toelichting casus ondervoeding

WDH Breda bijeenkomst wintercursus
9 en 12 januari 2012.
Thema: Ondervoeding in de
huisartsenpraktijk, uitwerking van de
casus.
Zie ook de bijbehorende powerpoint ‘ondervoeding in de huisartsenpraktijk’.
Casus Mevrouw Pieterse
Mevrouw Pieterse
Mevrouw Pieterse is 75 jaar en woont zelfstandig, samen met haar echtgenoot.
Hij is sinds kort na een CVA hulpbehoevend, reden waarom thuiszorg is ingezet.
Dagelijks komt een (thuiszorg)-verpleegkundige meneer verzorgen.
Mevrouw heeft een chronische darmaandoening, waarvoor ze onlangs is geopereerd.
De situatie valt haar zwaar, daarom levert de thuiszorg ook huishoudelijke hulp.
Ook legt de (thuiszorg)verpleegkundige wekelijks medicijnen voor beiden klaar.
Sinds mevrouw uit het ziekenhuis is ontslagen heeft ze last van verminderde eetlust en
darmproblemen.
Beantwoord de vragen maar lees niet vooruit omdat eventuele antwoorden in het vervolg kunnen
worden gegeven.
1) Wat zijn uw diagnostische overwegingen bij deze patiënten?
Beiden zijn nog goed helder, maar de heer is vanwege zijn doorgemaakt CVA minder mobiel en kan
niet voor zichzelf zorgen. Mevrouw is na ontslag uit het ziekenhuis erg moe, slap, misschien ook wat
down en ziet overal tegenop.
2) Wat wilt u nog meer weten om de diagnose ondervoeding te kunnen stellen?
Mevrouw Pieterse is de laatste maand drie kilogram afgevallen. Zij klaagt over gebrek aan kracht en
conditie. Boodschappen doen en de trap op en af lopen lukt niet meer. U merkt op dat u een slappe
handdruk kreeg bij binnenkomst.
3) Welk lichamelijk onderzoek doet u?
4) Wat is uw beleid?
De thuiszorgverpleegkundige heeft een algemeen voedingsadvies (energierijke maaltijden en
tussentijdse verstrekkingen) gegeven, schriftelijke informatie verstrekt en zij is van plan om het
gewicht wekelijks te volgen.
5) Hoe stemt u af met de thuiszorgverpleegkundige?
6) Komt mevrouw Pieterse eventueel in aanmerking voor verwijzing?
7) Schrijft u ook dieetvoeding voor?
Zo ja, welke, door wie voor te schrijven en in welke dosering?
Casus Mevrouw Pieterse
Achtergrondinformatie
1) Wat zijn uw diagnostische overwegingen bij deze patiënten?
Bij het echtpaar Pieterse is sprake van een kwetsbare situatie. Omdat de heer hulpbehoevend is kan
hij moeilijk alleen gelaten worden. Dat vraagt meer inzet van de mantelzorg, zijn echtgenote, die zelf
nu ook kwetsbaar is vanwege haar recente ontslag uit het ziekenhuis. Meerdere problemen op het
gebied van ADL vragen om aandacht. De thuiszorg is bij uitstek geschikt om de problemen in kaart te
brengen en eventueel bij bepaalde onderdelen verdere diagnostiek te doen. Dat kan gaan om ADL,
mentale achteruitgang en in dit geval ondervoeding.
Als we kijken naar het onderdeel ondervoeding blijkt dat 25 tot 40 procent van de ziekenhuispatiënten,
20 tot 25 procent van de verpleeghuispatiënten en 15 tot 25 procent van de thuiszorgcliënten
ondervoed is (Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen). De belangrijkste risicogroepen zijn:
ouderen, chronisch zieken, oncologische patiënten en mensen die een operatie moeten of hebben
ondergaan.
Huisartsen en verpleegkundigen dienen alert te zijn op ondervoeding bij:
­
kwetsbare ouderen thuis, in een verzorgingshuis of woonzorgcentrum;
­
patiënten die meerdere ziekten hebben, chronisch ziek zijn of veel medicatie gebruiken;
­
patiënten met lichamelijke beperkingen;
­
patiënten met een niet-passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen;
­
patiënten (met name oudere en ernstig zieke) die recent ontslagen zijn uit het ziekenhuis;
­
patiënten met psychosociale problemen en verwaarlozing;
­
patiënten met alcohol- of drugsmisbruik.
Van de chronische ziekten zijn met name van belang: COPD, CVA, decubitus, dementie, depressie,
hartfalen, inflammatoire darmziekten, maligniteiten en reumatoïde artritis.
.
Het echtpaar Pieterse vormt onmiskenbaar een risicogroep voor ondervoeding.
2) Wat wilt u nog meer weten om de diagnose ondervoeding te kunnen stellen?
Bij verdenking op ondervoeding is het aan te bevelen te vragen naar onbedoeld gewichtsverlies, de
BMI te bepalen en te letten op signalen van ondervoeding. Een ingevallen gelaat, afgenomen
spiermassa of -kracht, een apathische reactie of het ontbreken van belangstelling voor de omgeving
kan passen bij ondervoeding. Overigens doen deze signalen zich pas in een laat stadium van
ondervoeding voor.
De thuiszorg maakt gebruik van een gevalideerde screeningsvragenlijst voor ondervoeding:
de SNAQ65+. De vragenlijst is voor elke thuiswonende oudere te gebruiken.
De SNAQ65+ omvat vier vragen:
1. Bent u onbedoeld 4 kg of meer afgevallen in de laatste zes maanden?
2. Meet de bovenarmomtrek minder dan 25 cm?
3a. Had cliënt afgelopen week een verminderde eetlust?
3b. Kan cliënt een trap op en aflopen zonder te rusten?
Bij een bevestigend antwoord op de eerste twee vragen, is er sprake van ondervoeding. Bij uitsluitend
een positief antwoord op vraag 3a én een negatief antwoord op vraag 3b loopt de cliënt risico op
ondervoeding.
Op basis van de definitie van (risico op) ondervoeding (tabel 1) wordt de grens voor onbedoeld
gewichtsverlies getrokken bij > 5% in de afgelopen maand. Afhankelijk van het oorspronkelijke
gewicht van mevrouw Pieterse is er bij dit gewichtsverlies sprake van ondervoeding.
Onder overige cliënten, volwassenen tussen de 18 en 65 jaar, is ondervoeding met behulp de BMI en
het percentage onbedoeld gewichtsverlies op te sporen.
In het screeningsinstrument zijn alternatieven aangegeven voor het percentage gewichtsverlies in
kilo’s en voor bovenarmomtrek in plaats van BMI. Het screeningsinstrument bevat een meetlint in de
vorm van een keycord ( zie onder) om de bovenarmomtrek snel te kunnen meten.
3) Welk lichamelijk onderzoek doet u?
U weegt mevrouw als zij een weegschaal heeft en meet zo mogelijk de lengte om de BMI te kunnen
berekenen. Als u daarvoor geen mogelijkheden heeft kunt u de bovenarmomtrek meten met het
meetlint.
Samenvattend:
Stap 1
Gewichtsverlies is 3 kilo in de afgelopen maand, officieel onvoldoende (geen 4 kg in 6
maanden).
Stap 2
De bovenarmomtrek is 25,5cm, oftewel nog net voldoende: verder naar stap 3.
NB: het is echter goed verdedigbaar om op basis van deze gegevens de
voedingstoestand als onvoldoende te interpreteren. Dat betekent directe verwijzing
naar de diëtist.
Stap 3
Er is sprake van verminderde eetlust, de conditie gaat achteruit, cliënt kan de trap niet
meer op en af zonder te rusten. Extra informatie over de slappe handdruk en
boodschappen niet meer kunnen doen bevestigen de fysieke achteruitgang. Er is
duidelijk sprake van risico op ondervoeding (code ‘oranje’).
De toegevoegde waarde van verder lichamelijk onderzoek is beperkt.
Figuur: Stappenplan bij gewichtsverlies, armomtrek, verminderde eetlust en functioneren.
4) Wat is uw beleid?
Op basis van de screening zit mevrouw Pieterse tussen risico op ondervoeding en ondervoeding (zie
figuur). Bij een risico op ondervoeding kunt u eerst zelf adviezen geven, maar wanneer het gewicht
verder daalt is verwijzing naar de diëtist vereist.
Tabel 1 Gebruikte begrippen en criteria (overgenomen uit de LESA Ondervoeding)Gewichtsverlies is
onbedoeld gewichtsverlies. Ten minste één van de volgende criteria is aanwezig:
Begrippen
Ondervoeding
Criteria
Volwassenen tot 65 jaar
Ouderen
COPD-patiënten
> 5% gewichtsverlies in de
> 5% gewichtsverlies in de
> 5% gewichtsverlies in de
laatste maand
laatste maand
laatste maand
> 10% in het afgelopen
> 10% in het afgelopen
> 10% in het afgelopen
half jaar
half jaar
half jaar
BMI < 18,5
BMI < 20
BMI < 21
Risico op
gewichtsverlies tussen 5
gewichtsverlies tussen 5
gewichtsverlies tussen 5
ondervoeding
en 10% in het afgelopen
en 10% in het afgelopen
en 10% in het afgelopen
half jaar
half jaar
half jaar
3 dagen (vrijwel) niet
3 dagen (vrijwel) niet
3 dagen (vrijwel) niet
gegeten hebben
gegeten hebben
gegeten hebben
1 week < normaal gegeten
1 week < normaal gegeten
1 week < normaal gegeten
In dit geval van risico op ondervoeding geeft de thuisverpleegkundige eerst een algemeen
voedingsadvies (energierijke maaltijden en tussentijdse verstrekkingen), verstrekt schriftelijke
informatie, zoals de patiëntenbrief en is het zaak om het gewicht wekelijks te volgen.
5). Hoe stemt u af met de thuiszorgverpleegkundige?
De verpleegkundige verwijst patiënten die ondervoed zijn naar de huisarts en/of de diëtist, afhankelijk
van de lokale afspraken . Zij geeft daarbij de screeningsinformatie en andere voedingsgegevens mee.
De huisarts informeert de verpleegkundige over het gekozen beleid. Het is belangrijk afspraken te
maken hoe en wanneer overleg mogelijk is. Als de verpleegkundige een behandeling inzet en vervolgt
is het van belang een tijdschema aan te geven en momenten van overleg te structureren.
6) Komt mevrouw Pieterse eventueel in aanmerking voor verwijzing?
Het gaat hier om het onderscheid tussen risico op ondervoeding en daadwerkelijk ondervoeding (zie
tabel 2). Als het gewicht van mevrouw Pieterse blijft dalen komt zij in aanmerking voor verwijzing naar
de diëtist. De huisarts verwijst naar de diëtist met een concrete vraagstelling en geeft relevante
informatie mee. Hieronder wordt verstaan: uitkomsten van anamnese en onderzoek gerelateerd aan
het voedingsprobleem, eventueel eerdere of reeds ingezette voedingsbehandeling, relevante
medicatie, comorbiditeit, prognose en achtergrondinformatie (bijvoorbeeld sociale aspecten).
De huisarts verwijst patiënten met ondervoeding naar de diëtist, ook als nadere diagnostiek door een
specialist nodig of gewenst is. De huisarts start alvast met de hierboven genoemde algemene
adviezen.
Bij ernstig gewichtsverlies en weinig voedselinname in de afgelopen week wordt bij de start van de
voedingsbehandeling rekening gehouden met het risico op het refeeding syndroom. Dit is een ernstige
metabole complicatie die wordt gekenmerkt door hypofosfatemie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie,
hypocalciëmie en thiaminedeficiëntie wat door preventieve suppletie, monitoring van bloedwaardes en
langzaam starten van voeding voorkomen kan worden. Bij een hoog risico op refeeding is verwijzing
naar de tweede lijn noodzakelijk.
Tabel 2 Behandeling, verwijzing en consultatie
Hulpverlener
Risico op ondervoeding
Ondervoeding
Huisarts
Algemene adviezen voor eiwit- en
Verwijzing naar diëtist en tegelijkertijd
energieverrijkte voeding en tussen-
algemene adviezen voor eiwit- en
maaltijden (NHG-Patiëntenbrief).
energieverrijkte voeding en tussenmaaltijden.
Consultatie diëtist indien
Overleg diëtist bij stagnerend herstel.
behandeldoel niet gehaald wordt.
Diëtist
Individueel voedingsbehandelplan.
Individueel voedingsbehandelplan.
Overleg met huisarts bij stagnerend
Overleg met huisarts bij:
herstel.
­
risico op refeeding syndroom
Verwijzing naar huisarts bij
­
stagnerend herstel
bijkomende ziekteverschijnselen.
Verwijzing naar huisarts bij
bijkomende ziekteverschijnselen.
Verpleegkundige
Algemene adviezen voor eiwit- en
Verwijzing naar huisarts en/of diëtist.
energieverrijkte voeding en tussen-
Uitvoering voedingsbehandelplan en overleg
maaltijden.
met diëtist bij problemen.
Overleg met huisarts bij:
Overleg met huisarts bij:
­
bijkomende ziekteverschijnselen
­
bijkomende ziekteverschijnselen
­
stagnerend herstel
­
stagnerend herstel
Overleg met diëtist bij
stagnerend herstel.
7) Schrijft u ook dieetvoeding voor?
Zo ja, welke, door wie voor te schrijven en in welke dosering?
Dieetvoeding kan eventueel als aanvulling worden voorgeschreven. In eerste instantie verdient het de
voorkeur om de voeding energie- en eiwitrijker te maken met normale voedingsmiddelen. Het zal
echter vaak gewenst zijn de diëtist in consult te roepen. Zie ook de LESA Ondervoeding.
Wanneer sondevoeding geïndiceerd is, vindt afstemming tussen huisarts, thuiszorgverpleegkundige
en diëtist plaats over het te volgen beleid aangaande starten, verminderen of staken van de
sondevoeding. De diëtist bepaalt de hoeveelheid en soort sondevoeding en het toedieningsschema.
.
Literatuur:
Richtlijn ‘screening en behandeling van ondervoeding’ van de Stuurgroep Ondervoeding op de
website: www.stuurgroepondervoeding.nl
En ook voor informatie over:

andere literatuur over ondervoeding in ziekenhuis, verpleeghuis, verzorgingshuis en 1 e lijn

richtlijnen over ondervoeding

screeningsinstrumenten

dieetverklaring

behandeladviezen

patiëntenbrieven

sondevoeding in de 1e lijn

verwijzingen naar andere websites

bestellen screeningsinstrumenten