Voedingsevaluatie en Voedingstechnieken

Voedingsevaluatie en Voedingstechnieken
Topic 3
Module 3.4
Voedingsevaluatie van gehospitaliseerde kinderen
Olivier Goulet
Leerdoelstellingen
•
•
•
•
•
Beseffen hoe ondervoeding ontstaat en hoe patiënten moeten worden gescreend,
geëvalueerd en gemonitord op voedingsrisico’s en op hun respons op
voedingsondersteuning;
Beseffen hoe belangrijk het is om de screening van alle patiënten op ondervoeding en
de continue monitoring van diegenen die risico’s lopen in te bouwen in de routine;
Deze diagnosemethoden naar waarde leren schatten in combinatie met de meting van
groei en ontwikkeling als indicatoren van onderliggende ziektes en als ondersteuning
voor het voedingsbeheer;
De waarde en de positie van onderzoeksmethoden zoals DEXA, Biochemie enz.
kunnen inschatten;
Beseffen hoe waardevol een gespecialiseerd Voedingsteam is in alle grote
pediatriecentra.
Inhoud
1. Inleiding
2. Doelstellingen van voedingsevaluatie
2.1 Vaststellen van de normale groei
2.2 Detectie van chronische ziekte
2.3 Follow up van voedingsinterventies of van acute situaties
2.4 Analyse van acute situaties
3. Evaluatie van de voedingsstatus
4. Voedingsrisicoscore
5. Samenvatting
6. Klinische case
7. Zelfevaluatie
Hoofdpunten
•
•
De praktische evaluatie van de voedingsstatus moet gebaseerd zijn op een klinische
benadering in combinatie met eenvoudige en reproduceerbare methoden voor de
evaluatie van de groei en de lichaamssamenstelling;
De analyse van de groei (gewichtstoename en groeisnelheid) aan de hand van
groeicurves blijft de eenvoudigste manier om veranderingen in de voedingsstatus van
kinderen te evalueren;
Copyright © 2009 by ESPEN LLL Programme
•
•
•
•
•
De biologische evaluatie is er voor specifieke gevallen en maakt geen deel uit van de
systematische follow-up;
Supplementen aan mineralen, sporenelementen en vitaminen kunnen nodig zijn in
situaties waarin de waarschijnlijkheid op tekorten reëel is, en worden verstrekt op
klinische gronden, maar worden doorgaans niet routinematig gegeven;
Onder de nieuwe technologieën is DEXA één van de meest nuttige voor het meten
van de botdichtheid en van de lichaamssamenstelling;
Voedingsscreening en evaluatiemethoden moeten niet alleen kunnen dienen om
courante ondervoeding te detecteren maar men moet ze ook kunnen gebruiken om
toekomstige veranderingen in het voedingsrisico enigszins te voorspellen aan de hand
van een voedingsrisicoscore;
Voedingsevaluatie zorgt ervoor dat er tijdig kan worden ingegrepen met nutritionele
ondersteuning, wat de morbiditeit en de mortaliteit verlaagt en wat de
langetermijngevolgen van ondervoeding voor groei en ontwikkeling beperkt.
1. Inleiding
De eerste doelstelling van voedingsevaluatie bij pasgeborenen, jonge en minder jonge
kinderen, zowel in ziekenhuisverband als in het veld, is de normale groei en ontwikkeling
na te gaan. Er zijn meerdere classificaties van ondervoeding die gebruik maken van
lichaamslengte en lichaamsgewicht (Fig. 1 en Fig. 2).
Figure 1. Graad van ondervoeding bij kinderen (Gomez classificatie)
Copyright © 2009 by ESPEN LLL Programme
Figure 2. Graad van ondervoeding bij kinderen (Waterlow
classificatie)
Hoe gesofisticeerd ze ook mogen zijn, de technieken voor voedingsevaluatie kunnen niet
alle potentiële oorzaken van afwijkende voedingsstatus identificeren of alle mogelijke
risico’s op het ontstaan van ondervoeding voorspellen, maar in combinatie met een
degelijke klinische evaluatie en monitoring vormen ze een effectief richtsnoer voor de
behandeling. Vele ziekten hebben nutritionele gevolgen. De detectie van ondervoeding
kan dan ook een belangrijke aanwijzing zijn voor de aanwezigheid van onderliggende
ziekten en kan dienen voor het kwantificeren van ondervoeding, de evaluatie van
toekomstige risico’s en de ondersteuning van de nutritionele behandeling.
2. Doelstellingen van de voedingsevaluatie
In meerdere klinische situaties is een voedingsevaluatie verantwoord : een volledige
evaluatie kan ook aangewezen zijn wanneer eenvoudige screeningsmethoden hebben
uitgewezen dat er een aanzienlijk voedingsrisico bestaat.
2.1 Vaststellen van de normale groei
Het vaststellen van de normale groei is de hoeksteen van elk lichaamsonderzoek in de
pediatrische praktijk. Als de groei in gebreke blijft dat is dat misschien een symptoom
voor bepaalde ziektes. Onvoldoende gewichtstoename en/of groeisnelheid voor de
gegeven leeftijd moet dan ook worden beschouwd als een vroegtijdig ziektesymptoom bij
een kind dat voor de rest gezond lijkt.
Ingeval van een klinisch evident ziekteproces zoals aanhoudende diarree,
darmvernauwing of fistula, of een inflammatoire conditie waardoor nutritionele eisen
toenemen, kan de voedingsstatus de meest aangewezen klinische aanpak bepalen. De
diagnose van ondervoeding kan bij voorbeeld betekenen dat een heelkundige ingreep
moet worden uitgesteld als voorafgaande voedingstherapie de postoperatieve resultaten
gunstig kan beïnvloeden.
Copyright © 2009 by ESPEN LLL Programme
2.2 Detectie van chronische ziekten
Alle chronische ziekten, ongeacht of zee en gastro-intestinale component hebben of niet,
houden een risico in op eiwit- en energieondervoeding (protein-energy malnutrition of
PEM) via factoren als inflammatie, metabolische stoornissen, verlies van eetlust, gebrek
aan sporenelementen, of ongewenste effecten van geneesmiddelen. Vaststellingen rond
de voeding bij patiënten die aanzienlijke risico’s lopen op PEM, kunnen leiden tot een
aangepast klinisch beheer en/of tot specifieke voedingstherapie. Een voedingsevaluatie is
bij voorbeeld heel nuttig voorafgaand aan een lever- of hart-longtransplantatie, , of bij
kanker.
2.3 Follow up van voedingsinterventies of van acute situaties
•
•
Een regelmatige nutritionele monitoring kan ervoor zorgen dat negatieve
veranderingen (toe te schrijven aan de behandeling, bv. met steroïden) en positieve
veranderingen worden waargenomen (bv. na een levertransplantatie);
Telkens er een voedingsbehandeling wordt gegeven is het cruciaal dat de effectiviteit
van de behandeling wordt gemonitord, ongeacht de wijze van toediening. (oraal,
enteraal of parenteraal).
2.4 Analyse van acute situaties.
Voedingsevaluatie en monitoring zijn van bijzonder belang bij kritisch zieke patiënten
aangezien catabolische stimuli zoals sepsis, ernstig trauma of grote brandwonden snelle
en drastische gevolgen hebben voor het metabolisme en voor de voedingsstatus, met
snel verlies van vetvrije massa als gevolg.
3. Evaluatie van de voedingsstatus
Welke de context of de bedoeling ook mag zijn, de voedingsstatus wordt geëvalueerd aan
de hand van een eenvoudige, voornamelijk klinische benadering gebaseerd op de
voorgeschiedenis, het dieet, , de auxologische analyse (botgroei), anthropometrische
metingen, lichaamsverhoudingen en biologische parameters. Er weze aan herinnerd dat
de evaluatie gebeurt in twee fasen; eerst en vooral is er een Screening, dat is een snelle
procedure die wordt gevolgd in de ziekenhuiszorg of bij opname, geschikt voor mensen
die druk doende zijn; ten tweede is er de evaluatie, die meer gedetailleerd is en langer
duurt, en die wordt uitgevoerd door personeel dat is gespecialiseerd in klinische voeding
bij patiënten waarbij bij de screening een risico werd gedetecteerd of op aanwijzing van
de verantwoordelijke arts. Zoals verder beschreven, en hoewel dit onderscheid tussen
Screening en Evaluatie nagenoeg duidelijk is bij volwassenen, is dit verschil minder
evident wanneer bij kinderen. Daar worden precieze technieken gebruikt voor het meten
van de lichaamsbouw, zoals op duale energie gebaseerde röntgenabsorptiometrie voor
het meten van de vette lichaamsmassa, of bio-elektrische impedantieanalyse voor het
meten van lichaamswater en vetvrije lichaamsmassa (Fig.3 en Fig. 4).
Copyright © 2009 by ESPEN LLL Programme
Figure 3. Stappen in de voedingsevaluatie bij kinderen
Figure 4. Meting van de lichaamsverhoudingen
Het meten van het energieverbruik laat een meer accurate monitoring toe van de
energiebehoeften van een patiënt en beperkt de risico’s die verband houden met
ondervoeding of overvoeding (Zie referentie 1 voor een overzicht).
Copyright © 2009 by ESPEN LLL Programme
In de klinische praktijk moet de analyse over een langere periode lopen en rekening
houden met situaties die een risico op ondervoeding inhouden. Preventief gebruik van
een voedingsevaluatie zorgt ervoor dat voedingsondersteuning tijdig wordt opgestart,
wat morbiditeit en mortaliteit voorkomt en wat de langetermijngevolgen van
ondervoeding voor de groei en de ontwikkeling beperkt.
4. Voedingsrisicoscore
Hoewel gehospitaliseerde kinderen ondervoeding riskeren staat een gebrek aan een tool
voor voedingsevaluatie die is gevalideerd voor gebruik bij kinderen een routinescreening
van de voedingsstatus in de weg. Een exacte evaluatie van de voedingsstatus is
inderdaad moeilijk, en er is niet één bepaalde indicator die op zich kan worden gebruikt
hoewel het seriële meten van een aantal parameters in combinatie met klinische ervaring
meestal een redelijke basis vormen voor het klinisch beslissingsproces. Bovendien is het
meten van de huidige voedingsstatus enkel nuttig om te zien welke patiënten al
ondervoed zijn. Om een verslechtering van de voedingsstatus te voorkomen van
patiënten die op dit moment matig goed of goed gevoed zijn, is er een evaluatie nodig
van de toekomstige voedingsrisico’s. Er werden evaluatie- en screening methoden
ontwikkeld maar die zijn doorgaans te complex en tijdrovend, of te gespecialiseerd om ze
in een heel ziekenhuis tegelijk te implementeren voor gebruik door verpleegkundig
personeel. Reilly et al (2) ontwikkelden een Nutritional Risk Score (NRS) door de
volgende courant gebruikte parameters te integreren : gewichtsverlies (hoeveelheid en
duur)); Body Mass Index voor volwassenen (gewicht in kg/lichaamslengte in m2) en
percentieltabellen voor kinderen; voedselopname (eetlust en vermogen om voedsel te
eten en binnen te houden); "stress factoren" (effect van medische conditie op
voedingsvereisten). Het scoresysteem werd ontwikkeld in functie van gebruiksgemak,
van risicodetectie op ondervoeding, van reproduceerbaarheid en toepasbaarheid op alle
patiënten. De score werd gebruikt voor het screenen van het bij 153 opeenvolgende
opnames in medische en heelkundige specialisaties. De patiënten werden
gecategoriseerd in laag (50%), matig (24%) of hoog risico(26%). Uit de evaluatie van
maatregelen om voedingstekorten te voorkomen bleek dat er in 64% (23/36) van de
matige risicogevallen niets werd ondernomen, net zo min als voor 30% (12/40) van de
hoogrisicopatiënten. De NRS bleek gebruiksvriendelijk te zijn, toepasbaar op alle
patiëntencategorieën en leeftijden, en correleerde goed met een gevalideerde Nutrition
Risk Index (r = 0.68, p < 0.001) en met klinische indrukken (r = 0.83, p < 0.001 ). Er
werden reproduceerbare scores bekomen tussen diëtisten (r = 0.91, p < 0.001) en
tussen diëtisten en verpleegkundigen (r = 0.80, p < 0.001). De NRS was ook bedoeld om
een richtsnoer aan te reiken voor relevante actie.
Er werd onlangs een ééndaagse kruissectie met het gebruik van de Reilly score
georganiseerd om een evaluatie van de voedingsstatus en proteïne-energieopname te
doen bij gehospitaliseerde kinderen (3). Elk kind ouder dan zes maanden dat werd
gehospitaliseerd in geneeskundige of heelkundige afdelingen voor meer dan 48 uur en
dat vrij was van voedingsondersteuning (enteraal, parenteraal of speciaal dieet) werd
onderzocht. Achtenvijftig kinderen van de 183 die op de dag van het onderzoek aanwezig
waren, beantwoordde aan de inclusiecriteria en werden opgenomen in de statistische
analyse. De mediaanleeftijd was 9.4 jaar (tussen 6 maanden en 18,5 jaar) en de
geslachtsratio was 50%. Ze werden gehospitaliseerd in geneeskundige afdelingen (48%),
psychiatrische afdelingen (31% waaronder 6 patiënten met anorexia nervosa) en
Copyright © 2009 by ESPEN LLL Programme
heelkundige afdelingen (21%). De body mass index (BMI) was lager -2
standaardafwijking (SD) bij 21% van deze kinderen. Door patiënten uit te sluiten met
anorexia nervosa bleef de BMI onder 2SD, boven +2SD, of tussen deze limieten bij
respectievelijk 12, 14 en 74%. De energieopname die in het ziekenhuis werd gemeten
was 75% onder de aanbevolen diëtistische waarden bij tweederde van de kinderen,
ongeacht of ze ondervoed waren of niet.
Nog recenter valideerden Sermet-Gaudelus et al een Paediatric Nutritional Risk Score
(PNRS) die kan worden gebruikt bij opname om kinderen te identificeren die tijdens hun
hospitalisatie een PEM risico liepen (Fig. 5) (4).
Figure 5. Nutritional risk score (4)
PNRS
werd
prospectief
geëvalueerd
bij
296
gehospitaliseerde
kinderen.
Anthropometrische metingen, voedselopname, het vermogen om voedsel te eten en
binnen te houden, medische conditie, en symptomen die met eten interfereren (pijn,
dyspnoe, depressie) werden binnen de 48 h na opname geëvalueerd. De pathologie werd
opgedeeld in mild (graad 1), matig (graad 2), of ernstig (graad 3). Het risico op
gewichtsverlies werd onderzocht aan de hand van stapsgewijze logistische regressie.
Gewichtsverlies tijdens de hospitalisatie kwam voor bij 65% van de kinderen en bedroeg
>2% van het gewicht bij de opname bij 45% van de patiënten. Multigevarieerde analyse
wees uit dat de voedselopname < 50%, pijn, en 2de- of 3de –graads pathologische
condities (P = 0.0001 voor allen) gepaard gingen met gewichtsverlies van >2%. De
PNRS liep van 0 tot 5 en werd berekend door de waarden van de significante
risicofactoren als volgt samen te tellen : 1 voor voedselopname < 50%, 1 voor pijn, 1
voor 2de graads pathologische conditie, en 3 voor 3de graads pathologische conditie. Een
score van 1 of 2 wees op matig risico, en score > of = 3 wees op hoog risico voor PEM
(Fig. 6).
Copyright © 2009 by ESPEN LLL Programme
Figure 6 . Nutritional risk score (4)
Deze studies tonen aan dat PEM frequent voorkomt bij gehospitaliseerde kinderen. Zij
geven aan dat er een routinescreening nodig is bij alle patiënten aan de hand van
methoden zoals PNRS zodanig dat de kinderen die ondervoeding riskeren worden
geïdentificeerd. Een Voedingsteam met artsen (nutritionisten), diëtisten en
verpleegkundigen, dat erop toeziet dat Screening en Evaluaties voor de detectie van
ondervoeding gebeuren en dat waakt over de toepassing van voedingstherapie, zou in
alle kinderziekenhuizen en pediatrische afdelingen moeten aanwezig zijn. De
implementatie van een dergelijk beleid vermindert ziekenhuisondervoeding en laat toe
om gepaste voedingstherapie toe te passen, ongeacht de toediening oraal, enteraal of
parenteraal gebeurt. Dat een dergelijk team erin slaagt om geschikte patiënten te
selecteren, om onnodige PN te verminderen, om een beter eindresultaat te halen en om
het aantal complicaties drastisch te verminderen, maakt de investering bijzonder
kosteneffectief.
5. Samenvatting
Screening en evaluatie van voedingsrisico moet deel uitmaken van de routine in het
klinisch proces. De detectie van ondervoeding is een belangrijke indicator voor de
aanwezigheid van onderliggende aandoeningen en vormt ook een richtsnoer voor
voedingsbeheer. Net zoals de normale volwassenenparameters is de groei- en
ontwikkelingsevaluatie bij kinderen een vitale en gevoelige manier om te meten of er
sprake is van ondervoeding en in welke mate de behandeling effectief is. Continue
monitoring van risicopatiënten of van patiënten die een voedingsbehandeling krijgen is
belangrijk. Ondanks enkele mankementen bestaan er praktische en nuttige tools voor het
screenen en evalueren van de voedingsstatus, en liggen die tools ook ter discussie.
Seriële gegevens geven altijd een meer accurate meting doordat ze de evolutie en de
Copyright © 2009 by ESPEN LLL Programme
graad weergeven in de tijd, bij voorbeeld in termen van een verandering in de
groeisnelheid. Een aantal nuttige verdere onderzoeken zoals DEXA worden beschreven.
Gebrek aan micronutriënten of aan mineralen kan worden gesuggereerd door de klinische
omstandigheden en supplementen kunnen worden toegediend indien nodig. Een
biochemische routinescreening en supplementatie zijn niet nodig bij de meeste patiënten.
Alle grote pediatrische centra zouden een deskundig Voedingsteam moeten hebben met
het oog op het veilige en kostenefficiënte beheer van voedingsproblemen.
6. Klinische casus
Een jongen van 11 jaar en 9 maanden wordt opgenomen met matige diarree die gepaard
gaat met buikpijn, asthenie en anorexia. Hij heeft recent gewichtsverlies geleden (6 kg)
gedurende de laatste 4-5 maanden (gewicht z score bedraagt - 1 SD vergeleken bij
referentiegewicht, lichaamslengte vergeleken bij referentielengte is - 1.2). Onderzoek
van de buikstreek wijst op weekheid bij palpatie terwijl het klinisch onderzoek als
normaal werd beschouwd. Biologische evaluatie wijst op hoog CRP (65 mg/L) en op
thrombocytose met 670 000 plaatjes/ml.
1. Welke diagnose overweegt u, op basis van welke argumenten
2. Tot welk type voedingsevaluatie gaat u komen
3. In geval van de ziekte van Crohn (CD)
a) welke is de oorzaak van ondervoeding en van het ontwikkelingsfalen
b) welke criteria gebruikt u om de behandeling te bepalen
4. Welke zijn de doelstellingen van de behandeling
5. Wat kan u verwachten van de behandeling met steroïden
6. Wat kan u verwachten van een voedingstherapie aan de hand van externe voeding
7. Welke zijn de modaliteiten van enterale voeding (energiebevoorrading, dieet,
infusiepercentage)
8. Welke zijn de mechanismen van de gevolgen van enterale voeding bij de ziekte van
Crohn.
Antwoorden
Antwoorden op de klinische casus
1. De ziekte van Crohn kan worden vermoed volgens de digestieve en abdominale
symptomen die samen gaan met niet specifieke tekenen zoals asthenie en anorexia.
Gewichtsverlies is eveneens typisch en wordt vaak gerelateerd aan een
ontwikkelingsfalen.
2.
Evaluatie
- Groeicurves (gewicht en lichaamslengte) voor de laatste paar jaren
- Berekening van de uiteindelijke lichaamslengte (genetische lengte)
- Evaluatie van de voedselopname
- Biologische waarden : albumine, prealbumine, IGF-1
- Botdensiteit en botleeftijd
Copyright © 2009 by ESPEN LLL Programme
3.
Hypothese van Ziekte van Crohn
a) Oorzaken van proteïne- en energieondervoeding (PEM) bij ziekte van
Crohn
- Vermindering van orale opname
- Abnormale intestinale functie
- Pro-inflammatoire cytokines
- Langdurige steroïdenbehandeling
- Abnormale hormonale status
b) Criteria voor het bepalen van de behandeling
- ernstgraad en omvang
- Eerste aanval of herval
- verminderde groeisnelheid
- Leeftijd en puberteitsfase
4.
Doelstellingen van de behandeling
- Verbetering van de klinische conditie en vermindering van de inflammatie
- Gewichtstoename
- Verbeterde groeisnelheid
- Bereiken van de puberteit en van de uiteindelijke doellengte
- Neveneffecten voorkomen vooral voor de groei en voor de botmineralisatie
5.
Behandeling met steroïden
- Klinische verbetering
- verbetering van de eetlust
- Gewichtstoename (snel en vaak excessief)
- Verminderde inflammatie (biologie)
- Ontwikkelingsfalen
- Verminderde botmineralisatie
6.
Voedingstherapie met enterale voeding
- Klinische verbetering
- Gewichtstoename
- Minder inflammatie (biologie)
- Verbeterde groeisnelheid
- Verbeterde botmassa
7.
Modaliteiten van enterale voeding
- 2500 kcal/dag
- Continu, 12 à 24 uren per dag of oraal, 4 à 6 keer per dag
- Polymerisch dieet met hele caseïne (TGFb) kan veilig en efficiënt worden
gebruikt.
8.
Mechanismen van de effecten van Enterale voeding bij Crohnpatiënten
- Verminderde hormonale secretie/rust van de darmen
- Verminderde antigene belasting uit dieet
- Veranderde intestinale bacteriële flora
- Anti-inflammatoir effect van het dieet (TGF β)
Copyright © 2009 by ESPEN LLL Programme
7. Zelfevaluatie
Referenties
1. Goulet O. Assessment of nutritional status in clinical practice. Bailli ?s Clinical
Gastroenterology 1998; 12: 647-69.
2. Reilly HM, Martineau JK, Moran A, Kennedy H. Nutritional screening ? Evaluation and
implementation of a simple nutrition risk score. Clin Nutr 1995; 14: 269-73.
3. Hankard R, Bloch J, Martin P et al. Nutritional status in hospitalized children Arch
Pediatr 2001; 8:1203-8.
4. Sermet-Gaudelus I, Poisson-Salomon AS, Colomb V et al. Simple pediatric nutritional
risk score to identify children at risk of malnutrition. Am J Clin Nutr 2000;72:64-70.
Copyright © 2009 by ESPEN LLL Programme