Anamnese
Onderzoek
Analyse en Conclusies
20
7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
Behandeling
Aangrijpingspunten
Behandeldoelen
Behandelplan
Informatie, advies en begeleiding
Verslaglegging en Rapportage
Groepsbehandeling
25
CIJFERS BEROEPSUITOEFENING
Cijfermatige gegevens
Discussiepunten
31
32
33
DEEL
DEEL
DEEL
8
9
1
2
3
DEEL 4
Bijlage
Bijlage
Bijlage
Bijlage
Bijlage
Bijlage
Bijlage
BIJLAGEN
1 Samenvatting voor Patiënten
2 Samenvatting voor Verwijzers
3 Meetinstrumenten Specifiek
4 Samenvatting Literatuur Behandeleffecten
5 Bronnen / Literatuur
6 Afkortingen / Woordenlijst
7 Checklist Onderzoek en Behandelen
Index
35
37
41
45
49
51
55
57
LEESWIJZER
De VBC - richtlijnen bestaan uit een algemeen en een specifiek gedeelte.
N
N
N
N
Het algemene deel wordt eenmalig uitgegeven.
De specifieke delen worden na ontwikkeling steeds bijgevoegd.
De samenstellers worden steeds in het COLOFON van de betreffende
richtlijn vermeld.
Hoofdstuk 1 in het algemene deel beschrijft de procedure volgens
welke de
richtlijnontwikkeling, de implementatie en de evaluatie van de VBC
plaatsvindt.
Zie voor nadere uitleg het algemene gedeelte.
De specifieke VBC - richtlijnen bestaan uit 4 delen.
Deel 1 geeft een samenvatting van de actuele stand van zaken van de
beschikbare wetenschappelijke literatuur. Aldus kan elke
beroepsbeoefenaar nagaan of zijn/haar kennis nog up to date is. Na
implementatie en evaluatie kunnen nieuwe inzichten in volgende versies
worden verwerkt.
Aanbevolen meetinstrumenten en testen afkomstig uit andere
beroepenvelden, zijn opgenomen in bijlage 3.
Onderzoeksgegevens die betrekking hebben op de effecten van een
behandeling met oefentherapie, zijn opgenomen in bijlage 4.
Deel 2 geeft een beschrijving van de stand van zaken binnen de
beroepsgroep, waar aangevuld met relevante nieuwe informatie uit deel 1.
Deel 3 is nog onvolledig zolang de verzamelde cijfers nog in onvoldoende
mate beschikbaar zijn. Eventuele beschikbaar komende gegevens kunnen op
deze plaats worden ingevoegd.
Deel 4 bestaat uit voor elke richtlijn aangepaste of t.z.t. nog aan te
passen bijlagen; de nummering van de bijlagen start met 3.
Uitwisseling met andere beroepsgroepen
zie toelichting in algemeen deel
*
Woorden met een sterretje (*) worden toegelicht in bijlage 6.
( ) De noten (cijfers tussen haakjes) verwijzen naar de literatuurlijst
in bijlage 5.
DEEL
1
LITERATUUR
Dit deel is, evenals bijlage 4, voor deze richtlijn samengesteld door
het NPi - zie de inleiding in het algemene deel - en overgenomen uit het
volgende rapport:
Rapport Richtlijn Peripartum Bekkenpijn voor Oefentherapeuten
Cesar; onder leiding van M.P. Jans (projectleider) en M. Mellink;
Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort, september 1999; ISBN: 9073054-73-7.
Er is nog geen eenduidige term voor de klachten waar het in deze
richtlijn om gaat. Het NPi heeft de (angelsaksische) term bekkenpijn
aangehouden.
In deel 2 zal de term BEKKENKLACHTEN worden gebruikt, omdat dit verwijst
naar een uitgebreider syndroom van (bekken)klachten dan alleen pijn.
Definitie
PERIPARTUM BEKKENKLACHTEN
Een eenduidige definitie voor pijn in de bekkenstreek, zoals bij
bekkeninstabiliteit,
peripartaal bekkenpijnsyndroom e.d., bestaat er nog niet.
Het NPi heeft in zijn rapport gekozen voor de volgende omschrijving
als definitie:
Houdings-, bewegings-, en/of belastingafhankelijke pijn in het gebied
van de SI-gewrichten en/of de symfyse (met of zonder uitstraling),
begonnen tijdens de zwangerschap of binnen 3 weken na de bevalling.
1
Definitie, epidemiologie, problematiek,
etiologie
1.1
Definitie
In de literatuur bestaat tot op heden geen eenduidigheid over de
definitie en de terminologie voor het probleem van bekkenpijn tijdens en
na de zwangerschap. Er worden verschillende definities en termen in de
literatuur gebruikt. In Nederland worden de volgende termen gebruikt om
het probleem aan te duiden: bekkeninstabiliteit, pijn in de bekkenregio,
bekkenpijn door zwangerschap, peripartaal bekkenpijnsyndroom (1),
peripartum bekkenpijn (2). In de Engelstalige literatuur worden de
volgende termen gebruikt: pelvic girdle relaxation (3), pelvic joint
instability (4,5), posterior pelvic pain (6).
In dit literatuurgedeelte heeft het NPi gekozen voor de term
peripartum bekkenpijn (2) met de volgende definitie: houdings-,
bewegings-, en /of belastingsafhankelijke pijn in het gebied van de SI
gewrichten en /of de symfyse (met of zonder uitstraling), begonnen
tijdens de zwangerschap of binnen drie weken na de bevalling.
1.2
Epidemiologie
In Noorwegen, Zweden en Groot-Brittannië bedraagt de incidentie van rugof bekkenpijn tijdens de zwangerschap 25 tot 50%. Daarvan betreft 5 tot
10% ernstige klachten (6,7,8,9). Gedurende een periode van 6 weken werd
in het najaar van 1989 een enquête onder Noorse vrouwen gehouden die
zich op de kraamafdeling van een ziekenhuis bevonden. Deze enquête heeft
uitgewezen dat 42% van deze vrouwen bekkenpijn had tijdens of na de
zwangerschap (n=5200). Negen procent van de vrouwen met bekkenpijn gaf
aan ernstige problemen te hebben gehad met het verrichten van
huishoudelijke taken. Onder de geënquêteerden bleken de vrouwen die al
één of meer kinderen hadden vaker moeilijkheden te hebben met het
verrichten van huishoudelijke taken (10) (zie tabel 1). Mens e.a. (2)
bestudeerden een groep vrouwen (n=662) die contact hadden opgenomen met
de Stichting voor Bekkenproblemen in Relatie tot Symfysiolyse in de
eerste negen maanden na haar oprichting. Hieruit bleek dat bij 67% van
de vrouwen met bekkenpijn de klachten tijdens de zwangerschap waren
begonnen. Bij 84% daarvan ontwikkelde de pijn zich tussen de derde en
zevende maand van de zwangerschap. Na de zwangerschap was er bij 71% van
de vrouwen een verergering van de klachten rond de periode van de
menstruatie. Van de vrouwen die peripartum bekkenpijn hebben gehad,
kreeg 85% opnieuw klachten bij een volgende zwangerschap.
Tabel 1 Mate van voorkomen van peripartum bekkenpijn bij Noorse vrouwen op de
kraamafdeling van
een Noors ziekenhuis (n=5200), gerelateerd aan het aantal kinderen dat de
vrouwen hebben (10)
aantal
kinderen
0
1
2
∃
totaal
1.3
% vrouwen met
bekkenpijn
32,9
47,7
54,4
55,8
42,3
% vrouwen met bekkenpijn en grote
moeilijkheden met huishoudelijk werk
5,3
11,1
15,3
14,3
9,2
Problematiek
Uit het onderzoek van Mens e.a. (2) blijkt dat de klachten meestal
beginnen tijdens een zwangerschap of binnen enkele weken na een
bevalling. De pijn kan zowel aan de voorkant (op en rond de symfyse, in
de liezen) als aan de achterkant (rond de spina iliaca posterior
superior en de SI-regio) gelokaliseerd zijn (zie figuur 1).
Vaak is er uitstralende pijn naar andere delen van het bekken, de
bovenbenen en soms de onderbenen. Achttien procent van de vrouwen heeft
alleen pijn aan de voorzijde. Verschillende houdingen en bewegingen
kunnen pijn geven zoals veranderingen van houding (omdraaien in bed,
opstaan uit een stoel) en schokkende bewegingen (het maken van een
misstap, het fietsen door een kuiltje). Ook kan pijn worden veroorzaakt
door bewegingen of houdingen die langer worden volgehouden: staan,
lopen, fietsen, zitten en liggen (zie tabel 2). Karakteristiek is de
stoornis in het lopen: een waggelgang of schuifelend lopen met kleine
pasjes. Een ander kenmerkend verschijnsel is dat de patiënt tijdens een
bezigheid geen problemen heeft, maar de volgende dag veel meer (na)pijn
heeft dan gebruikelijk (2).
Figuur 1
Het percentage vrouwen met peripartum bekkenpijn (n=394) dat pijn
aangeeft in een speciale regio.
De vrouwen hadden contact gezocht met de Stichting voor
Bekkenproblematiek in relatie tot symfysiolyse. Ze werden geïncludeerd
wanneer er pijn werd gevoeld in één van de gearceerde gebieden (2).
(Bron: NPi-rapport; daarin met toestemming overgenomen uit: Mens JMA,
Vleeming A, Stoekart R, Stams JH en Snijders CJ. Understanding
peripartum pelvic pain: implications of a patiënt survey. Spine, 1996;
21:11:1: 1362-1370).
Tabel 2 Het percentage vrouwen met peripartum bekkenpijn dat aangeeft pijn te
hebben bij specifieke
activiteiten. De vrouwen zijn aangesloten bij de Stichting voor
Bekkenproblematiek in relatie tot symfysiolyse (n=394 (2).
Activiteit
staan gedurende 30 minuten
een volle boodschappentas dragen
op één been staan
lopen gedurende 30 minuten
traplopen
omdraaien in bed
seksuele gemeenschap
fietsen gedurende 30 minuten
bukken
in en uit bed stappen
autorijden gedurende 30 minuten
zwemmen
zitten op een gemakkelijke stoel gedurende 30 min
reizen met openbaar vervoer
liggen gedurende 30 minuten
1.4
% patiënten
90%
86%
81%
81%
79%
74%
68%
63%
62%
62%
52%
51%
49%
46%
8%
Etiologie *
Over de oorzaken van peripartum bekkenpijn heerst nog veel
onduidelijkheid. In deze paragraaf worden enkele factoren genoemd die
mogelijk bijdragen aan het ontstaan van peripartum bekkenpijn.
Hormonen
Bekkenpijn treedt vaak al vroeg in de zwangerschap op. De hoge
prevalentie van de bekkenpijn tijdens de zwangerschap en het vroege
begin ervan zouden kunnen duiden op een invloed van hormonale factoren.
De concentratie van het zwangerschapshormoon relaxine in het
bloedserum neemt in het begin van de zwangerschap sterk toe en
veroorzaakt samen met progesteron en oestrogeen een versoepeling van de
banden en de gewrichtskapsels van het bekken. De concentratie relaxine
bereikt een piek in de 12de week, waarna een daling optreedt tot de 17de
week. Vanaf de 17de week heeft de concentratie relaxine een stabiel
niveau van 50% van het piekniveau. Drie dagen na de partus is de
concentratie relaxine in het bloedserum weer op het niveau van vóór de
zwangerschap (11). In verschillende onderzoeken is gevonden dat
zwangeren met bekkenklachten een aanzienlijk hogere concentratie
relaxine in het bloedserum hebben dan klachtenvrije zwangeren. Vrouwen
met de meest ernstige beperkingen in activiteiten als gevolg van
bekkenpijn bleken de hoogste concentratie relaxine te hebben (11). Ook
is er een significante correlatie gevonden tussen de hoogte van de
concentratie relaxine en de uitslag op een pijnprovocatie test in de
36ste week. Hoe hoger de gemiddelde concentratie relaxine, hoe positiever
de test (12). Andere onderzoekers hebben geen significante correlatie
gevonden tussen de hoogte van de concentratie relaxine en de
aanwezigheid van bekkenpijn (13,14,15).
Vooralsnog laten de onderzoeken tegenstrijdige resultaten zien,
waardoor het nog steeds onduidelijk is of de concentratie van deze
hormonen (mede) oorzaak is voor het ontstaan van peripartum bekkenpijn.
Biomechanische factoren
Er zijn aanwijzingen dat het optreden van bekkenpijn in de zwangerschap
mede kan worden verklaard door een vergroot flexiemoment op de
lendenwervelkolom. Östgaard e.a. (16) vonden dat het vergrote
flexiemoment op de lendenwervelkolom (als gevolg van de groeiende
baarmoeder en foetus) bijdraagt aan de ontwikkeling van rug- en
bekkenpijn. Er bleek een positieve correlatie te bestaan tussen de
grootte van de sagittale en laterale buikdiameter en het vóórkomen van
rug- en bekkenpijn in de zwangerschap. De correlaties waren echter laag.
Ook is geopperd dat een toegenomen lumbale lordose een oorzaak zou
zijn voor bekkenpijn. Bij de meeste vrouwen neemt de lumbale lordose tot
aan de dertigste week van de zwangerschap echter juist af om na de
dertigste week weer toe te nemen (17,16).
Mechanische krachten uitgeoefend op het bekken tijdens de uitdrijving
Uit het onderzoek van Mens e.a. (2) komen aanwijzingen dat mechanische
krachten, uitgeoefend op het bekken tijdens de uitdrijving, een rol
spelen bij het ontstaan van bekkenpijn na da de zwangerschap. Zij
vergeleken vrouwen die voor het eerst bekkenpijn kregen tijdens of
binnen drie weken na de bevalling met vrouwen die vóór de bevalling
reeds bekkenpijn hadden. In de eerste groep is het percentage vrouwen
dat een bevalling met tangverlossing, vacuümextractie of fundusexpressie
heeft ondergaan significant hoger dan in de tweede groep. Ook is dit
percentage in vergelijking met het percentage in de totale Nederlandse
bevolking significant hoger.
In de groep vrouwen die voor het eerst bekkenpijn kreeg tijdens de
bevalling of binnen drie weken daarna is het percentage keizersneden
lager dan in de gehele Nederlandse groep van vrouwen die bevallen is.
Tevens is er in de groep van vrouwen met klachten ontstaan tijdens of
binnen drie weken na de bevalling een hoog percentage van vrouwen die
zijn bevallen in een houding met een sterk gebogen wervelkolom en sterk
gebogen heupen.
Orale anticonceptie en borstvoeding
Orale anticonceptie is vaak in verband gebracht met het ontstaan van
bekkenpijn (4). In onderzoek is echter geen correlatie gevonden tussen
het gebruik van orale anticonceptiemiddelen en bekkenpijn (6,16). Een
negatieve invloed van het geven van borstvoeding op het herstel van
bekkenpijn is evenmin aangetoond (18).
2
Risicofactoren; zelfsluitingsmechanisme
SI-
gewricht
2.1
Risicofactoren
Van geen enkele vóór de zwangerschap aanwezige factor of eigenschap is
bekend dat het een risicofactor voor peripartum bekkenpijn vormt.
Fysieke training voor de zwangerschap levert geen voordeel op. Zelfs
goed getrainde atleten kunnen ernstige bekkenpijn ontwikkelen. Lumbale
rugpijn komt echter minder voor in deze groep (19). Het geboortegewicht
van het kind blijkt bij de groep vrouwen met bekkenpijn significant
hoger te zijn dan bij de totale Nederlandse populatie van bevallen
vrouwen. Bij 3% van de vrouwen met peripartum bekkenpijn was er sprake
van tweelingzwangerschap. Ook dit percentage is significant hoger dan
het percentage tweelingzwangerschappen in de totale Nederlandse
bevolking (2).
Sommige onderzoeken tonen een relatie aan met beroep. De zwaarte
van fysieke arbeidsbelasting tijdens de zwangerschap is mogelijk van
invloed op het ontstaan van lage rug- en bekkenpijn (42). Vooral in een
functie waarbij veel moet worden gestaan is er een grotere kans op het
ontstaan van deze klachten. Fysiek zwaar werk met veel bukken en tillen
lijkt een factor te zijn die het risico op peripartum bekkenpijn en lage
rugpijn vergroot. Hetzelfde geldt voor zittend werk en werk waarbij het
niet mogelijk is te pauzeren (6,7,8).
2.2
Het zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten
Het bekken is een belangrijke schakel bij het overbrengen van krachten
('load transfer') tussen armen, romp en benen. Krachten van de onderste
extremiteiten worden via het bekken naar boven geleid en krachten van de
bovenste extremiteiten via het bekken naar beneden. Voor een goede
krachtengeleiding is een goed gesloten bekkenring en een goed
zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten een vereiste (20,21,22,23).
Het zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten bestaat uit een
combinatie van vormsluiting en krachtsluiting (21,22) waardoor
afglijding van het sacrum tussen beide ossa ilii wordt verhinderd (zie
figuur 2). Vormsluiting is een vorm van stabiliteit die tot stand komt
door de in elkaar passende richels en groeven van de gewrichtsvlakken en
de druk van het lichaamsgewicht (figuur 2a). Krachtsluiting van het SIgewricht is een vorm van stabiliteit die door comprimerende krachten van
spieren, fascies en ligamenten wordt geleverd (20, 23). Compressie door
deze structuren, waarbij het sacrum tussen de beide ossa ilii wordt
geklemd (figuur 2b), geeft een toename van de frictie in het gewricht en
daardoor een betere stabiliteit. Vooral structuren met een min of meer
dwars
over het SI-gewricht
verlopende
vezelrichting zijn
tot
compressie van het
gewricht
in staat en kunnen
hierdoor
krachtsluiting geven.
Ook de
wig-vorm van het os
sacrum draagt bij aan de vormsluiting, waardoor het niet kan afglijden
tussen beide ossa ilii (figuur 2c).
Figuur 2
Vormsluiting (a) en krachtsluiting (b) zorgen voor het
zelfsluitingsmechanisme (c). Door de wigvorm van het sacrum neemt de
vormsluiting toe (43).
(Bron: NPi; daarin: met toestemming overgenomen van Snijders et al:
Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part 1. In:
Proceedings of the first Interdisciplinary World Congress on Low Back
Pain and its relation to the SI joint, 1992, p. 241).
A
Nutatie en contranutatie
Alle comprimerende krachten kunnen naast compressie, in meerdere of
mindere mate, ook een standsverandering in het SI-gewricht veroorzaken.
Hoe groter de mobiliteit van het gewricht is, hoe groter het risico zal
zijn dat dit laatste effect overheerst (24). Standsverandering in het
SI-gewricht zijn nutatie en contranutatie. Nutatie is het
vooroverkantelen van het sacrum ten opzichte van het os ilium. De basis
van het os sacrum kantelt naar voren en de apex van het os sacrum
(alsmede het os coccygis) naar achteren. Tegelijkertijd naderen de alae
ossis ilii elkaar en gaan de beide tuber ischiadica uit elkaar. Hierdoor
wordt de grootste diameter van de bekkeningang groter.
Voor de contranutatie van het os sacrum geldt precies het omgekeerde.
Onder normale omstandigheden is de meeste vormsluiting aanwezig wanneer
het os sacrum een nutatiestand inneemt. Het os sacrum kan de
nutatiestand het beste aannemen wanneer de lumbale wervelkolom een
normale lordose heeft. Nutatie van het os sacrum vindt plaats tijdens
belasten, zoals bij de overgang van liggen naar zitten en van zitten
naar staan (zie ook hfd. 9). Tijdens contranutatie is het sacrum
gevoeliger voor afglijding en is de krachtsluiting verminderd. Een
liggende positie en een afgevlakte wervelkolom geven een
contranutatiestand van het os sacrum.
B
Structuren die een bijdrage leveren aan het zelfsluitingsmechanisme van
de SI-gewrichten
Ligamenten, de fascia thoracolumbalis en spieren kunnen een bijdrage
leveren aan het zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten.
Ligamenten
De interossale en korte dorsale sacroiliacale ligamenten (origo: op het
os sacrum; insertie: op het os ilium, dichtbij het gewrichtsoppervlak)
kunnen een bijdrage leveren aan de krachtsluiting. Tijdens nutatie van
het os sacrum neemt de spanning in deze ligamenten toe. Dit vergroot de
compressie in het gewricht en daardoor ook de krachtsluiting.
Het ligamentum sacrotuberale (origo: dorsale zijde van het os
sacrum; insertie: op het tuber ischiadicum) is door zijn vezelrichting
in staat compressie uit te oefenen op het SI-gewricht. De m. biceps
femoris, de m. gluteus maximus en de m. piriformis hebben een verbinding
met de sacrotuberale band en kunnen daardoor de spanning in de
sacrotuberale band beïnvloeden. Tijdens nutatie neemt de spanning in de
sacrotuberale band toe. Verhoogde spanning in de band kan de nutatie ook
afremmen.
Het ligamentum sacroiliacale dorsale longum (origo: os sacrum,
dorsaal tussen S2 en S4; inertie: spina iliaca posterior superior) is in
staat de contranutatie te beïnvloeden. Het ligament komt op spanning
tijdens contranutatie. De spanning van het ligament is regelbaar via de
m.erector spinae en de m. latissimus dorsi (door de verbinding met de
fascia thoracolumbalis).
Het ligamentum sacrotuberale en het ligamentum sacroiliacale
dorsale longum functioneren antagonistisch. Ze hebben een directe
invloed op elkaar doordat de vezels van beide ligamenten anatomisch
verbonden zijn. Tijdens een spanningstoename van de sacrotuberale band
kan het ligamentum sacroiliacale dus niet volledig verslappen, waardoor
het SI-gewricht wellicht extra is beschermd tegen afschuivende krachten
(24,25).
Fascia thoracolumbalis
De fascia thoracolumbalis omsluit de rugspieren en is oorsprongplaat
voor diverse spieren. Door haar vezelrichting en regelbare spanning is
de fascia thoracolumbalis in staat de SI-gewrichten te stabiliseren.
Grotere spanning geeft meer compressie in het SI-gewricht waardoor de
krachtsluiting toeneemt. De spanning van de fascia is op twee manieren
regelbaar:
1
Door contractie van de spieren met de fascia thoracolumbalis als
oorsprong. De m. latissimus dorsi, de mm. gluteus maximus en
medius, de m. trapezius en de m.obliquus abdominis internus hebben
een verbinding met de oppervlakkige laag van de fascia
thoracolumbalis. De m. abdominis transversus, m.obliquus abdominis
internus en de m. serratus posterior inferior hebben een
verbinding met de diepe laag van de fascia.
2
Via de m. erector spinae, die bij contractie de spanning in de
fascia doet toenemen en de fascia als het ware oppompt.
De fascia is verbonden met been- en armspieren en kan door zijn ligging
krachten over het SI-gewricht van de bovenste naar de benedenste
exteremitiet en vice versa geleiden. Door het kruisen van de vezels van
de fascia over de mediaanlijn is de oppervlakkige laag van de fascia ook
in staat krachten naar contralateraal te geleiden. De diepe laag van de
fascia heeft een sterke verbinding met de sacrotuberale band en kan de
spanning van deze band beïnvloeden (24).
Spieren
Drie ketens van spieren kunnen een bijdrage leveren aan de
krachtsluiting van de SI-gewrichten (25):
1
een longitudinale keten
2
een diagonale keten van spieren aan de achterzijde en
3
een diagonale keten van spieren aan de voorzijde.
De eerste keten bestaat uit een combinatie van de mm. multifidi
(aanhechtend aan het os sacrum), de diepe laag van de fascia
thoracolumbalis en het ligamentum sacrotuberale.
De tweede keten van spieren wordt gevormd door een combinatie van
de m. latissimus dorsi en de m. gluteus maximus (zie figuur 3a). Deze
spieren fungeren als synergisten. In samenwerking met de heterolaterale
m. gluteus maximus heeft de m. latissimus dorsi een comprimerende
werking op het SI-gewricht. Tevens kan deze keten van spieren indirect
krachtsluiting geven door de connectie van de m. gluteus maximus met de
fascia thoracolumbalis en het ligamentum sacrotuberale.
De derde keten van spieren (zie figuur 3b) bevindt zich aan de
voorkant van het lichaam. Het zijn de diagonaal verlopende m. obliquus
abdominis internus en externus en de m. transversus abdominis (via zijn
verbinding met de schede van de m. rectus abdominis). De m. transversus
abdominis blijkt te worden geactiveerd direct voordat er een beweging
met één van de ledematen plaatsvindt (27). Het lijkt erop dat deze spier
tezamen met de mm. multifidi in belangrijke mate bijdraagt aan het
initiëren van krachtsluiting en aan stabilisatie van zowel de
lendenwervelkolom als het bekken (25). Mogelijk dragen de bekkenbodem en
het diafragma daaraan ook bij.
C
Insufficiënt zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten
Een insufficiënt zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten, met
instabiliteit van de bekkenring als gevolg, kan leiden tot het ontstaan
van peripartum bekkenpijn (2,25). Tijdens en /of na de zwangerschap kan
het zelfsluitingsmechanisme insufficiënt zijn door zowel verminderde
vormsluiting als verminderde krachtsluiting van de SI-gewrichten. Indien
er sprake is van een verlies aan vorm- en krachtsluiting van de SIgewrichten kan er tijdens het geleiden van krachten een extreme
belasting op de omliggende weefsels komen. Als gevolg van deze
mechanische overbelasting kan weefselbeschadiging optreden. De
weefselbeschadiging leidt vermoedelijk via een pijnprikkel
(nocisensorische activiteit) tot pijngewaarwording.
Een verlies aan vormsluiting kan ontstaan door de verhoogde
mobiliteit van de SI-gewrichten die waarschijnlijk onder invloed van
hormonen (progesteron, oestrogenen en relaxine) optreedt. De groeven en
richels van het SI-gewricht grijpen dan minder goed in elkaar waardoor
minder vormsluiting aanwezig is. De krachtsluiting kan afnemen doordat
de structuren die compressie kunnen leveren (zie B hiervoor) hiertoe
tijdens en na de zwangerschap minder goed in staat zijn. Aan een
verminderde krachtsluiting tijdens de zwangerschap ligt mogelijk een
combinatie van insufficiëntie van de ligamenten, vermindering van de
spierkracht en inadequate coördinatie van de spieren die bijdragen aan
de krachtsluiting ten grondslag.
Een insufficiëntie van de ligamenten kan tijdens de zwangerschap
ontstaan door een vermindering van de spanning in de kapsels en banden
onder invloed van hormonen. Tevens kan een veranderde stand van de SIgewrichten een insufficiëntie van de banden veroorzaken. De
proprioceptieve informatie uit het gewrichtskapsel raakt door de
veranderde stand verstoord en daardoor ook de aansturing van de m.
transversus abdominis en de mm. multifidi (26,27). Dit gaat ten koste
van de coördinatie tussen deze spieren, die een belangrijke bijdrage aan
de krachtsluiting leveren. Kort na de bevalling kan de krachtsluiting
afnemen doordat de spanning in de buikspieren wegvalt.
Een contranutatiestand van het sacrum in het SI-gewricht geeft
minder stabiliteit en dus minder krachtsluiting. Een relatieve
contranutatiestand wordt vaak gezien tot ongeveer 30 weken van de
zwangerschap. De lordose van de lendenwervelkolom is in die periode
verminderd (17).
Figuur 3a
De diagonale
keten van spieren
aan de
achterzijde:
1 m.
latissimus dorsi;
2 fascia thoracolumbalis; 3 m. gluteus maximus;
4 tractus
iliotibialis
Figuur 3b
De diagonale keten van spieren aan de voorzijde:
5 linea alba; 6 m. obliquus abdominis externus; 7 m. transversus
abdominis; 8 m. piriformis;
9 m. rectus abdominis; 10 m. obliquus abdominis internus; 11
ligamentus inguinale (44).
(Bron: NPi; daarin met toestemming overgenomen uit: Snijders et al.
Biomechanics of sacroiliac joint stability; validation experiments on
the concept of self-locking. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders C,
Dorman T, editors. Second Interdisciplinary World Congress on Low Back
Pain. The integrated Function of the Lumbar Spine and Sacroiliac Joints.
Part I. 1995 Nov 9-11, San Diego, USA. Rotterdam: ECO; 1995, p. 77-91).
3
Diagnostiek en behandeling
3.1
Diagnostiek
Het diagnosticeren van peripartum bekkenpijn vindt plaats op grond van
een goede anamnese en klinisch onderzoek. In de anamnese is de locatie
van de pijn en de pijngeschiedenis van belang.
In het klinisch onderzoek worden in het algemeen de stabiliteit, de
stand van het bekken en de beweeglijkheid van de SI-gewrichten
beoordeeld. Tests voor het beoordelen van de stand en de beweeglijkheid
van de SI-gewrichten, zoals onder andere het Vorlauffenomeen en het
Rücklauffenomeen, blijken niet betrouwbaar te zijn (28,29). De
stabiliteit van de SI-gewrichten kan worden beoordeeld met de Active
Straight Leg Raising (ASLR) test (30) (zie bijlage 3). Uit onderzoek is
gebleken dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze test redelijk
tot goed is. Er werd een significante positieve relatie gevonden (0,85)
tussen de vastgestelde score op de ASLR-test door twee onafhankelijke
onderzoekers (41). Uit een nog niet gepubliceerd onderzoek komt tevens
een hoge test-hertest betrouwbaarheid van de ASLR-test vaar voren (Mens
J. persoonlijke communicatie).
Diagnostiek ter bevestiging van de aandoening via röntgenfoto's van het
bekken is niet nodig. Een objectief röntgenologisch verschijnsel dat de
diagnose kan bevestigen is vooralsnog niet voorhanden. De SI-gewrichten
zien er op de röntgenfoto, CT-scan (computerized tomography) en MRT
(magnetic resonance tomography) normaal uit. Tijdens de zwangerschap is
op een röntgenfoto wel een toename van de gewrichtsspleet van de symfyse
waarneembaar, maar deze is fysiologisch en zes weken na de zwangerschap
grotendeels verdwenen.
Het onderscheid bekkenpijn en andere vormen van rugpijn
Een test waarmee bekkenpijn aan de achterzijde van het bekken kan worden
onderscheiden van een andere vorm van rugpijn is de 'Posterior Pelvic
Pain Provocation test' (zie bijlage 3). Dit is een pijnprovocatietest
die positief is wanneer homolateraal aan de achterkant van het bekken
pijn voelbaar is. De test kan helpen bij het opsporen van vrouwen met
bekkenpijn en kan de diagnose bekkenpijn (pijn in de bil) helpen
bevestigen.
3.2
Natuurlijk beloop en prognose
Uit een onderzoek van Östgaard & Anderson (18) blijkt dat bij 67% van de
vrouwen de klachten gemiddeld viereneenhalve maand na de bevalling
verdwenen zijn. Het percentage vrouwen dat langdurig klachten blijft
ondervinden was 37%. Hiervan blijft 7% ernstige klachten ondervinden.
Indien de pijn al tijdens de zwangerschap aanwezig was dan blijkt deze
normaal gesproken direct na de bevalling substantieel te verminderen. Er
is sprake van chronische bekkenpijn indien de klachten langer dan drie
maanden aanhouden. Het herstel is dan langzaam (zes tot twaalf maanden)
en bevat perioden van terugval en verergering van de klachten (6). Een
kleine groep vrouwen herstelt spontaan na de bevalling en kan de fysieke
belasting van het dagelijks leven snel weer aan om echter een aantal
maanden later een sterke terugval te krijgen. Deze groep is moeilijk te
behandelen en de herstelperiode kan jaren duren. Het aanhouden van
bekkenpijn na de bevalling blijkt te correleren met eerdere rugklachten
(16,18) en een hoge pijnintensiteit tijdens de zwangerschap (6,32). Ook
werd een sterke correlatie gevonden tussen fysiek zwaar werk tijdens de
zwangerschap en aanhoudende bekkenpijnklachten na de bevalling (18).
3.3
Behandeling
Therapeutische interventies bij peripartum bekkenpijn zijn in het
algemeen gericht op het voorkomen en verminderen van pijn (van onder
andere spieren en banden) (6) en op het verminderen van het risico op
het ontwikkelen van chronische klachten en op beperkingen in
activiteiten. Multidisciplinaire samenwerking tussen huisarts,
verloskundige, gynaecoloog, Oefentherapeut /fysiotherapeut is daarvoor
van belang (33). Hieronder is een aantal punten weergegeven, waarvan uit
onderzoek is gebleken dat ze van belang zijn voor het voorkomen en /of
verminderen van klachten (6,19,20,21,22,23,34,35,36).
Het geven van voorlichting, advies en informatie over:
•
De aandoening, hoe met de aandoening moet worden omgegaan (onder
andere wat betreft het doseren van rust en activiteit: op de
•
langere termijn kan rust spierzwakte veroorzaken, wat een nadelige
invloed heeft op de stabiliteit van het bekken (2)).
Ergonomische aanpassingen in het dagelijks leven (bijvoorbeeld het
aanbrengen van aanpassingen in huis en /of op de werkplek en het
geven van advies over de houding tijdens activiteiten).
Het verstrekken van hulpmiddelen en ondersteunend materiaal
Wélke hulpmiddelen aan patiënten worden geadviseerd, hangt af van de
aard en de ernst van de klachten van de patiënt en van de inschatting
van de therapeut of een patiënt baat zal hebben bij een bepaald
hulpmiddel. Hieronder worden de belangrijkste hulpmiddelen genoemd.
Bekkenband
Het achterliggende idee bij het gebruiken van een bekkenband is dat bij
het aansnoeren de contactvlakken van de SI-gewrichten steviger tegen
elkaar worden gedrukt. De groeven en richels van de
gewrichtsoppervlakken grijpen beter in elkaar zodat de stabiliteit van
het bekken toeneemt. De Oefentherapeut bekijkt samen met de patiënt of
een bekkenband verlichting geeft en zo ja, op welke wijze de patiënt
deze het beste kan gebruiken.
De patiënt wordt geadviseerd de band te dragen in belastende situaties
(lang staan, lopen, zitten) en bij vermoeidheid (bijv. aan het einde van
de dag). Soms wordt geadviseerd de band te dragen bij het slapen zodat
het omdraaien beter gaat. In de kraamperiode wordt de bekkenband de hele
dag gedragen. Daarnaast moeten de ondersteunende spieren van het bekken
geactiveerd worden om spierzwakte te voorkomen. De Oefentherapeut
begeleidt de patiënt bij het afbouwen van het gebruik van de bekkenband,
om te voorkomen dat de patiënt er afhankelijk van wordt.
Uit onderzoek is gebleken dat 50 tot 80% van de vrouwen met bekkenpijn
baat bij heeft bij een bekkenband (2,7,19).
Zooltje
Bij een bekkenscheefstand als gevolg van een beenlengteverschil wordt
gekeken of een zooltje de stand van het bekken corrigeert en eventueel
verlichting van de pijn geeft.
Overige hulpmiddelen
Indien nodig kunnen één of meerdere van de volgende hulpmiddelen
geadviseerd worden: verrijdbare bureaustoel, grijparm, stevig schoeisel,
gelkussen, skippybal, form-fix kussen, krukken /rolstoel.
Het geven van oefeningen:
•
Ter ontspanning van te gespannen spieren, zowel algehele
ontspanning als lokale ontspanning van de bekkengordelspieren.
•
Ter verbetering van het zelfsluitingsmechanisme van de SIgewrichten (het is tot op zekere hoogte mogelijk om het
zelfsluitingsmechanisme van het bekken te verbeteren via het
oefenen van de stabiliserende spieren (zie par 2,1). skeletspieren
kunnen de statische functie van ligamenten echter niet volledig
overnemen (bij het oefenen van de stabiliserende spieren moet
rekening worden gehouden met de grenzen van het
zelfsluitingsmechanisme van het bekken).
Tabel
3
Behandeling
•
•
•
•
Adviezen over om gaan met de klachten
Ergonomische aanpassingen
Hulpmiddelen zoals bekkenband, zooltje, schoeisel e.d.
Oefentherapie
Effectiviteit van oefentherapie
Er is geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van oefentherapie
Cesar bij patiënten met peripartum bekkenpijn.
Er is één onderzoek met een matige methodologische kwaliteit
gevonden over de effectiviteit van een therapeutische interventie bij
een groep zwangere vrouwen met rug- of bekkenpijn; dit is beschreven in
Bijlage 4.
DEEL
2
BEROEPSINHOUDELIJK GEDEELTE
Deel
2 is voor deze richtlijn samengesteld door de VBC in samenwerking
met het NPi - zie blz. 5 en hoofdstuk 1 in het algemene deel voor de
algemene procedure. De aanbevelingen van de klankbordgroep - zie colofon
- zijn in dit deel verwerkt.
In deel 1 is de term bekkenpijn gebruikt, mede onder invloed van
de medisch-wetenschappelijke (vooral angelsaksische) literatuur. In dit
deel 2 wordt de term BEKKENKLACHTEN gebruikt in plaats van bekkenpijn,
omdat dit begrip naar een breder syndroom van (bekken)klachten verwijst
dan alleen pijn.
Samenvatting Epidemiologische Gegevens
Aard
stoornis in krachtsluiting van / overdracht van krachten
via het bekken
Duur
tot ca 3 maanden na bevalling (67%); soms chronisch
(37%)
Voorkomen
noordelijk halfrond, vooral westerse bevolking
Incidentie
25-50% in landen als Noorwegen, Zweden, Groot Brittannië
Prevalentie
geen gegevens
Geslacht
vrouwen - tijdens (67%) of na zwangerschap of bevalling
Leeftijd
afhankelijk van zwangerschap
Problematiek bewegingsafhankelijke pijn (soms uitstralend) rond
bekkengebied; vermoeidheid
Risicofactoren onduidelijk: zie deel 1.
Prognose
onzeker; o.a. afhankelijk van eerdere rugklachten en/of
fysiek zwaar werk tijdens zwangerschap
Behandeldoel pijnvermindering; verbetering overdracht van krachten
via krachtsluiting van het bekken; conditie; e.d.
4
Verwijzing
De meeste mensen met peripartum BEKKENKLACHTEN worden verwezen door
de huisarts of gynaecoloog, veelal na advies van de verloskundige. In
veel regio's vindt intercollegiale afstemming plaats omtrent de
behandeling. Per regio kunnen de afspraken over - de coördinatie van het beleid verschillen. Voor het overleg met de verwijzer en/of het
intercollegiale overleg, kunnen de gegevens in dit hoofdstuk van belang
zijn.
Voor de doelstellingen van de behandeling is van belang dat de
aandoening resp. de klachten meestal wel te beïnvloeden zijn, vooral met
een adequaat bewegingsprogramma.
4.1
Tabel
Verwijsindicaties
Afgezien van eventuele door de verwijzer aan te geven contra-indicaties
vanwege een andere aandoening - kunnen de meeste patiënten met
peripartum BEKKENKLACHTEN kunnen worden verwezen voor oefentherapie Cesar.
In tabel 4 is een aantal klachten vermeld die voor verwijzing aanleiding
kunnen zijn.
Verwijsindicaties zijn (bron: NPi):
•
indien vrouwen met veel vragen en onzekerheden omtrent BEKKENKLACHTEN
behoefte hebben aan inzicht in de aandoening en de wijze waarop
zij met hun klachten het beste kunnen omgaan;
•
vrouwen die, ondanks inzicht in de aandoening, klachten en
ernstige beperkingen en participatieproblemen blijven ondervinden;
•
vrouwen bij wie het herstel na de bevalling stagneert: als er in
vier tot zes weken geen duidelijke verbetering is in het
belastbaarheidsniveau.
4
Klachten die voor verwijzing aanleiding kunnen zijn
N
N
N
N
N
N
N
N
N
4.2
pijn rond de spina iliaca posterior superior en de SI-regio
pijn op en rond de symfyse en in de liezen
uitstralende pijn naar andere delen van het bekken, bovenbenen en
soms onderbenen
pijn bij verandering van houding (omdraaien in bed; opstaan uit
stoel)
pijn bij schokbewegingen (zoals bij misstappen)
pijn bij langer vol te houden bewegingen of houdingen (lopen,
fietsen, staan, liggen)
napijn na bezigheden, soms pas de volgende dag optredend
loopstoornis (waggelgang of schuifelend lopen met kleine pasjes)
bewegingsangst/-onzekerheid
Aantal behandelingen / Behandelduur
Mensen met peripartum BEKKENKLACHTEN hebben i.h.a. een langer durende
therapie nodig, d.w.z. meer dan 18 behandelingen en onbeperkt tot drie
maanden na de bevalling.
Er is een grote variatie in de duur en de frequentie en deze zijn
vooral afhankelijk van de ernst van de klachten, de hulpvraag van
betrokkenen, de duur en het beloop van de klachten en de mate waarin de
patiënt controle heeft over zijn bewegingen (lichaamsbesef en gevoel
voor bewegen).
Als de klachten tijdens of direct na de bevalling zijn ontstaan,
verloopt het herstel meestal anders en duurt de behandeling - met een
lagere behandelfrequentie - meestal korter, dan als de klachten tijdens
de zwangerschap zijn begonnen. In het laatste geval nemen therapeut en
patiënt na de bevalling contact met elkaar op in verband met een
eventuele aan-huis behandeling tijdens de eerste 10 dagen na de
bevalling. Daarna komt betrokkene voor het vervolg aanvankelijk éénmaal
per week naar de therapeut, waarna de behandeling geleidelijk wordt
afgebouwd. Bij vrouwen met chronische klachten kan (het afbouwen van) de
behandeling langere tijd in beslag nemen.
Afhankelijk van de ernst van de klachten en de resultaten van de
behandeling, kan overwogen worden over te gaan naar een
groepsbehandeling of groepsles - zie 7.6. Het moment waarop dit mogelijk
zal zijn hangt af van de mate waarin bewustwording, inzicht en
'zelfmanagement' tot stand zijn gekomen en de mate waarin dit effect
heeft op de klachten en het motorisch gedrag (motorische vaardigheden).
De Oefentherapeut Cesar geeft bij voorkeur 18 behandelingen, omdat
het voor de langere termijn belangrijk is een (motorische)
gedragsverandering tot stand te brengen - zie Algemeen deel hoofdstuk 2.
Voorlopige algemene resultaatgegevens zijn in hoofdstuk 8 vermeld.
Uit de cijfers zal t.z.t. moeten blijken welk aantal behandelingen
gemiddeld wordt gegeven en welk behandelresultaat daarmee samenhangt.
Naar de effecten van de behandeling met oefentherapie Cesar wordt weinig
onderzoek verricht - zie bijlage 4.
4.3
Eerdere behandelingen
Adviezen over eerdere (medische) behandelingen voorafgaand aan
oefentherapie, zijn nog niet eenduidig. Veel patiënten hebben eerder
vaak wel individuele therapie gehad; soms fysiotherapie, soms
oefentherapie Cesar of -Mensendieck. Een aantal specialisten verwijst
heel gericht voor oefentherapie Cesar met de vraag om een
totaalbenadering in de behandeling - zie Algemeen deel hoofdstuk 2.
4.4
Patiëntgerichte behandelaspecten
Bij het geven van informatie, advies en begeleiding is een goede
voorlichting over de mogelijke gevolgen van de aandoening en vooral het
motiveren tot een actieve inzet belangrijk - zie ook 7.4. Essentieel is
dat de patiënt leert de eigen grenzen te herkennen, de juiste houdingsen bewegingsgewoonten aanleert en traint en met de therapeut een
doeltreffend oefenprogramma opstelt. Daarnaast zal de Oefentherapeut
Cesar de advisering en/of begeleiding richten op andere (sociale)
activiteiten en leefregels.
4.5
Verwijsinformatie
Het is van belang de juiste informatie van de verwijzer te verkrijgen.
Als de therapeut bij de anamnese, in het onderzoek of tijdens de
behandeling enkele (combinaties) van specifieke kenmerken,
risicofactoren of klachtpatronen vindt die niet op de
verwijzing/verwijsdiagnose voorkomt, wordt deze geacht nadere gerichte
informatie aan de verwijzer te vragen. Voor de Oefentherapeut Cesar is
het van belang te weten wat de uitslag is van verricht onderzoek en wat
daarvan de consequenties kunnen zijn voor de behandeldoelen en de
behandeling - zie ook deel 1. Tabel 5 vat samen welke verwijsinformatie
nodig is.
Tabel
5
Verwijsinformatie
diagnosegegevens
behalve de diagnose ook de eventuele prognose
ernst v.d. aandoening zo mogelijk ook m.b.t. belasting en belastbaarheid
ziektegeschiedenis
relevante gegevens over eerdere
traumata en/of eerdere
behandelingen van rug-, heupof bekkenklachten
overdrachtsgegevens indien door anderen behandeld
onderzoeksgegevens
• m.b.t. de klachten
• m.b.t. zwangerschap en eventueel aanwezige
hypermobiliteit
gegevens over beloop mate van verslechtering/verbetering
contra-indicaties
zo ja: welke en waarom
medicatie-gegevens
voor zover van belang voor de actuele behandeling
overige gegevens
indien belang voor behandeling; bijv. psychosociale
informatie
5
Klachten
Klachten van mensen met PERIPARTUM BEKKENKLACHTEN kunnen van
verschillende aard zijn. In deel 1, met name hoofdstuk 2, zijn de
gevolgen van peripartum BEKKENKLACHTEN in medische terminologie
beschreven.
In dit hoofdstuk worden die klachten omschreven volgens de
indeling van de ICF: Internationale Classificatie van (beperkingen in)
Functie/structuur, vaardigheden en participatie (voorheen ICIDH*). Deze
indeling is vooral van belang in de communicatie met andere, vooral
paramedische, beroepsgroepen.
Verschillende beroepsgroepen behandelen bij een zelfde diagnose
andere soorten klachten. Zo zullen bijv. de diëtist of logopedist zich
op een ander deel van het klachtenspectrum richten. In dit hoofdstuk
worden met name die klachten beschreven die een rol (kunnen) spelen in
de behandeling door de Oefentherapeut Cesar.
De klachten beginnen meestal tijdens de zwangerschap of binnen
enkele weken na de bevalling. Meestal verdwijnen de klachten na 3
maanden - gemiddeld: 4,5 maand - maar kunnen ook chronisch blijven (37%
van de onderzochte vrouwen).
Omgaan met klachten (Coping)
De wijze waarop iemand met pijn omgaat kan de relatie tussen
(chronische) pijn en het optreden van beperkingen in activiteiten
beïnvloeden. Naast persoonlijke en omgevingsfactoren is daarop ook de
interactie tussen betrokkene en behandelaar van invloed. Een fysiek
actieve leefstijl, waarbij iemand ondanks de pijn probeert te
functioneren, heeft in het algemeen een gunstig effect op de klachten.
Minder bewegen, het vermijden van activiteiten of "rusten" om de pijn te
verminderen, heeft meestal een negatieve effect op de klachten. In
hoofdstuk 2 van het Algemene deel is een uitgebreide omschijving
opgenomen.
5.1
Functie / Structuur
Er kan sprake zijn van verschillende soorten klachten zoals:
•
pijn
•
te veel of soms te weinig spanning van de spieren rond de
bekkengordel
•
gevoel van algehele vermoeidheid
•
verminderde conditie
•
krachtsvermindering
•
onvermogen om een beweging te maken ("machteloosheid") zoals bijv.
het optillen van een been;
•
incontinentieproblemen
•
soms hypermobiliteit (overbeweeglijkheid) buiten de bekkengordel.
Ook irritatie van spieraanhechtingen kan leiden tot een krampachtige
houding. Het lopen gaat meestal ook moeilijk en typerend is de
waggelgang of het schuifelend lopen met kleine stapjes. De klachten
veroorzaken vaak (bewegings) angst en onzekerheid.
Pijn is meestal de belangrijkste klacht - zie hfd 1.3, figuur 3:
•
op en rond de symfyse, in de liezen (schaamstreek)
•
aan de achterkant van het bekken (SI-gewrichten; heiligbeen;
staartbeen; bil)
•
in andere delen van het bekken (buik; bekkenbodem)
•
uitstralend naar andere delen van het bekken, bovenbenen en soms
onderbenen
•
in de (lage) rug (lendenwervelkolom)
Er kunnen verschillende pijnkenmerken worden aangegeven zoals:
•
krakend of knappend (symfyse)
•
beurs of moe gevoel (bekken)
•
spierpijn
•
stekende pijn (symfyse; SI-gewrichten)
•
uitstralende pijn (benen)
•
zeurende pijn (bilstreek)
•
brandend gevoel (heiligbeen)
•
gevoel door de benen te zakken
•
napijn: pijn die soms uren of een dag later kan optreden na
bepaalde activiteiten
Bepaalde bewegingen kunnen de pijn verergeren, zoals:
•
asymmetrische houdingen en bewegingen zoals staan op één been,
traplopen, fietsen, zwemmen, in of uit een auto stappen
•
omdraaien in bed
•
zijwaarts lopen
•
bukken, tillen, dragen
•
zitten gaan en opstaan
•
onverwachte bewegingen zoals misstappen of door een kuiltje
fietsen
Ook andere factoren kunnen de pijn verergeren, zoals:
•
menstruatie
•
hoesten, niezen of persen
•
geslachtsgemeenschap
•
verminderde weerstand
5.2
Vaardigheden
Normale bewegingen en houdingen kunnen niet lang worden volgehouden,
zoals (trap)lopen, zitten (gaan), opstaan, autorijden e.d. De klachten
kunnen leiden tot een verminderd tot slecht functioneren in de ADL
(Activiteiten in het Dagelijks Leven), zoals met betrekking tot:
•
het huishouden (koken, schoonmaken, wassen, boodschappen doen)
•
de persoonlijke verzorging (aan-/uitkleden; schoenen en kousen
aan/uittrekken)
•
de verzorging van kinderen (borstvoeding, optillen, dragen)
•
de werk, opleiding, vrije tijdsbesteding, hobby, sport
•
m.b.t. het functioneren in het gezin en andere sociale verbanden
Er bestaat overigens een wisselend beeld omtrent activiteiten: sommigen
blijven liever staan terwijl anderen liever zitten. Sommigen vinden
juist fietsen prettig en terwijl anderen bijv. zwemmen heel ontspannend
vinden.
5.3
Participatie
Mensen met peripartum BEKKENKLACHTEN kunnen sociaal-psychische problemen
ontwikkelen, zoals bewegingsangst of -onzekerheid. Daardoor blijft men
steeds meer thuis, waardoor de kans op sociaal isolement ontstaat. Men
gaat opzien tegen het boodschappen doen en/of trekt zich terug uit sport
of andere activiteiten. Factoren zoals (huishoudelijke) hulp, afstand
naar winkels en faciliteiten op het werk zijn daarin medebepalend.
Samenvatting
De belangrijkste klachten die redenen kunnen vormen om de behandeling
van de Oefentherapeut Cesar te overwegen, zijn samengevat in tabel 6.
Tabel
6
Mogelijke redenen voor behandeling
N
N
N
N
N
N
N
aard en plaats van de pijn
conditie
vermoeidheid
klachten t.g.v. krampachtige houding / te hoge/lage spierspanning
bewegingen die de pijn verergeren of verminderen
beperking in activiteiten waarin meer complexe/samengestelde
bewegingen een rol spelen
bewegingsangst/onzekerheid
6
Onderzoek
Afhankelijk van het moment waarop de klachten ontstaan en de
behandeling begint (tijdens of na de zwangerschap) wordt het onderzoek
gericht uitgevoerd. Elke beroepsbeoefenaar die zich met het bewegen
bezig houdt, onderzoekt en analyseert de oorzaken van klachten die samen
hangen met het bewegen van de patiënt. Het gaat dan om het opsporen van
klachten zoals verkorte spieren, bewegingsbeperkingen in gewrichten etc.
Het beroepsspecifieke van Cesar wordt beknopt getypeerd in zie Algemeen
deel hoofdstuk 2 en 3.
6.1
Tabel
Anamnese
In de anamnese worden aspecten nagegaan die van belang zijn in relatie
tot de al dan niet bekende diagnose, de verwijsgegevens van de verwijzer
en de dagelijkse bezigheden in werk- thuis- of vrije tijdsituatie. In de
anamnese komen onderwerpen aan de orde zoals vermeld in tabel 7.
7
Checklist Algemene Anamnese
reden van verwijzing en de specifieke hulpvraag
het (huidige) gezondheidsprobleem cq de huidige situatie
N
klachten (aard, locatie, moment van optreden, frequentie)
N
beperkingen in functie / structuur
N
beperkingen in vaardigheden
N
beperkingen in participatie
N
hulpmiddelen
N
woonsituatie
N
verwachtingen van betrokkene t.a.v. de therapie
N
bekendheid van betrokkene m.b.t. zijn klachten/aandoening
N
behoefte aan informatie
N
medicijngebruik (i.v.m. risico's, conditie)
N
andere aandoeningen van belang voor de behandeling
N
deelname aan andere vormen van therapie (bijv. groepsbehandeling) of
anderszins
begin
N
N
N
en beloop van de klachten inclusief de medische historie zoals
reeds verricht onderzoek
eerdere behandelingen/therapievormen
effect van eerdere behandelingen
factoren die klachten beïnvloeden, zoals
N
aandoenings-, persoons- en omgevingsgebonden factoren die klachten
kunnen
verergeren of verminderen
N
wijze waarop betrokkene met de klachten omgaat dan wel deze kan
'beheersen'
N
belasting van werk, sport, thuissituatie en mate van zelfredzaamheid
overige klachten en factoren van specifiek belang voor de betreffende
aandoening
N
zie deel 1 en/of tabel 8
overige factoren die een rol kunnen spelen in het geobserveerde
bewegingsgedrag
Afhankelijk van wat de patiënt vertelt of wat de therapeut opvalt, kan
een antwoord op diverse vragen tot een bepaald vermoeden leiden. Vooral
als de diagnose nog niet bekend is gaat de therapeut daarop nader in.
In tabel 8 zijn de aandachtspunten voor peripartum BEKKENKLACHTEN
vermeld.
Tabel
8
Checklist Specifieke Anamnese bij vermoeden van PERIPARTUM BEKKENKLACHTEN
gegevens m.b.t.
N
is betrokkene zwanger / net bevallen
N
voorgaande zwangerschappen (aantal, data,
verloop/klachten/complicaties)
N
voorgaande bevallingen (aantal, data,
verloop/klachten/complicaties)
duur persweeën in relatie tot baarhouding; wijze van
verlossing; complicaties bij geboorte; geboortegewicht baby;
belasting/belastbaarheid na de bevalling)
N
behandelingen van gynaecoloog / verloskundige
N
pilgebruik; hormonale ingrepen
N
rugklachten in het verleden
N
vroegere sport/activiteiten
N
welke situaties/activiteiten zijn pijnvrij / resp. verergeren of
veroorzaken pijn
N
overige klachten zoals
• functie bekkenbodem (tonus, kracht, controle) (eventueel
plasgedrag navragen)
• incontinentieproblemen
• algehele vermoeidheid; energiegebrek
• hypermobiliteitsklachten buiten de bekkengordel
N
kenmerkende aard van de pijnklachten
• krakend / knappend (symfyse)
• beurs / moe gevoel (bekken)
• spierpijn
• uitstralende pijn in benen
• gevoel door de benen te zakken
• zeurende pijn (bilstreek)
• brandend gevoel (heiligbeen)
• napijn: belasting die pas na enige uren of dagen pijn geeft
voorts zijn de volgende pijnverergerende aspecten van belang
N
asymmetrische houdingen en bewegingen (traplopen, fietsen,
zwemmen, in/uit auto stappen)
N
hoe lang kunnen belastende activiteiten worden volgehouden (lopen,
fietsen, zitten ed)
N
omdraaien in bed, zijwaarts stappen
N
bukken, tillen, dragen, zitten gaan en opstaan
N
staan op één been
N
(onverwachte) verandering van houding (startproblemen, schokken)
N
overige factoren zoals: menstruatie; geslachtsgemeenschap;
hoesten, niezen, persen; verminderde weerstand, stress
6.2
Onderzoek
Bij peripartum BEKKENKLACHTEN kan in onderzoek sprake zijn van kenmerkende
aspecten. Deze zijn samengevat in de tabel 9, 10 en 11.
Belangrijke aspecten voor het onderzoek zijn: asymmetrie in de
belasting van het lichaam; asymmetrie in de stand van het bekken;
instabiliteit van het bekken; moeizaam en voorzichtig bewegingspatroon;
hypertonie of hypotonie van de bekkengordelspieren; algehele hypertonie.
Contra-indicaties bij onderzoek
Indien betrokkene veel pijn ondervindt, is het van belang de patiënt in
het verdere onderzoek zo min mogelijk te belasten en pijnlijke houdingen
en bewegingen te vermijden. dit geldt met name voor zwangeren.
Vastleggen van gegevens is van belang om het beloop van tijd tot tijd te
beoordelen - zie 7.5. In bijlage 3 is een aantal instrumenten
beschreven.
ALGEMENE INDRUK
Vaak zien we bij onderzoek een typische manier van lopen: een waggelgang
of schuifelend lopen met kleine stapjes. Veel patiënten tonen
voorzichtigheid en soms angst bij bewegen.
STATIEK, INSPECTIE EN PALPATIE
Als lang staan problemen geeft, wordt dit deel van het onderzoek zo kort
mogelijk gehouden. Vaak ziet men een inactieve houding maar soms ook een
te gespannen houding.
De stand van het bekken wordt in alle vlakken geïnspecteerd;
speciaal aandachtspunt vormt de stand van de ossa ilii ten opzichte van
elkaar (bekkentorsie en/of -scheefstand); een en ander ook in relatie
tot de totaliteit (gewichtsverdeling, eventueel beenlengte verschil;
stand voeten, knieën, heupen en romp).
De tonus van de aan het bekken aanhechtende spieren wordt via
palpatie beoordeeld, maar ook door observatie kan daarvan een indruk
worden verkregen (hypertonie kan samenhangen met seksuele problematiek).
De drukgevoeligheid van spieraanhechtingen en ligamenten wordt
beoordeeld. Bij palpatie in het gebied caudaal van de spina iliaca
posterior superior kan pijn gevoeld worden langs het ligamentum
sacroiliacale dorsale; dit kan het gevolg zijn van toegenomen spanning
als gevolg van een toegenomen contranutatiestand van het sacrum - zie
hoofdstuk 2.2 A.
Tabel
9
Aandachtspunten Statiek, Inspectie en Palpatie
voorkant
N
stand benen (endo-/exorotatie); belasting benen;
beenlengte(verschil?)
N
stand voeten / knieën
N
spiertonus adductoren bovenbenen
N
buik: vorm, linea alba, stand navel, spiertonus buikspieren
(eenzijdige hypertonie)
bij zwangerschap: hoe wordt het kind gedragen
N
stand bekken: spina iliaca anterior superior en cristae
i.v.m. mogelijke bekkentorsie /-scheefstand
N
spieren bekken: gevoeligheid van aanhechtingen van spieren die aan
bekken aanhechten
N
ademhaling/adempatroon
achterkant
N
belasting benen
N
stand bekken: spina iliaca posterior superior en cristae
i.v.m. mogelijke bekkentorsie/-scheefstand
N
spieren bekken: gevoeligheid van aanhechtingen van spieren die aan
bekken aanhechten
N
drukgevoeligheid ligamentum sacroiliacale dorsale
(contranutatiestand sacrum!)
N
zwelling ter hoogte van de sacrale regio
N
contour bilspieren
N
tuber ischiadica
N
ruit van Michaelis
N
spiertonus m.erector spinae
zijkant
N
belasting benen
N
stand knieën
N
stand bekken (os sacrum t.o.v. ossa ilii) (nutatie/contranutatiestand)
N
krommingen van de wervelkolom
ALGEMEEN BEWEGINGSONDERZOEK
Afgezien van de normale dagelijkse bewegingen worden vooral het
looppatroon (waggelen, schuifelen); het staan op één been onderzocht op
asymmetrie in het belasten van de onderste extremiteiten (of het
vermijden daarvan); controle over het bewegen en eventuele
bewegingsangst.
Tabel
10
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Aandachtspunten Algemeen bewegingsonderzoek
onderzoek van de meest uitgevoerde dagelijkse bewegingen, waaronder
in ieder geval het lopen (waggelend/schuifelend), bukken, staan op
1 been, een been opheffen, zitten gaan en opstaan
onderzoek van langdurig vol te houden dagelijkse houdingen en
bewegingen
nagaan wat de redenen kunnen zijn van een verkeerde
bewegingsuitvoering
gewichtsverdeling / asymmetrische belasting onderste extremiteiten
algemeen onderzoek spierkracht en -tonus
wijze waarop symmetrische bewegingen asymmetrisch worden uitgevoerd
en welke compensaties daardoor ontstaan
bewegingscontrole / lichaamsbesef
voorzicht bewegen / bewegingsangst
adempatroon
SPECIFIEK BEWEGINGSONDERZOEK
Het specifieke bewegingsonderzoek is deels afhankelijk van wat eerder
gevonden is. In ieder geval worden onderstaande aspecten onderzocht.
Voorts kunnen er individuele motorische gewoonten zijn die verder niet
specifiek zijn voor de aandoening, maar wel opvallen in het specifieke
bewegingsonderzoek volgens Cesar.
Stabiliteit van het bekken
(ASRL-test: zie bijlage 3; Trendelenburgtest);
Verschil in beweeglijkheid tussen linker/rechter SI-gewricht
(tests: Vorlauffenomeen; Rücklauffenomeen; lateroflexietest - zie ook
bijlage 3;
Beweeglijkheid van de heupgewrichten en de wervelkolom
de beweeglijkheid wordt in alle richtingen getest (passief of actief
geleid); de flexiemogelijkheid van de (lumbale) wervelkolom wordt
beoordeeld, waarbij flexie beïnvloed kan worden door en pijnlijk kan
zijn als de aan L5 en S1 aanhechtende ligamenten pijnlijk en gevoelig
zijn;
De mate van controle over de ketens van spieren die het bekken stabiliseren
(kwaliteit van het spiergevoel en het houdings- en bewegingsgevoel) zie ook hoofdstuk 2.2; de controle over de m. transversus abdominis
wordt apart onderzocht;
Spierlengtetests
worden uitgevoerd bij verminderde beweeglijkheid en/of pijnlijke
aanhechtingen; vaak zijn de adductoren van het bovenbeen, de hamstrings,
de m. quadriceps (m. rectus femoris), de m. iliopsoas en de m.
piriformis verkort.
Aanvullende tests (zie bijlage 3):
•
Indien er sprake is (of vermoeden) van algehele hypermobiliteit
kan de hypermobiliteitstest /Beightonscore worden uitgevoerd.
•
Als er twijfel bestaat over de ernst en de locatie van de pijn in
de bekkengordel kan de Posterior Pelvic Pain Provocation test
worden uitgevoerd. Deze test (specifiek voor BEKKENKLACHTEN) kan pijn
aan de achterzijde van het bekken opsporen, maar moet niet bij
alle patiënten worden uitgevoerd als er duidelijk sprake is van
peripartum BEKKENKLACHTEN levert de test weinig aanvullende
informatie op en geeft bovendien vaak vervelende napijn. Zeker bij
zwangeren en bij vrouwen met ernstige klachten moet hiermee
rekening gehouden worden.
•
De intensiteit van pijn en beperking van activiteiten kan worden
gemeten met de VAS en de Quebec Pain Disability Scale, liefst aan
het begin en einde van de behandeling om de behandelresultaten ook
op die punten te kunnen beoordelen en evalueren.
Tabel
11
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
6.3
Aandachtspunten Specifiek bewegingsonderzoek
stabiliteit van het bekken
verschil in beweeglijkheid tussen linker/rechter SI-gewricht
beweeglijkheid van de heupen en de wervelkolom: in alle richtingen
getest
de flexiemogelijkheid van de (lumbale) wervelkolom
de mate van controle over de ketens van spieren die het
bekken stabiliseren
kwaliteit van spiergevoel / het houdings- en bewegingsgevoel
controle over de m. transversus abdominis
spierlengtetests adductoren van het bovenbeen, de hamstrings, de m.
quadriceps
(m. rectus femoris), de m. iliopsoas en de m. piriformis
belasting/belastbaarheid in zowel statische als dynamische
activiteiten
hypermobiliteit
ernst/locatie van de pijn
intensiteit van de pijn
beperking van activiteiten
Analyse en Conclusies
De Oefentherapeut Cesar analyseert alle verkregen gegevens om te komen
tot een beroepsspecifieke diagnose. De vragen waarop de Oefentherapeut
Cesar een antwoord zal formuleren, zijn opgenomen in tabel 12. Daaruit
resulteren de belangrijkste aangrijpingspunten en doelen voor de
behandeling, die in hoofdstuk 7 aan de orde komen.
Tabel
12
Checklist Analyse en Conclusies
N
N
N
welke hulpvraag heeft betrokkene
wat zijn de belangrijkste gezondheidsproblemen
in hoeverre zijn de problemen direct het gevolg van de
aandoening zelf en in hoeverre hangen deze samen met
persoonsgebonden en omgevingsfactoren
N
N
N
N
N
hoe schat de OTC het beloop in m.b.t. de behandeling (na 4-6 weken)
welke aspecten zijn beïnvloedbaar middels oefentherapie Cesar
hoe is de relatie belastbaarheid/belasting
hoe kan de behandeling beïnvloed worden door onbehandelbare aspecten
zijn er nog andere factoren van belang voor de behandeling (bijv.
eerdere/andere
behandelingen)
N
N
N
N
begrijpt betrokkene wat de behandeling van de OTC inhoudt
is betrokkene gemotiveerd voor de behandeling
is betrokkene met deze problematiek terecht naar de OTC verwezen?
bestaat er nog onduidelijkheid, waarvoor overleg met de verwijzer
nodig is?
N
welke aangrijpingspunten zijn belangrijk voor behandeling resp.
behandeldoelen
7
Behandeling
De behandeling door de Oefentherapeut Cesar is enerzijds gericht
op de specifieke klachten van de patiënt en anderzijds op zijn houdingen
en bewegingen (motorische gedrag) die van belang zijn voor zijn
dagelijks leven (ADL).
Indien er regionale afspraken bestaan over - de coördinatie van het beleid voor vrouwen met deze klachten - zoals over gebruik van
hulpmiddelen of ergonomische adviezen - zal de therapeut de behandeling
daarop afstemmen.
7.1
Aangrijpingspunten
De aangrijpingspunten voor de behandeling kunnen worden gezien als de
feitelijke startsituatie voor de patiënt. Deze worden mede bepaald door
de (resterende) motorische capaciteiten en vaardigheden van de patiënt
en de wijze waarop deze zijn dagelijkse houdingen en bewegingen
uitvoert. Deze situatie wordt bepaald aan de hand van het
beroepsspecifieke Cesar-onderzoek. Voor peripartum BEKKENKLACHTEN is dit
des te meer van belang, omdat de lange termijn perspectieven mede door
verantwoorde dagelijkse bewegingsactiviteiten worden beïnvloed.
De aangrijpingspunten kunnen door de Oefentherapeut Cesar worden
aangegeven in de beroepsspecifieke diagnosecode, die aansluit op de VNZcodering. Deze codering is mede ontwikkeld op basis van de ICF:
Internationale Classificatie van (beperkingen in) Functie/ structuur,
vaardigheden en participatie (voorheen ICIDH*). Deze indeling is vooral
van belang in de communicatie met andere, vooral paramedische,
beroepsgroepen - zie ook hoofdstuk 5. Deze codering beoogt een 'brug' te
zijn tussen de medische diagnose en de beroepsspecifieke diagnose, opdat
de communicatie met andere beroepsgroepen vergemakkelijkt kan worden.
7.2
Behandeldoelen
De belangrijkste behandeldoelen als beoogde eindsituatie van de
behandeling worden altijd individueel bepaald op basis van de analyse &
conclusie en de daaruit resulterende aangrijpingspunten voor de
behandeling. Daarnaast worden algemene doelen beoogd zoals de
noodzakelijke motorische gedragsverandering - zie Algemeen deel
hoofdstuk 2 en 3. Het aantal behandelingen waarvoor verwezen wordt, zal
de haalbaarheid van de doelen mede beïnvloeden.
De behandeldoelen worden voor elke patiënt gerelateerd aan de
periode waarin de klachten ontstaan dan wel aanhouden:
Categorie 1: Vrouwen met BEKKENKLACHTEN tijdens de zwangerschap.
Categorie 2: Vrouwen met BEKKENKLACHTEN tot 3 maanden na de bevalling:
2a: als de klachten tijdens de zwangerschap zijn ontstaan;
2b: als de klachten tijdens of direct na de bevalling zijn
ontstaan.
Categorie 3: Vrouwen met chronische BEKKENKLACHTEN langer dan 3 maanden
na de bevalling.
Tabel
13
Belangrijkste behandeldoelen bij peripartum BEKKENKLACHTEN
algemeen
N
bewustwording van de eigen houdings- en bewegingsgewoonten
N
correctie van relevante houdingen en bewegingen
N
verminderen van (pijn)klachten door betere dagelijkse houdingen en
bewegingen
N
leren rust en belasting adequaat af te wisselen
N
verbetering van evenredige belasting in houdingen en bewegingen
N
verminderen van bewegingsangst, waarbij het leerproces in de
therapie gericht is op het leren herkennen en inschatten van
signalen die iets zeggen over de eigen fysieke grenzen en daarmee
goed leren omgaan: bewustwording en 'zelf management'
N
indien aan de orde: optimaliseren van het adempatroon
voor categorie 1 voorts
N
het verminderen / opheffen van onzekerheid en onwetendheid omtrent
de bevalling
N
adviezen m.b.t. bevalling en kraambed
voor categorie 2 voorts
N
het optimaliseren van het herstelproces en het bereiken van de door
betrokkene gewenste activiteiten
N
geleidelijk opbouwen van kracht en coordinatie van spieren die het
bekken stabiliseren
N
bevorderen van conditie en fysieke belastbaarheid
vervolg tabel
zie volg. blz ⎟
Tabel
13 vervolg
Belangrijkste behandeldoelen bij peripartum BEKKENKLACHTEN
voor categorie 2b voorts
N
extra informatie en voorlichting over wat hen te wachten staat
vanwege het tijdstip van
ontstaan van de klachten
N
versterking van stabiliserende spieren is meestal minder van belang
voor categorie 3 voorts
N
het voorkomen van verergering van klachten
N
leren de grenzen van belasting/belastbaarheid te (her)kennen en
daarmee om te gaan
ter vermijding van overbelasting
N
leren deze grenzen stapsgewijs (maar niet te langzaam als er geen
ernstige klachten
meer zijn) te verleggen en activiteiten uit te breiden (te weinig
belasting kan tot meer
klachten leiden)
N
op peil houden/verbeteren van conditie en spierkracht
7.3
Behandelplan
De doelen geven al aan waar het in elke behandeling weer om gaat:
mobiliteit van alle gewrichten, ademhaling, conditie, spierkracht,
specifieke klachten van het moment en de voor de betreffende patiënt
meest belangrijke dagelijkse houdingen en bewegingen.
Tijdens de behandeling vormen de punten in tabel 13 en 14
blijvende aandachtspunten. Daarbij zal de Oefentherapeut Cesar ook
letten op voldoende afwisseling in de aan te bieden oefeningen. Op deze
manier leert de patiënt de eigen mogelijkheden en grenzen kennen en
daarmee zo goed mogelijk omgaan.
Eventuele hulpmiddelen waar de patiënt gebruik van kan maken zijn
beschreven in hoofdstuk 3.3 - zoals de bekkenband, een zooltje of een
speciaal kussen e.d.
In de individuele behandeling spelen de bewustwording van bewegen, de
eigen fysieke grenzen en mogelijkheden een rol. Het is van groot belang
de doelen individueel zo realistisch mogelijk te stellen en zo nodig bij
te stellen. De therapeut moet daartoe een haalbaar en gefaseerd
behandelplan met de patiënt opstellen en de patiënt ook motiveren en
stimuleren tot voldoende eigen inzet. Zodra de patiënt deze
bewustwording heeft bereikt en voldoende motorische vaardigheid heeft
ontwikkeld in de juiste uitvoering van dagelijkse bewegingen, wordt hem
aangeraden in ieder geval actief te blijven en de adviezen op te volgen.
Daarnaast zal de Oefentherapeut Cesar de patiënt adviseren en
begeleiden en informatie verstrekken over onderwerpen waarover de
patiënt nadere informatie wil of moet hebben - zie 7.4.
Hoewel peripartum BEKKENKLACHTEN een aandoening is die in aanmerking komt
voor meer dan 18 behandelingen, kan de individuele behandeling voor de
patiënt zeer verschillend zijn. Dat is afhankelijk van de ernst van de
peripartum BEKKENKLACHTEN en de motorische vaardigheden van de patiënt.
Posttherapeutische groepsles kan bij vrouwen met peripartum
BEKKENKLACHTEN een effectief en nuttig vervolg zijn op de individuele
therapie.
Extra aandachtspunten voor het behandelplan
•
leren een goede lichaamsopbouw te bewaren in het frontale vlak
tijdens dagelijkse activiteiten met een evenredige
gewichtsverdeling over beide benen en het bekken in het frontale
vlak recht geplaatst t.o.v. de onderste extremiteiten en de romp;
•
leren de stand van het bekken in het sagittale vlak onder controle
te houden;
•
leren het bekken zoveel mogelijk in de middenstand te houden
tijdens dagelijkse activiteiten (rekening houdend met de stand die
het minste pijn geeft): de stabiliteit van het bekken wordt
bevorderd als de lumbale lordose behouden blijft en het os sacrum
een nutatiestand kan aannemen (betere vormsluiting);
•
leren het bekken te stabiliseren in dagelijkse houdingen en
bewegingen (vast punt); bewustwording van de werking van
stabiliserende spieren is daarbij essentieel (met name de m.
transversus abdominis en de m.multifidi leveren door hun
gekoppelde werking daartoe een belangrijke bijdrage) - dit is
belangrijker dan het trainen van de kracht van deze spieren;
•
leren aanwezige hypertonie van spieren van de bekkengordel te
verminderen (ontspannen); het gaat dan met name om: de
heuprotatoren, de hamstrings, de m. iliopsoas, de adductoren van
het bovenbeen en de bekkenbodemspieren (de laatste twee groepen
spieren kunnen irritatie van ligamenten, kapsels en
spieraanhechtingen van het bekken verminderen of voorkomen).
•
leren de lumbale rugmusculatuur ontspannen te houden, omdat het
voortdurend handhaven van een lumbale lordose (middenstand van het
bekken) een hoge spanning daarin kan veroorzaken;
leren een aanwezige bekkentorsie te verminderen (37).
•
Specifieke aandachtspunten
Voor vrouwen die nog moeten bevallen (categorie 1) zijn de volgende
specifieke aandachtspunten voor bevalling en kraambed van belang.
Bevalling
Ter voorbereiding op de bevalling wordt in verschillende houdingen
nagegaan op welke wijze de bekkenbodemspieren en de adductoren van het
bovenbeen zo goed mogelijk kunnen ontspannen en de patiënt zo min
mogelijk pijn voelt. Speciale aandacht wordt daarbij besteed aan de
stand van het bekken en aan de symmetrie. Het is raadzaam, zolang het
kan, het bekken in de middenstand te houden, omdat de lumbale
wervelkolom dan een normale lordose heeft - zie 2.2. A. Tijdens de
uitdrijvingsfase gaat de voorkeur uit naar een houding waarbij de voeten
op de onderlaag staan en er geen extreme flexie van de heupen
plaatsvindt. Andere voorkomende houdingen bij het persen zijn: half
zittend of half liggend met de voeten op bed en bijv. een kussentje in
de rug - zodanig dat de normale lordose wordt behouden (nutatiestand) op de baarkruk of skippybal, in de kruiphouding. De adviezen van de
verloskundige of gynaecoloog zijn voor wat betreft de houding tijdens de
uitdrijving beslissend.
Kraambed
Indien er na de bevalling ernstige klachten bestaan wordt de patiënt
binnen tien dagen aan huis of in het ziekenhuis bezocht. De
belangrijkste aandachtspunten in deze fase van de behandeling zijn
hieronder opgenomen in tabel 14.
Tabel
14
Aandachtspunten voor categorie 1 en 2: bevalling en kraambed
instructies over houding en beweging
N
houding bij het voeden en bij het liggen in bed: beide bij voorkeur
in een symmetrische houding (en/of op de zij liggend)
instructies over rust en activiteit
N
aanvankelijk 5 tot 7 dagen bedrust met af en toe even staan ("toilet
en douche verlof"); daarna geleidelijk, gedoseerd en
gestructureerd, de duur en intensiteit van de activiteiten
geleidelijk opvoeren. Zo min mogelijk traplopen. Voldoende rust is
belangrijk om overbelasting te voorkomen
N
bij zittend voeden zorgdragen voor een actieve zithouding
N
het tillen en dragen beperken (het kind veel door anderen laten
dragen, maar zelf verzorgen)
N
het zwaardere huishoudelijke werk beperken / hulp in de huishouding
voor zwaar werk
N
het traplopen beperken (eventueel beneden een plek inrichten voor de
baby)
instructies en adviezen over hulpmiddelen
N
onder andere de bekkenband of een sluitlaken (zie hfd 3.3)
oefeningen ter bevordering van
N
een symmetrische stand van het bekken (o.a. via abductieoefeningen
van de bovenbenen; hiermee kan meteen worden begonnen (37)
oefeningen voor opbouwen van coördinatie, kracht en conditie
N
laten aan/ontspannen van de de m. transversus, de abductoren van het
bovenbeen, later ook bekkenbodemspieren (zonder bewegingsuitslag),
mm. obliquus abdominis internus en externus en m. transversus
abdominis, mm. gluteii, mm. hamstrings, m. latissimus dorsi, m.
erector spinae (aanspannen zonder bewegingsuitslag)
N
voetoefeningen
Zodra mogelijk verder opbouwen van de
N
coördinatie en kracht van de stabiliserende spieren van het bekken
N
algehele conditie.
Begeleiding naar de normale dagelijkse activiteiten van voor de bevalling.
7.4
Tabel
Informatie, advies en begeleiding
Behalve informatie die de Oefentherapeut Cesar aan de patiënt en/of
diens verzorgers - mede ten behoeve van nazorg - geeft omtrent de
behandeling en wat daarvan verwacht mag en kan worden, kunnen de
aspecten aan de orde komen zoals die vermeld zijn in tabel 15.
15
N
N
N
N
N
N
Checklist Informatie, Advies en Begeleiding
informatie over het ziektebeeld: mogelijke gevolgen; het mogelijke
verloop en risico's; pijn;
mogelijke behandelingen; medicatie, operatie, prognose, hoe het
moet met werk, hobby, huishouding, aanpassingen in huis of werk,
gebruik van hulpmiddelen, etc
informatie, advies en begeleiding aan de verzorgers/familie van de
patiënt; afhankelijk van de
vraag variërend van til-instructies tot adviezen over meubilair of
hindernissen in huis
adviezen voor optimaal gezondheidsgedrag (zelfmanagement) zoals
specifieke thuis te oefenen bewegingen, oefengroepen en/of
geschikte sporten
advies en begeleiding over uiteenlopende zaken zoals sociale
activiteiten; bestaande patiëntorganisaties; lotgenotencontact e.d.; mogelijkheden van thuiszorg;
andere therapievormen zoals ergotherapie en diëtetiek
adviezen over specifieke houdingen, zoals
• zitten (met kussentje in de rug,ontspannen benen en schoot),
• lopen (lange afstanden en grote passen vermijden;
• af en toe achteruit lopen: is minder belastend);
• traplopen (beperken en/of zittend achteruit omhoog gaan)
• houdingen ter ontspanning van adductoren en bevordering van de
symmetrie van het
• bekken (kleermakerszit, in rugligging de gebogen/geëxoroteerde
benen abduceren
ergonomische aanpassingen thuis of op het werk
Het volhouden van adequate bewegingsactiviteiten, vooral buiten de
behandeltijden, is van belang voor het op peil houden van het dagelijks
functioneren in vele opzichten.De Stichting voor Bekkenproblemen in
relatie tot symfysiolyse stimuleert onderzoek en geeft voorlichting over
bekkeninstabiliteit en andere bekkenproblematiek: zie adreslijst
achterin.
7.5
Verslaglegging en rapportage
De Oefentherapeut Cesar zal regelmatig de vorderingen van de patiënt en
de behandeling evalueren - zie 7.3 en bijlage 3. De therapeut geeft na
afloop van de behandeling een eindbeoordeling van de behandelresultaten
en rapporteert daarover aan de verwijzer en eventuele collega's of
anderen, middels een verslag. Ook voor de eigen administratie vindt
vastlegging van gegevens plaats.
Elk verslag zal beknopt maar zo volledig mogelijk moeten zijn. De
Handreiking HOF-project (43) kan hierbij behulpzaam zijn.
Specifieke punten die in een (tussentijdse) verslaglegging
thuishoren voor patiënten met peripartum BEKKENKLACHTEN zijn op
hoofdlijnen samengevat in tabel 16.
Voor de (tussen)rapportage kan hier worden verwezen naar bestaande
of (opnieuw) te ontwikkelen algemene richtlijnen. Een specifiek
aandachtspunt in de verslaglegging betreft de follow up en de
wenselijkheid en frequentie van eventuele nacontroles; met name ten
behoeve van het volhouden van het met de patiënt opgestelde
oefenprogramma.
Voor een advies over beëindiging van de therapie is vooral het volgende
van belang:
•
heeft betrokkene in voldoende mate de klachten onder controle
(balans belasting/ belastbaarheid; goed omgaan met de klachten);
•
heeft betrokkene voldoende 'bewegingsvertrouwen' herkregen
(vermindering bewegingsangst; veelal blijft men behoedzaam en
bedachtzaam bewegen zelfs als de klachten grotendeels zijn
verdwenen);
•
heeft betrokkene voldoende motivatie en discipline om zelfstandig
de noodzakelijke bewegingsactiviteiten vol te houden en conditie
verder op te bouwen.
•
als de behandeling over een periode van 4-6 weken geen duidelijke
verbetering heeft gegeven, dan zal in overleg met de verwijzer
besproken moeten worden of de behandeling voortgezet moet worden.
Ten behoeve van een evaluatie van deze richtlijn en de nodige
cijfermatige gegevens, wordt de Oefentherapeut Cesar aangeraden de eigen
gegevens te vergelijken met landelijke gegevens zodra die beschikbaar
komen.
Tabel
16
N
N
N
praktijkgegevens (adres; spreekuur; bereikbaarheid)
patiëntgegevens
verwijsgegevens / diagnose
N
N
N
beroepsspecifieke diagnose
behandeldoelen
behandeling - aantal behandelingen, behandelduur, reden beëindiging,
motivatie patiënt
behandeling - resultaten, met name
m.b.t. de klachten - zie tabel 4, 6
• mate van pijn(vermindering)
• mobiliteit betreffende gewrichten
[flexie/extensie/rotatie/elevatie]
• stabiliteit van het bekken
• ademexcursie
• conditie spieren
• conditie: fysieke belasting/belastbaarheid
• eventueel specifieke gegevens m.b.t. tests
m.b.t. houdingen en bewegingen - zie tabel 13
• specifieke houdings- en bewegingsaspecten m.b.t. ADL
m.b.t. (specifieke) behandeldoelen - zie tabel 13, 14
• individueel afhankelijk; bijv. terugbegeleiden naar werk e.d. zie 7.2 en 7.4
gegeven adviezen, voorlichting, begeleiding en instructie(s)
N
N
N
N
7.6
Punten voor Verslaglegging en Rapportage
adviezen/voorstel aan verwijzer over eventuele follow-up van de
behandeling (zoals andere therapievormen; groepsoefentherapie;
sport)
vragen aan verwijzer om medisch-specialistische gegevens (bijv. röuitslag, medicatie, hulpmiddelen) indien nodig voor vervolg van de
behandeling
Groepsbehandeling
Oefenen in een groep stimuleert deelnemers, is vaak leuker en biedt meer
sociale contacten dan een langdurige individuele therapie. Het bevordert
de onderlinge uitwisseling van ervaringen. Het is echter van belang
onderscheid te maken tussen groepsbehandeling/therapie, groepslessen en
posttherapeutische groepen speciaal voor mensen met peripartum
BEKKENKLACHTEN.
Voor groepsbehandeling (-therapie) op verwijzing van de arts zijn
algemene criteria en voorwaarden geformuleerd, die ten grondslag liggen
aan het door het CTG (College Tarieven Gezondheidszorg) vastgestelde
tarief hiervoor. In de regio's worden hieromtrent nadere afspraken met
de zorgverzekeraars gemaakt. De volgende aandachtspunten zijn daarbij
onder meer van belang:
•
De groepen hebben globaal een vaste indeling voor een circa één
uur durend programma dat liefst in een ruime locatie plaatsvindt.
•
De deelnemers hebben voldoende individuele behandelingen gehad
omdat de aandacht in een groepsbehandeling meer verspreid is.
•
Het verdient aanbeveling de groep zo samen te stellen dat de
deelnemers op een zo gelijk mogelijk niveau functioneren.
Afhankelijk van de noodzaak tot nauwkeurige correcties in de
uitvoering van bewegingen - afhankelijk van de betreffende
deelnemers en/of de aard van de beweging - wordt de groep
eventueel gesplitst.
Voor algemene groepslessen is geen verwijzing nodig. Indien de therapeut
dat nodig acht, kan deze een deelnemer adviseren de huisarts te
raadplegen. Groepslessen worden afgestemd op de deelnemers in de groep.
Voor mensen met BEKKENKLACHTEN wordt echter groepstherapie /-behandeling
aanbevolen.
Groepsbehandeling voor peripartum BEKKENKLACHTEN
Drie maanden na de bevalling kan, als betrokkene dit aankan,
groepsbehandeling bij vrouwen met peripartum BEKKENKLACHTEN een effectief
en nuttig vervolg zijn op individuele therapie. Vooral om steeds meer
dagelijkse activiteiten te leren ondernemen/uitvoeren en dat ook steeds
langer vol te leren houden.
Een belangrijk aspect van groepsbehandeling is het
lotgenotencontact, evenals het weer met plezier gaan - en durven bewegen. Dit laatste wordt bereikt door oefenstof in verschillende
variaties aan te bieden, met ritmische oefeningen om het juiste
bewegingsgevoel te bevorderen. Van groot belang is het trainen van de
conditie, waarbij steeds de balans tussen belasting en belastbaarheid
aan de orde komt.
De Stichting voor Bekkenproblemen in relatie tot symfysiolyse
heeft geen richtlijn ontwikkeld voor groepen en heeft daarover ook geen
informatie (folders en boekjes) voor patiënten.
Al bestaat een richtlijn voor groepsbehandeling voor mensen met
peripartum BEKKENKLACHTEN nog niet, wel kunnen diverse aandachtspunten
worden geformuleerd, naast bovenvermelde aandachtspunten. Vast
terugkerende onderwerpen/thema's die in groepslessen aan de orde kunnen
komen zijn opgenomen in tabel 17.
Tabel
17
Thema's in groepsbehandeling voor peripartum BEKKENKLACHTEN
informatieuitwisseling - zie tabel 15
kernpunten in het programma
de oefeningen worden zodanig gekozen dat de volgende aspecten daarin aan
bod komen:
N
voldoende belast bewegen, waarbij symmetrische bewegingen essentieel
zijn
N
conditie-aspecten (algemeen en specifiek)
N
het realiseren van een steeds groter bereik in aantal/duur van
dagelijkse activiteiten
N
regelmatig specifieke grotere bewegingen (ADL-bewegingen)
zoals: lopen, bukken, zitten gaan/opstaan (opbouwen van een
normaal bewegingspatroon)
N
oefeningen waarmee het plezier in bewegen wordt vergroot
De oefentherapeut Cesar kiest voor de ADL-bewegingen altijd een specifieke
groep of klasse van dagelijkse bewegingen uit die van belang zijn voor
peripartum BEKKENKLACHTEN.
DEEL
Gegevens
VBC
3
CIJFERS BEROEPSUITOEFENING
Registratieproject Richtlijnen
Gegevens uit Registratieperiode: 1 december 1997 - juli 2000
Totaal aantal registrerende praktijken: ca 70
⎦ peilstations voor alle patiënten: 41
⎦ peilstations richtlijnonderwerpen: ca 30
⎦ inzenders voor deze richtlijn: 25
gewenst aantal 1e+2e formulieren: 225
ontvangen 1e formulieren bij aanvang behandeling: 139
ontvangen/verwerkte 1e+2e formulieren na afloop behandeling:
nog te verwerven 1e+2e aantal formulieren: ca 85
91
Bron NPi:
Gemiddeld aantal verwezen patiënten per jaar naar de oefentherapeuten
Cesar (9) die deelnamen aan de evaluatie van het rapport richtlijn
peripartum bekkenpijn: 10-11
8
Cijfermatige gegevens
De voor deze richtlijn vereiste steekproefgrootte (225) om te
komen tot een betrouwbaar beeld van de populatie en behandelresultaten,
is bij de huidige versie van deze richtlijn nog niet bereikt. Uit deel
2, hoofdstuk 8, van het Algemene deel blijkt dat in het
registratieproject door 25 peilstations voor 91 (van 139) patiënten de
volledige set gegevens na afronding van de behandeling werd ingezonden.
Dat is 41 % van de vereiste steekproefgrootte. Het is dus niet mogelijk
om definitieve conclusies te verbinden aan de verkregen gegevens.
Slechts weinig mensen met deze diagnose worden naar de oefentherapeut
Cesar verwezen: in het registratieproject was dat voor
bekkeninstabiliteit iets meer dan 3 %; in de top-tien van het LiPZproject komt de diagnose niet voor (zie hfd. 4.2 in deel 2, Algemeen
deel).
Het gemiddelde aantal verwezen pariënten per oefentherapeut Cesar
(5-6) bij de peilstations ligt lager dan wat het NPi rapporteert uit de
klankbordgroep (10-11, zie kader op de vorige pagina).
Hoewel het nog niet mogelijk is definitieve conclusies te verbinden aan
de verkregen gegevens, is er toch al wel een en ander over uitgezocht.
In deel 2, hoofdstuk 8 van het Algemene deel, zijn de verkregen gegevens
van deze groep patiënten uitgewerkt.
Behandelresultaten
Een algemeen beeld over behandelresultaten en de veranderingen
daarin, ook in vergelijking met eerder onderzoek, is in deel 2 van het
Algemene deel beschreven. De diverse gegevens en de behandelresultaten
voor deze groep patiënten zijn daar in hoofdstuk 8 uitgebreid opgenomen.
Op deze plaats wordt volstaan met een beknopte samenvatting van
behandelgegevens.
Samenvatting
Duur van de klachten:
Aantal behandelingen:
Behandelduur:
bij 23,7% bestonden de klachten bij
aanvang van de behandeling langer dan 3-6
maanden; bij 13% langer dan 6 maanden.
gemiddeld 14,5
13,22% < 6 weken
27,5%
6 weken - 3 maanden
59,3% > 3 maanden
Behandelresultaat t.a.v. de klachten
klachtvrij:
33,3% (met gemiddeld aantal
behandelingen: 12,7)
duidelijk minder:
50%
(met gemiddeld aantal
behandelingen: 17,8)
gelijk gebleven:
13,3% (met gemiddeld aantal
behandelingen: 8,8)
Behandelresultaat t.a.v. houding en beweging
zeer goed verbeterd: 16,7%
ruim verbeterd:
52,2%
gelijk gebleven:
23,3%
Resultaat t.a.v. behandeldoelen
geheel behaald:
47,8%
driekwart behaald:
32,3%
helft behaald:
9,6%
9
Discussiepunten
Uit de evaluatie van het NPi zoals weergegeven in het betreffende
richtlijnrapport, wordt aangegeven dat patiënten met peripartum
BEKKENKLACHTEN veelal voor te weinig behandelingen worden verwezen - zie
ook deel 2 in het Algemene deel.
Voor een nader antwoord op de vraag of een range van behandelingen vast
te stellen is voor patiënten met peripartum BEKKENKLACHTEN, is het nog te
vroeg. Immers, uit het oogpunt van de beoogde gedragsverandering ten
behoeve van lange termijn effecten ter voorkoming van recidieven,
waarvoor een (motorisch) leerproces tot stand moet worden gebracht, is
een aantal van 18 individuele behandelingen in de Cesar-aanpak een
absoluut minimum. Zelfs dan is het de vraag of er een voldoende breed
resultaat bereikt wordt om genoeg 'transfer' te waarborgen voor die
motorische vaardigheden die voor (de klachten van) de patiënt belangrijk
zijn.
Vanuit de invalshoek van de toegankelijkheid van de zorg, met een
minimaal pakket in de basisverzekering waarbij alleen de afname van
klachten op de kortere termijn als criterium geldt, kan het interessant
zijn het minimum nog meer te beperken. De doelmatigheid van een
dergelijk criterium kan alleen vastgesteld worden als hiernaar voldoende
onderzoek is verricht, waarbij het optreden van herhaling van de
klachten (recidive) op langere termijn eveneens is onderzocht.
Op basis van de thans beschikbare onderzoeksgegevens in hoofdstuk 8, is
het voor de VBC onmogelijk een verantwoorde reactie te geven op de vraag
welke behandelrange de Oefentherapeut Cesar kan aangeven voor de
onderhavige diagnose.
Discussiepunt
1
In deel 1, paragraaf 2.2 A Nutatie en contra-nutatie omschrijft het NPi
hoe nutatie van het os sacrum plaatsvindt en bij welke bewegingen dit
wordt bevorderd.
Onduidelijk is echter de zin "Nutatie van het os sacrum vindt
plaats tijdens belasten, zoals bij de overgang van liggen naar zitten en
van zitten naar staan." Immers: de belastende houdingen zoals het staan
en de actieve zithouding geven weliswaar nutatie, maar de overgang van
de ene naar de andere houding kan juist contra-nutatie geven. Deze
contra-nutatie kan echter worden voorkomen door de wijze waarop die
overgangsbeweging wordt uitgevoerd. De juiste bewegingsuitvoering is
hier derhalve van cruciaal belang.
2
In deel 1, paragraag 3.1 Diagnostiek, ziet de beroepsgroep graag de
volgende aanvulling. Niet duidelijk is of deze informatie van later
datum is dan het moment waarop de literatuurstudie van het NPi
plaatsvond; derhalve wordt deze tekst vooralsnog in dit hoofdstuk
discussiepunten vermeld.
In ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam wordt ter bevestiging van de
diagnose bekkeninstabiliteit, een röntgenfoto gemaakt van het bekken
(beide bekkenhelften) in het frontale vlak staande bij het staan op één
been, waarbij de patiënt afwisselend op het rechter- en linkerbeen staat
(de gevolgen van de belasting op beide benen wordt dus afwisselend
gefotografeerd). De ruimte van de gewrichtsspleet in de symfyse wordt
daarbij gemeten en een eventuele subluxatie in het sagittale vlak wordt
beoordeeld.
Meetinstrumenten
Behandelresultaten worden door de Oefentherapeut Cesar beoordeeld
volgens de norm (bewegingscriteria) van Cesar - zie Algemeen deel
hoofdstuk 3. Daarnaast bestaan er elders ontwikkelde, andere
meetinstrumenten. Het NPi heeft daarvan een aantal instrumenten
aanbevolen, eveneens opgenomen in bijlage 3. Deze geven geen normen voor
de beoordeling van houdings- en bewegingsgewoonten. Wel zijn deze
meetinstrumenten geschikt om een 'vertaalslag' te maken in de
communicatie met de patiënt, zijn verwijzer en eventuele derden.
DEEL
4
BIJLAGEN
De bijlagen in dit deel zijn voor deze richtlijn deels samengesteld
door de VBC en deels door het NPi - zie blz. 5.
Bijlagen
1
2
3
4
5
6
7
Samenvatting voor Patiënten
Samenvatting voor Verwijzers
Meetinstrumenten Specifiek
Samenvatting Literatuur Behandeleffecten
Bronnen / Literatuur
Afkortingen / Woordenlijst
Checklist Onderzoeken en Behandelen
Index
BIJLAGE
1
Samenvatting voor Patiënten
De tekst van de in deze bijlage opgenomen patiëntenfolder is geschreven
door de klankbordgroep als meeneemmateriaal (pakfolder). Ze kan bijvoorbeeld
in de wachtkamer van oefentherapeuten Cesar, huisartsen, specialisten en
eventuele andere verwijzers neergelegd worden. Oefentherapeuten Cesar kunnen
deze bijlage voor eigen gebruik copiëren of - indien voorradig - bij de eigen
beroepsvereniging bestellen.
BEKKENPIJN
Pijn, geïrriteerde spieraanhechtingen en teveel of te weinig spierspanning of
krachtvermindering rondom de bekkengordel ... BEKKENPIJN (peripartum pelvic pain). Wat is
BEKKENPIJN en wat heeft Oefentherapie Cesar u te bieden?
Wat is BEKKENPIJN?
Peripartum BEKKENPIJN betreft pijn in het gebied van de SI-gewrichten en/of het
schaambeen (met of zonder uitstraling), die afhankelijk is van houding, beweging
en/of belasting en tijdens de zwangerschap of 3 weken na de bevalling is begonnen.
BEKKENPIJN rond de zwangerschap en bevalling was tot voor kort een onderschat
probleem.
De laatste jaren is de kennis en deskundigheid omtrent het ontstaan en de
behandeling ervan toegenomen.
Hoe ontstaat BEKKENPIJN ?
De precieze oorzaak van BEKKENPIJN is nog steeds niet duidelijk. Bekend is dat
tijdens de zwangerschap de gewrichtsbanden onder invloed van hormonen verslappen.
Mogelijk draagt dit bij aan het ontstaan van BEKKENPIJN, omdat het tot gevolg kan
hebben dat het bekken minder stabiel wordt.
Een stabiel bekken is nodig om krachten over te dragen van de benen naar het
bovenlichaam en omgekeerd. Dit is nodig om te kunnen staan, lopen, zitten gaan en
opstaan. Als het bekken minder stabiel is, worden de om het bekken liggende
weefsels overbelast en ontstaat pijn.
Klachten
Als gevolg van BEKKENPIJN kunt u de navolgende klachten hebben, waarbij de plaats en
de ernst per persoon kunnen verschillen. Pijn kan in meer of mindere mate het
dagelijks functioneren belemmeren. Na de bevalling zijn de klachten vaak niet
meteen verdwenen.
•
•
•
•
•
pijn rond het schaambeen, de stuit en in de bilstreek, vaak afhankelijk van
houdingen en bewegingen;
last tijdens asymmetrische bewegingen, zoals staan op één been, lopen en
traplopen;
last bij het lang in één houding staan, zitten of liggen;
last bij het omdraaien in bed;
last bij het opvangen van schokken.
Oefentherapie Cesar
De Oefentherapeut Cesar leert u omgaan met uw klachten en uw problemen bij bewegen
in het dagelijks leven. De doelstelling is het bevorderen van uw functioneren en
uw welbevinden binnen uw persoonlijke mogelijkheden en grenzen.
In de visie van Cesar staat de beschouwing van het lichaam als een geheel
(totaliteit) centraal, en beoogt daarom goede en functionele houdings- en
bewegingsgewoonten aan te leren. Daarin speelt de stabiliteit van het bekken en de
beheersing van uw spieren in het bekkengebied een belangrijke rol.
Behandeling
In de behandeling streeft de Oefentherapeut Cesar ernaar om samen met u de juiste
stabiliteit in het lichaam te vinden. Daarvan is sprake als alle delen op de
juiste manier met elkaar samenwerken. Het bekken vormt in het lichaam - en bij
alle bewegingen - een centraal punt.
Een stabiel bekken is nodig om goed te kunnen bewegen en dagelijkse
bewegingen correct en met zo weinig mogelijk hulpmiddelen te kunnen uitvoeren.
Tijdens de zwangerschap is de therapie gericht op:
•
•
•
•
•
•
•
bewustwording van uw bewegingsmogelijkheden;
het bekken in dagelijkse houdingen en bewegingen leren stabiliseren;
een balans vinden tussen rust en activiteiten;
hulpmiddelen leren gebruiken (bijv. een bekkenband);
spieren die het bekken stabiel houden leren activeren en/of versterken;
verschillende baringshoudingen leren kennen;
het verstrekken van de nodige informatie en adviezen en het geven van de
gewenste begeleiding.
Na de zwangerschap begint de behandeling al in het kraambed om zo snel mogelijk te
herstellen.
De behandeling bestaat uit gerichte adviezen, begeleiding en instructies.
Daarna ligt het accent meer op versterking en activering van spieren en
uitbreiding van activiteiten, tot alle normale bewegingen weer met zo min mogelijk
klachten, of zelfs klachtenvrij, kunnen worden uitgevoerd.
Groepsbehandeling
U kunt na de individuele therapie deelnemen aan groepstherapie als die in uw
omgeving georganiseerd wordt. Die is gericht op het verder verminderen van
klachten en verbeteren van uw houdingen en bewegingen en het goed blijven
toepassen daarvan in het dagelijks leven. U ontmoet ook anderen die dezelfde
klachten hebben.
Een Oefentherapeut Cesar geeft vaak groepslessen, ook aan ex-patiënten, om
de conditie op peil te houden. Voor deelname aan groepslessen is geen verwijzing
nodig van een arts. De kosten voor groepslessen worden niet betaald door
zorgverzekeraars.
Verwijzing en vergoeding
Voor de behandeling van een Oefentherapeut Cesar heeft u een verwijzing van de
huisarts of specialist nodig. De behandelingen kunnen individueel of in een groep
(groepstherapie) plaatsvinden. Zowel de individuele therapie als de groepstherapie
worden vergoed door de ziekenfondsen (aanvullende verzekering) en de meeste
particuliere zorgverzekeraars.
Nadere informatie
Voor inlichtingen kunt u zich wenden tot een Oefentherapeut Cesar in uw omgeving
of tot de beroepsorganisatie (Vereniging Bewegingsleer Cesar). Uitgebreide
informatie over de Oefentherapie Cesar wordt onder meer gegeven in het
Beroepsprofiel Oefentherapeut Cesar (uitgave VBC, 1994).
De Stichting bekkenproblemen in relatie tot symfysiolyse geeft onderlinge steun
door de leden en het uitwisselen van wederzijdse ervaringen. Tevens geeft deze
stichting voorlichting aan patiënten, medici en paramedici. Zij wil samen met
deskundigen de problemen waarmee patiënten te kampen hebben inventariseren, de
symptomen die verwijzen naar een mogelijke bekkeninstabiliteit in kaart brengen,
de mogelijkheden tot verbetering en/of herstel onderzoeken, de risicofactoren
inventariseren en de mogelijke behandelwijzen inventariseren.
Adressen
•
Vereniging Bewegingsleer Cesar (VBC)
Beroepsorganisatie van Oefentherapeuten Cesar
•
Telefoongids / Gouden Gids
Onder de O van Oefentherapeut Cesar
of de C van Cesar Oefentherapie
•
Stichting voor Bekkenproblemen in Relatie tot Symfysiolyse
Postbus 38
6610 AA Overasselt
tel: 024 - 622 13 52
•
Stichting voor Bekkenproblemen (SBP)
Postbus 268
8160 AG Epe
tel: 0900 - 202 25 16
•
Diverse informatie
www.urine-incontinentie.net
www.bekkenbodem.nl
www.geocities.com/urineverlies
www.npcf.nl
www.medistart.nl
logo
Uitgave:
Vereniging Bewegingsleer Cesar
bron: VBC-richtlijn, juni 2004
BIJLAGE
2
Samenvatting voor Verwijzers
De tekst van de in deze bijlage opgenomen brochure voor verwijzers is
een samenvatting van hoofdstuk 4 uit de richtlijn. Oefentherapeuten Cesar
kunnen deze bijlage voor eigen gebruik copiëren of - indien voorradig - bij
de eigen beroepsvereniging bestellen.
BEKKENKLACHTEN
Mensen met peripartum BEKKENKLACHTEN worden vooral verwezen door de huisarts
of gynaecoloog, veelal na advies van de verloskundige. In veel regio's vindt
intercollegiale afstemming plaats omtrent de behandeling en coördinatie van het
beleid; per regio kan dit verschillen.
De klachten zijn meestal wel te beïnvloeden met een adequaat
bewegingsprogramma. Het behandelplan is in ieder geval gericht op het opheffen,
verminderen of het voorkómen van verergering van de klachten en het verminderen
van overige beperkingen in functies, vaardigheden en sociale participatie die het
gevolg zijn van bekkenpijn op kortere en langere termijn.
Voor een eenmalig consult voor een advies, second opinion of nacontrole
bestaat een apart tarief, vastgesteld door het CTG (College Tarieven
Gezondheidszorg).
Verwijsindicaties
Mensen met peripartum BEKKENKLACHTEN kunnen - afgezien van door de verwijzer nader
aan te geven contra-indicaties - worden verwezen voor Oefentherapie Cesar.
Verwijsindicaties zijn:
•
indien vrouwen met veel vragen en onzekerheiden omtrent bekkenpijn behoefte
hebben aan inzicht in de aandoening en de wijze waarop zij met hun klachten
het beste kunnen omgaan;
•
vrouwen die, ondanks inzicht in de aandoening, klachten en ernstige
beperkingen in functies, vaardigheden en sociale participatie blijven
ondervinden;
•
vrouwen bij wie het herstel na de bevalling stagneert: als er in vier tot
zes weken geen duidelijke verbetering is in het belastbaarheidsniveau.
Onderstaande tabel vermeldt een aantal functionele klachten die aanleiding voor
verwijzing kunnen zijn.
Klachten die voor verwijzing aanleiding kunnen zijn
•
•
•
•
•
•
•
•
•
pijn rond de spina iliaca posterior superior en de SI-regio
pijn op en rond de symfyse en in de liezen
uitstralende pijn naar andere delen van het bekken, bovenbenen en soms
onderbenen
pijn bij houdingsverandering (omdraaien in bed; opstaan uit stoel)
pijn bij schokbewegingen (zoals bij misstappen)
pijn bij langer vol te houden bewegingen of houdingen (lopen, fietsen,
staan, liggen)
napijn na bezigheden, soms pas de volgende dag optredend
loopstoornis (waggelgang of schuifelend lopen met kleine pasjes)
bewegingsangst/onzekerheid
Aantal behandelingen / Behandelduur
De Oefentherapeut Cesar geeft bij voorkeur ca 18 behandelingen, omdat het voor de
langere termijn belangrijk is een (motorische) gedragsverandering tot stand te
brengen. Dat vereist een gericht behandel- en leerproces.
Mensen met PERIPARTUM BEKKENPIJN hebben vaak een langer durende therapie nodig,
d.w.z. meer dan 18 behandelingen en onbeperkt tot drie maanden na de bevalling.
In de behandelduur en -frequentie bestaat een grote variatie, afhankelijk
van de ernst van de klachten, de hulpvraag van betrokkenen, de duur en het beloop
van de klachten en de mate waarin de patiënt controle heeft over zijn bewegingen
(lichaamsbesef en gevoel voor bewegen).
Als de klachten tijdens of direct na de bevalling zijn ontstaan, verloopt
het herstel meestal anders en duurt de behandeling - met een lagere
behandelfrequentie - meestal korter, dan als de klachten tijdens de zwangerschap
zijn begonnen. In het laatste geval nemen therapeut en patiënt na de bevalling
contact met elkaar op in verband met een eventuele aan-huis behandeling tijdens de
eerste 10 dagen na de bevalling. Daarna komt betrokkene voor het vervolg
aanvankelijk éénmaal per week naar de therapeut, waarna de behandeling geleidelijk
wordt afgebouwd. Bij vrouwen met chronische klachten kan (het afbouwen van) de
behandeling langere tijd in beslag nemen.
Mensen met BEKKENKLACHTEN kunnen na een voldoende aantal individuele
behandelingen overstappen naar een groepsbehandeling of oefengroep. Het moment
waarop hangt af van de ernst van de klachten en de mate waarin bewustwording,
inzicht en 'zelfmanagement' van klachten tot stand zijn gekomen en de mate waarin
dit effect heeft op de klachten en het motorisch gedrag (motorische vaardigheden).
Voorlopige algemene resultaatgegevens zijn elders beschreven. Naar de
effecten van de behandeling met Oefentherapie Cesar is nog weinig onderzoek
verricht.
Eerdere behandelingen
De meeste patiënten hebben eerder individuele therapie gehad - fysiotherapie,
Oefentherapie Cesar of -Mensendieck.
Motivatie voor behandeling
Bij het geven van informatie, advies en begeleiding is een goede voorlichting over
de mogelijke gevolgen van de aandoening en vooral het motiveren tot voldoende en
verantwoorde beweging belangrijk.
Essentieel is dat de patiënt leert de eigen grenzen te herkennen, de juiste
houdings- en bewegingsgewoonten aanleert en traint en met de therapeut een
doeltreffend oefenprogramma opstelt - ook over wat vermeden moet worden.
Daarnaast zal de Oefentherapeut Cesar de advisering en/of begeleiding
richten op andere (sociale) activiteiten en leefregels.
Behandeling
Behandeldoelen worden bepaald door zowel de verwijsgegevens en het
beroepsspecifieke onderzoek, evenals de leef- en werkomstandigheden die de mate
van belasting voor de patiënt beïnvloeden.
Belangrijkste behandeldoelen voor BEKKENKLACHTEN
algemeen bij bekkenpijn
•
bewustwording van de eigen houdings- en bewegingsgewoonten
•
correctie van relevante houdingen en bewegingen
•
verminderen van (pijn)klachten door betere dagelijkse houdingen en
bewegingen
•
leren rust en belasting adequaat af te wisselen
•
verbetering van evenredige belasting in houdingen en bewegingen
•
verminderen van bewegingsangst, waarbij het leerproces in de therapie
gericht is op het leren herkennen en inschatten van signalen die iets zeggen
over de eigen fysieke grenzen en daarmee goed leren omgaan: bewustwording en
'zelfmanagement'
•
indien aan de orde: optimaliseren van het adempatroon
als klachten ontstaan tijdens de zwangerschap voorts:
•
het verminderen / opheffen van onzekerheid en onwetendheid omtrent de
bevalling
•
adviezen m.b.t. bevalling en kraambed
als klachten tot 3 maanden na zwangerschap bestaan voorts:
•
het optimaliseren van het herstelproces en het bereiken van de door
betrokkene gewenste activiteiten
•
geleidelijk opbouwen van kracht en coordinatie van spieren die het bekken
stabiliseren
•
bevorderen van conditie en fysieke belastbaarheid
als klachten tijdens de bevalling ontstaan voorts:
•
extra informatie en voorlichting over wat hen te wachten staat vanwege het
tijdstip van ontstaan van de klachten
•
versterking van stabiliserende spieren is meestal minder van belang
als klachten chronisch bestaan (langer dan 3 maanden na de bevalling) voorts:
•
het voorkomen van verergering van klachten
•
leren de grenzen van belasting/belastbaarheid te (her)kennen en daarmee om
te gaan ter vermijding van overbelasting
•
leren deze grenzen stapsgewijs (maar niet te langzaam als er geen ernstige
klachten meer zijn) te verleggen en activiteiten uit te breiden (te weinig
belasting kan tot meer klachten leiden)
•
op peil houden/verbeteren van conditie en spierkracht
Verwijsinformatie
Als de therapeut bij de anamnese, in het onderzoek of tijdens de behandeling
enkele (combinaties van) specifieke kenmerken, risicofactoren of klachtpatronen
vindt die niet op de verwijzing voorkomen, zal deze geacht nadere informatie aan
de verwijzer vragen. Ook is het van belang op de hoogte te blijven van relevante
onderzoeksuitslagen.
De volgende tabel vat samen welke verwijsinformatie nodig is.
Verwijsinformatie
diagnosegegevens
mate van beperkingen
ziektegeschiedenis
overdrachtsgegevens
aangedane gewrichten
onderzoeksgegevens
gegevens over beloop
eerdere behandeling
contra-indicaties
medicatie-gegevens
behalve de diagnose ook de mogelijk onderliggende oorzaak en
de eventuele prognose
in functies; vaardigheden; sociale participatie
eventuele nevenpathologie, eerdere trauma's en/of operaties
ter zake
indien door anderen behandeld
welke gewrichten en de mate van bewegingsbeperking
zoals uitslagen/conclusies van röntgenfoto's
mate van verslechtering/verbetering; stadium van het
ziekteproces
waarvoor en door wie - voor zover van belang
zo ja: welke en waarom
indien van belang voor de behandeling
overige gegevens
indien van belang voor behandeling; bijv. psychosociale
informatie
Nadere informatie over de Oefentherapie Cesar
Over de Oefentherapie Cesar zijn diverse publicaties verkrijgbaar, waaronder het
Beroepsprofiel en de volledige tekst van deze richtlijn.
Voor patiënten is een aparte samenvatting en een folder beschikbaar. Van de
behandelende Oefentherapeut Cesar krijgen zij meestal een oefenschrift mee, als
geheugensteun voor een aantal dagelijkse houdingen en bewegingen. Daarin worden
ook individuele aandachtspunten genoteerd.
logo
Vereniging Bewegingsleer Cesar VBC-richtlijn, juni 2004
BIJLAGE
3
Meetinstrumenten Specifiek
Voor verschillende diagnoses of aandoeningen bestaan er specifieke
ontwikkelde meetinstrumenten en/of checklists. Zie ter inleiding hoofdstuk 3
in het algemene deel. Voor deze richtlijn is door het NPi uitgezocht welke
instrumenten uit andere beroepsvelden relevant kunnen zijn voor de
oefentherapie Cesar. Deze zijn in deze bijlage opgenomen.
ANDERE BESCHIKBARE MEETINSTRUMENTEN
Voor deze richtlijn zijn de volgende meetinstrumenten door het NPi gevonden
en aanbevolen voor peripartale bekkenpijn. De tekst uit het betreffende NPirapport is hier overgenomen.
De volgende meetinstrumenten komen aan de orde:
•
ASRL-test: Active Straight Leg Raising test
•
Posterior Pelvic Pain Provocation test
•
Hypermobiliteitstest of Beightonscore
•
VAS: Visuele Analoge Schaal
•
Quebec back pain disability scale
•
Overige testen
ASRL-test: Active Straight Leg Raising test
Doel: beoordeling van de stabiliteit van de SI-gewrichten(30); vast te
stellen in hoeverre krachtgeleiding via het bekken mogelijk is resp. of er
verbetering in de kracht- en vormsluiting van het bekken heeft
plaatsgevonden.
Gebruik: deze test kan worden gebruikt om te beoordelen of er verbetering in
de vorm- en krachtsluiting van het bekken heeft plaatsgevonden.
Na de bevalling kan de ASRL worden gebruikt om het zelfsluitingsmechanisme
van het bekken te beoordelen.
•
Uitvoering: bij deze test ligt de patiënt op de rug met de benen
gestrekt. De patiënt wordt gevraagd één been gestrekt tot 5 cm boven de
bank op te tillen. Bij een gestoorde krachtenoverdracht van romp naar
benen en vice versa gaat de test gepaard met onmachtsgevoelens en /of
pijn.
Er zijn zes gradaties te onderscheiden bij de uitvoering:
0
totaal geen moeite
1
nauwelijks moeite
2
enige moeite
3
veel moeite
4
zeer veel moeite
5
niet in staat
•
Score: de optelsom van de score van het linker en rechter been (0 t/m
10) is een bruikbare maat voor de ernst van de situatie.
•
Norm: De test is positief als de som van de scores aan beide zijden 3 of
groter is.
Indien de test positief is, wordt de test herhaald met:
-manuele fixatie van het ilium aan de homolaterale zijde door de
therapeut op de spina iliaca anterior superior (SIAS);
-aanspanning van spierketens die krachtsluiting van het bekken
geven (bekeken wordt of een stabiliserend effect uitgaat van het
aanspannen van deze spierketens);
-een bekkenband om, zodat het stabiliserende effect van een
bekkenband bekeken kan worden (zie hoofdstuk 3.3)
Bij een instabiliteit van het bekken blijkt dat het voor de patiënt in
deze drie situaties gemakkelijker is om de benen op te tillen. De macht
over het been neemt toe bij het inzetten van interne of externe factoren
ter bevordering van de stabiliteit en naarmate het
zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten beter functioneert (30).
Methodologische kwaliteiten:
Betrouwbaarheid*: de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze test is
redelijk tot goed (r=0,85) (41; zie ook hoofdstuk 3.1).
Posterior Pelvic Pain Provocation test: PPPP-test
Doel: met deze test kan bij zwangere vrouwen peripartum BEKKENKLACHTEN worden
opgespoord; met name de ernst en de locatie. Pijn aan de achterkant van het
bekken is specifiek voor peripartum BEKKENKLACHTEN. Afgeraden wordt deze test
bij elke patiënt uit te voeren. In situaties waarin er duidelijk sprake is
van peripartum BEKKENKLACHTEN, levert deze test weinig aanvullende informatie
op.
De meeste patiënten hebben na deze test meer (na)pijn dan gebruikelijk. Bij
zwangeren en bij vrouwen met ernstige klachten moet hiermee rekening worden
gehouden.
•
Uitvoering: de test wordt uitgevoerd terwijl de patiënt op de rug ligt.
De heup wordt aan de te testen zijde in 90º flexie gebracht. Via de
gebogen knie wordt een lichte, manuele, axiale druk uitgeoefend op het
femur. Het bekken wordt op die manier tegen de onderlaag gedrukt terwijl
de therapeut gelijktijdig het bekken heterolateraal aan de voorzijde
stabiliseert (figuur 4).
•
Norm: De test is positief wanneer de provocatie pijn oproept diep in de
bilstreek (figuur 5).
Methodologische kwaliteiten:
Uit onderzoek is gebleken dat de PPPP-test bij 81% van de zwangeren met
peripartum BEKKENKLACHTEN* positief is (de test heeft een sensitiviteit van
81%).
* Peripartum bekkenpijn werd daarbij als volgt gedefinieerd:
-pijn aan de achterkant van het bekken diep in de bilstreek na
langdurige of gewichtdragende activiteit
-grote moeite met het omdraaien in bed
-pijnvrije perioden, pijn gelokaliseerd in de bilstreek, distaal
en lateraal van de L5-S1 streek, met of zonder radiatie naar de
achterkant van het dijbeen of de knie, zelden de enkel en nooit de
voet
-normale beweeglijkheid van de wervelkolom en de heupgewrichten
-geen verschijnselen van wortelprikkeling
-de pijn werd voor het eerst ondervonden tijdens een zwangerschap.
Van de overige zwangeren (bestaande uit pijnvrije zwangeren, zwangeren met
lage rugpijn en zwangeren met pijn boven lumbaal) werd bij 80% een negatieve
testuitslag gevonden (de test heeft een specificiteit van 80%).
Geschiktheid van deze test: door hoge sensitiviteit lijkt de PPPP-test
geschikte om peripartum BEKKENKLACHTEN te helpen identificeren. De test dient om
twee redenen echter altijd in combinatie met een grondig onderzoek van de rug
plaats te vinden: sommige zwangeren kunnen zowel lumbale rug- als
bekkenklachten hebben en een positieve PPPP-test sluit een ander type pijn in
het bekkengebied niet uit (bijvoorbeeld sacroiliacala pijn) (31).
Figuur 4
Figuur 5
De uitvoering van de Posterior Pelvic Pain Provocation TestDe lokaties van de pijn tijdens provocatie
Bron: met toestemming van het NPi resp. van Östgaard HC, Zetherström G, RoosHansson E & Svanberg B. Reduction of back and posterior pelvic pain in pregnancy.
Spine, 1994; 19:8: 894-900
Hypermobiliteitstest of Beightonscore
Doel: test om vast te stellen of er sprake is van een algehele
hypermobiliteit.
•
Score: de Beightonscore wordt als volgt bepaald:
1 Hyperextensie knie > 10º (2)
2 Hyperextensie elleboog > 10º (2)
3 Passieve oppositie duim naar flexorzijde onderarm (2)
4 Hyperextensie vijfde metacarpophalangeale gewricht (2)
5 Handpalm op de grond, gestrekte knieën (1)
Het maximaal aantal te scoren punten is 9 (tussen haakjes staan de
maximale punten, linker en rechter gewricht steeds één punt).
•
Norm: bij volwassenen wordt een gegeneraliseerde hypermobiliteit
aangenomen bij een score van 4.
Quebec Back Pain Disability Scale
- zie volgende blz.
Doel: deze vragenlijst, waarvoor geen Nederlands equivalent is gevonden, is
bedoeld om de (verandering in de) mate van beperkingen in activiteiten bij
patiënten met rugklachten vast te stellen tussen het begin en na afloop van
de behandeling (38), waarmee het behandelresultaat geëvalueerd kan worden.
•
Uitvoering: invullen van de vragenlijst.
Methodologische kwaliteiten:
Betrouwbaarheid*: de test-hertest betrouwbaarheid is hoog (r=0,90)
De vragenlijst is voldoende gevoelig om veranderingen bij één patiënt te
meten, waarbij in de tijd significante verschillen gevonden kunnen worden bij
patiënten met rugklachten (39). Of deze ook geschikt is voor patiënten met
bekkenpijn is niet onderzocht.
Opmerking: bruikbaarheid bij bekkenpijn:
Omdat een groot deel van de opgenomen items overeenkomt met beperkingen die
patiënten met bekkenpijn aangeven, acht het NPi deze vragenlijst bruikbaar
voor deze groep.
VAS: Visuele Analoge Schaal
Doel: deze test meet de intensiteit van de klachten.
De VAS is uitgebreid omschreven in hoofdstuk 3 in het Algemene Deel.
OVERIGE TESTEN
Trendelenburgtest
Deze test geeft een indruk van de stabiliteit van het bekken in het frontale
vlak.
(Vaak is dit al vastgesteld bij het staan op één been, bijv. tijdens aan- en
uitkleden).
Vorlauffenomeen; Rücklauffenomeen; Lateroflexie-test
Doel: het onderzoeken van een verschil in beweeglijkheid tussen het linker en
rechter SI-gewricht.
Betrouwbaarheid: uit onderzoek (28) blijkt dat de intertester en intratester
betrouwbaarheid laag is.
Bruikbaarheid: als hulpmiddel bij het onderzoek wordt het, ondanks de lage
betrouwbaarheid, toch van belang geacht deze testen uit te voeren.
Het Vorlauffenomeen geeft ook een indruk van de flexiemogelijkheid van de
(lumbale) wervelkolom.
QUEBEC PAIN DISABILITY SCALE
een vragenlijst over beperkingen in het dagelijks leven
Onderstaande vragenlijst gaat over de manier waarop uw bekken- en rugklachten
uw dagelijks leven beïnvloeden. Mensen met bekken- en rugklachten kunnen
moeite hebben met het uitvoeren van sommige dagelijkse activiteiten.
Wij willen graag van u weten of u moeite hebt met het uitvoeren van
onderstaande activiteiten vanwege uw bekken- en rugklachten.
Voor elke activiteit is er een schaal van 0 tot 5.
Wilt u bij iedere activiteit één antwoord kiezen (geen activiteit overslaan)
en het bijbehorende cijfer omcirkelen.
De totaalscore is de som van alle omcirkelde cijfers (0-100).
Een hogere score betekent meer beperkingen in het dagelijks leven (38).
Heeft u vandaag moeite om de volgende activiteiten uit te voeren vanwege
bekken- en rugklachten?
Actviteiten
totaal nauwelijksenige veel
geen
zeer
veel
niet
in
moeite moeite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Opstaan in bed
0
De hele nacht slapen
0
Omdraaien in bed
0
Auto rijden
0
20 tot 30 minuten achter elkaar staan
Enkele uren in een stoel zitten
0
Een trap lopen
0
Een klein eindje lopen (300-400 m) 0
Enkele kilometers lopen
0
Naar een hoge plank reiken
0
Een bal werpen
0
Een eindje hardlopen (circa 100 m) 0
Iets uit de koelkast pakken
0
Het bed opmaken
0
Sokken (of panty) aantrekken
0
Voorover buigen
0
Een stoel verplaatsen
0
Een zware deur openen of duwen
0
Dragen van 2 tassen boodschappen
0
Een zware koffer tillen of dragen 0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
BIJLAGE
4
Samenvatting literatuur behandeleffecten
Het NPi heeft weinig literatuur ter zake gevonden. Er is geen onderzoek
gedaan naar de effectiviteit van oefentherapie Cesar bij patiënten met
peripartum bekkenpijn.
Er is één onderzoek met een matige methodologische kwaliteit gevonden
over de effectiviteit van een therapeutische interventie bij een groep
zwangere vrouwen (n=54) met rug- of bekkenpijn (36). Deze groep werd
vergeleken met een controlegroep, bestaande uit zwangere vrouwen met rug- of
bekkenpijn die geen interventie ondergingen (n=81). De interventie bestond
uit individueel gerichte voorlichting en adviezen over de aandoening, de
anatomie, de houding, beroepsergonomie en het dragen van de bekkenband. Ook
kreeg de vrouw oefeningen, afgestemd op haar specifieke situatie en klachten.
De oefeningen betroffen bekkenbodemtraining en ontspanning. Het onderzoek
wees uit dat het aantal dagen ziekteverzuim tijdens de zwangerschap in de
interventiegroep significant lager was dan in de controlegroep.
Dit onderzoek geeft alleen uitsluitsel over het effect op het niveau van
de participatie (in het arbeidsproces), maar niet op het niveau van
stoornissen (pijn) en beperkingen in activiteiten. De auteurs geven zelf aan
dat het resultaat om twee redenen met voorzichtigheid moet worden bekeken. De
vrouwen waren niet willekeurig verdeeld over de interventiegroep en de
controlegroep. Daarnaast kan het resultaat vertekend zijn door dat het advies
om ziekteverlof te nemen in de interventiegroep door een andere arts werd
gegeven dan in de controlegroep. Op basis van dit onderzoek is er geen harde
conclusie mogelijk over de effecten van deze therapeutische interventie.
BIJLAGE
5
Bronnen / Literatuur
UITGAVEN VERKRIJGBAAR BIJ OF VIA DE VBC:
INFORMATIE OVER CESAR
•
De Bewegingsleer Cesar, beknopte uiteenzetting. Borrias, G.J. Utrecht,
1965.
•
De Bewegingsleer Cesar, norm en doelstelling. Cesar, M.D. Amersfoort,
1968.
•
De Bewegingsleer Cesar, besproken vanuit de psychologie van het
motorisch leren. Hasper, H.C. Huizen, 1979.
•
Vijftig jaar Bewegingsleer Cesar, inleiding op ontstaan, theorie
en werkwijze. Hasper, H.C. Huizen/Den Dolder, 1987.
•
Rapport 1e-fase onderzoek 1986 naar de resultaten van de
oefentherapie Cesar, Den Dolder, 1986.
•
Rapport 2e-fase onderzoek 1988, naar de resultaten van de
oefentherapie Cesar, Huizen/Den Dolder, 1988.
•
De behandeling van kinderen met schrijfproblemen. Uneken, A. Groningen,
1994.
•
De expressie van het lichaam: een Cesartherapeute over staan.
Buchem, G. van. Antwerpen/ Eindhoven, 1995.
•
Kijk op Cesar: Resultaatgegevens Oefentherapie Cesar, VBC, 1998;
daarin maar ook los verkrijgbaar: overzicht van onderzoeken,
verricht door o.m. Opleiding/VBC (1984, 1986, 1988), NPi (1995,
1996, 1997), Nivel (1994) en TNO (1995, 1998).
Voorts:
•
De uitslag van botdichtheidsmeting; Pols H.A.P. In Cesar Magazine, jrg
27 februari 1996.
NIVEL: CIJFERS OVER DE BEROEPSUITOEFENING - meer informatie: http://www.
nivel.nl
•
Jaarboek LiPZ 2001, deel II; Wimmers R, Swinkels I, Konink M. de,
Bakker D. de, Ende E. van den. Nivel, Utrecht, 2002.
•
Jaarboek LiPZ 2002, deel II, Wimmers R, Swinkels I, Konink M. de,
Bakker D. de, Ende E. van den. Nivel, Utrecht, 2003.
STICHTING VOOR BEKKENPROBLEMEN IN RELATIE TOT SYMFYSIOLYSE - adressen: zie
colofon
Deze stichting geeft voorlichting aan patiënten, medici en paramedici
BRONNEN/LITERATUUR GERAADPLEEGD DOOR HET NPi
De noten verwijzen naar / behoren bij deel 1, afkomstig uit:
Rapport Richtlijn Peripartum Bekkenpijn voor oefentherapeuten Cesar;
onder leiding van Jans, M.P., en Mellink, M.; uitg. Nederlands
Paramedisch instituut, Amersfoort, september 1999; ISBN: 90-73054-73-7.
1
2
3
4
5
6
7
Bedet A. Symfysepijn en zwangerschap. Nederlands Tijdschrift voor
oefentherapie Mensendieck 1994,55(2):48-53.
Mens JMA, Vleeming A, Stoekart R, Stam JH, Snijders CJ. Understanding
peripartum pelvic pain: implications of a patient survey. Spine
1996;21:1363-1370.
MacLennan AH. The role of the hormone relaxine in human reproduction and
pelvic girdle relaxation. Scandinavian Journal of Rheumatology
1991;suppl. 88:7-15.
Saugstad LF. Is persistent pelvic pain and pelvic joint instability
associated with early menarche and with oral contraceptives. European
Journal of Obstretics, Gynecology and Reproductive Biology
1991;41(3):203-206.
Saugstad LF. Persistent pelvic pain and pelvic joint instability.
European Journal of Obstretics, Gynecology and Reproductive Biology
1991;41(3):197-201.
Östgaard HC. Lumbar back and posterior pelvic pain in pregnancy. In:
Vleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders CJ, Stoeckart R, editors.
Movement Stability and Low Back Pain. The Essential Role of the Pelvis.
Churchill Livingston 1997. p. 411-420.
Berg G, Hammar M, Möller-Nielsen, Linden U, Thorblad J. Low back pain
during pregnancy. Obstretics and Gynecology 1988;71(1):71-74.
8
Endresen E. Pelvic pain and low back pain in pregnant women. An
epidemiological study. Scandinavian Journal of Rheumatology
1995;24:135-141.
9
Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, Friedman LW, Bouklas T, Floman Y. Low
back pain in pregnancy. Spine1987;12:368-371.
10
Heiberg E, Aarseth SP. Epidemiology of pelvic pain and low back pain in
pregnant women. In: Movement Stability and low Back Pain. The Essential
Role of The Pelvis. Vleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders CJ,
Stoeckart R, editors. Churchill Livingston 1997. p. 405-410.
11
MacLennan A, Nicolson R, green R, Bath M. Serum relaxine af pregnancy.
Lancet 1986; 2:243-244.
12
Kristiansson P, Svärdsudd K, Schoultz von B. Serum relaxin, symphyseal
pain, and back pain during pregnancy. American Journal of Obstretics and
Gynecology 1996;175(5):1342-1347.
13
Albert H, Godskesen M, Westergaard JG, Chard T, Gun L. Circulating
levels of relaxin are normal in pregnant women with pelvic pain. European
Journal of Obstretics, Gynecology and Reproductive Biology 1997;74:19-22.
14
Petersen LK, Hvidman L, Uldbjerg N. Normal serum relaxin in women with
disabling pelvic girdle pain during pregnancy. Gynecol Obstet invest
1994;38:21-23.
15
Petersen LK, Vogel I, Agger AO, Westergaard JG, Nils M, Uldbjerg N.
Variations in serum relaxin (hRLX-2) concentrations during human pregnancy.
Acta Obstretica Gynecologica Scandinavia 1995;74:251-256.
16
Östgaard HC, Andersson GBJ, Schultz AB, Miller JAA. Influence of some
biomechanical factors on low-back pain in pregnancy. Spine1993;18(1):61-65.
17
Hummel P. Changes in posture during pregnancy [Proefschrift].
Amsterdam: Vrije universiteit van Amsterdam; 1987.
18
Östgaard HC, Andersson GBJ. Postpartum low-back pain.
Spine1992;17(1):53-55.
19
Östgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E, Svanberg B. Reduction of
back and posterior pelvic pain in pregnancy Spine1994;19(8):894-900.
20
Vleeming A, Stoeckart R, Volkers ACW, Snijders CJ. Relation between
form and function in the sacroiliac joint. Part I: Clinical anatomical
aspects. Spine 1990;15(2):130-132.
21
Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to
iliac bones and legs: part 2: Loading of the sacroiliac joints when lifting a
stooped posture. Clinical Biomechanics 1993;6:295-301.
22
Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to
iliac bones and legs: part 1: Biomechanics of self-bracing of the sacroiliac
joints and its significance for treatment and exercise. Clinical Biomechanics
1993;6:285-294.
23
Vleeming A, Stoeckart R, Volkers ACW, Snijders CJ. Relation between
form and function in the sacroiliac joint. Part II: Biomechanical aspects.
Spine1990;15(2):40-47.
24
Pool-Goudzwaard AL, Vleeming A, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JMA.
Nederlands Tijdschrift voor Manuele Therapie 1998;3(1):12-20.
25
Pool-Goudzwaard AL, Vleeming A, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JMA.
Manual Therapy 1998;3(1):12-20.
26
Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Multifidus muscle recovery is not
aytomatic after resolution of acute first-episode low back pain.
Spine1996;21(23):2763-2769.
27
Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the
lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of
transverse abdominis. Spine1996;21:2640-2650.
28
PotterNA, Rothstein JM. Intertester reliability of selected clinical
tests of the sacroiliac joint. Physical Therapy 1985;11:1671-1675.
29
Lasslett BM, Williams M. The reliability of selected pain provocation
tests for sacroiliac joint pathology. Spine1994,19(11):1243-1249.
30
Mens JMA, Vleeming A, Snijders CJ, Stam HJ. Active straight leg
raising. A clinical approach to the load transfer function of the pelvic
girdle. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders CJ, Dorman T, editors. Second
Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain. The Integrated Function of
the Lumbar Spine and Sacroiliac Joints. Part I; 1995 Nov 9-11; San Diego,
USA. Rotterdam: ECO; 1995, p. 205-220.
31
Östgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E. The posterior pelvic
provocation test in pregnant women. European Spinal Journal 1994;3:258-260.
32
Östgaard HC, Roos-Hansson E, Zetherström G. Regression of back and
posterior pelvic pain after pregnancy. Spine1996;21(23):2777-2780.
33
Östgaard HC, Assessment and treatment of low back pain in working
pregnant women. In: Vleeming A, Mooney V, Tilscher H, Dorman T, Snijders CJ,
editors. Third Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain and Pelvic
Pain. The Most Effective Role for Exercise Therapue, Manual Techniques,
Surgery and Injection Techniques, 1998 Nov 19-21; Vienna, Austria. Rotterdam:
ECO; 161-171.
34
Vleeming A, Muzaffer Buyruk H, Stoeckart R, Karamursel S, Snijders CJ.
An integrated therapy for peripartum pelvic instability: a study of the
biomechanical effects of pelvic belts. Am J Obstet Gynecol1992;166(4):12431247.
35
Mantle MJ, Greenwood R, Curry HLF. Backache in pregnancy. Rheumatology
Rehabilitation 1977;16:95-101.
36
Norén L, Östgaard S, Nielsen T, Östgaard HC. Reduction of sick leave
for lumbar back and posterior pelvic pain in pregnancy.
Spine1997;22(18):2157-2160.
37
Röst C. Bekkenpijn tijdens en na de zwangerschap: een programma ter
voorkoming van chronische bekkeninstabiliteit. Maarssen: Elsevier/De
Tijdstroom; 1998.
38
Schoppink EM, Tulder van MW, Koes BW, Beurskens SAJH, Bied de RA.
Reliability and validity of the dutch adaptation of the Quebec back pain
disability scale. Physical Therapy 1996; 76(3):268-275.
39
Kopec JA, Esdaile JM, Abrahamowitcz M, Abenheim L, Wood-Dauphinee S,
Lamping DL, Williams JL. The Quebec back pain disability scale.
Measurement properties. Spine 1995; 20(3):341-352.
40
Revill SI, Robinson JO, Rosen M, Hogg MIJ. The reliability of a linear
analogue for evaluating pain. Anaesthesia 1976; 31:1191-1198.
41
KOP MB. De active straight leg rairing test. Een onderzoek naar de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid [Scriptie]. Amersfoort, Nederlands
Paramedisch instituut, 1997.
42
Norder-Kuper G, Visseren-Schorn P. Zwaar werk, een zware bevalling? Een
onderzoek naar de fysieke arbeidsbelasting en lage rugklachten en
bekkenklachten tijdens de zwangerschap en de postpartale periode
[Doctoraalscriptie]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1996.
43
Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to
iliac bones and legs. Part 1: Biomechanics of selfbracing of the
sacroiliacal joints and its significance for treatment and exercise. In:
Vleeming A, Mooney V, Snijders CJ, Dorman T, editors. First
Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain and its Relation to
the Sacroiliac Joint. 1992 Nov 5-6; San Diego, USA. Rotterdam: ECO;
1995, p. 233-254
44
Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R, Kleinrensink GJ, Mens JMA.
Biomechanics of sacroiliacal joint stability; validation experiments on
the concept of self-locking. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders CJ,
Dorman T, editors. Second Interdisciplinary World Congress on Low Back
Pain. The Integrated Function of the Lumbar Spine and Sacroiliac Joints.
Part I; 1995 Nov 9-11; San Diego, USA. Rotterdam: ECO; 1995, p. 77-91
45
Verslag van het HOF-project: Handreikingen voor de communicatie tussen
huisarts, Oefentherapeut Cesar en -Mensendieck en Fysiotherapeut.
Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut; 1999.
46
Burgt Mvd; Verhulst F. Doen en blijven doen. Patiëntenvoorlichting in de
paramedische praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1996.
BIJLAGE
6
Afkortingen / Verklarende woordenlijst
AFKORTINGEN
ADL
BKPZ
Activiteiten in het Dagelijks Leven
Programma Bevordering Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg (1997-2000) voor 10
paramedische beroepsgroepen ingesteld door het ministerie van VWS en
gesubsidieerd door de Ziekenfondsraad, thans CvZ
CTG
Centraal orgaan Tarieven Gezondheidszorg
CBO
Centraal Begeleidingsorgaan voor intercollegiale toetsing
CvZ
College voor Zorgverzekeringen
ICF
Internationale Classificatie van (beperkingen in) Functie/structuur,
vaardigheden en participatie (voorheen ICIDH*).
ICIDH International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps
IOC
Intercollegiaal Overleg Oefentherapeuten Cesar
LiPZ Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg
Een registratie-project van het Nivel voor Oefentherapie Cesar, -Mensendieck
en Fysiotherapie
MJA
MeerJarenAfspraken, vastgelegd in convenant met VWS, juli 1999
Nivel Nederlands Instituut voor onderzoek van de eerstelijnsgezondheidszorg
NPi
Nederlands Paramedisch Instituut
OTC
Oefentherapeut Cesar (of meervoud), soms ook Oefentherapie Cesar
VWS
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
VBC
Vereniging Bewegingsleer Cesar
WFO
Werkgroep Fysio- en Oefentherapie Cesar/Mensendieck
Cesar De naam Cesar wordt waar mogelijk ter vereenvoudiging van de tekst, als
afkorting gebruikt voor de begrippen oefentherapeut-, oefentherapie-,
bewegingsleer- of bewegingstherapie Cesar dan wel voor de beroepsgroep als
geheel.
VERKLARENDE WOORDENLIJST NPi
Betrouwbaarheid
Een test is betrouwbaar indien deze bij herhaling (door dezelfde of een
andere waarnemer) dezelfde uitkomsten geeft.
Epidemiologie
Wetenschappelijke studie van epidemieën, resp. studie naar het voorkomen
van bepaalde ziekten / aandoeningen binnen de bevolking
Etiologie
Leer van de (ziekte)oorzaken
Incidentie
Het aantal nieuwe ziektegevallen dat zich in een bepaalde tijdsperiode
(1 jaar) voordoet.
Meta-analyse
Een samenvattend overzichtsartikel met een expliciete beoordeling van de
methodologische kwaliteit van onderzoeken met een bepaalde vraagstelling
en een kwantitatieve samenvatting van de uitkomsten. Er wordt mee beoogd
een zo precies mogelijke schatting te geven van een relatie tussen
bestudeerde variabelen (bijv. het effect van therapeutische
interventies).
Power
Power is de kans die een eventueel in werkelijkheid aanwezig klinisch
relevant geacht effect heeft om in de betreffende studie statistische
significantie te bereiken.
Prevalentie
Het aantal ziektegevallen dat op een gegeven tijdstip in de bevolking
aanwezig is.
Primapara
De vrouw die voor de eerste maal baart of gebaard heeft.
RCT: gerandomiseerd uitgevoerd effectonderzoek, Randomised Clinical Trial
Effectonderzoek waarbij elke onderzoekspersoon evenveel kans heeft om in
de interventiegroep te komen, doordat een aselecte toewijzingsprocedure
wordt gehanteerd. Aselect toewijzen op basis van loting leidt er in
principe toe dat bij aanvang van het onderzoek de interventie- en
controlegroep in alle opzichten aan elkaar gelijk zijn.
CT: niet gerandomiseerd effect onderzoek, Controlled Trial
Effectonderzoek met een controlegroep, niet gerandomiseerd uitgevoerd.
De toewijzing aan de interventie- en controlegroep is niet op basis van
loting. Hierdoor is de kans groter dat de interventie- en controlegroep
bij aanvang niet hetzelfde zijn. Dit kan leiden tot een vertekend
resultaat. De bewijskracht van een CT is daarom kleiner dan die van een
RCT.
Review
Een samenvattend overzichtsartikel waarin alle onderzoeken over één
onderwerp bij elkaar zijn gezet en aan een kritische beschouwing zijn
onderworpen.
Systematische Review
Een overzichtsartikel dat systematisch tot stand is gekomen door vooraf
de vraagstelling van het overzichtsartikel en de methode van verzamelen
van literatuur te definiëren, te verantwoorden waarom bepaalde artikelen
niet zijn opgenomen en de geïncludeerde onderzoeken op methodologische
kwaliteit te beoordelen.
Standaarddeviatie
Een maat om de spreiding van waarnemingen aan te geven rondom een
gemiddelde.
Sensitiviteit
De sensitiviteit van een test geeft aan welk percentage van de personen
mét een bepaalde ziekte/aandoening door de test (terecht) als ziek
geklasseerd wordt. De sensitiviteit zegt iets over de 'gevoeligheid' van
de test om patiënten als gevallen van de ziekte/aandoening te herkennen.
Als alle mensen met de ziekte/aandoening door de test als ziek worden
aangeduid, dat wil zeggen een positieve testuitslag krijgen, is de
sensitiviteit maximaal (100%).
Specificiteit
De specificiteit van een test geeft aan welk percentage van de personen
zònder een bepaalde ziekte/aandoening die men met behulp van de test wil
opsporen, door de test (terecht) als nièt ziek geklasseerd wordt. De
specifiteit zegt iets van het vermogen van de test om uitsluitend
'zieke' mensen en geen andere personen als 'ziek' aan te merken.
Validiteit
Een test is valide indien deze een nauwkeurige representatie geeft van
de in werkelijkheid aanwezige gezondheids- of ziektestatus.
BIJLAGE
7
Checklist Onderzoeken en Behandelen
De tekst van de in deze bijlage opgenomen checklist is een samenvatting
van een aantal tabellen uit hoofdstuk 6 en 7 van de richtlijn, samengesteld
door enkele leden van de klankbordgroep. Oefentherapeuten Cesar kunnen deze
bijlage voor eigen gebruik copiëren, bijvoorbeeld voor bespreking in een IOC*
of voor andere doelen in het kader van kwaliteitsbeleid. Een speciale
geplastificeerde versie van deze checklist voor gebruik in de praktijk, is
eveneens bij deze specifieke richtlijn bijgevoegd.
Logo
CHECKLIST
1 VERWIJZING
VBC-richtlijn
noodzakelijke informatie
diagnose
ernst
ziektegeschiedenis
R
eerdere traumata • behandelingen van rug-, heup- of
bekkenklachten • eerdere zwangerschap / bevalling
N
N
N
N
N
N
N
begin en beloop /
medische historie N
N
N
factoren die
klachten
beïnvloeden
N
N
N
N
N
N
N
N
aanwezigheid van N
N
3 ONDERZOEK
voorkant
achterkant.
zijkant
5 in richtlijn)
mogelijk onderliggende oorzaak / evt. prognose
m.b.t. belasting en belastbaarheid
indien door anderen behandeld
zo ja: welke en waarom
m.b.t. de klachten
m.b.t. zwangerschap en evt. hypermobiliteit
mate van verbetering / verslechtering
bijv. psychosociale informatie
anamnese specifiek
status praesens
(tabel
R
R
overdrachtsgegevens
R
contra-indicaties R
onderzoek
R
R
beloop
R
overig
R
2 ONDERZOEK
PERIPARTUM BEKKENKLACHTEN
(tabel
8 in richtlijn)
klachten • aard • locatie • moment van optreden • frequentie
stoornissen (in functie en structuur )
beperkingen (in vaardigheden en participatie)
hulpmiddelen (bekkenband)
medicijngebruik
andere aandoeningen
deelname aan andere vormen van therapie
eerdere behandelingen
reeds verricht onderzoek
effect van eerdere behandelingen
wijze waarop betrokkene met de klachten omgaat • mate van
spanning • ongerustheid
belasting van werk, sport, thuissituatie
mate van zelfredzaamheid
zwangerschap of net bevallen
voorgaande zwangerschap / bevalling
pilgebruik, hormonale ingrepen
rug- / bekkenklachten in het verleden
vroegere sportactiviteiten
kenmerkende klachten
pijnverergerende aspecten
algemene indruk, statiek, inspectie en palpatie (tabel
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
9 in richtlijn)
stand, belasting benen, beenlengte verschil
stand voeten / knieën
tonus adduct. bovenbenen, buikspieren
buik: vorm; zwangerschap: hoe wordt het kind gedragen
stand bekken (torsie / scheefstand)
spieren bekken: gevoeligheid aanhechtingen
ademhaling / adempatroon
stand bekken / benen
spieren bekken i.v.m. gevoeligheid
drukgevoeligheid ligamentum sacroiliacale dorsale
zwelling ter hoogte van sacrale regio
contour bilspieren
tuber ischiadica
ruit van Michaelis
tonus m.erector spinae
belasting, stand benen, knieën, bekken (nutatie- /
contranutatiestand)
krommingen van de wervelkolom
4 ONDERZOEK
algemeen
dagelijks
bewegen
N
N
N
N
N
N
N
N
5 ONDERZOEK
(tabel 10 in richtlijn)
uitvoering (dagelijks) meest uitgevoerde bewegingen
langdurig vol te houden bewegingen
gewichtsverdeling / asymmetrische belasting onderste
extremiteiten
spierkracht en spiertonus
uitvoering symmetrische bewegingen (asymmetrie en
compensaties)
bewegingscontrole / lichaamsbesef
voorzichtig bewegen / bewegingsangst
adempatroon
specifiek bewegingsonderzoek
beweeglijkheid
N
N
N
spieren
N
N
N
activiteiten
N
pijn
N
6 ANALYSE
bewegingsonderzoek
en
(tabel 11 in richtlijn)
stabiliteit van bekken en gebruik spierketens daarbij (• ASLR
test • Trendelenburg • vorlauf •/ rücklauf)
verschil in bewegen li/re SI-gewricht
beweeglijkheid van heupen / wervelkolom (posterior pelvic pain
provocatietest)
hypermobiliteit
controle m.transversus abdominis
lengte beenadductoren, hamstrings, m.quadriceps, m.iliopsoas
en m.piriformis
belasting / belastbaarheid in zowel statische als dynamische
activiteiten
ernst • locatie • intensiteit (distractie / compressie test)
conclusies
(tabel 12 in richtlijn)
hulpvraag
belangrijkste
problemen
R
wat is de eigenlijke hulpvraag
R
R
beloop
beïnvloedbaar
R
R
R
R
R
R
belangrijkste gezondheidsproblemen en klachten
mate van (in)directe samenhang met • de bekkenklachten •
persoonsgebonden factoren • leefomstandigheden
inschatting beloop van de behandeling o.g.v. prognose
welke aspecten zijn beïnvloedbaar d.m.v. OT-Cesar
relatie belasting / belastbaarheid
welke specifieke aspecten beïnvloeden de therapie
begrijpt betrokkene wat de behandeling inhoudt
is betrokkene gemotiveerd voor de behandeling
onbeïnvloedbaar
begrip
motivatie
aangrijpingspunten
7 BEHANDELING
hoofddoel
R
behandeldoelen
N
subdoelen
N
N
N
N
correctie
N
N
N
N
N
bij zwangerschap N
N
8 BEHANDELING
(tabel 13 in richtlijn)
1)
gewoonten; met name m.b.t.
bewustwording van de eigen H&B
effecten belasting / belastbaarheid
zie richtlijn voor subdoelen per categorie
optimaliseren van herstelproces
stabilisatie bekken
bevorderen van conditie en fysieke belastbaarheid
van relevante houdingen en bewegingen
leren rust en belasting adequaat af te wisselen
symmetrische belasting in houding en beweging
bewegingsangst (zelf management)
evt verbeteren van adempatroon
voorlichten omtrent de bevalling
adviezen m.b.t.bevalling en kraambed
specifiek voor bevalling en kraambed
instructies over
houding en bew. N
instructies over
rust en aktiviteit
N
N
N
hulpmiddelen
belangrijkste aangrijpingspunten voor behandeldoelen resp.
behandeling
(tabel 14 in richtlijn)
bij voeden en liggen in bed: in symmetrische houding
N 5 tot 7 dagen bedrust met elk uur er even uit (toilet en
douche verlof), daarna activiteiten geleidelijk opvoeren,
traplopen beperken
actieve zithouding bij voeden
tillen en zwaar huish.werk beperken
beneden een plek inrichten voor baby
en oefeningen
N
N
N
N
9 BEHANDELING
evt bekkenband
bevordering van de symmetrische bekkenstand • oa
abductieoefeningen bovenbenen • direct na het kraambed: aan/ ontspannen van m.transv. abdominis, beenabductoren • later:
bekkenbodem en overige rompspieren
verder opbouwen van coördinatie en kracht van bekken
stabiliserende spieren
opvoeren van algemene conditie
informatie, advies & begeleiding
informatie over
N
informatie aan
N
adviezen
N
begeleiding
N
het ziektebeeld aan betrokkenen zoals • gevolgen • mogelijk
verloop / risico's • pijn • mogelijke behandelingen •
medicatie • prognose • aanpassingen werk, hobby en huishouding
verzorgers/familie afhankelijk van de vraag adviseren en
begeleiden
m.b.t. optimaal gezondheidsgedrag (zelfmanagement) •
specifieke oefeningen thuis • oefengroepen • sport •
specifieke H&B 1): zitten, lopen, houdingen ter ontspanning van
adductoren en bevordering symmetrie van het bekken
advies en begeleiding m.b.t. • sociale activiteiten •
patiëntenorganisaties • lotgenoten
10 VERSLAGLEGGING
diagnose
beroepsspecifiek
behandeling
behandelgegevens
R
R
resultaat
follow up
nadere gegevens
andere
verrichting
vervolg/overleg
(tabel 15 in richtlijn)
(tabel 16 in richtlijn)
R
R
R
verwijsdiagnose
diagnose volgens onderzoek therapeut
doelen
R aantal; duur;
motivatie
reden beëindiging
behandelR m.b.t. verloop klachten (toe-/afname, mobiliteit betreffende
gewrichten, stabiliteit van het bekken, conditie spieren,
fysieke belastbaarheid)
R m.b.t. houdingen en bewegingen (ADL)
R m.b.t. specifieke doelen bijv terug naar werk
R adviezen aan verwijzer m.b.t. vervolg
R vragen over nadere specialistische gegevens
R
R
R
R
R
gegeven adviezen
verstrekte voorlichting
geboden begeleiding
gegeven instructies
gegevens m.b.t. bereikbaarheid therapeut
______
1)
H&B: houdingen en bewegingen
Index / trefwoorden
Active Straight Leg Raising test 12, 45
Anticonceptie
8
Apex
9
Beighton score/hypermobiliteitstest 23, 45, 46
Bekkenband
13, 26, 27, 45, 49
Bekkeninstabiliteit
5, 6, 28, 32, 33
Belastend(e) / belasting
5, 6, 9, 11, 12, 17, 21-29, 33
Conditie
15, 18-20, 25-30
Contra-indicatie(s)
16, 17, 21
Contranutatie
9, 10, 11, 22
Coördinatie
11, 16, 25, 27
Functie / Structuur
18, 20, 25
Hormonale
7, 21
Hypertonie
21, 22, 26
Incidentie
6, 15, 55
Kraambed
25, 27
Mechanische (Bio-) factoren
8
Nutatie
9, 10, 11, 22, 26, 27, 33
Oestrogenen
7, 11
Participatie
16, 18-20, 25, 49
Prevalentie
7, 15, 55
Pijnprovocatie test
7, 12
Posterior Pelvic Pain Provocation test
12, 23, 45, 46
Quebec Back Pain Disability Scale 23, 45, 47
Relaxine
7, 11
Risicofactoren
9, 15, 17
Rugklachten
12, 15, 21, 48
Spierketen
45
Spiertonus
22
Symfyse
5, 6, 12, 16, 18, 21, 33
Uitdrijving
8, 27
Vaardigheden
16, 18-20, 25, 26, 33
VAS test
23, 47
Vormsluiting
9, 11, 26, 45
Zwangerschap
5-9, 11, 12, 15-18, 20-22, 25, 46, 49