Slide 1

Het spondylartritisconcept
Prof. dr. H. Mielants
1
Wat is spondylartritis (SpA)?
Cervicaal
Thoracaal
 Een groep van reumatologische
aandoeningen die de wervelkolom kunnen
aantasten
 Gekenmerkt door de ontsteking van
specifieke weefsels
 Synoviale gewrichten
 Entheses – aanhechtingsplaatsen van
ligamenten aan het bot
Lumbaal
Synoviaal gewricht
Enthesis
Bekken
van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89
2
Spondylartritis: kenmerken
1. Afwezigheid van reumatoïde factor en subcutane
reumatoïde nodules
2. Inflammatoire perifere artritis:


Pauciarticulair, asymmetrisch
Vooral grote gewrichten van de onderste ledematen
3. Enthesiopathie: achillespees, plantaire fascia,...
4. Sacroiliitis ± spondylitis
5. Klinische overlapping tussen verschillende aandoeningen in
het spondylartritisconcept
6. Familiale aggregatie
7. Verband met HLA B27
3
Spondylartritis
 Leeftijd:
 6-70 jaar
 Piek begin aandoening : 16-40 jaar
 Geslachtsverschillen:
 Verhouding man/vrouw: 3/1
 “Subklinische betrokkenheid”: > Vrouwen?
 Klinisch beeld:
 Vroeg begin: vooral artritis
 Laat begin: vooral axiale ziekte
4
Het spondylartritisconcept
Spondylartritis
(SpA)
Axiale SpA
Psoriasis artritis
Spondylitis
ankylosans (SA)
Artritis met
inflammatoire
darmziekte (IDZ)
Perifere SpA
OSpA
Reactieve
artritis
(syndroom
van Reiter)
OSpA, ongedifferentieerde spondylartritis
Mielants H, Van den Bosch F. Clin Exp Rheumatol. 2009;27:S56-615
Wat is spondylitis ankylosans (SA)?
Chronische progressieve artritis van het axiale skelet
Vooral de wervelkolom en de sacro-iliacale
gewrichten1
Maar ook:1
perifere gewrichten
entheses
Ontsteking is een kenmerkende eigenschap van SA2
1 Brophy
2 van
S, et al. J Rheumatol 2004;31:1775–8
der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89
6
SA is een systemische ontstekingsziekte
SA-ontsteking
Articulair
• Spondylitis
• Spondylodiscitis
• Spondylartritis
• Sacroiliitis
Ankylose
Extra-articulair
• Oog (uveaal)
• Huid
• Darm
• Pezen
Comorbiditeiten
Slechte
houding
van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89
7
Verschijnselen en symptomen
ASAS – criteria voor inflammatoire rugpijn opgesteld door
experten (chronische rugpijn; n=648)
 Begint op een leeftijd voor 40 jaar
 Geleidelijk begin
 Verbetert bij beweging
 Geen verbetering bij rust
 Nachtelijke pijn (wordt beter wanneer men opstaat)
Gevoeligheid: 79,6%; specificiteit: 72,4%
Diagnose van inflammatoire rugpijn indien de patiënt voldoet
aan minstens vier van de vijf parameters.
Sieper et Al. ARD 2009; 68: 784-788
8
De patiënten lijden aan rugpijn en stijfheid
 Het meest voorkomende symptoom van SA is lage rugpijn
met stijfheid1
 Gekenmerkt door ochtendstijfheid (≥ 30 min)
 De symptomen verergeren 's nachts of na inactiviteit
 Dit kan toe te schrijven zijn aan ontsteking van de
wervelkolom, structurele schade of beide2
 Chronische lage rugpijn
 5 % SpA
 Inflammatoire lage rugpijn
 20 % SpA
+ B27
1van
der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89
A, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64: 988–94
2Wanders
 33 % SpA
9
Spondylitis ankylosans
10
11
SA leidt tot versmelting van de rugwervels
Normale wervelkolom
Ankyloserende wervelkolom (ontsteking)
Ontsteking
Ontsteking in spinaal gewricht
Wervel
De ontsteking
begint waar de
tussenwervels
chijf het
wervellichaam
raakt
Tussenwervelschijf
Normale wervelkolom (met ligamenten zichtbaar)
Ligamenten
Geankyloseerde wervelkolom (vergroeid)
Vergroeide ligamenten
Spinaal gewricht
Vergroeide spinale gewrichten
Over wervelschijf vergroeid ligament
Overgenomen van Spondylitis Association of America. Beschikbaar op
http://www.spondylitis.org/about/complications.aspx (de laatste maal bezocht op 24 juli 2009)
12
Typische radiografische veranderingen van
de wervelkolom bij SA
 Röntgenfoto van typische
veranderingen van de
wervelkolom bij een SA-patiënt
 Merkbare eigenschappen zijn:
 Squaring
 De wervels verliezen hun
holronde structuur
(vierkant)
 Syndesmofyten
 Botaangroei die uitgaat van
de ligamenten
 Romanus-laesies
 Erosies op wervelhoeken
Peh WCG. eMed Radiology. 2005 (beschikbaar op http://emedicine.medscape.com/article/386639-overview )
13
Klinische symptomen van gevorderde SA
 De wervelkolom verstijft en
ankyloseert
 Wordt soms ook “bamboo
spine” genoemd
 Vorming van grote syndesmofyten
 Fusie van facetgewrichten
 Verkalking paraspinale ligamenten
 Fusie van het sacro-iliacale
gewricht (ernstige sacroiliitis)
Cervicale wervelkolom bij gevorderde ziekte
Altman RD. Seronegative spondyloarthropathies in Merck Manuals Online Medical Library. 2008
Afbeelding met toestemming van de uitgever. Uit: Asim Khan M: Atlas of Rheumatology 3rd Ed. Edited by G Hunder.Current Medicine, 2007.
Beschikbaar op www.images.md
14
15
Gewricht
 Pauciarticulair
 Asymmetrisch
 Onderste ledematen
 Dactylitis (worstvingers en -tenen)
16
Articulair: dactylitis
 Spondylartritis dactylitis, ook
“worstvingers of -tenen”
genoemd, is een diffuse, pijnlijke
zwelling van de vingers en de
tenen
 SD verschilt van andere
aandoeningen die ook de
term dactylitis dragen1
 Synoviale peesscheden en
buigpezen gaan ontsteken1
 Dit is zeer specifiek voor SpA
(96,4%)2
1Oliveri
I, et al. Scand J Rheumatol 2006;35:333–40
M, et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218–27
2Dougados
17
18
Meten van de mobiliteit
Cervicale rotatie
Laterale flexie wervelkolom
Uitzetting borstkas
Lumbale flexie
Afstand van tragus tot de muur
Abductie heupen
Geprefereerd alternatief:
op de rug liggende patiënt
Afbeeldingen met dank aan Maxime Dougados
19
Extra-articulair: acute anterieure uveïtis bij
spondylathropathie
 Acuut begin
 Unilateraal
 Anterieur
 Spontane remissie
 Recidiverend
 Gerelateerd aan HLA B27
20
Extra-articulair: psoriasis
 Psoriasis is een vaak
voorkomende, chronische,
systemische
ontstekingsziekte1
 Psoriasis vulgaris is de meest
voorkomende vorm.
Kenmerkend zijn de
verheven, erythemateuze,
pijnlijke, soms jeukende
letsels2
1Papp
KA. Arch Derm Res. 2006;298:7–15
M. Lancet. 2003;361:1197–1204
2Lebwohl
21
Extra-articulair: Inflammatoire Darmziekte
(IDZ)
 SA is ook geassocieerd met
IDZ1
 Komt subklinisch voor bij
20–60% van de patiënten
met SpA1 en klinisch bij 610%
 IDZ komt minder vaak voor
bij SA: bij ongeveer 4–
10%1,2
 De belangrijkste risicofactor
voor IDZ bij SA-patiënten is
de afwezigheid van HLA-B273
1Mielants
H et al. Baillieres Clin Rheumatol 1996;10:147
SG, et al. Ann Rheum Dis 1978;37:30–2
3Adebayo D, et al. Nat Clin Prac – Gastroenterol Hepatol 2007;4:347–351
Afbeelding overgenomen met de toestemming van Macmillan Publishers Ltd: Nat Clin Prac – Gastroenterol Hepatol, copyright 2007
2Meuwissen
22
Frequentieverdeling: leeftijd begin en
leeftijd diagnose
100
90
Aandeel patiënten
80
70
60
Begin
50
Diagnose
40
30
20
10
0
0
4
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80
Leeftijd (j)
Calin et al.
Lancet 1999: 354: 1687-1690.
23
SA vermindert de levenskwaliteit
Impact op sociale
relaties
Afhankelijkheid van
vrienden en familie
Angst
Slaapstoornissen
SA
Pijn en stijfheid
Gewijzigde houding
Meer kosten voor de
patiënt
Verminderde
levenskwaliteit
Inkomensverlies door
absenteïsme
Bijkomende medische
uitgaven
MediFocus Guidebook, Ankylosing spondylitis, 2008. Beschikbaar op http://www.medifocushealth.com
24
Waargenomen en verwachte
overlevingscurven bij 56 SA-patiënten
Inschatting % overlevenden
Kaplan-Meiermethode*
100
100
98
90
96
93
Verwacht
89
95
80
80
70
Waargenomen
82
70
68
60
57
50
54
58
P = 0,001
40
37
30
42
28
20
P = 0,063
10
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Jaren follow-up
*De curven zijn afgeronder gemaakt door de punten op
de curve met een vloeiende lijn en niet in stappen met
elkaar te verbinden.
Khan et al. J Rheumatol 1981;8:86-90
25
Gewijzigde New York-criteria voor
spondylitis ankylopoetica (1984)
1. Klinische criteria:
a. Lagerugpijn en stijfheid gedurende meer dan 3 maanden die
verbeteren met lichaamsbeweging, maar niet verlichten met rust
b. Bewegingsbeperking van de lumbale wervelkolom in de sagittaal en
frontaal vlak.
c. Beperking van de borstkasuitzetting bij in-en uitademen tegenover de
normale waarden voor leeftijd en geslacht.
2. Radiologisch criterium
a.
Sacroiliitis graad ≥2 bilateraal of graad 3-4 unilateraal
Duidelijke spondylitis ankylosans indien het radiologische
criterium gepaard gaat met minstens 1 klinisch
criterium.
van der Linden S. et al. Arthritis Rheum 1984;27:361
26
Axiale spondylartritis
Radiografisch stadium
Niet-radiografisch stadium
Gewijzigde New York-criteria 1964
Rugpijn
Sacroiliitis op MRI
Rugpijn
Radiografische
sacroiliitis
Rugpijn
Syndesmophyten
Tijd (jaren)
Rudwaleit M. et al. Arthritis Rheum 2005; 52:1000-8 (met toestemming)
27
ASAS-/EULAR-aanbevelingen voor de
behandeling van SA
Educatie
lichaamsbeweging,
fysiotherapie,
revalidatie,
patiëntenverenigingen,
zelfhulpgroepen
NSAID's
Axiale
ziekte
Perifere
ziekte
Sulfasalazine
Locale corticosteroïden
A
n
a
l
g
e
t
i
c
a
O
p
e
r
a
t
i
e
TNF-remmers
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52
28
Fysiotherapie is essentieel bij de
behandeling van SA
 Eerstelijnstherapie
 Heilzame effecten
 Beweging van de wervelkolom behouden/verbeteren
 Conditie verbeteren
 Pijn verminderen
 Regelmatige lichaamsbeweging (individueel of met
begeleiding) verbetert doeltreffender de beweging van de
wervelkolom dan geen therapie
 Er zijn verschillende behandelingsprotocollen zonder duidelijk
onderscheid of superioriteit
Dagfinrud H, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD002822
29
Patiënteneducatie is een essentieel
onderdeel van de behandeling
 Volledige uitleg over de ziekte, het verloop, de complicaties,
prognose en hulpmiddelen
 Zelfhulpgroepen verstrekken ook belangrijke informatie en
sociale steun
 Patiëntenverenigingen bieden vaak toegang tot
hydrotherapie en fysiotherapie in groep
van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89
30
De doeltreffendheid van NSAID's
80
Patiënten met goede respons (%)**
Patiënten met goede klinische respons
(%)*
“NSAID's zijn de hoeksteen van de behandeling bij SA”1
70
60
50
40
30
20
10
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
SA
(n=69)
Mechanische rugpijn
(n=768)
Etoricoxib
90/120 mg
(n=195)
Placebo
(n=93)
Fig.5
*Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed. 1995;62:10-5.
**van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1205-15.
1.Dougados M, van der Heijde D. Fast Facts—Ankylosing Spondylitis, 2004.
31
EFFECT VAN NSAID’S OP RADIOLOGISCHE
PROGRESSIE (mod.SASSS)
continous=dagelijkse inname; on demand=alleen inname bij pijn
Wanders A, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1756-65
32
DMARD's zijn niet doeltreffend bij SA
Sulfasalazine1
Leflunomide2
Methotrexaat3
2 g/dag
20 mg/dag
20 mg/week SC
P = 0,03
4
2
Placebo (n=60)
Sulfasalazine (n=60)
0
8
8
6
6
4
Perifere artritis (n=10)
0
0
4
8 12 16 20 24
Week
Alle patiënten (n=20)
2
Non-artritis (n=10)
0
4
8 12 16 20 24
BASDAI (gemiddeld)
6
BASDAI (gemiddeld)
BASDAI (gemiddeld)
8
(N=20)
4
2
0
Baseline
Week 16
Week
1Braun
J, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1147–53
H, et al. Ann Rheum Dis 2005;64:124–6
3Haibel H, et al. Ann Rheum Dis 2007;66:419–21
2Haibel
33
TNF-a is betrokken bij vele chronische
ontstekingsziekten
Spondylitis
ankylosans
Ziekte
van
Crohn
Reumatoïde
artritis
Psoriasis
TNF-a
Uveïtis
Artritis psoriatica
Colitis ulcerosa
34
Anti-TNF-therapie is doeltreffend bij actieve SA
47
14
12
Infliximab Placebo
1.
2.
3.
4.
46
45
Etanercept Placebo
Van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:582-91
Davis JC et al Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62
Van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2006;54:2136-46
Inman D. Arthritis Rheum 2008;58(11):3402-3412
44
14
Adalimumab Placebo
14
Golimumab Placebo
*Different studies, no head to head comparison
35
35
Anti-TNF-therapie is doeltreffend op lange termijn (2j)
bij actieve SA
Infliximab
Golimumab4
Responders (%)
(ASSERT)1
Adalimumab
(ATLAS)3
Etanercept2
Weeks
N=
201
199
166
138
128
95
311
296
261
N = number of patients on therapy
1.
2.
3.
4.
Braun J. et al. Arthritis Rheum 2008;59:1270-8
Davis J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62
Van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2009;68:922-9
Braun J. et al. Arthritis Rheum 2009;60:1256
*Different studies, no head to head comparison
36
Anti-TNF-therapie is doeltreffend bij actieve
SA
 Anti-TNF-therapie blijkt zeer doeltreffend te zijn bij actieve
RA1
 RA verschilt pathogenetisch van SA
 Uit gecontroleerde studies blijkt dat TNF-remmers de
verschijnselen en symptomen van SA veilig en doeltreffend
verminderen2-4
 Een anti-TNF-therapie toonde een significante verbetering
van de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit bij SApatiënten2,5,6
1Moreland
LW, et al. Ann Intern Med 1999;130: 478–86
J, et al. Arthritis Rheum 2003;48:2224–33
3van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum 2006;54:2136–46
4Gorman JD, et al. N Engl J Med 2002;346:1349–56
5Boonen A, et al. J Rheumatol 2008;35:662–7
6van der Heijde DM, et al. Arthritis Res Ther 2009;11:R124
2Braun
37
Patiënten (%) die BASDAI 50 bereiken
Patiënten met vroege diagnose SA reageren
waarschijnlijker op een anti-TNF-therapie
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
73
58
31
<10 jaar (n=37)
11–20 jaar (n=33)
>20 jaar (n=29)
Ziekteduur (jaren)
Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:665–70
38
Vroege diagnose
SA-populatie bij de reumatoloog
Totale
SA-populatie
Reumatologen zien slechts het topje van de ijsberg. De volgende dia's tonen
hoe het topje van de ijsberg eruit ziet.
39
Belang van een vroege diagnose
 Bij SA treedt het functieverlies vooral de eerste 10 jaar van de
ziekte op1
 Een vroege diagnose is essentieel aangezien de kans op
significante verbeteringen met therapie hoger was bij
patiënten met een kortere ziekteduur
1Braun
J, Pincus T. Clin Exp Rheumatol. Nov–Dec 2002;20(6 Suppl 28):S16–22
M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:665–70.
2Rudawaleit
40
41