Subfertiliteit

http://users.ugent.be/~pdsutter/kahog-katho.htm
Subfertiliteit
behandeling
Prof. dr. Petra De Sutter
Vrouwenkliniek
Universitair Ziekenhuis Gent
De Behandeling: Casus 10
• Paar, man 34 jaar, vrouw GOPO 31 jaar
• Primaire infertiliteit
• Vrouw 85 kg voor 1 m60
• Cyclus: irregulair 40-60 dagen, ovulatoir, sterk verlengde
folliculaire fase
• Hormonaal: LH en androgenen gestegen
• Echografie: polyfolliculaire ovaria
• Semen: 2x normaal
• HSG: normaal
• Te weerhouden diagnose na onderzoek :
2
?
PCO syndroom
Behandeling ?
•
•
-
Vermageren, metformin, dexamethasone
Ovulatie-inductie:
clomifeencitraat 50 mg/d (d 3 t.e.m. d 7)
controle echografisch en hormonaal
Indien CC resistent: gonadotrofines (hMG,
FSH) LDSU (low dose step-up)
- Als alle andere fertiliteitsfactoren normaal:
eventueel ovariële drilling
3
4
Laparoscopic Ovarian Drilling in PCOS
5
6
Casus 11
• Paar, man van 28 jaar, vrouw GOPO van 26 jaar, 65 kg voor 1
m60. Primaire infertiliteit sedert 2 jaar.
• Cyclus: regulair 26-32 dagen, ovulatoir, normale luteale fase,
hormonaal: normaal, echografie: normaal
• Semen: STAAL1
STAAL2
• volume
3.2 ml
2.8 ml
• conc
16 milj/ml
12 milj/ml
• beweegl 13-12-10-65
8-22-10-60
• morf
8%
10%
• Urologisch onderzoek: normaal, geen conservatieve
behandeling mogelijk
• HSG: normaal
7
?
lntrauteriene inseminatie
• Doel: voorbereiding semen met isolatie en
concentratie van de 'beste’ zaadcellen en
inbrengen van het voorbereid semen in de
baarmoederholte, op het ogenblik van de
ovulatie.
• Hoe?
– meestal milde hormonale stimulatie (Clomid)
– echografische en hormonale monitoring
8
lntrauteriene inseminatie
• vaststellen van de preovulatoire follikel(s)
• toediening van hCG (5.000 I.U.) om de ovulatie uit te
lokken
• 1 inseminatie na 36-40 uur (intra-uteriene katheter)
• spermavoorbereiding: gradiëntcentrifugatie
• Kans op slagen?
– afhankelijk van de spermakwaliteit
– max 20-25% per cyclus ( voor diegenen die zwanger worden )
• Hoeveel maal? 4-6x
9
lntrauteriene inseminatie
% zwangerschap
Figuur 1 Het inbrengen van de kateter bij
een intrauteriene inseminatie of een
embryoterugplaatsing.
1
2
3
4
5
6
10
Casus 12
• Paar, man van 42 jaar, vrouw G1P0Abl van 39 jaar,
secundaire infertiliteit sedert 6 jaar.
• Patiënte werd in het verleden spontaan zwanger, doch liet
een AAP uitvoeren, waarna gedurende 8 jaar een IUD.
• Cyclus: regulair 27-34 dagen, ovulatoir, normale luteale fase,
hormonaal: normaal, echografie: normaal
• Semen: 2x normaal
• HSG: bilateraal afgesloten eileiders
• Te weerhouden diagnose na onderzoek:
• Tubaire infertiliteit
• Volgende onderzoek ?
11
Casus 12
• Laparoscopie:
• -> evaluatie van de schade en mogelijkheid
tot herstel
• -> onherstelbaar
• Behandeling?
• In-vitrofertilisatie (IVF)
12
In-vitro fertilisatie (IVF)
• Doel: Bevruchting buiten het lichaam
(overbrugging van de afgesloten eileiders)
• Hoe?
1. Ovariële hyperstimulatie
2. Eicelmaturatie
3. Eicelaspiratie (pick-up)
4. In-vitrofertilisatie
5. Embryo terugplaatsing
6. Ondersteuning luteale fase
13
In-vitro fertilisatie (IVF)
1. Ovariële hyperstimulatie:
• onderdrukking hypofyse (GnRH agonist)
• gonadotrofines (dagelijks gedurende tiental dagen)
• monitoring: bepalen van het ogenblik waarop een
maximaal aantal follikels een rijpe eicel bevatten
(echografisch / hormonaal)
2. Eicelmaturatie:
• toediening van hCG 5.000 I.U.
3. Eicelaspiratie (pick-up):
• ongeveer 35 uur na hCG toediening
• transvaginale punctie onder echografische controle
(meestal lokale anesthesie)
In-vitro fertilisatie (IVF)
4. In-vitro fertilisatie:
• incubatie van de eicellen met 10.000 voorbereide
zaadcellen
• na 24 uur: evaluatie 2 pronuclei
• na 48 uur: evaluatie klieving embryo's (aantal
dochtercellen of blastomeren, percentage
fragmentatie).
5. Embryo terugplaatsing:
• zoals een IUI
• 1 à 2 (kwaliteit, leeftijd patiënte, aantal pogingen)
6. Ondersteuning luteale fase:
• vaginaal progesterone ged. 14 dagen
In-vitrofertilisatie (IVF)
17
18
19
20
Resultaten
IVF
Hangen af van
–
–
–
–
UZG:
de leeftijd van de vrouw
aantal embryo’s ( 3 = 2 = 1 ? ? )
kwaliteit embryo’s
(aantal voorgaande pogingen)
35% per gestarte cyclus
37% per transfer
18% miskraam
2% ectopische zwangerschap
80% evolutief:
90% eenlingen
10% tweelingen
(<1% drielingen)
21
Casus 13
• Paar, man 26 jaar, vrouw GOPO 22 jaar, primaire
infertiliteit sedert 6 maanden.
• Cyclus: regulair 28 dagen, ovulatoir, normale luteale fase
• Hormonaal: normaal, echografie: normaal
• Semen: 2x azoöspermie:
STAAL1
STAAL2
volume
4.1 ml
2.5 ml
conc
0 milj/ml
0 milj/ml
beweegL
morf
• Andrologisch onderzoek: kleine weke testes, gestegen FSH
• Diagnose: primair hypogenitalisme. Geen etiologische
behandeling mogelijk.
22
Extreme mannelijke infertiliteit
• Behandeling ?
• IVF met toepassing van ICSI (intracytoplasmatische
sperma-injectie) met chirurgisch verkregen testiculaire
spermatozoa.
• Hoe?
– 1. IVF procedure zoals hoger beschreven
– 2. Testisbiopt en microscopische dissectie op zoek naar beweeglijke
zaadcellen ( focale spermatogenese )
– 3. I.p.v. routine IVF, rechtstreekse injectie van elke rijpe eicel door
telkens één zaadcel (ICSI).
• Resultaat: indien zaadcellen gevonden worden, constante
bevruchting van ongeveer 70% der eicellen en
zwangerschapskansen na terugplaatsing ongeveer zoals bij
andere ICSI patiënten.
23
ICSI
24
ICSI
• Indicatie:
• 1. ernstige vormen van mannelijke infertiliteit (extreme
OAT tot azoöspermie), waar IVF geen zin heeft
• 2. gefaalde IVF (<20% der eicellen bevrucht)
• Varianten:
– MESA = microscopische epididymaire sperma aspiratie: aspiratie van
zaadcellen uit de bijbal.
– Indicaties: obstructieve azoöspermie (bvb. post sterilisatie)
– TESE = testiculaire sperma extractie (testis biopsie)
– Indicaties: idem + non-obstructieve azoöspermie
(hypospermatogenese)
25
Cryopreservatie van
embryo’s
• Elke behandelingscyclus kan leiden tot meer
embryo's dan kunnen worden teruggeplaatst.
• Overtallige embryo s kunnen dan worden
ingevroren, om in een later stadium te worden
ontdooid en teruggeplaatst.
• Voordelen: extra kansen met minimale
inspanning
• Nadelen: laag overlevingspercentage en
ethische problemen
26
Preïmplantatie diagnostiek
• Onderzoek van het preïmplantatie embryo op genetische
afwijkingen bij paren met een hoog risico op een genetisch
afwijkend kind.
• Indicaties:
– 1. geslachtsbepaling bij geslachtsgebonden ziekten
– 2. mutatie onderzoek bij AD of AR overgedragen gendefecten (bvb.
mucoviscidose)
• Hoe ? IVF/ICSI behandeling en biopsie van het embryo op
het 8-cellig stadium -> wegname 1 à 2 cellen en genetisch
onderzoek -> terugplaatsing van niet aangetaste embryo's
• aneuploïdie screening?
27
Enkele bedenkingen
• IVF en ICSI in België: ongeveer 16.000 cycli/jaar
• slechts ongeveer 50% van alle patiënten zullen
uiteindelijk een geboorte meemaken
• elke IVF/ICSI cyclus kost ongeveer 3.000 EUR
waarvan grootste deel terugbetaald door RIZIV voor 6
cycli/leven in ruil voor rationeel terugplaatsingsbeleid.
• elk IVF kind kost ongeveer 15.000 EUR (meerlingen !)
• 2 à 3 % van alle geboorten in België zijn het gevolg van
een IVF/ICSI behandeling
28
• 20% van alle meerlingen zijn het gevolg van IVF/ICSI