Kritieke ischemie van het been door twee bijzondere vormen van

KLINISCHE LES
K L I NI SCH E PR AK TI JK
Kritieke ischemie van het been door twee bijzondere
vormen van diepveneuze trombose
PHLEGMASIA ALBA DOLENS EN PHLEGMASIA CAERULEA DOLENS
Lars van Bindsbergen, Bram Fioole, Rutger J. Hissink, Marc van Leersum, Frans L. Moll en Jean-Paul P.M. de Vries
Dames en Heren,
De diagnose ‘diepveneuze trombose (DVT) van het been’
wordt veelvuldig gesteld. De incidentie is 0,5-1,5 per 1000
inwoners per jaar.1 Massale DVT van het been kan leiden
tot snel progressieve belemmering van de veneuze afvloed
met massaal oedeem, extreme pijn en het ontstaan van
kritieke ischemie van het lidmaat. Afhankelijk van de
ernst van de veneuze obstructie wordt dit ziektebeeld
‘phlegmasia alba dolens’ of ‘phlegmasia caerulea dolens’
genoemd; bij de laatste vorm is die obstructie ernstiger.
Hoewel deze ernstige ziektebeelden slechts een kleine
fractie van alle DVT’s vormen, zijn tijdige onderkenning
en behandeling ervan essentieel om amputatie of zelfs
overlijden te voorkomen.
In deze les beschrijven wij 3 patiënten bij wie phlegmasia
caerulea dolens werd vastgesteld in een observatieperiode van 3 jaar en wij geven een overzicht van de pathofysiologische aspecten, de behandelingen en de gevolgen
van deze ziekte.
St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein.
Afd. Vaatchirurgie: drs. L. van Bindsbergen, arts;
dr. B. Fioole en dr. J.P.P.M. de Vries, chirurgen.
Afd. Radiologie: drs. M. van Leersum,
interventieradioloog.
Scheper Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Emmen.
Drs. R.J. Hissink, chirurg.
Universitair Medisch Centrum Utrecht,
afd. Vaatchirurgie, Utrecht.
Prof.dr. F.L. Moll, chirurg.
Contactpersoon: dr. J.P.P.M. de Vries
([email protected]).
De huisarts verwees patiënt A, een 46-jarige vrouw, naar
de Spoedeisende Hulp wegens vermoeden van DVT van
het linker been. Patiënte had sinds 2 dagen pijnklachten,
die de laatste uren acuut verergerd waren. Het extreem
pijnlijke linker been was oedemateus en blauwpaars verkleurd (figuur). De sensibiliteit en motoriek van de linker
voet waren verminderd. Duplexonderzoek toonde een
volledige trombosering van de V. poplitea tot en met de
V. iliaca communis (VIC), inclusief de V. saphena magna
(VSM) en parva (VSP).
Omdat men dacht aan phlegmasia caerulea dolens opereerde de vaatchirurg patiënte direct. Via een liesexploratie links verrichtte hij een trombectomie van het
iliacale traject middels een ballonkatheter en hij verwijderde de trombus uit het diepveneuze femoropopliteale
traject door het been strak te zwachtelen. De proximale
VIC bleek deels geobstrueerd door een vliesachtige structuur in het lumen van de vene (‘vascular web’); deze
structuur werd na verlenging van de venotomie gereseceerd. Ter aanvulling verrichtte de vaatchirurg een dermatofasciotomie van het linker onderbeen. Patiënte werd
direct postoperatief gehepariniseerd en kreeg acenocou-
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B68.INDD
1
K L I NI SCH E PR AK TI JK
FIGUUR Oedemateus en blauwpaars verkleurd linker been bij patiënt A.
marol. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd.
Het gebruik van orale anticonceptiva werd gestaakt.
Patiënte kon op de 9e dag na de operatie naar huis. Zes
weken na haar ontslag uit het ziekenhuis had zij volgens
het duplexonderzoek een volledig sufficiënt diepveneus
systeem.
Patiënt B, een 33-jarige vrouw, werd door haar huisarts
verwezen naar de Eerste Hulp met een sinds enkele uren
progressief oedemateus, livide verkleurd en extreem
pijnlijk linker been. Bij lichamelijk onderzoek waren de
arteriële pulsaties op de linker enkel en voetrug aanwezig. De enkel-armindex bedroeg 0,83. De sensibiliteit van
de linker voet was verminderd, maar de motoriek was
intact. Duplexonderzoek en CT toonden trombose van
de linker V. femoralis tot en met de linker VIC, inclusief
de VSM, en 3 longembolieën.
De interventieradioloog plaatste via de rechter arm een
fi lter in de V. cava inferior en begon met trombolyse door
middel van urokinase 80.000 E/h via een katheter in de
linker V. poplitea. De kritieke ischemie was echter progressief en de neurologische uitval nam toe. De chirurg
verrichtte een trombectomie van het veneuze iliacofemorale traject middels een ballonkatheter en een dermatofasciotomie van het linker boven- en onderbeen.
Peroperatieve flebografie toonde een stenose in de linker
VIC, die de interventieradioloog behandelde met ballondilatatie en een stent. Patiënte werd systemisch gehepariniseerd en kreeg acenocoumarol. Het fi lter in de V. cava
werd op de 33e dag na de operatie verwijderd. Postopera-
2
tief ontwikkelde zich bij patiënte voorbijgaande nierinsufficiëntie als gevolg van rabdomyolyse, met een
creatinekinaseactiviteit in het bloed van 44.760 U/l;
daarvoor werd zij tijdelijk gedialyseerd. Bij onderzoek
naar stollingsstoornissen vond de internist een positieve
uitslag voor lupuscoagulans en een mutatie van stollingsfactor II en V, waarvoor patiënte levenslang cumarinederivaten zou moeten gebruiken. Bij poliklinische
controle na 3 maanden had patiënte nog ‘pitting’ oedeem
in het linker onderbeen en een geringe voetheffersparese,
uitingen van het posttrombotisch syndroom.
Patiënt C, een 64-jarige man, kwam naar de Spoedeisende
Hulp vanwege progressieve pijn en oedeem van de beide
benen sinds enkele dagen en livide verkleuring en verminderde sensibiliteit en motoriek van de beide voeten
sinds 1 dag. De voorgeschiedenis vermeldde geen DVT,
maar wel klachten van claudicatio intermittens bij een
occlusie van de A. femoralis beiderzijds en een occlusie
van de A. iliaca externa links. Bij lichamelijk onderzoek
werd massaal oedeem van de beide benen gezien met
livide verkleuring van de huid. De enkel-armindex
bedroeg beiderzijds 0,45. Aanvullend onderzoek middels
duplexechografie en CT toonde volledige trombose van
de V. poplitea beiderzijds tot en met de V. cava inferior en
tevens occlusie van het oppervlakkige veneuze systeem.
Rondom het distale deel van de V. cava inferior werd
fibrose met stenosering gezien.
Na plaatsing van een V.-cavafi lter verrichtte de vaatchirurg beiderzijds een trombectomie van het veneuze ilia-
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B68.INDD
Phlegmasia alba dolens en phlegmasia caerulea dolens
uiten zich door de trias van hevige pijn, fors oedeem en
witte (= alba) dan wel blauwpaarse (= caerulea) verkleuring van de aangedane extremiteit.2 De aandoeningen
onderscheiden zich van de minder ernstige vormen van
DVT door de extreme pijn, het snel progressieve verloop
en het optreden van ischemie, dikwijls met verminderde
sensibiliteit en motoriek.
PATHOGENESE
Bij phlegmasia alba dolens is het diepveneuze systeem
van een extremiteit getromboseerd, maar is er nog
veneuze afvloed via het oppervlakkige veneuze systeem.
Het subcutane oedeem veroorzaakt een typische witte
verkleuring van de huid.
Bij phlegmasia caerulea dolens is de extremiteit blauwpaars verkleurd. Naast het diepveneuze systeem zijn dan
ook de oppervlakkige venen en collateralen getromboseerd, hetgeen kan leiden tot kritieke ischemie en veneus
gangreen.
ETIOLOGISCHE ASPECTEN
Bij 90 van de patiënten heeft de phlegmasia een aanwijsbare oorzaak. De voornaamste oorzaken zijn: een
maligniteit (bij 20-40 van de patiënten; veel maligniteiten gaan gepaard met stollingsproblemen), stollingsstoornissen, traumatisch letsel van de venen, lokale
stenosen in de VIC of de V. cava inferior of compressie
van deze vaten.3-6 Het is uitzonderlijk dat bij alle drie de
besproken patiënten een lokale veneuze afwijking werd
gevonden als onderliggende oorzaak van de phlegmasia
caerulea dolens. Bij de patiënten B en C werden tevens
afwijkingen in de stollingscascade gevonden en het lijkt
waarschijnlijk dat de combinatie van anatomische afwijkingen en stollingsstoornissen heeft geleid tot het fulminante beloop.
De benadering van phlegmasia dient multidisciplinair te
zijn gezien de radiologische diagnostiek, de eventuele
hematologische of oncologische analyse en de behandeling door chirurg en radioloog. Bij 90 van de patiënten
is een van beide onderste extremiteiten aangedaan.2 Zelden komt phlegmasia aan beide benen voor, zoals bij
patiënt C; ook kunnen de bovenste extremiteiten aangetast zijn.2 Het linker been is 3 keer zo vaak aangedaan als
het rechter, waarschijnlijk ten gevolge van compressie
van de kruisende rechter A. iliaca communis over de
linker VIC, het zogenaamde may-thurner-syndroom.2,6,7
BEELDVORMEND ONDERZOEK
De gouden standaard voor beeldvorming bij DVT is
flebografie (www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder2002
1023121843/concept_veneuze_tromboembolie_08.pdf). In
de praktijk dient men volgens de NHG-standaard ‘Diepe
veneuze trombose’ eerst de D-dimeertest en vervolgens
ter aanvulling echografie of duplexonderzoek te verrichten.1 Ter beoordeling van centraalveneuze trombose (deze
betreft de V. cava inferior en de VIC) zijn MRI en CT
goede alternatieven, met een sensitiviteit en specificiteit >
90.8 Enkele oorzaken, zoals veneuze compressie door een
tumor of abces, kunnen met MRI en CT zelfs beter in
beeld gebracht worden. Bij patiënt C was er fibrose rond de
V. cava inferior met dientengevolge stenosering. De oorzaak van de fibrose is echter nooit duidelijk geworden.
BEHANDELING
Phlegmasia alba dolens en phlegmasia caerulea dolens
dienen direct behandeld te worden met systemische
heparinisatie, intraveneuze toediening van vocht ter
bestrijding van hypovolemische shock en hoog leggen
van de aangedane extremiteit om terugvloeien van vocht
door de zwaartekracht te bevorderen.2,6 Tevens moet men
▼ UITLEG ▼
• Enkel-armindex = ratio tussen de systolische enkel- en armbloeddruk; een waarde < 0,9 wijst op een perifere arteriële
vaataandoening.
• Posttrombotisch syndroom = chronische klachten in de jaren na
diepveneuze trombose: pijn, oedeem, teleangiëctasieën, varices,
veneuze ulcera.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B68.INDD
3
K L I NI SCH E PR AK TI JK
cale traject tot in de V. cava inferior met behulp van een
ballonkatheter en hij mobiliseerde de trombus in het
femoropopliteale traject middels zwachtelen van de beide
benen. Lokale stenosen in de VIC beiderzijds en in het
distale deel van de V. cava inferior werden behandeld met
een stent.
Patiënt werd postoperatief gehepariniseerd en kreeg acenocoumarol. Hematologische analyse toonde een mutatie
van stollingsfactor II. De eerste dag na de operatie kreeg
de patiënt opnieuw ischemie van het linker been. Bij arteriële evaluatie met magnetischeresonantieangiografie
(MRA) kwamen geen nieuwe afwijkingen aan het licht.
Duplexonderzoek toonde een reocclusie van het linker
veneuze iliacale traject. De vaatchirurg verrichtte opnieuw
een kathetergeleide trombectomie en omdat hij een compartimentsyndroom van de onderbenen vermoedde, verrichtte hij beiderzijds een dermatofasciotomie. Peroperatief
behandelde de interventieradioloog een reststenose links
iliacaal middels ballondilatatie en een stent.
De pijn op basis van de ischemie persisteerde echter.
Daarom op werd op de 12e dag na de eerste operatie een
bovenbeenamputatie links verricht. Op de 17e dag kreeg
de patiënt een circulatiestilstand. Reanimatie had geen
succes.
▼ LEERPUNTEN ▼
K L I NI SCH E PR AK TI JK
• Phlegmasia alba dolens en phlegmasia caerulea dolens zijn twee
vormen van vergevorderde en zeer pijnlijke diepveneuze trombose. Bij phlegmasia alba dolens is de extremiteit wit verkleurd,
bij phlegmasia caerulea dolens blauw-livide.
• Bij kritieke ischemie dient de trombus verwijderd te worden door
trombolyse of mechanische trombectomie.
• Bij zowel phlegmasia alba dolens als phlegmasia caerulea dolens
zijn snelle diagnostiek en behandeling van groot belang omdat de
aandoening fataal kan verlopen.
eventuele nierinsufficiëntie voorkomen; die kan zich ontwikkelen na reperfusie bij ischemie of een compartimentsyndroom waarbij rabdomyolyse is ontstaan door
celafbraak. Geforceerde diurese, eventueel in combinatie
met het toedienen van bicarbonaat, is hierbij van groot
belang. De drie beschreven patiënten hadden allen neurologische uitval als gevolg van kritieke ischemie. Bij een
dergelijk ernstig verloop dient men direct diepveneuze
desobstructie te verrichten om de aangedane extremiteit
te kunnen behouden.
Endovasculaire behandeling kan bestaan uit kathetergeleide trombolyse, zoals bij patiënt B, trombosuctie,
mechanische trombectomie of een combinatie hiervan.9
Ten opzichte van mechanische trombectomie heeft
trombolyse het voordeel dat hiermee ook getromboseerde
venulen, collateralen en capillairen behandeld worden.
Trombolyse is echter tijdrovend en bij kritieke ischemie
met sensibele en motorische uitval heeft mechanische
trombectomie de voorkeur.2,3,10 Deze trombectomie wordt
veelal verricht met behulp van een ballonkatheter, maar
vooral een trombus in het femoropopliteale traject kan
peroperatief door stevig zwachtelen gemobiliseerd worden. Het nadeel van mechanische trombectomie is dat
trombi in venulen en capillairen in situ blijven, waardoor
de kans op een posttrombotisch syndroom groter is.11,12
Bij trombectomie dient peroperatief altijd flebografie
verricht te worden.5,9 Stenosen in de venen moeten worden gedotterd en behandeld met een stent om de kans op
een recidief te verkleinen.13,14 Alle patiënten ondergingen
tevens een preventieve dermatofasciotomie gezien de
sterk toegenomen kans op een compartimentsyndroom
na reperfusie bij kritieke ischemie. Deze ingreep geeft
echter wel een verhoogd risico op nabloeding bij deze
gehepariniseerde patiënten.
PROGNOSE
De ischemie die ontstaat bij phlegmasia caerulea dolens
kan leiden tot necrose. De arteriële circulatie kan secundair gecompromitteerd raken door de hoge hydrostatische capillaire en interstitiële druk.4,6 Dit gebeurt bij
ongeveer 50 van de patiënten en vooral als het ziektebeeld niet tijdig wordt onderkend.3,4 De sterfte bij phlegmasia caerulea dolens is 16-20, maar loopt op tot 50
bij het ontstaan van veneus gangreen.2,6
Dames en Heren, phlegmasia alba dolens en phlegmasia
caerulea dolens zijn twee zeldzame en extreme vormen
van diepveneuze trombose. Ze kenmerken zich door een
snel progressief klinisch beeld met extreme pijn, diff uus
oedeem en witte of livide verkleuring van de aangedane
extremiteit; uiteindelijk kan kritieke ischemie ontstaan.
Bij aanwijzingen voor phlegmasia alba dolens of phlegmasia caerulea dolens is het noodzakelijk om de diagnose
zo snel mogelijk te bevestigen en te beginnen met de
behandeling. Indien er kritieke ischemie van de aangedane extremiteit ontstaat met sensibele of zelfs motorische uitval, dient endovasculaire of mechanische
diepveneuze desobstructie overwogen te worden. Diagnostische of therapeutische vertraging kan bij een dergelijke fulminant verlopende diepveneuze trombose fatale
gevolgen hebben.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 10 november 2008
Citeer als Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B68
> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk
●
LITERATUUR
1
Oudega R, van Weert H, Stoffers HEJH, Sival PPE, Schure RI, Delemarre
4
5
2008;51:24-37.
2
6
Parvin SD, Earnshaw JJ. Rare vascular disorders: a practical guide for the
vascular specialist. 2nd ed. Harley: Tfm; 2005.
2004.
3
Ross RV Jr, Baggenstross AH, Jeurgens JL. Gangrene of lower extremity
secondary to extensive venous occlusion. Circulation. 1961;24:549-56.
Ascher E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, Calligaro K, Kent CK, et
al. Haimovici’s vascular surgery. 5th ed. Cambridge: Blackwell Science;
Perkins JM, Magee TR, Galland RB. Phlegmasia caerulea dolens and
venous gangrene. Br J Surg. 1996;83:19-23.
J, et al. NHG-standaard Diepe veneuze trombose. Huisarts Wet.
Menon J, Hamilton G. Deep venous thrombosis. Surgery. 25;8:323-6.
7
Cockett FB, Thomas ML. The iliac compression syndrome. Br J Surg.
1965;52:816-21.
4
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B68.INDD
Sampson FC, Goodacre SW, Thomas SM, van Beek EJ. The accuracy of
12
13
and meta-analysis. Eur Radiol. 2007;17:175-81.
9
Radiology. 2000;214:133-8.
thrombosis: a strategy of thrombus removal. Eur J Vasc Endovasc Surg.
10
11
Razavi MK, Hansch EC, Kee ST, Sze DY, Semba CP, Michael D, et al.
Chronically occluded inferior venae cavae: endovascular treatment.
Comerota AJ, Paolini D. Treatment of acute iliofemoral deep venous
14
2007;33:351-60.
Lansing AM, Davis WM. Five-year follow-up study of iliofemoral venous
thrombectomy. Ann Surg. 1968;168:620-8.
MRI in diagnosis of suspected deep vein thrombosis: systematic review
Te Riele WW, Overtoom TT, van den Berg JC, van de Pavoordt ED, de
Cronenwett JL, Gloviczki P, Johnston KW, Krupski WC, Ouriel K, Sidawy
Vries JP. Endovascular recanalization of chronic long-segment occlusions
AN. Rutherford vascular surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;
of the inferior vena cava: midterm results. J Endovasc Ther.
2005.
2006;13:249-53.
Gutt CN, Oniu T, Wolkener F, Mehrabi A, Mistry S, Büchler MW.
Prophylaxis and treatment of deep vein thrombosis in general surgery.
Am J Surg. 2005;189:14-22.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B68.INDD
5
K L I NI SCH E PR AK TI JK
8