Haagse Hogeschool - Portfolio Marijn Sno

Haagse Hogeschool
Literary research
Supplementation for breast cancer
VD-2E group 3
Loes Verweij
Anouk van Lenthe
Lila van Lente `
Elise van Setten
Minne Warmerdam
Marijn Sno
Tutor: Roy Vrede
Date: 10 april 2015
13115634
13080768
13001108
13102087
11042044
13039350
Contents
1 Introduction .......................................................................................................................................... 3
2Method .................................................................................................................................................. 3
3 Results .................................................................................................................................................. 4
3.1 Breast cancer: the basics ............................................................................................................... 4
3.2 Treatment and side effects ........................................................................................................... 4
3.2.1 Surgery.................................................................................................................................... 4
3.2.2 Radiotherapy .......................................................................................................................... 5
3.2.3 Chemotherapy ........................................................................................................................ 5
3.3 Reducing the side effects .............................................................................................................. 5
4 Conclusion ............................................................................................................................................ 7
5 Discussie ............................................................................................................................................... 7
6 References ............................................................................................................................................ 8
Appendix: Literature list table ............................................................................................................... 10
1 Introduction
This research is part of an assignment for the Hague University. Breast cancer is the most common
variant of cancer among women. Women with breast cancer who are treated with chemotherapy
experience different complications. Common side effects are: hair loss, tiredness, nausea and
vomiting. (Bolle, Muusses, Smets, Loos, & van Weert, 2012)Different interventions to reduce these
complications will be researched. The final goal is to develop a nutritional drink to help reduce these
complications. In this literature study different studies will be compared. This research will reveal if
there are ingredients or supplements to reduce the side effects of chemotherapy treatment.
2 Method
The prime question of this research is: What is the most effective nutritional drink for women with
breast cancer during chemotherapy treatment? This question is divided into subsections:
●
●
●
Breast cancer: the basics
Treatment and side effects
Reducing the side effects
Using the information found researching the subsections the prime question can be answered. To do
a literature study evidence based information is needed. Articles describing a study into the effect of
an intervention on women with breast cancer have been researched.
The following databases were used to gather information: Pubmed, Google Scholar and Medline. The
used search terms are: breast cancer, nutritional status, lifestyle, supplementation and
chemotherapy. The PICO (Problem, Intervention, Comparison and Outcome) rule was used to find
information in the databases.
Problem: side effects of chemotherapy on women with breast cancer
Intervention: nutritional drink
Comparison: Placebo or none
Outcome: improvement
At first, the search for information has been limited to scientific articles. The found literature has
been summarized and placed in a table. This table can be found in the appendix. These articles are
used to write this research and are complemented by other literature.
3 Results
3.1 Breast cancer: the basics
Every year 101.214 people in the Netherlands are diagnosed with cancer. 14.428 or around 14% of
which have breast cancer. Among women, breast cancer is the most common variant of cancer. A
Dutch woman has a chance of 1 out of 8 to get breast cancer once in her lifetime. About 75% of
women diagnosed with breast cancer are aged 50 or older. (IKNL, Overlevingskansen
kankerpatiënten in Nederland stijgen, 2014)
There are still no clear causes of breast cancer. There is no significant relationship between cause
and effect. Female sex hormones and hereditary factors are important factors in the development of
breast cancer. Of the women with breast cancer around 5 to 10% appears to have gotten the disease
through genetics. (KWF, 2012)
The results of a current study indicate a significant difference in nutritional status between women
with and without breast cancer. However, there was no relationship observed between breast cancer
and unhealthy behaviour. Given the results, awareness is necessary for women and emphasis on
modified diet is recommended as a non-medical opportunity to prevent breast cancer. (Maryam
Ataollahi, 2014)
3.2 Treatment and side effects
There are different treatments that have been proven effective for the treatment of breast cancer.
Often a combination of treatments is used to achieve the desired result. Below the most common
treatments and their possible side effects on nutritional status are explained.
3.2.1 Surgery
During a surgical intervention the tumor will be removed with an operation. Furthermore it may be
needed to remove the sentinel lymph node and/or the axillary lymph nodes and search them for
tumor cells, which would indicate or prevent the metastasis of the cancer. (Borstkankervereniging
Nederland, 2015)
After a surgical procedure the nutritional intake is disturbed for a short or longer period. (Beijer,
Doornink, & Vogel, 2008) It is possible for the patient to experience reduced appetite, caused by for
example stress before and/or after the surgery, or the side effects of the anesthesia. Furthermore an
invasive surgical procedure and metabolic stress can cause higher nutritional needs. These results are
not only common with a surgical procedure, but are also characteristic for the entire cancer
treatment trajectory and at worst, these side effects can cause cachexia. (Beijer & van Binsbergen,
2011)
It is vital for women who endure a surgical procedure to have a good nutritional status. Studies have
shown that a good preoperative nutritional status and appetite are significantly related to a shorter
period of inadequate nutritional intake after the surgical procedure. This way the loss of weight can
be restricted. (Nieuwhof, Lindeboom, Repelaer van Driel, & Scheltinga, 2007)
3.2.2 Radiotherapy
During radiotherapy ionising radiation is used to damage the genetic material (DNA) of the tumor
cells, causing them to fail. Normal cells will be damaged, but because of their regenerating ability
they will survive. Radiotherapy can be used either curatively, adjuvantly or palliatively, depending on
the situation. (Borstkankervereniging Nederland, 2014)
Side effects of radiotherapy are hugely dependant on the location of use. Radiation in the head/neck
area can cause dysphagia, but it also appears in lesser state with breast cancer, for example with
metastasis in the pharynx or oesophagus. (Raber-Durlacher, et al., 2012) There are no further side
effects of radiotherapy on the nutritional status known.
3.2.3 Chemotherapy
During chemotherapy medication is used to fight the growth and spread of cancer. The big downside
of chemotherapy is that the medication also affects the healthy cells, causing a lot of side effects.
Chemotherapy has the biggest impact on the nutritional status of the patient. An important effect is
the reduction of the ability to smell and taste. Studies show that in particular the first phase of the
chemotherapy treatment the ability to taste reduces, but this usually is not permanent. (Boltong, et
al., 2014)
Other common side effects are hair loss, nausea and vomiting, constipation and diarrhea. (Beijer,
Doornink, & Vogel, 2008) These side effects, in many cases, cause a reduced appetite and therefore a
reduced nutritional intake.
3.3 Reducing the side effects
There are different studies that indicate that a number of the common negative side effects during
treatment with chemotherapy can be reduced with special nutrition and supplementation.
Exhaustion appears quickly and regularly in sick people, because the body uses energy for processes
that are more important at the time. Therefore, it is important to combat the exhaustion with energy
enriched products. A higher intake of carbohydrates comes to mind, but also products with added
nutrients. (Beijer & van Binsbergen, 2011)
Nausea can be fought well with medication (antiemetics), although a fluid shortage worsens the
nausea. Besides nausea the forming of mucus is indicated as a problem. This can be combated by
drinking tart beverages and avoiding milk and sugar rich products. (IKNL, 2009)
Besides that nausea and vomiting can be treated with supplementation with Agaricus sylvatics (Scaly
Wood Mushroom). Research showed that only 20% of the patients who got supplemented reported
nausea and 10% reported vomiting. While among the group that didn’t get supplemented 100%
reported nausea and 70% reported vomiting. (Valadares, Novaes, & Cañete, 2013)
Appetite loss can also be treated with Agaricus sylvaticus. The appetite loss among the
supplemented group reduced towards the end of treatment while 80% of the placebo group still has
poor appetite. (Valadares, Novaes, & Cañete, 2013)
Vitamin A does not influence the common side effects but it can be helpful against the tumor cells.
This is because it can promote or reduce cell growth by committing to a bind with the cells. There are
only a small number of studies that have evaluated the effects of vitamin A during chemotherapy,
this was with CML and breast cancer in metastasis. Both studies show positive effects: a lesser
chance of recidivism and a higher chance of survival. However this does not say much, because these
studies did not have a large research group. (Oncoline, 2012)
A study named: “The effects of supplementation of n-3 polyunsaturated fatty acids on clinical
outcome parameters in patients with cancer: a systematic review” has shown the positive effects of
omega-3 fatty acids on quality of life of patients with cancer. This type of fatty acid is primarily found
in fat fish. When the patient does not like fat fish, fish oil capsules can be used as a replacement. (van
der Meij, et al., 2013)
Beside these points there are several, more standard recommendations for the nutrition. During the
treatment of breast cancer it is important for the patient to obtain the right nutrition. The nutrition
does not directly impact the tumor, but should be seen as important supportive therapy. This shows
the study of nutritional and metabolic status likewise, this study was not able to find a connection
between nutritional and metabolic status.(Bering et al. (z.j.)
Because of several factors it can be difficult to obtain and/or maintain a healthy nutritional status,
but it is important for the process of healing. (Beijer & van Binsbergen, 2011)
4 Conclusion
The prime question of this study was: What is the most effective nutritional drink for women with
breast cancer during chemotherapy treatment? Using the results first and foremost can be
concluded that it is important for the patient to obtain enough nutrition. A healthy nutritional status
is vital for the process of healing. Side effects like nausea and complicate this. Therefore it is
recommended to produce a nutritional drink that tastes tart and is not based upon milk (milk
products invoke mucus forming and nausea while tart flavors in contrast reduce mucus forming and
nausea). Several other vitamins and substances can be added to combat other side effects:
●
●
●
Agaricus sylvaticus (Scaly Wood Mushroom) helps reduce nausea, vomiting and a reduced
appetite.
Omega-3 fatty acids have a positive effect on the quality of life of patients with cancer.
Vitamin A can engage in a bind with the tumor cells and promote and reduce cell growth.
5 Discussion
There is a lot of literature to find about cancer in general, that’s why we specified our research for
only woman with breastcancer. It was difficult to find information with a high level of evidence about
this subject. The english articles we used have a high level of evidence. The articles we used to
amplify our literary research are from a lower level of evidence. However there was enough evidence
to ascertain a useful conclusion.
6 References
Beijer, S., & van Binsbergen, J. (2011). Voeding bij kanker. Huisarts en Wetenschap (11), 601-611.
Beijer, S., Doornink, N., & Vogel, J. (2008). Voeding bij oncologische aandoeningen. Informatorium
voor Voeding en Diëtetiek . Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Bolle, S., Muusses, L., Smets, E., Loos, E., & van Weert, J. (2012). Chemotherapie, wat weet u ervan?
Amsterdam: Amsterdam School of Communication Research / ASCoR, Universiteit van Amsterdam.
Boltong, A., Aranda, S., Keast, R., Wynne, R., Francis, P., Chirgwin, J., et al. (2014, July 31). A
Prospective Cohort Study of the Effects of Adjuvant Breast Cancer Chemotherapy on Taste Function,
Food Liking, Appetite and Associated Nutritional Outcomes . PLOS one .
Borstkankervereniging Nederland. (2015, March 20). Chirurgie. Opgeroepen op March 31, 2015, van
Borstkankervereniging Nederland: http://www.borstkanker.nl/chirurgie
Borstkankervereniging Nederland. (2014, December 31). Radiotherapie. Opgeroepen op March 31,
2015, van Borstkankervereniging Nederland: http://www.borstkanker.nl/radiotherapie
IKNL. (2014, november 7). Overlevingskansen kankerpatiënten in Nederland stijgen. Opgeroepen op
maart 28, 2015, van Integraal Kankercentrum Nederland: http://iknl.nl/over-iknl/nieuws/nieuwsdetail/2014/11/07/overlevingskansen-kankerpati%C3%ABnten-in-nederland-stijgen
IKNL. (2009, september 3). Voeding tijdens chemotherapie. Opgeroepen op maart 30, 2015, van
kankerwiehelpt.nl: http://www.kankerwiehelpt.nl/overkanker/behandelingen/chemotherapie/voeding-tijdens-de-chemotherapie-33.html
KWF, K. (2012). Borstkanker. Opgeroepen op maart 30, 2015, van Brochure:
http://www.kwf.nl/SiteCollectionDocuments/brochure-Borstkanker.pdf
Maryam Ataollahi. (2014). Nutritional and Unhealthy Behaviors in Women With and Without Breast
Cancer . Iran Med Crescent Journal , 16.
Nieuwhof, J., Lindeboom, R., Repelaer van Driel, O., & Scheltinga, M. (2007). Het risico van
ondervoeding en de identificatie van preoperatieve kenmerken. Nederlands Tijdschrift voor Voeding
& Diëtetiek , 62.
Oncoline. (2012, juni 1). Antioxidanten.
http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=35285&richtlijn_id=840.
Raber-Durlacher, J., Brennan, M., Verdonck-de Leeuw, I., Gibson, R., Eilers, J., Waltimo, T., et al.
(2012, March). Swallowing dysfunction in cancer patients. Supportive Care in Cancer , 433-443.
Bering et al. (z.j.) Nutritional and metabolic status of breast cancer women (2015)
Valadares, F., Novaes, M., & Cañete, R. (2013). Effect of Agaricus sylvaticus supplementation on
nutritional status and adverse events of chemotherapy of breast cancer: A randomized, placebocontrolled, double-blind clinical trial. Indian Journal of Pharmacology , 217-222.
van der Meij, B., Bauer, J., Isenring, E., Brown, T., Davidson, W., van Bokhorst, M., et al. (2013). he
effects of supplementation of n-3 polyunsaturated fatty acids on clinical outcome parameters in
patients with cancer: a systematic review. OA Epidemiology .
Appendix: Literature list table
Title
Nutritional and unhealthy
behaviors in women with
and without breastcancer
Effect of Agaricus
sylvaticus supplementation
on nutritional status and
adverse events of
chemotherapy of breast
cancer: clinical trial
A Prospective Cohort Study
of the Effects of Adjuvant
Breast Cancer
Chemotherapy on Taste
Function, Food Liking,
Appetite and Associated
Nutritional Outcomes
Autor, year
Ataollahi, Sedighi,
Seyyedeh & Masoumi.
2014
Randomized clinical trial of
moderate quality.
Fabiana Valadares 2013
Boltong, et al., 2014
Randomized, placebocontrolled, double-blind.
Women with breast cancer
(n=46)
Aim
A study designed to
compare nutritional and
unhealthy behaviors in
women with and without
breastcancer referred to
Madieh Imaging Center of
Hamadan, Iran
The aim of this study was
to measure the effects of
dietary supplementation
with Agaricus sylvaticus on
nutritional and clinical
status from women with
breast cancer
Results
Significant difference
between the two groups in
terms of nutrution, but no
relationship observed
between breast cancer and
unhealthy behaviors
among the supplemented
group, towards the end of
treatment appetite loss
reduced while 80% of the
placebo group still has
poor appetite
Prospective Cohort Study
Women (n=52) with breast
cancer participated. At six
points during the
chemotherapy trajectory
they underwent
standardised testing of
taste perception, appetite
and food liking.
The primary objective of
this study was to measure
the effect of adjuvant
breast cancer
chemotherapy on taste
function and food hedonics
across the treatment
trajectory
Taste function was
significantly reduced early
in chemotherapy cycles but
showed recovery by late in
the cycle. + more
Conclusion
Emphasis on modified diet
is recom-mended as a nonmedical option for
prevention of breast
cancer
Level of
evidence
1b
dietary supplementation
with Agaricus sylvaticus
improved nutritional status
and reduce adverse drug
reactions in patients with
breast cancer treated with
chemotherapy
1b
Study
population
, method
Flavour is adversely
affected at key points
during chemotherapy
2b – Cohort study
Notes
Titel
Influence of a diet very
high in vegetables,
fruit, and fiber and low in
fat on prognosis
following treatment for
breast cancer
Dietary Fat Reduction and
Breast Cancer Outcome:
Interim Efficacy Results
From the Women’s
Intervention Nutrition
Study
Nutritional and metabolic
status of breast cancer
women
Autor, year
Study
population,
method
John P. Pierce et al., 2007
Multi-institutional
randomized controlled trial
of dietary change in 3088
women previously treated
for early stage breast
cancer.
Rowan, T. 2006
An unbalanced
randomization (60%
control subjects, 40%
dietary intervention
subjects) to facilitate
resource allocation to the
dietary intervention.
Women in the dietary
intervention group were
given an individual fat
gram goal.
(n= 2437)
Aim
To assess whether a major
increase in vegetable, fruit,
and fiber intake
and a decrease in dietary
fat intake reduces the risk
of recurrent and new
primary breast
cancer and all-cause
mortality among women
with previously treated
early stage breast
cancer.
to test the effect of a
dietary intervention
designed to reduce fat
intake in women with
resected, early-stage
breast cancer receiving
conventional cancer
management.
Bering, T, Et al. 2014
Patients older than 18
years who were diagnosed
with breast cancer and
which had not yet been
started with a treatment
were invited to participate
in the study. A
questionnaire was used to
collect data. In total there
are 78 women with a mean
age of 53.2 who
participated in the study.
(n=78)
the aim of this study was
to assess the nutritional
and metabolic status of
humans with breast cancer
and its association with
complications.
Results
No significant interactions
were
observed between diet
group and baseline
demographics,
characteristics of the original tumor, baseline dietary
pattern, or breast cancer
treatment.
A total of 277 relapse
events have been reported
in 96 of 975 (9.8%) women
in the dietary group and
181 of 1462 (12.4%)
women in the control
group.
Most patients were
considered to be well fed
regardless of which
method was used. Also
most patients had
complications during the
treatment. But there was
no association between
nutritional and metabolic
status and the presence of
complications regarding
the results.
Conclusion
Among survivors of early
stage breast cancer,
adoption of a diet that
was very high in
vegetables, fruit, and fiber
and low in fat did not
reduce additional
breast cancer events or
mortality during a 7.3-year
follow-up period.
A lifestyle intervention
reducing dietary fat intake,
with modest influence on
body weight, may improve
relapse-free survival of
breast cancer patients
receiving conventional
cancer management.
This study was not able to
find a connection between
nutritional and metabolic
status , this may be due to
the short period of time
the patients were being
followed.
Level of
evidence
Notes
1b
1b
2b
Sensorisch Onderzoek
Drinkvoeding
VD-H310-11
10 april 2015
Klas: VD2e
Tutor: Roy Vrede
Groep 3
Lila van Lente
13001108
Anouk van Lenthe
Elise van Setten
Marijn Sno
Loes Verweij
13080768
13102087
13039350
13115634
Minne Warmerdam
11042044
Inhoudsopgave
Inleiding ................................................................................................................................................ 15
Onderzoeksvraag .............................................................................................................................. 15
Methode ............................................................................................................................................... 17
Onderzoekstype ............................................................................................................................... 17
Testpanel .......................................................................................................................................... 17
Onderzoeksmethode ........................................................................................................................ 18
Smaakformulier ................................................................................................................................ 18
Analyse ............................................................................................................................................. 19
Resultaten ............................................................................................................................................ 19
Conclusie .............................................................................................................................................. 24
Discussie ............................................................................................................................................... 24
Literatuurlijst ........................................................................................................................................ 26
Bijlage 1: Smaakformulier .................................................................................................................... 27
Inleiding
Er zijn veel verschillende soorten drinkvoeding op de markt. Vanuit Nutricia Research &
Development zijn mogelijkheden gesignaleerd op de ziektespecifieke drinkvoedingsmarkt. Nutricia
Nederland B.V. is al jarenlang toonaangevend op het gebied van klinische voeding en marktleider in
Nederland. Bij de afdeling Onderzoek en Ontwikkeling (Research & Development) werken een aantal
voedingswetenschappers, statistici, clinical trial coördinators en datamanagers die alle
onderzoeksactiviteiten van Nutricia ondersteunen. Het gaat daarbij zowel om intern onderzoek als
om extern onderzoek wat voor Nutricia wordt uitgevoerd (zoals klinisch onderzoek in ziekenhuizen).
Er is op dit moment behoefte aan een drinkvoeding specifiek gericht op het handhaven van een
goede voedingstoestand bij vrouwen met borstkanker die chemotherapie ondergaan. Bij
chemotherapie wordt gebruik gemaakt van medicijnen die de groei en verspreiding van kanker
tegengaan. Helaas kent dit medicijn ook veel bijwerkingen. Een van die bijwerkingen is de
vermindering van het smaak- en reukvermogen. Daarnaast zij diarree, obstipatie, misselijkheid,
haaruitval en vermoeidheid ook veel voorkomende bijwerkingen. Begrijpelijk is dan ook dat de
voedingstoestand van patiënten met chemotherapie niet altijd makkelijk te handhaven is. Ongeveer
de helft van de mensen met kanker krijgen te maken met gewichtsverlies. Toch is het erg belangrijk
dat de patiënt een goede voedingstoestand behoud. Dit kan onder andere door het gebruik van
aanvullende drinkvoeding. Drinkvoeding is een gebruiksklare vloeibare voeding voor medisch gebruik
met een hoge energie- en voedingsstoffendichtheid, aangevuld met micronutriënten.
Uit onderzoek is gebleken dat borstkanker bij vrouwen vaker voorkomt dan bij mannen. Om de
specifieke behoeften van de patiënt te bepalen is er sensorisch onderzoek gedaan bij vrouwen tussen
de 30 en 70 jaar oud.
Onderzoeksvraag
Het onderzoek zal gedaan worden aan de hand van de volgende vraag: Prefereren vrouwen tussen
de 30 en 70 jaar drinkvoeding op sap- yoghurt- of melkbasis?
Er is voor deze doelgroep gekozen omdat borstkanker omtrent deze leeftijd het meest voorkomt. Tot
de leeftijd van 25 jaar komt kanker iets vaker voor bij mannen. In de leeftijdsgroep van 30 tot en met
70 jaar komt de ziekte vaker voor bij vrouwen dit komt vooral doordat borstkanker en kanker van de
vrouwelijke geslachtsorganen in deze leeftijdsgroep relatief vaak voorkomen. Borstkanker is de
meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen.
We hebben gekozen om 3 soorten drinkvoeding te vergelijken. Deze 3 soorten zijn gekozen om
erachter te komen welke basis het testpanel prefereert. Er is geprobeerd om fruitsmaken te
kiezen die zo dicht mogelijk bij elkaar lagen.
Sap basis
Resource Fruit is een kant-en-klare, energierijke aanvullende drinkvoeding op basis van
vruchtensapconcentraat, geïndiceerd voor gebruik bij (risico op) ondervoeding en voor mensen met
een verhoogde energiebehoefte.
Yoghurt basis
Nutridrink Yoghurt Style voorziet in de specifieke voedingsbehoeften van patiënten met
ziektegerelateerde ondervoeding of een risico daarop. Nutridrink Yoghurt Style is een kant-en-klare
drinkvoeding op yoghurtbasis. Het levert eiwitten, energie, vetten en alle noodzakelijke vitamines,
mineralen en spoorelementen.
Melkbasis
Nutridrink Compact voorziet in de specifieke voedingsbehoeften van patiënten met
ziektegerelateerde ondervoeding of een risico daarop. Nutridrink Compact levert in kleine flesjes van
125 ml, eiwitten, energie, vetten en alle noodzakelijke vitamines, mineralen en spoorelementen.
De doelstelling van dit onderzoek is erachter komen welke soort drinkvoeding geprefereerd wordt
onder de pannelleden. De uitkomst hiervan kan worden gebruikt als indicatie tijdens de ontwikkeling
van de drinkvoeding voor oncologische patiënten die chemotherapie ondergaan.
De aanleiding voor dit onderzoek is dat er veel verschillende soorten drinkvoeding op de markt zijn
(ook ziektespeciefiek), maar niet specifiek voor de doelgroep vrouwen met borstkanker die
chemotherapie ondergaan.
Methode
Onderzoekstype
Om de onderzoeksvraag te beantwoorden is er gebruik gemaakt van een hedonisch onderzoek.
Hedonisch onderzoek is het meest geschikt voor marktgerichte productontwikkeling. Nutricia wil
immers een nieuwe ziektespecifieke drinkvoeding op de markt brengen.
Het onderzoek zal specifiek gericht zijn om een subjectief oordeel over de verschillende soorten
drinkvoeding van de onderzoekspopulatie vast te stellen. Het is de bedoeling dat er bij dit onderzoek
wordt achterhaald welke soort drinkvoeding het meest aangenaam wordt gevonden door het
testpanel op basis van uiterlijke kenmerken zoals kleur en textuur, de geur en de smaak (Brinkman,
2012).
Testpanel
Om een goed sensorisch onderzoek te doen dat representatief is voor de gehele doelgroep van het
te ontwikkelen product, is het van belang om het testpanel hier zo goed mogelijk op aan te laten
sluiten. Omdat dit onderzoek ondersteunend is aan het ontwikkelen van drinkvoeding voor vrouwen
met borstkanker en chemotherapie als behandeling, is er gezocht naar een testpanel dat hier veel
overeenkomsten mee heeft. Dit is lastig, omdat het niet mogelijk was om vrouwen met borstkanker
die chemotherapie ondergaan te benaderen. Daarom is besloten om te kiezen voor vrouwen in
dezelfde leeftijdscategorie als vrouwen met borstkanker. Uit gegevens van het Nationaal Kompas
Volksgezondheid blijkt dat borstkanker met name voorkomt bij vrouwen tussen de 30 en 70 jaar.
(Gommer, 2011) Daarom is besloten om vrouwen van deze leeftijdscategorie te benaderen om deel
te nemen aan dit sensorisch onderzoek.
Ook is de grootte van het panel van belang. Voor een sensorisch onderzoek met een resultaat dat
representatief is voor de consumenten van het toekomstige product moet het testpanel bestaan uit
minstens honderd leden. (Brinkman, 2012) Om deze opdracht praktisch haalbaar te houden is er
gekozen voor een testpanel van dertig leden.
Het testpanel bestaat dus uit dertig vrouwen (n=30) met een leeftijd tussen de 30 en 70 jaar. Deze
vrouwen zijn allen ‘gewone’ consumenten, ze zijn willekeurig uitgezocht en ook niet getraind als
panellid. Het is een extern panel, de vrouwen werken niet bij Nutricia of bij een ander bedrijf in de
voedingsmiddelenbranche.
De vrouwen uit het testpanel zijn allemaal woonachtig in Haarlem. In Haarlem zijn er zogenaamde
‘hofjes’, waar alleenstaande vrouwen wonen. Het werven van het testpanel was op deze manier
makkelijk, alle vrouwen woonden dicht bij elkaar. Daarnaast is één van de onderzoekers een bekende
van de vrouwen, wat er voor zorgde dat de vrouwen snel instemden om deel te nemen.
Onderzoeksmethode
Er bestaan verschillende soorten vormen van sensorisch onderzoek. Voor dit onderzoek is gekozen
voor een rangordeningstest. Bij een rangordeningstest krijgt iedere persoon die deelneemt aan het
onderzoek minstens drie samples aangeboden, die moeten worden gerangschikt op basis van een of
ander criterium. (Brinkman, 2012)
In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van drie soorten drinkvoeding. Ieder panellid krijgt drie
bekertjes met in ieder bekertje 20ml drinkvoeding. Deze bekertjes zijn geletterd. In bekertje A zat
drinkvoeding op sapbasis, in bekertje B zat drinkvoeding op yoghurtbasis en in bekertje C zat
drinkvoeding op melkbasis. De bekertjes zijn bij ieder panellid op dezelfde manier geletterd, zodat er
bij het verwerken van de resultaten er geen onduidelijkheden over kunnen bestaan.
Het onderzoek verliep op de volgende manier: Twee onderzoekers zijn langs de woningen van de
vrouwen/panelleden gegaan. In iedere woning waren één of twee vrouwen aanwezig die wilde
deelnemen aan het onderzoek. De onderzoekers hebben vooraf kort uitgelegd wat de bedoeling was
en dat het een opdracht voor de Haagse Hogeschool was. De leeftijd werd ook vooraf gevraagd, om
er zeker van te zijn dat de vrouw binnen de onderzoekspopulatie past. De vrouwen werd gevraagd
om te gaan zitten aan tafel, waar ze het smaakformulier ontvingen en de drankjes voor hun neer
werd gezet. Vervolgens begonnen de vrouwen met het onderzoek. Wanneer er vragen waren over
de wijze van het invullen van het smaakformulier, werden die gesteld en beantwoord door de
onderzoekers. Verder werd er tijdens het onderzoek niet gepraat, totdat de vrouwen klaar waren.
Achteraf werd de vrouwen verteld dat het geen wat ze net hadden geproefd, drinkvoeding was en
werden eventuele overige vragen beantwoord.
Smaakformulier
De panelleden moeten de bekertjes drie keer op volgorde zetten, steeds op basis van een ander
gegeven. Dit staat beschreven op het smaakformulier.
Op het smaakformulier staan vier vragen. Bij de eerste vraag moeten de panelleden kijken naar de
bekertjes met drinkvoeding en deze vervolgens op volgorde zetten op uiterlijk. Het meest
aantrekkelijke drankje krijgt een 1, en het minst aantrekkelijke drankje krijgt een 3. Het drankje dat
gemiddeld aantrekkelijk wordt gevonden krijgt een 2.
Bij de tweede vraag wordt gevraagd aan de panelleden om te ruiken aan de drankjes, waarna ze de
drankjes op volgorde moeten zetten van meest aangename geur tot minst aangename geur. Dit
gebeurt weer met de cijfers 1 t/m 3. De derde vraag instrueert de panelleden om de drankjes te
proeven, en deze op volgorde te zetten op basis van meest aangename smaak tot minst aangename
smaak, weer met de cijfers 1 t/m 3.
De laatste vraag, vraag vier, vraagt welk drankje de algehele voorkeur krijgt. Deze vraag is
toegevoegd om te onderzoeken aan welke factor de panelleden de meeste waarde hechten, het
uiterlijk, de geur of de smaak van de drinkvoeding. Zie bijlage 1 voor het smaakformulier.
Analyse
De resultaten zijn geanalyseerd met behulp van spss. Voor vraag 1 t/m 3 is gebruik gemaakt van de
Wilcoxon-toets. Met behulp van deze statistische toets kunnen steeds twee antwoorden tegenover
elkaar gezet worden, zoals de waardering die steeds is gegeven per drankje. Hiermee is bijvoorbeeld
berekend hoeveel panelleden een hogere waardering geven bij vraag 1 voor drankje A dan voor
drankje B, en zo zijn alle antwoorden tegenover elkaar gezet voor een compleet beeld.
Om vraag 4 te analyseren is gebruik gemaakt van de frequentie, dus simpelweg hoe vaak er wordt
aangegeven dat de algehele voorkeur uitgaat naar drankje A, B of C.
Resultaten
De resultaten worden hieronder per vraag beschreven.
Tabel 1: Vraag 1: Kijk naar de drankjes en geef aan welke u er het meest aantrekkelijk uit vindt
zien.
In tabel 1 staat de analyse van vraag 1 volgens de Wilcoxon-toets. Hier is te zien dat van de 30
panelleden 17 mensen drankje A, op uiterlijk, hoger scoren dan drankje B. Drankje C wordt 22 keer
gekozen als aantrekkelijker dan drankje B. Het verschil tussen drankje A en C in waardering is niet
groot, 14 van de 30 panelleden geeft aan drankje C aantrekkelijker te vinden dan drankje A, wat
betekend dat 16 mensen drankje A aantrekkelijker vinden dan C.
Tabel 2: Significantie vraag 1
Zoals te zien is in tabel 1, zijn de verschillen tussen de waardering van drankje A, B of C niet erg groot.
In tabel 2 staat dat alleen het verschil tussen waardering van uiterlijk tussen drankje C en drankje B
significant is. Dit geeft aan dat het uiterlijk van drankje C het meeste wordt gewaardeerd, en dat de
waardering voor drankje A en drankje B ongeveer gelijk is.
Tabel 3 + 4: Vraag 2: Ruik aan de drankjes en geef aan welke u het meest aangenaam vindt ruiken.
In tabel 3 en 4 staat de analyse van vraag 2. Hier is te zien dat 21 panelleden drankje A beter
vinden ruiken dan drankje B. Dit verschil is significant. Tussen de waardering van geur van drankje
C en B zit niet veel verschil. Het verschil tussen drankje A en C is wel duidelijk, 19 mensen vinden
drankje A beter ruiken dan drankje C. Dit verschil is ook significant. Hieruit is te concluderen dat de
geur van drankje A het meest werd gewaardeerd door het testpanel, maar dat het niet duidelijk is
welk drankje daarna het meest aangenaam ruikt.
Tabel 5 + 6: Vraag 3: Proef de drankjes en geef aan welke u het meest aangenaam vindt smaken.
In tabel 5 is te zien dat 20 mensen de smaak van drankje A hoger waarderen dan de smaak van
drankje B. De smaak van drankje B wordt 18 keer gekozen als aangenamer dan drankje C en de
smaak van drankje A scoort beter dan die van drankje C. In tabel 6 is te zien dat geen van deze
resultaten significant is.
Grafiek 1:
drankje
algehele
Vraag 4: Welk
heeft uw
voorkeur?
Hierboven is in grafiek 1 te zien welke antwoorden de panelleden hebben gegeven. 8 mensen geven
aan een algehele voorkeur te hebben voor Drankje A (sapbasis). 8 andere mensen hebben een
algehele voorkeur voor drankje B (yoghurtbasis) en 12 mensen hebben voorkeur voor drankje C
(melkbasis).
Conclusie
Uit de resultaten van dit onderzoek kunnen er een aantal conclusies getrokken worden. Uit de eerste
vraag, het beoordelen op basis van uiterlijk, blijkt dat drankje C (op melkbasis) het meest werd
gewaardeerd door het testpanel.
De tweede vraag, het beoordelen op basis van geur, laat zien dat dat de geur van drankje A (op
sapbasis) het meest werd gewaardeerd door het testpanel.
Uit de derde vraag, het beoordelen op basis van smaak, is geen significant antwoord naar voren
gekomen.
De resultaten hebben uitgewezen dat er geen duidelijke voorkeur is voor een bepaalde basis. De
algehele voorkeursvraag liet zien dat er een lichte voorkeur is voor het drankje op melkbasis. Hieruit
kan geconcludeerd worden dat de resultaten van dit onderzoek geen duidelijke rol kunnen spelen in
het ontwikkelen van een nieuwe ziektespecifieke drinkvoeding voor Nutricia.
Discussie
Dit onderzoek treft een aantal discussiepunten. Ten eerste is het onderzoek uitgevoerd met maar
slechts 30 panelleden. Om een nauwkeurigere uitkomst te krijgen zou het onderzoek uitgevoerd
moeten worden met een groter testpanel (minstens 100 personen). Tevens had geen van de
vrouwen in het testpanel borstkanker en onder behandeling door middel van chemotherapie. Om de
daadwerkelijke smaakvoorkeur van de doelgroep te onderzoeken zou het noodzakelijk zijn om een
testpanel te hebben van vrouwen die wel chemotherapie ondergaan. Hierdoor zou ook beter
rekening kunnen worden gehouden met de klachten en bijwerkingen die deze panelleden uiteraard
niet ondervonden. Door dit discussiepunt is het de vraag in hoeverre dit onderzoek aansluit bij de
voorkeur van de daadwerkelijke doelgroep.
Een ander discussiepunt is dat er niet gekeken is naar de exacte leeftijden van de panelleden. Tijdens
het afnemen van het onderzoek hebben de onderzoekers de panelleden alleen in persoon gevraagd
naar hun leeftijd om te kijken of ze binnen de onderzoekspopulatie vielen. Dit is vervolgens nergens
genoteerd of vastgelegd. In een volgend onderzoek zou dit interessant kunnen zijn om te
onderzoeken of leeftijd samenhangt met de voorkeuren voor een bepaalde geur, kleur of smaak.
Daarnaast is er in dit onderzoek gebruik gemaakt van drie verschillende fruitsmaken, namelijk
aardbei, sinaasappel en sinaasappel-perzik. Er is geprobeerd smaken te kiezen die zo dicht mogelijk
bij elkaar lagen want het assortiment aan smaken waar uit gekozen kon worden was niet erg ruim.
Hierdoor zou de keuze op een bepaald drankje gevallen kunnen zijn, niet omdat dat drankje het
meest aantrekkelijk was, maar omdat ze de smaak van die fruitsoort het meest prefereren. Het is
daarom mogelijk dat de resultaten hierdoor niet volledig betrouwbaar zijn.
Tot slot heeft niet iedereen tussen het proeven van de verschillende drankjes water gedronken of op
een andere manier de smaak geneutraliseerd. Voor een nauwkeurigere uitkomst zou dit noodzakelijk
zijn. Ook bij het ruiken is geen gebruik gemaakt van het neutraliseren van de reuk. Hierdoor is het
mogelijk dat de verschillende geuren elkaar beïnvloed hebben.
Literatuurlijst
Brinkman, J. (2012). Proeven van Succes. Amsterdam: W. van Slooten.
Gommer, A. (2011, December 13). Borstkanker: incidentie, prevalentie en sterfte naar
leeftijd en geslacht. Retrieved April 9, 2015, van Nationaal Kompas Volksgezondheid, via:
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/kanker/borstkanker/cijfers-longkanker-prevalentie-incidentie-en-sterfte-uitde-vtv-2010-kopie-kopie/
Bijlage 1: Smaakformulier
Hieronder staat een voorbeeld afgebeeld van hoe de test moet worden ingevuld.
Gedurende de hele test houdt nummer 1 in het meest aangenaam/ aantrekkelijk en
nummer 3 het minst aangenaam/ aantrekkelijk.
VOORBEELD
Drankje A …2…
Drankje B …1…
Drankje C …3…
Deze persoon vindt drankje B dus het meest aangenaam.
Vraag 1: Kijk naar de drankjes en geef aan welke u er het meest aantrekkelijk uit vindt
zien.
Drankje A …….
Drankje B …….
Drankje C …….
Vraag 2: Ruik aan de drankjes en geef aan welke u het meest aangenaam vindt
ruiken.
Drankje A …….
Drankje B …….
Drankje C …….
Vraag 3: Proef de drankjes en geef aan welke u het meest aangenaam vindt smaken.
Drankje A …….
Drankje B …….
Drankje C …….
Vraag 4: Welk drankje heeft uw algehele voorkeur?
Drankje………….
Onderzoeksopzet klinisch onderzoek
1 Inleiding
Jaarlijks worden 101.214 mensen gediagnosticeerd met kanker . Bij vrouwen is borstkanker de meest
voorkomende vorm; 1 op de 8 vrouwen krijgt een keer borstkanker in haar leven. In 2014 was de
incidentie bij vrouwen 14523. Borstkanker wordt veelal behandeld met chemotherapie. Deze
behandeling heeft een grote invloed op de voedingstoestand van de patiënt. Een groot gevolg van
chemotherapie is een vermindering van smaak- en reukvermogen. Andere veelvoorkomende
bijwerkingen zijn haaruitval, misselijkheid en braken, slijmvorming, obstipatie en diarree. (Beijer,
Doornink, & Vogel, 2008) Deze bijwerkingen zorgen in veel gevallen voor een verminderde eetlust en
dus een verminderde intake. Dit kan leiden tot ondervoeding en daardoor een vertraagd herstel.
Uit literatuur onderzoek is gebleken dat er een aantal producten/stoffen zijn die de bijwerkingen van
chemotherapie kunnen verminderen;
- Agaricus sylvaticus (schubbige bos champignon) helpt tegen misselijkheid, braken en een
verminderde eetlust (Valadares, Novaes, & Cañete, 2013)
- Omega-3-vetzuren hebben een positief effect op de kwaliteit van leven bij patiënten met
kanker (van der Meij, et al., 2013)
- Vitamine A kan een binding aangaan met tumorcellen en kan de celgroei remmen of
bevorderen. (Oncoline, 2012)
Naar aanleiding van dit onderzoek is een drinkvoeding ontwikkeld, deze heeft de naam; ‘Ladydrink’.
‘Ladydrink’ bevat een extract van agaricus sylvaticus (schubbige bos champignon), omega-3-vetzuren
en vitamine A en heeft een passievrucht/mango/citroen smaak. De citroen is toegevoegd omdat een
friszure smaak kan helpen tegen slijmvorming. (IKNL, 2009)
2 Onderzoeksvraag
De onderzoeksvraag van dit onderzoek luidt: Heeft ‘Ladydrink’ invloed op misselijkheid, braken en
een verminderde eetlust en daarnaast de kwaliteit van leven van borstkanker patiënten die worden
behandeld met chemotherapie? Bij deze onderzoeksvraag kunnen de volgende hypotheses worden
opgesteld:
 H0: de drinkvoeding heeft geen effect op de bijwerkingen van chemotherapie (misselijkheid,
braken en verminderde eetlust) en kwaliteit van leven van patiënten.
 H1: de drinkvoeding heeft een positief effect op de bijwerkingen van chemotherapie
(misselijkheid, braken en verminderde eetlust) en de kwaliteit van leven van patiënten.
Om een hypothese te kunnen verwerpen zullen de volgende deelvragen worden onderzocht:
 Effect van de drinkvoeding op misselijkheid en braken
 Effect van de drinkvoeding op verminderde eetlust
 Effect van de drinkvoeding op de kwaliteit van leven van patiënten
3 Onderzoeksplan
3.1 Onderzoekstype:
Voor dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van een analytisch interventie onderzoek: dubbelblind
gerandomiseerd met controle groep. (Randomized Controlled Trial; RCT). Er worden 2 groepen
gevormd;
-
interventiegroep: krijgt de drinkvoeding toegediend.
controle groep: krijgt een drinkvoeding toegediend waarin geen mogelijk werkzame stoffen
zitten (placebo).
Het onderzoek zal 6 maanden duren. De deelnemers krijgen een halfjaar lang dagelijks 2 flesjes van
de toegewezen drinkvoeding. In figuur 1 is de onderzoeksopzet in een diagram verwerkt. Ieder
kwartaal zal door middel van een vragenlijst worden onderzocht of er veranderingen zijn. De
deelnemers krijgen de drinkvoeding ook wanneer zij thuis zijn om te herstellen.
Figuur 1 stroomdiagram onderzoeksopzet
3.2 Omschrijving van de interventie
De interventie groep krijgt twee keer per dag de ontwikkelde drinkvoeding. Als tussendoortje in de
ochtend en als tussendoortje in de middag. De controle groep krijgt op dezelfde momenten een
placebo drinkvoeding.
Naast dat de deelnemende patiënten twee keer per dag de drinkvoeding drinken is het van belang
dat ze zo veel mogelijk gezond proberen te eten; volgens de richtlijnen goede voeding.
Naast de voeding gebruiken de deelnemers hun gewone medicijnen tegen borstkanker.
3.3 Omschrijving van de onderzoekspopulatie
Deelnemers aan het onderzoek moeten voldoen aan de volgende inclusie criteria:
- Vrouw
- 50-65 jaar
- Gezond BMI (20-25)
- Diagnose borstkanker
- Behandeling met chemotherapie (nog niet gestart met behandeling)
- Op de diagnose borstkanker na gezond.
Wanneer iemand aan een van de volgende criteria voldoet wordt zij uitgesloten van het onderzoek:
-
Al voor het starten van de chemotherapie een verminderde eetlust of last van misselijkheid
en braken
Roken en/of overmatig alcoholgebruik
De onderzoekspopulatie zal bestaan uit 400vrouwen. (n=400). Er is bewust gekozen voor een relatief
kleine onderzoekspopulatie omdat dit een van de eerste fases van het klinisch onderzoek is. De 400
vrouwen worden random verdeeld over de 2 groepen. Interventie groep: n=200 en controle groep:
n=200.
3.4 Gegevensverzameling
Primaire parameters:
De belangrijkste variabelen die worden gemeten tijdens deze studie zijn de mate van misselijkheid,
braken en vermindering van de eetlust.
Secundaire parameters
Naast de veranderingen in misselijkheid, braken en eetlust zal er ook worden gekeken naar de
kwaliteit van leven van de deelnemers
Overige parameters
Als laatste zal er nog worden gekeken naar het gewichtsverloop van de deelnemers. Dit is om te
voedingstoestand te controleren.
Procedure
Iedere deelnemer vult op dag een van behandeling een standaard formulier in. Dit formulier geeft
inzicht in de persoonlijke eigenschappen en de leefstijl van de deelnemers. Daarna worden de
deelnemers 6 maanden lang gevolgd tijdens hun behandeling. Iedere maand vullen zij een formulier
in waarop gevraagd wordt naar de bovengenoemde primaire en secundaire parameters. Een
voorbeeldvraag: Op een schaal van 1 tot 10, hoeveel last heeft u van misselijkheid. Waarbij 1=geen
last en 10= ondragelijk. Deze vraag zal ook worden gesteld voor de andere parameters. Voor de
secundaire parameter (kwaliteit van leven) zullen meerdere korte vragen worden gesteld. Ook naar
de overige parameters wordt gekeken; de deelnemers worden iedere maand gewogen.
Figuur 2 Tijdsbalk van onderzoek
In figuur 2 is het verloop van het onderzoek weergegeven in een eenvoudige tijdsbalk. 0 is dag 1 van
het onderzoek. Hier worden de begin formulieren ingevuld. Bij 1 t/m 6 worden de formulieren
ingevuld waarin wordt gevraagd naar de parameters. 6 is de laatste en daarbij het eind van het
onderzoek. Deze vragenlijst zal uitgebreider zijn dan de eerste vijf formulieren en ook ingaan op het
verloop van de studie en ervaringen.
Uitval
Deelnemers kunnen op ieder moment en voor iedere reden stoppen met het onderzoek zonder dat
hier gevolgen voor zijn. Hier is rekening mee gehouden in de opzet. Het is van belang dat in iedere
categorie minimaal 100 deelnemers overblijven; 50% van de deelnemers kan dus uitvallen.
Onderzoekers kunnen ook besluiten om een deelnemer uit te sluiten van het onderzoek als er
belangrijke medische redenen zijn. Iemand wordt automatisch uitgesloten wanneer zij; Niet op de
vervolgafspraken (iedere maand) verschijnt of stopt of mindert met het gebruik van de drinkvoeding
zonder overleg met de behandelaar.
Missende gegevens
Ieder formulier dat wordt ingevuld zal worden gecheckt op volledigheid. Missende antwoorden
zullen gelijk worden nagevraagd zodat er geen gegevens zullen missen.
3.5 Uitleg (statistische) data-analyse
Primaire parameters: continue, kwalitatief ordinaal
De variabelen misselijkheid, braken en verminderde eetlust zijn continue, kwalitatief en ordinaal. Ze
worden iedere maand nagevraagd met behulp van een schaal vraag. De schaal loopt van 1 tot 10. De
antwoorden zijn gesplitst in 2 groepen; de interventie groep en de controlegroep. Met deze
gegevens wordt een ongepaarde t-toets uitgevoerd. Er is gekozen voor een ongepaarde t-toets
omdat de vraag is heeft groep 1 minder last van bv misselijkheid dan groep 2? Deze toets wordt bij
iedere parameter uitgevoerd. Deze toetsen geven de p-waarde. Bij p>5% vervalt H1 en bij p<5%
vervalt H0
Secundaire parameter: continue kwalitatief ordinaal
De kwaliteit van leven van de deelnemers is ook een continue, kwalitatieve en ordinale variabele.
Deze wordt iedere maand nagevraagd door middel van een iets uitgebreidere vragenlijst. Deze
vragenlijst bestaat uit 5 vragen waarbij de deelnemers kunnen kiezen uit de cijfers 1 t/m 5, waarbij 1
= helemaal niet mee eens en 5 = helemaal mee eens. Met deze waardes wordt ook een ongepaarde
t-toets gedaan; zodat uiteindelijk bepaald kan worden of groep 1 significant een betere kwaliteit van
leven heeft dan groep 2. Ook deze toets geeft de p-waarde, wederom; bij p>5% vervalt H1 en bij
p<5% vervalt H0
Overige parameters: continue
Als laatste worden de deelnemers iedere maand gewogen. Gewicht is een continue variabele. Per
groep wordt de gemiddelde af- en toename van het gewicht berekend. Aan de hand van deze
gegevens kan worden gekeken welke groep er het meest in voedingstoestand achteruit is gegaan.
Bibliografie
Beijer, S., Doornink, N., & Vogel, J. (2008). Voeding bij oncologische aandoeningen.
Informatorium voor Voeding en Diëtetiek . Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Boltong, A., Aranda, S., Keast, R., Wynne, R., Francis, P., Chirgwin, J., et al. (2014, July 31). A
Prospective Cohort Study of the Effects of Adjuvant Breast Cancer Chemotherapy on Taste
Function, Food Liking, Appetite and Associated Nutritional Outcomes . PLOS one .
IKNL. (2009, september 3). Voeding tijdens chemotherapie. Opgeroepen op maart 30, 2015,
van kankerwiehelpt.nl: http://www.kankerwiehelpt.nl/overkanker/behandelingen/chemotherapie/voeding-tijdens-de-chemotherapie-33.html
Oncoline. (2012, juni 1). Antioxidanten.
http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=35285&richtlijn_i
d=840.
Valadares, F., Novaes, M., & Cañete, R. (2013). Effect of Agaricus sylvaticus supplementation
on nutritional status and adverse events of chemotherapy of breast cancer: A randomized,
placebo-controlled, double-blind clinical trial. Indian Journal of Pharmacology , 217-222.
van der Meij, B., Bauer, J., Isenring, E., Brown, T., Davidson, W., van Bokhorst, M., et al.
(2013). he effects of supplementation of n-3 polyunsaturated fatty acids on clinical outcome
parameters in patients with cancer: a systematic review. OA Epidemiology .