Deze informatie moet als vertrouwelijk behandeld worden

R&TTE-richtlijn:
KENNISGEVING VOLGENS ARTIKEL 6.4 VAN RICHTLIJN 1999/5/EG
Deze informatie moet als vertrouwelijk behandeld worden:
Ja

Nee

Document te versturen naar:
BIPT – Belgisch Instituut voor postdiensten en telecommunicatie
Dienst “Apparatuur – radionotificaties”
Ellipse Building – C
Koning Albert II-laan 35
BE 1030 Brussel
België
Tel: +32 2 226 87 08
Fax: +32 2 223 11 28
e-mail: [email protected]
Datum kennisgeving: …………
Kennisgeving per:  brief
In de onderstaande gevallen moet steeds per brief bevestigd worden:
 e-mail
 fax
 overige: …………
Details kennisgevende partij:
Bedrijf: …………
Contactpersoon: …………
Adres: …………
…………
…………
Land: …………
Tel:
…………
e-mail: …………
Fax: …………
URL: …………
Optredend als (de enige mogelijkheden volgens art. 6.4):
 fabrikant
 gemachtigde voor: …………
 persoon verantwoordelijk voor het op de markt brengen
( invoerder;  verdeler)
Belgisch notificatieformulier
versie 2008.03
P. 1 / 4
Identificatie apparatuur (merk, handelsnaam, type, modelnummer, …):

Merk en/of handelsnaam: …………

Type en/of modelnummer: …………
Product bestemd voor gebruik in
AT Oostenrijk
BE België
BG Bulgarije
CY Cyprus
CZ Tsjechië
DE Duitsland
DK Denemarken
EE Estland
ES Spanje
FI Finland
FR Frankrijk
GB Verenigd
Koninkrijk
GR Griekenland
HU Hongarije
IE Ierland
IT Italie
LT Litouwen
LU Luxemburg
LV Letland
MT Malta
NL Nederland
PL Polen
PT Portugal
RO Roemenië
SE Zweden
SI Slovenië
SK Slowakije
Andere niet EU:
CH Zwitserland
IS IJsland
NO Norwegen
HR Kroatië
MK Macedonië
(voormalige
Joegoslavische
republiek)
TR Turkije
…
Belgisch notificatieformulier
We zijn op de hoogte van
vergunningsbeperkingen
voorwaarden






















































Kennisgeving
verzonden
aan



























Ja
Nee

























































































versie 2008.03
P. 2 / 4
Beschrijving apparatuur:

Soort apparatuur:
 zender;
 ontvanger;
 zendontvangtoestel;
 overige: …………
 mobiel;
 basisstation;
 overige: …………

 vast;
 draagbaar;
Soort toepassing:
 afstandsbediening;
 datatransmissie;
 alarmsysteem;
 telemetrie;
 spraakoverdracht;
 overige: …………

Nadere beschrijving van het gebruik: …………

Aanvullende informatie: ………
Frequentieband(en): …………
Werkfrequentie(s): …………
Soort modulatie (type van zendklasse volgens ITU): …………
Kanaalafstand: …………
Aantal kanalen: …………
Maximaal zendvermogen:

Uitgestraald zendvermogen van de zender: …………

Geleidend zendvermogen van de zender: …………

Magnetische veldsterkte: ………..dBµA op ………… meter
Schakelcyclus (duty cycle): …………
Toegangsprotocol: …………
Werkingswijze:
 duplex;
 halfduplex;
 continu;
Belgisch notificatieformulier
 simplex;
 periodiek;
 overige: …………
versie 2008.03
P. 3 / 4
Type antenne:
 intern;
 extern;
 type antenneaansluiting: …………
Indien van toepassing (RLAN,...), gedetailleerde informatie over gebruikte
antennetype(s):
Typenaam:
…………
…………
…………
Winst:
…………
…………
…………
Referentienorm of andere specificatie die geacht wordt te zijn nageleefd wat de
frequentieplanning en de omschrijving van het type van apparatuur betreft:

ETS / EN …………

Andere: …………
Indien van toepassing, de geraadpleegde aangemelde instantie(s)
(naam & identificatienummer): …………
De markering bevat het informatie-element (“alert”-teken)
dat wijst op beperkingen of eisen betreffende de machtiging tot
het gebruik:
Ja

Nee

De ontvangen informatie mag worden verstuurd naar de
autoriteiten voor spectrumbeheer van andere landen:
Ja

Nee

Opmerkingen:
Handtekening:
Belgisch notificatieformulier
versie 2008.03
P. 4 / 4