Inschrijfformulier - Medisch Centrum Westbroek Groenekan: MCWG

2.1-F-INS-c
Formulier
Inschrijfformulier
versiedatum:
Juli 2015
Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich inschrijven bij deze apotheekhoudende
huisarts. Wilt u alleen een adreswijziging doorgeven dan kan dat ook op dit formulier.
Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Persoonsgegevens
Achternaam
Meisjesnaam
Voorletters + roepnaam
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geslacht
Man
Vrouw
BSN
Beroep
Burgerlijke staat
Adresgegevens
Straatnaam + huisnummer
Postcode + Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel
E-mail
Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de apotheekhoudende huisarts bezoekt, neemt u dan altijd uw
verzekeringspapieren mee.
Naam verzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
Vorige huisarts
Naam (huisarts)
Medisch Centrum Westbroek Groenekan Kerkdijk 36 3615 BE Westbroek
blz. 1/5
Formulier
Inschrijfformulier
2.1-F-INS-c
versiedatum:
Juli 2015
Adres (huisarts)
Plaats (huisarts)
Vorige Apotheek
Naam (apotheek)
Adres (apotheek)
Plaats (apotheek)
Gewenste apotheek
Naam (apotheek)
Adres (apotheek)
Plaats (apotheek)
LET OP!!!!
Wij willen u vragen of u aan de vorige huisarts aan wilt geven dat u zich uit laat schrijven.
Tevens verzoeken wij u een actueel medicatieoverzicht te vragen aan uw apotheek en deze
bij ons af te geven
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap,
borstvoeding etc.)
Medische Anamnese
Bent u ergens allergisch voor?
Nee
Ja
Zo ja, waarvoor?
Medicijnen:
Voedingsmiddelen:
Medisch Centrum Westbroek Groenekan Kerkdijk 36 3615 BE Westbroek
blz. 2/5
2.1-F-INS-c
Formulier
Inschrijfformulier
Bijen- of wespensteek:
Nee
versiedatum:
Juli 2015
Ja
Overigen:
Gebruikt u medicijnen?
Nee
Zo ja, welke?
Ja
Bent u in het bezit van een geldig medicatie overzicht?
O Nee
O Ja
Zo nee, kunt u die opvragen?
O Nee
O Ja
Zo ja, graag kopie inleveren.
Welke andere, niet door een arts voorgeschreven middelen gebruikt u regelmatig?
(zoals vitaminen/mineralen/maagtabletten/pijnstillers, etc.)
Heeft u een chronische ziekte?
Nee
Ja, namelijk:
Suiker
Epilepsie
Schildklierziekte
Astma
Hoge bloeddruk
Longemfyseem
Hart- of vaatziekte
Anders, nl:
Bent u wel eens geopereerd?
Medisch Centrum Westbroek Groenekan Kerkdijk 36 3615 BE Westbroek
blz. 3/5
2.1-F-INS-c
Formulier
Inschrijfformulier
versiedatum:
Juli 2015
Nee
Ja
Zo ja, waaraan en wanneer?
Jaar:
Reden:
Bent u wel eens opgenomen geweest in een ziekenhuis, anders dan voor een operatie?
Nee
Ja
Zo ja, waarvoor en wanneer?
Jaar:
Reden:
Rookt u?
Nee
Ja ……… Sigaret/Sigaretten per dag
Gestopt van ………………………… t/m …………………………
Drinkt u alcohol?
Nee
Ja ……… Glazen per week
Bier / wijn / anders (haal door wat niet van toepassing is)
Gebruikt u drugs?
Nee
Ja, namelijk:
Wat is u gewicht?
Kg: ………………
Lengte: ……………………
Komen er in uw familie ziekten voor?
Nee
Ja, namelijk:
Astma/Allergieën
Hoofdpijn/Migraine
Galblaasproblemen
Gewrichtsklachten
Epilepsie
Leverziekten
Medisch Centrum Westbroek Groenekan Kerkdijk 36 3615 BE Westbroek
blz. 4/5
2.1-F-INS-c
Formulier
Inschrijfformulier
Hoge bloeddruk
Beroertes
Nierziekten
Hoog cholesterol
Schildklierziekte
Kanker, namelijk ……
Suikerziekte
Tuberculose
Psychische ziekten
Hartziekten
Longziekten
Alcohol/Drugsmisbruik
Stollingsstoornissen
Maagzweer
Overig ……
Medisch Centrum Westbroek Groenekan Kerkdijk 36 3615 BE Westbroek
versiedatum:
Juli 2015
blz. 5/5