Fysische diagnostiek - het meten van spierkracht

Voor de praktijk
Fysische diagnostiek – het meten van spierkracht
r.j.o.van der ploeg en h.j.g.h.oosterhuis
Voor een arts kan het van belang zijn om te weten hoe
sterk bepaalde spiergroepen van een patiënt zijn. Omdat
de spierkracht van twee individuen van hetzelfde geslacht zeer sterk kan variëren, waarbij de sterkere ongeveer 2 keer zo krachtig is als de zwakkere, is het voor
de onderzoeker moeilijk om door directe schatting de
spierkracht te beoordelen. Men maakt dan ook voornamelijk gebruik van indirecte methoden, die berusten op
het kunnen uitvoeren van handelingen die met normale
spierkracht uitgevoerd zouden moeten kunnen worden,
zoals het lopen op de tenen, het lopen op de hielen en
het zonder hulp van de handen opstaan uit een rechte
stoel. Het resultaat van deze proeven is enigszins leeftijdsgebonden.
Het manueel testen van de spierkracht van afzonderlijke spiergroepen heeft een plaats bij het onderzoek
naar bijvoorbeeld het bestaan van perifere zenuwletsels
of wanneer een neuromusculaire ziekte wordt vermoed.
Hierbij wordt de kracht die de proefpersoon kan ontwikkelen door de onderzoeker geregistreerd en beoordeeld via zijn eigen spiergevoel. De juistheid van de beoordeling hangt af van de ervaring van de onderzoeker
met deze meetmethode, alsook van de medewerking van
de patiënt.
Bij het volgen van de kracht in het verloop van de tijd
is bij patiënten met neuromusculaire ziekten en bij bepaalde groepen orthopedische patiënten dynamometrie
gewenst om de reactie op een (experimentele) behandeling nauwkeurig en betrouwbaar te kunnen volgen.
methoden van spierkrachtmeting
In principe zijn 3 vormen van spierkrachtmeting mogelijk.
Manuele tests. Deze tests worden nog altijd het meest
gebruikt om kracht in een getal uit te drukken (figuur 1).
Er wordt manueel getest, met een schatting van de
kracht op een niet-lineaire schaal, waarbij de zogenaamde ‘Medical research council’(MRC)-schaal het
meest wordt toegepast. Die loopt van 0 tot 5, waarbij
graad 0 een paralyse betreft en graad 5 normale kracht
weergeeft.1 Van belang in de praktijk is graad 4, die een
kracht aanduidt die groter is dan de kracht om de zwaartekracht te overwinnen, maar die minder dan normaal is.
De schaal is in 1941 ontworpen met als doel patiënten
met perifere zenuwletsels te onderzoeken. Voor vele
Martini Ziekenhuis, afd. Neurologie, Van Ketwich Verschuurlaan 82,
9721 SW Groningen.
Dr.R.J.O.van der Ploeg, neuroloog.
Prof.dr.H.J.G.H.Oosterhuis, neuroloog.
Correspondentieadres: dr.R.J.O.van der Ploeg.
samenvatting
– Het meten van spierkracht dan wel het vaststellen van verlammingsverschijnselen geschiedt vooreerst door de patiënt
handelingen of bewegingen te laten uitvoeren waarvoor een
normale spierkracht vereist is.
– Voor het meten of graderen van de kracht van aparte spiergroepen maakt men meestal gebruik van de zogenaamde
‘Medical research council’(MRC)-schaal, die loopt van 0 tot 5,
met de beweging tegen de zwaartekracht in als belangrijk criterium. Deze schaal is weinig valide in het traject 4 (een kracht
die groter is dan de kracht om de zwaartekracht te overwinnen,
maar subnormaal).
– Met behulp van een handdynamometer of een gefixeerde
dynamometer kan op redelijk betrouwbare wijze de kracht van
de meeste klinisch belangrijke spiergroepen van de extremiteiten worden gemeten en vergeleken met waarden die bij een
normale populatie worden gevonden.
– Bij het volgen van de individuele patiënt met een neuromusculaire aandoening is de krachtmeting met de dynamometer
betrouwbaarder dan de gradering volgens de MRC-schaal.
spieren gaat graad 3 over in graad 4 bij een kracht van
minder dan 5% van de normale maximale kracht. Met
name distale spieren hebben een gering krachtspercentage nodig om de zwaartekracht te overwinnen (tabel
1).2 3 Men kan eventueel de schaal uitbreiden met graad
4– en 4+ om iets minder grof te graderen.
De gevoeligheid van de test is bij voorbaat gering: een
patiënt kan een verbetering hebben van de kracht van 10
naar 90% en toch voortdurend graad 4 scoren. De betrouwbaarheid kan dan misschien goed zijn (dat wil zeggen dat de test goed reproduceerbare resultaten geeft bij
herhaling van de meting onder gelijkblijvende omstandigheden door dezelfde en ook door verschillende beoordelaars), ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid,
maar de validiteit van de test (‘meet de test wat hij geacht wordt te meten?’) in het in de praktijk belangrijke
gebied MRC graad 4 is zeer zwak. Een groot intrabeoordelaarsonderzoek bij 102 patiënten met de ziekte van
Duchenne door 4 ervaren fysiotherapeuten leverde voor
18 spiergroepen een gewogen kappa op variërend van
0,65 tot 0,93 (bij de weging wordt niet-overeenstemming
van de uitslagen zwaarder gewogen naarmate de uitslagen verder uiteenliggen).4 Proximale spiergroepen leverden betere resultaten op dan distale. De resultaten
waren zeer goed bij zeer zwakke spiergroepen (graad 1
of 2) en tevens bij de als normaal ingeschatte spieren
(graad 5). Anderen beschrijven slechts een matige overeenkomst bij manueel testen van de elleboogextensie
(kappa voor neurologen: 0,6 en voor assistent-geneeskundigen: 0,55).5 Kappa is een maat voor de overeenNed Tijdschr Geneeskd 2001 6 januari;145(1)
19
figuur 1. Manuele test van de spierkracht van de elleboogflexoren: de patiënt probeert de arm te buigen en de arts stelt
subjectief vast hoeveel kracht hij of zij moet aanwenden om dat
tegen te houden (afgedrukt met schriftelijke toestemming van
belanghebbende).
komst van beoordelingen van verschillende onderzoekers en kan variëren van –1 tot +1; bij 0 is de overeenstemming zoals door het toeval mocht worden verwacht.
Bij een onderzoek naar de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid bij 28 patiënten met een letsel van
de N. medianus of ulnaris bleek de gewogen kappa te
variëren van 0,71 tot 0,96, respectievelijk 0,72 tot 0,99.6
Bij een interbeoordelaarsonderzoek bij de ziekte van
Guillain-Barré werd een goede betrouwbaarheid vastgesteld van zowel de MRC-somscore (waarbij de scores
van 16 spiergroepen werden opgeteld) als van een functionele schaal; de functionele schaal was echter veel minder sensitief.7 Bij het merendeel van de patiënten, zeker
bij een eenmalig onderzoek, kan met een manuele test
volstaan worden voor het beoordelen van de spierkracht.
Handdynamometers. Hierbij gaat het om een manuele test met registratie van de kracht door middel van
een handdynamometer, waarvan diverse typen bestaan
(figuur 2). Veel gebruikt worden de dynamometers waarbij de onderzoeker voor de meeste spiergroepen het
apparaat in zijn hand blijft houden met uitzondering
van enkele knijp- en grijpfuncties, waarbij de patiënt de
meter vasthoudt. De betrouwbaarheid is door diverse
auteurs onderzocht. Een samenvatting van de onder1. Percentage van de maximale kracht van een spiergroep die benodigd is om de zwaartekracht te overwinnen
(weergegeven zijn globale percentages)
TABEL
spiergroepfunctie
maximale kracht (in %)
schouderabductie
elleboogflexie
polsextensie
pinkabductie
heupflexie
knie-extensie
dorsale flexie van de voet
20
5
<1
<1
25
5
2
20
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 6 januari;145(1)
figuur 2. Gebruik van de handdynamometer om de spierkracht van de elleboogflexoren vast te stellen (afgedrukt met
schriftelijke toestemming van belanghebbende).
zoeksresultaten van de reproduceerbaarheidstests staat
in tabel 2. Hoewel zeer verschillende parameters voor
de reproduceerbaarheid gebruikt worden, blijkt deze
zeer bevredigend te zijn. In tabel 2 is aangegeven of de
methoden van ‘aanspannen’ (‘make’) of ‘vasthouden’
(‘break’) gebruikt zijn. Bij de ‘make’-methode wordt de
patiënt verzocht zo krachtig mogelijk de betreffende
spier aan te spannen, terwijl de onderzoeker, met of
zonder dynamometer, weerstand biedt zonder zelf te bewegen. Bij de ‘break’-methode geschiedt het omgekeerde: de onderzoeker trekt aan de spiergroep van de onderzochte, die deze in een vooraf bepaalde stand gefixeerd tracht te houden. De ‘break’-methode heeft als
voordeel dat de onderzoeker beter voelt of er een maximale aanspanning is. Bij het overwinnen van de kracht
ervaart men een elastische weerstand die niet schokkerig of wisselend dient te zijn. Men stuurt met de methode
tevens de onderzochte en stimuleert hem of haar om
juist de gewenste spiergroep aan te spannen. Wanneer
het vermoeden bestaat van een niet-organisch krachtsverlies, treedt vaak een groot verschil op tussen de
bevindingen van de ‘make’- en de ‘break’-methode: met
de laatste is de kracht doorgaans groter dan met de
‘make’-methode en de onderzoeker kan dit direct waarnemen.16
Metingen met een handdynamometer zonder dat de
onderzoeker de dynamometer vasthoudt (bij de driepuntsgreep, de grijpkracht en knijpkracht) hadden een
goede reproduceerbaarheid bij patiënten met een posttraumatische dystrofie, doch lieten diverse bronnen van
variatie zien bij analyse van de factoren die invloed
hebben op meetresultaten. Hiermee werd onder andere
aangetoond dat de beoordelaar invloed had op de metingen, terwijl deze geen contact had met het meetinstrument.10 14
Niet iedereen vindt gunstige waarden. Van Langeveld
et al. gebruikten een handdynamometer en vonden een
matige intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid.17 De correlatiecoëfficiënt van de meetuitslagen na 1 week varieerde voor 1 onderzoeker bij 9 spiergroepen van – 0,050 tot
0,86 en van –0,10 tot 0,94 bij een andere onderzoeker.
TABEL
2. Resultaten van herhaalde metingen van de spierkracht met een handdynamometer
1e auteur
Beck8
9
Boonstra
spiergroep
onderzochte personen
statistiek*
techniek†
5 spiergroepen
ALS-patiënten (n = 43)
make
driepuntsgreep
controlepersonen (n = 10)
patiënten (n = 10)
controlepersonen (n = 10)
patiënten met posttraumatische dystrofie (n = 29)
CV: 1,5-2,8% (intraobserver)
CV: 4,0-6,1% (interobserver)
CV: 7,4%
CV: 8,0%
CV: 8,3%
r: 0,90 en 0,95
r: 0,94 en 0,98
r: 0,88 en 0,97
CV: 8,2-13,5%
ICC: 0,38-0,96
ICC: 0,86-0,97
CV: 3,6-10,9%
SDD: 17,2-29,0 nm
CV: 3,3-7,3%
Goonetilleke11
Kilmer12
polsextensoren
driepuntsgreep
grijpkracht
knijpkracht
9 spiergroepen
12 spiergroepen
Van der Ploeg13
Roebroeck14
Thijs15
13 spiergroepen
knie-extensoren
6 spiergroepen
Geertzen10
ALS-patiënten (n = 19)
controlepersonen (n = 11)
patiënten met HMSN (n = 10)
controlepersonen (n = 20)
controlepersonen (n = 10)
patiënten (n = 70)
make
make
break
make
make
make
break
?
?
break
make
break
ALS = amyotrofe lateraalsclerose; HMSN = hereditaire motorische en sensibele neuropathie.
*CV = variatiecoëfficiënt; r = regressiecoëfficiënt; ICC = intraklassecoëfficiënt (ratio van individuele variatie ten opzichte van totale variatie); SDD
= kleinst waarneembare verschil (in nanometer).
†Bij de ‘make’-techniek (‘aanspannen’) staat de meter stil, de patiënt oefent de kracht uit; bij de ‘break’-techniek (‘vasthouden’) overwint de
onderzoeker met de dynamometer in de hand (net) de kracht van de patiënt; ? = aard van de techniek onbekend.
Als mogelijke verklaring voor de matige resultaten
wordt onder andere genoemd dat de metingen werden
verricht door onderzoekers die in kracht verschilden van
elkaar.
Gefixeerde dynamometers. Een gefixeerde dynamometer geeft meetuitslagen zonder tussenkomst van de
onderzoeker (figuur 3). De meetapparatuur kan verbonden zijn aan de stoel of onderzoeksbank of eventueel aan een muur. De onderzoeker heeft geen fysiek
contact met de patiënt. Bij onderzoek met een gefixeerde meter naar de test-hertestcorrelatie bij patiënten met
amyotrofe lateraalsclerose kwam men tot een r-waarde
van 0,81-0,99 voor controlepersonen en van 0,92-0,99
voor patiënten. Het betrof intrabeoordelaarswaarden.
De interbeoordelaarswaarden waren voor de patiënten
met amyotrofe lateraalsclerose vrijwel identiek.18
Een beknopt overzicht van de voor- en nadelen van
de 3 genoemde testmethoden staat in tabel 3.
Er zijn vele publicaties betreffende de betrouwbaarheid van de zogenaamde isokinetische dynamometers,
die kunnen functioneren als gefixeerde meters, doch die
ook inzetbaar zijn voor het meten tijdens een beweging.19 Zij lenen zich goed voor metingen van rotatoren
en tevens van zeer sterke spieren, zoals de knie-extensoren. Deze methode is evenwel klinisch niet gemakkelijk uit te voeren.
beschouwing
Bij de betrouwbaarheid van spierkrachtmetingen spelen
enkele factoren een rol, namelijk de nauwkeurigheid
van het meetinstrument, de variatie in de tijd van de
kracht van de onderzochte persoon en de variatie binnen één of enkele onderzoekers die de metingen uitvoeren (intra- en interbeoordelaarsvariatie). Vergelijking
tussen de vele betrouwbaarheidstests is niet eenvoudig,
omdat verschillende typen meters gebruikt worden, en
verschillende spiergroepen getest worden met een wisselend interval en een niet altijd identieke techniek door
één of meerdere onderzoekers met verschillende ervaring. Tenslotte wordt niet altijd dezelfde statistiek gehanteerd. Toch kan men zeggen dat in zijn algemeenheid het betrouwbaar meten zowel met handdynamometers als met gefixeerde dynamometers mogelijk is,
figuur 3. Gefixeerde dynamometer voor het bepalen van de
spierkracht van de knie-extensoren (afgedrukt met schriftelijke toestemming van belanghebbende).
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 6 januari;145(1)
21
TABEL
3. Beknopt overzicht van de voor- en nadelen van 3 meetmethoden voor het bepalen van de spierkracht
manuele test
handdynamometer
gefixeerde dynamometer
voordelen
– eenvoud
– geen extra kosten
– kennis over de meting algemeen aanwezig
– toereikend in de algemene praktijk
– overal toepasbaar
– vrijwel alle spiergroepen testbaar
voordelen
– bijna zo eenvoudig als manuele test
– geringe kosten
– geschikt voor eenmalige metingen en controle in de tijd
– overal toepasbaar
– zowel voor praktijk als research
voordelen
– uitgebreide signaalanalyse mogelijk
– geschikt voor eenmalige metingen
en controle in de tijd
– zeer sterke spieren ook testbaar
nadelen
– validiteit matig bij MRC-graad 4*
– onvoldoende nauwkeurig voor
het volgen van spierkracht
– zeer sterke spieren moeilijk te evalueren
nadelen
– niet alle spiergroepen testbaar
– zeer krachtige spieren
(> 250 N) moeilijk te meten
nadelen
– meestal tijdrovende procedure
– niet alle spiergroepen testbaar
– niet overal toepasbaar
– hoge kosten
MRC = Medical Research Council.
*MRC-graad 4 duidt een kracht aan die groter is dan de kracht om de zwaartekracht te overwinnen, maar die minder dan normaal is.
zowel bij gezonden en mogelijk zelfs nog nauwkeuriger
bij patiënten met krachtsverlies.
Er zijn weinig vergelijkingen tussen handdynamometers en gefixeerde dynamometers. In een recentelijk gepubliceerd onderzoek kwam men tot een goede onderlinge correlatie van beide methoden en een even goede
betrouwbaarheid bij patiënten met amyotrofe lateraalsclerose.8 Anderen testten de elleboogflexoren van 32
gezonde vrouwen en vonden vergelijkbare en goede correlatiecoëfficiënten in dit intrabeoordelaarsonderzoek.20
Bij een vergelijking van de resultaten met de handdynamometer met die met een gefixeerde dynamometer bij
21 patiënten met een neuromusculaire aandoening vonden de onderzoekers vergelijkbare resultaten, met uitzondering van die voor zeer sterke spieren, die minder
goed overeenkwamen.21 Hierbij is de meting met de gefixeerde dynamometer betrouwbaarder. Hoewel manuele tests in het algemeen redelijk reproduceerbaar zijn,
hebben ze een zwakke validiteit, omdat graad 4 van de
MRC-schaal voor de meeste spiergroepen een zeer grote spreiding van de spierkracht omvat.
Kleyweg et al. vonden bij patiënten met de ziekte van
Guillain-Barré bij herhaling een goede overeenkomst
voor zowel de MRC-somscore als voor een functionele
schaal, doch deze beide schalen bleken met name bij
graad 4 en 5 niet goed aan elkaar gecorreleerd. Zij vonden een goede overeenkomst tussen de MRC-somscore
en een handdynamometerscore voor grijpkracht.7 Bij
een vergelijking van de MRC- en de handdynamometeruitslag bij Guillain-Barré-patiënten bleek de dynamometer superieur om het verloop van de kracht in de
tijd te volgen.16 Voor een aandoening als polymyositis of
amyotrofe lateraalsclerose lijkt de dynamometer het te
prefereren onderzoeksinstrument.16 22 23 Bij metingen bij
patiënten met paresen door een centrale laesie, zoals
een hemiplegie, lijken de metingen echter minder betrouwbaar. Sommigen vonden bij dergelijke patiënten
bij herhaling van de test na twee dagen een matige betrouwbaarheid ten aanzien van, opvallenderwijze, de
niet-paretische zijde; een bevredigende verklaring hiervoor wordt niet gevonden.24 Thijs et al. vonden echter
een zeer goede overeenstemming bij de herhaalde me22
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 6 januari;145(1)
ting van spieren die paretisch waren door een centrale
laesie.15 Ook naar onze ervaring is het mogelijk om
patiënten met centrale paresen te testen bij voldoende
begrip door de patiënt en afwezigheid van ernstige rusthypertonie. De intelligentie van de patiënt lijkt geen
belangrijke factor bij de uitslag. Bij een onderzoek naar
test-hertestresultaten bij patiënten met lage intelligentie
is gebleken dat ook bij hen goede resultaten haalbaar
waren.25
conclusie
Het is zeker mogelijk om op betrouwbare wijze spierkracht te onderzoeken via manueel vastgestelde functionele schalen en met dynamometers, waarbij de sensitiviteit groter is naarmate het krachtsverlies groter is. De
validiteit van de MRC-schaal is vooral door de grote
spreiding van graad 4 gering. In zijn algemeenheid is de
betrouwbaarheid het grootst bij herhaling van de test
door dezelfde onderzoeker.11 16
abstract
Physical diagnostics – measuring muscle strength
– Measuring muscle strength and establishing paretic symptoms are done first of all by having the patient perform actions
or movements that require normal muscle strength.
– Measuring or grading the strength of separate muscle groups
is usually done by means of the socalled Medical Research
Council (MRC) scale that runs from 0 to 5, with the movement
against gravity as an important criterion. This scale is not very
valid in tract 4 (more strength than needed to overcome gravity, but still subnormal).
– Using a manual dynamometer or a fixed dynamometer it is
possible to measure the strength of most clinically important
muscle groups of the extremities and to compare them with
values found in a normal population.
– For following the individual patient with a neuromuscular
disorder, strength measurement with the dynamometer is more
reliable than grading using the MRC scale.
1
literatuur
Medical Research Council. Aids to the investigation of the peripheral nervous system. Londen: Her Majesty’s Stationery Office; 1975.
p. 1-2.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Resnick JS, Mammel M, Mundale MO, Kottke FJ. Muscular
strength as an index of response to therapy in childhood dermatomyositis. Arch Phys Med Rehabil 1981;62:12-9.
Ploeg RJO van der, Oosterhuis HJGH, Reuvekamp J. Measuring
muscle strength. J Neurol 1984;231:200-3.
Florence JM, Pandya S, King WM, Robison JD, Signore LC,
Wentzell M, et al. Clinical trials in Duchenne dystrophy. Standardization and reliability of evaluation procedures. Phys Ther 1984;
64:41-5.
Hansen M, Sindrup SH, Christensen PB, Olsen NK, Kristensen O,
Friis ML. Interobserver variation in the evaluation of neurological
signs: observer dependent factors. Acta Neurol Scand 1994;90:1459.
Brandsma JW, Schreuders TAR, Birke JA, Piefer A, Oostendorp
RJ. Manual muscle strength testing: intraobserver and interobserver
reliabilities for the intrinsic muscles of the hand. Hand Ther 1995;
8:185-90.
Kleyweg RP, Meché FGA van der, Schmitz PIM. Interobserver
agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve 1991;14:1103-9.
Beck M, Giess R, Würffel W, Magnus T, Ochs G, Toyka KV. Comparison of maximal voluntary isometric contraction and Drachman’s
hand-held dynamometry in evaluating patients with amyotrophic
lateral sclerosis. Muscle Nerve 1999;22:1265-70.
Boonstra AM. Het effect van laagfrequente electrostimulatie op de
gedenerveerde spier. Klinisch onderzoek [proefschrift]. Groningen:
Rijksuniversiteit Groningen; 1984.
Geertzen JHB, Dijkstra PU, Stewart RE, Groothoff JW, Duis HJ
ten, Eisma WH. Variation in measurements of grip strength. A
study in sympathetic reflex dystrophy patients. Acta Orthop Scand
1998;279 Suppl:4-11.
Goonetilleke A, Modarres-Sadeghi H, Guiloff RJ. Accuracy, reproducibility, and variability of hand-held dynamometry in motor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:326-32.
Kilmer DD, McCrory MA, Wright NC, Rosko RA, Kim HR,
Aitkens SG. Hand-held dynamometry reliability in persons with
neuropathic weakness. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:1364-8.
Ploeg RJO van der, Fidler V, Oosterhuis HJGH. Hand-held myometry: reference values. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:
244-7.
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Roebroeck ME, Harlaar J, Lankhorst GJ. The application of generalizability theory to reliability assessment: an illustration using isometric force measurements. Phys Ther 1993;73:386-95.
Thijs RD, Notermans NC, Wokke JHJ, Graaf Y van der, Gijn J van.
Distribution of muscle weakness of central and peripheral origin. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:794-6.
Ploeg RJO van der. Hand-held dynamometry [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; 1992.
Langeveld SHB van, Aufdemkampe G, Asbeck FWA van. Reliability of force measurements with a hand-held dynamometer in healthy
subjects and force measurements in patients with poliomyelitis
anterior acuta. J Rehabil Sci 1996;9:2-9.
Andres PL, Hedlund W, Finison L, Conlon T, Felmus M, Munsat
TL. Quantitative motor assessment in amyotrophic lateral sclerosis.
Neurology 1986;36:937-41.
Andersen H. Reliability of isokinetic measurements of ankle dorsal
and plantar flexors in normal subjects and in patients with peripheral neuropathy. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:265-8.
Stratford PW, Balsor BE. A comparison of make and break tests
using a hand-held dynamometer and the Kin-Com. J Orthop Sports
Phys Ther 1994;19:28-32.
Brinkmann JR. Comparison of a hand-held and fixed dynamometer
in measuring strength of patients with neuromuscular disease. J
Orthop Sports Phys Ther 1994;19:100-4.
Wiles CM, Karni Y, Nicklin J. Laboratory testing of muscle function
in the management of neuromuscular disease. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1990;53:384-7.
Ploeg RJO van der, Oosterhuis HJGH. Het onderzoek van spierkracht in de klinische praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:
2028-32.
Riddle DL, Finucane SD, Rothstein JM, Walker ML. Intrasession
and intersession reliability of hand-held dynamometer measurements taken on brain-damaged patients. Phys Ther 1989;69:182-94.
Horvat M, Croce R, Roswal G. Intratester reliability of the Nicholas
Manual Muscle Tester on individuals with intellectual disabilities by
a tester having minimal experience. Arch Phys Med Rehabil 1994;
75:808-11.
Aanvaard op 18 juli 2000
Bladvulling
Gevaarlijke schoonheid
In de Société de Biologie, is door laborde en meilliére, de
geschiedenis medegedeeld van een 50-jarige dame, die in twee
of drie maanden tijds 10 K.G. aan gewicht had verloren, en nagenoeg geen eetlust of spijsvertering meer bezat. Zij had ook
vroeger aan spijsverteringsstoornissen geleden, en had thans
aanvallen van hardnekkige hoofdpijn, met rijkelijke slijmbrakingen gedurende geheele dagen. De oogleden waren rood en
gezwollen. Behandeling der spijsvertering bleef zonder gevolg.
Men dacht aan een vergiftiging, misschien uraemie. De prachtig zwarte haartooi trok de aandacht en patiënt erkende, dat
die geschilderd was. Toen zij den kunstgreep liet varen, genas
zij. Haar kleurmiddel, waarvan jaarlijks door den bereider
50.000 flesschen verkocht worden en, dat een andere dame
tweemaal erysipelas had bezorgd, bestond uit een oplossing
van paraphenyleendiamine en resorcine in aq. oxygenata.
Beide opgeloste stoffen zijn zeer prikkelend voor de huid.
Yvon merkte op, dat alle haarkleurmiddelen gevaarlijk zijn,
terwijl trouessart, blijkbaar autoriteit op dit gebied, eenige
stoffen noemde, die minder schadelijk zouden zijn. De eene
wordt tegenwoordig evenwel vaak vervalscht; de andere ‘werkt
langzaam en geeft geen mooi zwart’.
Zo zijn onze manieren . . .
Het spuwen op den grond zal den Yankee eerst door draconische maatregelen worden afgeleerd. Zoo meent de Metropolitan Street Railway Com., en zij heeft in haar wagens een
aankondiging opgehangen, waaruit de reiziger kan leeren, dat
het spuwen op den grond van een wagen een overtreding is van
den Sanitary Code, welke niet strenger gestraft kan worden
dan met 250 Dollars boete met of zonder een jaar gevangenisstraf.
(Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1901;45I:1024.)
(Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1901;45I:857.)
(Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1901;45I:912.)
Zuinigheid
In het district Axminster, met 10.000 inwoners en een oppervlakte van ongeveer 7 uren in het vierkant gaans, was sedert
13 jaren een ‘medical officer of health’, of directeur van den
gezondheids-dienst werkzaam op een tractement van 45 P.St.
De gezondheids-autoriteiten hebben nu, zonder den titularis
op te zeggen, de betrekking vacant verklaard voor den minst
eischende. De uitwerking op de volksgezondheid zal enorm
zijn.
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 6 januari;145(1)
23