Inschrijvingsformulier dorpsrestaurant `Den lossen babbel` NAAM

Inschrijvingsformulier
dorpsrestaurant
‘Den lossen babbel’
NAAM/ VOORNAAM: .................................................................................................................................(*)
ADRES: ………………………………………………………………………………………..…………………..…………………(*)
………………………………………………………………………………………………………….………………………………(*)
: ……………………………………(*)
: …………………………………………………………..………………(*)
(*) verplichte velden
Ik schrijf me in voor het dorpsrestaurant op:
Ik wens opgehaald/teruggebracht
te worden met de minibus (2 €)
Woensdag 3 mei 2017 voor ……..……… personen
Donderdag 4 mei 2017 voor ……..……… personen
JA/NEEN
JA/NEEN
Woensdag 10 mei 2017 voor ……..……… personen
Donderdag 11 mei 2017 voor ……..…….. personen
JA/NEEN
JA/NEEN
Woensdag 17 mei 2017 voor ………..….. personen
Donderdag 18 mei 2017 voor ……………. personen
JA/NEEN
JA/NEEN
Woensdag 24 mei 2017 voor ………….... personen
Donderdag 25 mei 2017 voor ……………. personen
JA/NEEN
JA/NEEN
Woensdag 31 mei 2017 voor ……..……… personen
JA/NEEN
Menu : zoutloos –vetarm – diabetes (gelieve het gewenste te omcirkelen)
Sociaal Tarief:
U kan van het sociaal tarief genieten indien u behoort tot één van de categorieën vermeld op de achterzijde
van dit formulier. Het recht op sociaal tarief wordt per persoon toegekend. Deelnemers met sociaal tarief
verklaren zich akkoord met het sociaal onderzoek door het OCMW Wichelen. Gelieve aan te duiden tot
welke categorie u behoort.
Kleef hier uw persoonlijke ziekenfondsklevertje.
Code : ..1/..1
Handtekening,
Datum,
………………………………………………..
……………………………………
SOCIAAL TARIEF
Komt u in aanmerking voor het sociaal tarief?
Cat 1: U ontvangt:
Een leefloon
Een financiële maatschappelijke dienstverlening gelijkwaardig aan het leefloon
Cat 2: U ontvangt een uitkering van de FOD Sociale Zekerheid:
Een inkomensvervangende tegemoetkoming (IVT)
Een integratietegemoetkoming (IT)
Een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden (THAB)
Een aanvullende tegemoetkoming (AT)
Bijkomende attestering van de FOD Sociale Zekerheid is noodzakelijk.
Cat 3: U ontvangt van de Rijksdienst voor Pensioenen:
Een gewaarborgd inkomen voor ouderen (IGO)
Aanvulling mindervaliden (AMV)
Bijkomende attestering van de Rijksdienst voor Pensioenen is noodzakelijk.
Cat 4: U bent gerechtigd op:
Een verhoogde tegemoetkoming
Een Omnio statuut
Een tegemoetkoming voor hulp van derden
Een mantelzorgpremie van de Vlaamse Zorgverzekering (Zorgkas van de mutualiteit)
Bijkomend attestering van het ziekenfonds is noodzakelijk.
Cat 5: U bevindt zich in een moeilijke financiële situatie:
Budgetbeheer
Budgetbegeleiding
Collectieve schuldenregeling
Bijkomende attestering van de sociale dienst van het OCMW, CAW of schuldbemiddelaar is
noodzakelijk.
Betreft: inschrijving dorpsrestaurant
Geachte,
Het dorpsrestaurant opent elke woensdag en donderdag tussen 11u00 en 12u30 zijn deuren.
Een menu bestaat uit soep, hoofdgerecht en een dessert. De prijs van het menu wordt u aangeboden aan 8
euro (standaardtarief) en 5 euro (sociaal tarief).
Schrijf u in via bijgevoegd inschrijvingsformulier en bezorg dit formulier aan onze dienst ten laatste maandag
voor het dorpsrestaurant. Eventuele wijzigingen of annulaties moeten telefonisch of per mail doorgegeven
worden, uiterlijk maandag voor het dorpsrestaurant.
Vooraf inschrijven en ter plaatse betalen is noodzakelijk voor de praktische organisatie. Het dorpsrestaurant
gaat door in de polyvalente zaal in het woonzorgcentrum Molenkouter gelegen aan de Dreefstraat 11 A te
Wichelen.
Sociaal Huis
Oud Dorp 2 – 9260 Wichelen
Dienst ouderen- en thuiszorg (1e verdieping)
Tel. 052 43 24 57 of mail [email protected]
Menu woensdag
3 mei
10 mei
17 mei
24 mei
31 mei
Dagsoep
Dagsoep
Dagsoep
Dagsoep
Dagsoep
Frietjes
Varkenswangetjes
in pied boeuf
Natuuraardappelen
Gegratineerde
groentjes
kipstammetje
Luikse salade met
beenham
(=aardappelen,
groene boontjes, ui)
Frietjes
Slaatje
Biefstuk met
pepersaus
Dessert
Dessert
Frietjes
Veldsalade
Kalkoenragout op
wijze vd chef
Dessert
Dessert
Dessert
Menu donderdag
4 mei
11 mei
18 mei
25 mei
Dagsoep
Dagsoep
Dagsoep
Dagsoep
Macaroni met kaas
en hesp
Frietjes
Seizoensslaatje
Kippenbout met
dragonsaus
Dessert
Natuuraardappelen
Spekboontjes
kippenworst
Frietjes
Stoofpotje vd chef
Dessert
Dessert
Dessert