Protocol Diagnosticeren van diabetes mellitus

Protocol Diagnosticeren van diabetes mellitus
Naam van de praktijk
Titel van protocol:
Diagnosticeren van diabetes mellitus
Logo van de praktijk
Protocolnummer:
Versie:
Auteur:
Vaststellingsdatum:
Beheerder (naam):
Herzieningsdatum:
Bestemd voor (functie(s):
Doel: op een uniforme en betrouwbare manier vaststellen van de diagnose
diabetes mellitus.
Gebruik
Dit protocol wordt gebruikt voor de diagnostiek van diabetes mellitus nadat bij de
patiënt een verhoogde glucosewaarde is vastgesteld.
Interpretatie
In de tabel zijn de afkappunten van bloedglucosewaarden voor het stellen van de
diagnose diabetes mellitus weergegeven. De diagnose diabetes mellitus stelt u als
sprake is van een combinatie van hyperglykemische klachten ÉN tweemaal een
nuchtere glucosewaarde boven het afkappunt of als sprake is van een combinatie van hyperglykemische klachten ÉN eenmalig een willekeurige niet-nuchtere
waarde boven het afkappunt.
Draagbare glucosemeters zijn in feite minder geschikt voor de diagnostiek van
diabetes, omdat TNO-goedgekeurde glucosemeters een meetfout mogen hebben
van + en – 15%. Bij niet-gekeurde en/of niet-geijkte meters kan de meetfout zelfs
nog groter zijn. Daardoor is alleen bij fors verhoogde gemeten waarden redelijk zeker dat de waarde inderdaad afwijkt. Hanteer dus ruime marges voor de
afkappunten bij deze meters. In de meeste gevallen verdient het de voorkeur een
afwijkende waarde te laten bevestigen door een in een gecertificeerd klinisch
chemisch laboratorium bepaalde nuchtere glucose waarde.
Een ander nadeel van draagbare meters is dat niet altijd duidelijk is of ze ingesteld staan op het weergeven van capillaire of van veneuze waarden, terwijl
hiervoor andere afkappunten gelden. De meeste huidige meters geven veneuze
waarden, wat overeenkomt met de uitkomst in een laboratorium. Bij oude(re)
meters kan dit afwijken. Check dit zo mogelijk in de documentatie van uw glucosemeter. In dit protocol en de rest van dit document wordt uitgegaan van
veneuze waarden.
In de praktijk komt het neer op het volgende:
• Vindt u met een draagbare (geijkte en TNO-goedgekeurde) bloedglucosemeter
bij eerste meting een nuchtere glucose ≥ 7,0 (draagbare meter of labmeting),
dan moet u deze meting bevestigen met een tweede nuchtere meting via een
laboratorium. Dit geldt tot en met een waarde van 11,0 (labmeting) of 12,7
(draagbare meter).
• Meet u met een draagbare meter een niet-nuchtere glucose ≥ 11,1 (labmeting)
of >12,7 (praktijkmeting) (11,0 + 15% = 12,7) én heeft de patiënt hyperglykemische klachten, dan kunt u direct de diagnose diabetes stellen.
Bijlage bij Protocollair CVRM, editie 2013. Lees voor het gebruik van deze bijlage de uitleg in het boek.
© Nederlands Huisartsen Genootschap.
PROTOCOL DIAGNOSTICEREN VAN DIABETES MELLITUS
•
•
•
•
Meet u met een draagbare meter een nuchtere glucose < 6,1 (labmeting) of
< 4,9 (praktijkmeting) (6,1 – 15% = 4,9), dan is diabetes vrijwel uitgesloten en
hoeft u geen vervolgactie te nemen.
Bij een nuchtere glucose ≥ 4,9 maar < 6,1 (draagbare meter) is er waarschijnlijk hooguit sprake van een gestoorde nuchtere glucose en is de kans klein dat
een ‘echte’ diabetespatiënt wordt gemist (6,0 + 15% = 6,9 en valt nog juist onder
‘gestoorde glucose waarde’, zie volgende alinea). Om die reden kunt u bij een
met een draagbare meter gemeten waarde < 6,1 volstaan met een herhaaladvies
na 3 jaar.
Bij een via het laboratorium gemeten nuchtere glucose ≥ 6,1 maar < 7,0 of een
niet-nuchtere glucose ≥ 7,8 maar < 11,1 is er sprake van een verhoogd risico
op het ontwikkelen van diabetes mellitus. In dat geval geldt het advies om de
meting na 3 maanden te herhalen.
Bij een met een draagbare meter gemeten nuchtere glucose ≥ 6,1 maar < 7,0 of
een niet nuchtere glucose ≥ 7,8 maar < 12,8 is er nog niets zeker. Tussen deze
waarden is het zowel mogelijk dat een patiënt diabetes heeft, een verhoogd
risico op het ontwikkelen van diabetes als geen diabetes. We adviseren dan
ook alsnog een bepaling in het laboratorium te laten doen. Bij deze patiënten
is tweemaal een in het laboratorium gemeten waarde boven de afkapwaarde
nodig om de diagnose te kunnen stellen.
Het beslisschema bij een eerste afwijkende glucosewaarde staat schematisch weergegeven in figuur 1 en 2
Tabel 1 Afkapwaarden bloedglucose normaal en diabetes mellitus
Lab. meting (veneus) Praktijkmeting*
Normaal
glucose nuchter
glucose niet nuchter
< 6,1
< 7,8
< 6,1 (< 4,9)
< 7,8 (< 6,6)
Verhoogd risico op ontwikkeling DM
glucose nuchter of
glucose niet nuchter
≥ 6,1 en < 7,0
≥7,8 en <11,1
Niet te beoordelen
Diabetes mellitus
glucose nuchter
glucose niet nuchter
≥ 7,0
≥ 11,1
≥ 7,0 (≥ 8,0)
≥ 11,1 (≥ 12,8)
*
Uitgaande van meting met behulp van een draagbare bloedglucosemeter (capillair bloed, meter veneus gekalibreerd).
(tussen haakjes de afkapwaarden rekening houdend met een meetfout van +/- 15%)
Randvoorwaarden
Kennis over vormen en de diagnostiek van diabetes mellitus. Zie verder de NHGPraktijkWijzer Diabetes Mellitus type 2.
Bijlage bij Protocollair CVRM, editie 2013. Lees voor het gebruik van deze bijlage de uitleg in het boek.
© Nederlands Huisartsen Genootschap.
PROTOCOL DIAGNOSTICEREN VAN DIABETES MELLITUS
Activiteitentabel
Verantwoordelijkheden:
B= beslissen
U= uitvoeren
O= ontvangen
/ = en / of
Activiteiten
(incl. benodigdheden, voorbereiding, checklist, werkwijze, complicaties)
Verantwoordelijkheden
functie(-groep)
1. Bepaal de bloedglucosewaarde
Voer volgens het protocol ‘Meten bloedglucose’ een bloedglucosemeting uit.
U: praktijkassistente / POH
2a. Vervolgmetingen: eerste meting is laboratoriummeting
U+B: praktijkassistente /
Handel afhankelijk van de uitslag als volgt:
POH
• Nuchtere waarde < 6,1:
O: huisarts
a. bij een patiënt met klachten: overleg met de huisarts.
b. bij een patiënt zonder klachten maar uit een risicogroep:
maak een afspraak voor herhaling van het onderzoek na 3 jaar.
• Nuchtere waarde ≥ 7,0: bepaal een tweede nuchtere waarde uit veneus bloed
in het klinisch-chemisch laboratorium. Als deze nieuwe waarde ≥ 7,0 is:
verwijs naar de huisarts voor het stellen van de diagnose.
• Nuchtere waarde ≥ 6,1 en < 7,0: maak een afspraak voor een herhaling van
de bepaling van de nuchtere bloedglucosewaarde over 3 maanden. Er is sprake van verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes. Ga verder bij stap 3.
• Niet nuchtere waarde ≥ 11,1: verwijs naar de huisarts i.v.m. stellen van de
diagnose.
• Niet nuchtere waarde ≥ 7,8 en < 11,1: bepaal (alsnog) een nuchtere waarde
uit veneus bloed in het klinisch-chemisch laboratorium. Als deze nieuwe
waarde ≥ 7,0 is: bepaal nogmaals een nuchtere waarde uit veneus bloed in
het klinisch-chemisch laboratorium. Als deze derde waarde ≥ 7,0 is: verwijs
naar de huisarts voor het stellen van de diagnose.
• Nuchtere waarde boven de 20: overleg met de huisarts voor een directe start
met medicamenteuze behandeling.
2b. Vervolgmetingen: eerste meting met draagbare meter
Handel afhankelijk van de uitslag als volgt:
• Nuchtere waarde < 6,1:
a. bij een patiënt met klachten: overleg met de huisarts.
b. bij een patiënt zonder klachten maar uit een risicogroep:
maak een afspraak voor herhaling van het onderzoek na 3 jaar.
• Nuchtere waarde ≥ 7,0: bepaal een tweede nuchtere waarde uit veneus bloed
in het klinisch-chemisch laboratorium. Als deze nieuwe waarde ≥ 7,0 is:
verwijs naar de huisarts voor het stellen van de diagnose.
• Niet nuchtere waarde ≥ 12,8 (11,1 + 15%): verwijs naar de huisarts i.v.m.
stellen van de diagnose.
• Nuchtere waarde ≥ 6,1 maar < 7,0 of een niet nuchtere waarde ≥ 7,8 maar
< 12,8 (11,1 + 15%): bepaal een nieuwe nuchtere waarde uit veneus bloed in
het klinisch-chemisch laboratorium. Als deze nieuwe waarde ≥ 7,0 is, bepaalt
u een derde nuchtere waarde uit veneus bloed in het klinisch-chemisch laboratorium. Als ook deze derde waarde ≥ 7,0 is: verwijs naar de huisarts voor
het stellen van de diagnose.
Als de nieuwe waarde (tweede bepaling) ≥ 6,1 maar < 7,0 is, is er sprake van
verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes. Ga dan verder bij stap 3.
• Nuchtere waarde boven de 20: overleg met de huisarts voor een directe start
met medicamenteuze behandeling.
U+B: praktijkassistente /
POH
O: huisarts
Bijlage bij Protocollair CVRM, editie 2013. Lees voor het gebruik van deze bijlage de uitleg in het boek.
© Nederlands Huisartsen Genootschap.
PROTOCOL DIAGNOSTICEREN VAN DIABETES MELLITUS
Activiteiten
(incl. benodigdheden, voorbereiding, checklist, werkwijze, complicaties)
3.
•
•
4.
•
•
•
Verantwoordelijkheden
functie(-groep)
Vervolg bij verhoogd risico op ontwikkelen van diabetes
U: praktijkassistente / POH
(herhaalmeting na 3 maanden)
Bepaal de bloedglucosewaarde volgens het protocol ‘Meten bloedglucose’.
Handel afhankelijk van de uitslag als volgt:
a. Bij een waarde die duidt op diabetes (zie tabel): volg de diagnostische
stappen zoals weergegeven onder stap 2.
b. Bij opnieuw verhoogd risico op ontwikkelen van diabetes (zie tabel):
Maak een afspraak voor herhaling na een jaar.
Vertel de patiënt dat vervroegd bloedonderzoek nodig is bij klachten als
veel drinken, veel plassen of vaginale jeuk.
c. Bij een normale waarde bij patiënten met een verhoogd risico op diabetes: maak een afspraak voor herhaling na 3 jaar of bij klachten.
Vervolg
Leg de gemeten glucosewaarden vast in het meetwaardenscherm of het
diabetesprotocol.
Als een patiënt voldoet aan de criteria voor de diagnose, moet de huisarts
vaststellen of er sprake is van DM.
Maak een afspraak bij de POH om de patiënt in kaart te brengen.
U: praktijkassistente / POH
B: huisarts
Bijlage bij Protocollair CVRM, editie 2013. Lees voor het gebruik van deze bijlage de uitleg in het boek.
© Nederlands Huisartsen Genootschap.
PROTOCOL DIAGNOSTICEREN VAN DIABETES MELLITUS
Figuur 1: Beslissingsschema eerste verhoogde glucosewaarde,
laboratoriummeting
Glucose
nuchter > 20
Overleg huisarts
i.v.m. directe
behandeling
Glucose n. of niet n.
≥ 11,1
Verwijs naar
huisarts voor
stellen diagnose
Glucose nuchter
≥ 7,0 maar < 11,1
Herhaal glucose n.
(via lab.)
Glucose nuchter
≥ 7,0
jaa
Verwijs naar
huisarts voor
stellen diagnose
jaa
Herhaal nuchtere
glucose na
3 maanden
jaa
Herhaal nuchtere
glucose na
3 maanden
nee
Glucose nuchter
≥ 6,1 - < 7,0
nee
Herhaal nuchtere
glucose na 3 jaar
ja
Eerste
glucosemeting
via laboratorium
Glucose niet n.
≥ 7,8 maar < 11,1
Herhaal glucose n.
(via lab.)
Glucose nuchter
≥ 7,0
nee
Glucose nuchter
≥ 6,1 - < 7,0
nee
Herhaal nuchtere
glucose na 3 jaar
Glucose nuchter
≥ 6,1 maar < 7,0
Herhaal nuchtere
glucose na
3 maanden
Glucose nuchter
< 6,1 of glucose
niet n. < 7,8
Herhaal nuchtere
glucose na 3 jaar
Bijlage bij Protocollair CVRM, editie 2013. Lees voor het gebruik van deze bijlage de uitleg in het boek.
© Nederlands Huisartsen Genootschap.
PROTOCOL DIAGNOSTICEREN VAN DIABETES MELLITUS
Figuur 2: Beslissingsschema eerste verhoogde glucosewaarde, draagbare meter
Glucose
nuchter > 20
Overleg huisarts
i.v.m. directe
behandeling
Glucose n. of niet n.
≥ 12,8
Verwijs naar
huisarts voor
stellen diagnose
Glucose nuchter
≥ 7,0 - < 12,8
Herhaal glucose n.
via lab
Glucose nuchter
≥ 7,0
jaa
Verwijs naar
huisarts voor
stellen diagnose
jaa
Herhaal nuchtere
glucose na
3 maanden
jaa
Herhaal nuchtere
glucose na
3 maanden
nee
Glucose nuchter
≥ 6,1 - < 7,0
nee
Eerste glucosemeting met
draagbare meter
Herhaal nuchtere
glucose na 3 jaar
ja
Glucose nuchter ≥
6,1 - < 7,0 of glucose
niet n. ≥ 7,8 - < 12,8
Herhaal glucose n.
via lab
Glucose nuchter
≥ 7,0
nee
Glucose nuchter
≥ 6,1 - < 7,0
nee
Herhaal nuchtere
glucose na 3 jaar
Glucose nuchter
< 6,1
Herhaal nuchtere
glucose na 3 jaar
Bijlage bij Protocollair CVRM, editie 2013. Lees voor het gebruik van deze bijlage de uitleg in het boek.
© Nederlands Huisartsen Genootschap.