deel 6 Inschrijvingsformulier

DEEL 6
INSCHRIJVINGSFORMULIER
Aanbesteding begeleiding diploma-erkenning VDAB inwerkingsklanten
Besteknr 2012/50006
Inschrijvingsformulier
Verplicht te gebruiken voor de indiening van een offerte
0
INHOUDSOPGAVE
0
Inhoudsopgave ................................................................................................. <p.>
1
Identiteit dienstverlener ..................................................................................... <p.>
2
Beschrijvend deel van de offerte ....................................................................... <p.>
Taakverdeling ................................................................................................... <p.>
S.1 Selectiecriterium deskundigheid en ervaring ............................................... <p.>
G.1Prijs ............................................................................................................. <p.>
3
Bijlagen bij de offerte ........................................................................................ <p.>
Bijlage 1: Onderaannemingsverklaring(en) ....................................................... <p.>
Bijlage 2: Ondertekeningsbevoegdheid ............................................................. <p.>
 Gelieve de inhoudsopgave aan te vullen met de correcte paginanummering
 Belangrijke opmerking: Het inschrijvingsformulier moet ondertekend worden op elke daartoe
aangeduide plaats in het inschrijvingsformulier door de gewettigde vertegenwoordigers van alle in de
offerte opgenomen co-aannemers.
1
IDENTITEIT DIENSTVERLENER
 In te vullen voor elke co-aannemer apart (inclusief handtekeningen)
Naam of handelsnaam
Rechtsvorm:
Ondernemingsnummer:
BTW-verplichtingen
JA
Maatschappelijke zetel
Straat
Postcode
Inschrijving bij RSZ
NEE
nr
Gemeente
Land
<nr of nrs>
vertegenwoordigd door de ondergetekende(n):
Naam :
Voornaam:
Geboortedatum:
Gemachtigd de organisatie juridisch te binden in de hoedanigheid van
(functie binnen de organisatie)
 Gelieve ook de nodige referenties of bewijsstukken toe te voegen waaruit deze machtiging blijkt
(statuten al dan niet aangevuld met geparafeerde of ondertekende verslagen of interne
documenten,…).
Contactpersoon van de organisatie voor dit project
Naam:
Voornaam:
e-mailadres:
Telefoonnummer:
Door in te schrijven op deze opdracht verklaart de inschrijver zich niet in een toestand van uitsluiting te
bevinden, zoals bedoeld in artikel 69 van het KB van 8 januari 1996 betreffende de
overheidsopdrachten voor aanneming van werken, leveringen en diensten en de concessies voor
openbare werken.
2
BESCHRIJVEND DEEL VAN DE OFFERTE
Betreffende het selectiecriterium technische bekwaamheid
S.1 Deskundigheid en ervaring
De dienstverlener bewijst zijn deskundigheid en ervaring in het begeleiden van anderstalige
werkzoekenden door middel van een opgave van referentieopdrachten, uitgevoerd in de laatste 3
jaar. Organisaties waarvan referentieopdrachten worden opgegeven, moeten ook geïdentificeerd
zijn als dienstverlener of onderaannemer (zie bijlagen bij de offerte – onderaannemingsverklaring).
Deze beschrijving wordt opgegeven per referentieopdracht, en bevat minstens volgende
gegevens:
A. De benaming van de referentieopdracht:
Naam van de uitvoerder van de opdracht
Identificatie van de
opdrachtgever
Naam van de
organisatie of dienst:
adres:
Contactpersoon
Straat:
Nr.:
Postcode:
Gemeente:
Naam en voornaam:
tel:
e-mail:
B. De doelstellingen en de omschrijving van de referentieopdracht:
o
Omschrijving van de doelstelling en de inhoud van de opdracht, de vooropgestelde objectieven en
de behaalde resultaten: U kan hier ook gegevens kwijt over de voornaamste toegepaste
methodieken, of andere informatie die u nodig acht om de gelijkenis met de voorliggende opdracht
aan te tonen.
(bij voorkeur A4 formaat en in lettertype Arial, 10pt, interlinie 1 en liefst te beperken tot 2 blz.)
o
o
Grootte van de opdracht

De afbakening van de regio waar de
referentieopdracht werd uitgevoerd

Het aantal te bereiken klanten (objectief)
De looptijd van het project: van
mm/jj
C. Een korte doelgroepbeschrijving van de referentieopdracht
o
Het aantal bereikte klanten (bereikt = klanten voor wie
tot
mm/jj
ook effectief acties of begeleiding werd opgenomen)
o
Het aandeel anderstaligen met beperkte kennis
Nederlands
In dit vak kan u eventueel aanvullende informatie kwijt aangaande de doelgroep van de
referentieopdracht:
D Evaluatie van de opdracht
o
Werd er een evaluatie gemaakt van de
uitvoering van de opdracht?
Interne evaluatie
Externe evaluatie
o
Door wie werd de evaluatie uitgevoerd?
o
Wat zijnde voornaamste bevindingen van de evaluatie?
o
Zijn er bijsturingen gebeurd op basis van deze evaluatie? Zo ja, beschrijf deze bijsturingen.
Betreffende de gunningcriteria
G.1 Prijs
De dienstverlener schrijft in door vermelding van de prijs per individueel dossier per perceel,
exclusief BTW, weergegeven in Euro. Voor de percelen waarvoor niet ingeschreven wordt, wordt
“n.v.t.” (niet van toepassing) ingevuld. De bedragen voor de prijs per individueel dossier moeten, op
straffe van nietigheid van de offerte zowel in cijfers als voluit (in letters) vermeld worden.
Perceel
jaarobjectief
maximum
aantal
starters (zie
tabel 1)
(A)
Prijs per
individueel
dossier
excl BTW (B)
Totaal voor de inschrijving
Totaal
excl BTW
(AxB)=(C)
Prijs per individueel dossier
excl BTW (B) voluit
geschreven
€
€
Euro
€
€
Euro
€
€
Euro
€
€
Euro
€
€
Euro
€
€
Euro
€
€
Euro
€
€
Euro
€
€
Euro
€
€
Euro
€
€ (D)
Euro (E)
De dienstverlener verbindt zich op zijn roerende en onroerende goederen tot de uitvoering,
overeenkomstig de bepalingen en voorwaarden van bovenvermeld bestek, van de opdracht
beschreven in dat bestek, voor op jaarbasis een bedrag van:
Het globale bedrag van het engagement bevat het bedrag voor het maximum aantal dossiers per gunningsjaar
Inclusief BTW
Toegepast BTW-percentage:
In cijfers
(D x BTW)
%
Voluit
€
Euro
De dienstverlener die een vrijstelling van BTW of een 0-tarief toepast, verklaart door in te tekenen dat
hij dit doet in overeenstemming met de bepalingen van de BTW wetgeving.
De betalingen zullen geldig gebeuren door overschrijving op
rekeningnummer
1
Van de financiële instelling:
Op naam van:
Datum en handtekening:
1
Slechts 1 rekeningnummer kan opgegeven worden.
3
BIJLAGEN BIJ DE OFFERTE
De bijlagen die bij deze offerte worden gevoegd, moeten ondertekend worden door de inschrijver en
desgevallend de co-aannemers onder de vermelding
Onderaannemingsverklaring(en) De onderaannemingsverklaring vindt u terug als bijlage 1
van het bestek.
 Indien de vertegenwoordiger(s) van de dienstverlener niet de ondertekenaar(s) is (zijn) van de
offerte dient (dienen) de nodige referenties of bewijsstukken toegevoegd te worden waaruit blijkt dat
zij de dienstverlener(s) kunnen verbinden (statuten al dan niet aangevuld met geparafeerde of
ondertekende verslagen of interne documenten,…).
Voor elke onderaannemer die opgenomen wordt in de offerte moet de dienstverlener een volledig
ingevulde en ondertekende onderaannemingsverklaring toevoegen.
Overige bijlagen
De beoordeling van de offerte gebeurt enkel op basis van de informatie die in het
inschrijvingsformulier is beschreven, de prijs. Alle andere documenten die de dienstverlener nodig
acht om zijn inschrijving te verduidelijken hebben een illustratieve functie.
Lijst van bijlagen:
Bijlage
nr
Benaming
1
2012_50006_naam_dienstverlener_bijlage1_onderaannemingsverklaring_...
2
2012_50006_naam_dienstverlener_bijlage2_machtiging_ondertekenaars_...
Inhoud