PG-SGA SF (Short Form) - Ziekenhuis Gelderse Vallei

PG-SGA® SF (Short Form)
®
De PG-SGA is gevalideerd voor oncologiepatiënten, maar is ook goed in te zetten bij patiënten met
andere chronische aandoeningen. Het instrument bestaat uit 2 delen. Het eerste deel is bestemd voor
screening; het wordt bij voorkeur door de cliënt zelf ingevuld. Dit deel wordt ook aangeduid als PG®
SGA SF.
Als er volgens deze screening risico op ondervoeding is, wordt geadviseerd de cliënt te verwijzen naar
de diëtist voor het invullen van het tweede gedeelte. Met de aanvullende vragen kan de diagnose
ondervoeding worden gesteld.
Vak 1
Dit vak heeft betrekking op het gewichtsverloop.
Gewicht
Op dit moment weeg ik ongeveer
Mijn lengte is
Eén maand geleden woog ik ongeveer
Zes maanden geleden woog ik ongeveer
Bereken het gewichtsverlies.
Neem indien bekend het % gewichtsverlies over de afgelopen maand en bepaal de score
Gewichtsverlies afgelopen maand
10% of meer
5-9,9%
3-4,9%
2-2,9%
0-1,9%
Score
4
3
2
1
0
Als gewichtsverlies over 1 maand niet bekend is, gebruik dan het % gewichtsverlies over de afgelopen
zes maanden en bepaal de score.
Gewichtsverlies afgelopen zes maanden
20% of meer
10-19,9%
6-9,9%
2-5,9%
0-1,9%
score
4
3
2
1
0
Beoordeel het gewichtsbeloop over de afgelopen twee weken en bepaal de score.
De afgelopen twee weken is mijn gewicht
afgenomen
niet veranderd
toegenomen
Tel de totale score op.
score
1
0
0
Vak 2:
Dit vak bevat vragen over de voedselinname.
Mijn voedingsinname van de afgelopen maand is in vergelijking met wat ik
normaal eet:
niet veranderd
meer dan gebruikelijk
minder dan gebruikelijk
Ik gebruik nu
normaal voedsel, maar een kleinere hoeveelheid
een beetje vast voedsel
alleen vloeibaar voedsel
alleen dieetvoeding (bv. drinkvoeding)
nauwelijks iets
alleen sondevoeding of parenterale voeding
score
0
0
1
1
2
3
3
4
0
Bepaal de hoogste score.
Vak 3
Dit vak brengt symptomen in kaart die van invloed kunnen zijn op het gebruik van een goede voeding.
Ik heb de afgelopen twee weken niet genoeg kunnen eten omdat ik last had van:
score
(alle klachten die van toepassing zijn tellen mee)
geen problemen met eten
geen eetlust, had geen zin in eten
misselijkheid
verstopping
pijnlijke mond
eten smaakt vreemd / anders of heeft geen smaak
problemen met slikken
overgeven
diarree
droge mond
ik heb last van de etenslucht
ik voel me snel vol
vermoeidheid
pijn, waar?.....................................................
overig (bv. depressie, geldzorgen): ………………………………………….
0
3
1
1
2
1
2
3
3
1
1
1
1
3
1
Tel de totale score op.
Vak 4
Dit vak geeft informatie over activiteiten en functioneren.
Ik beoordeel mijn activiteiten van de afgelopen maand over het algemeen als:
normaal zonder beperkingen
uit mijn gewone doen, maar hoef niet te rusten en ben wel bezig met redelijk normale
bezigheden
geen zin in de meeste bezigheden, maar lig minder dan de helft van de dag in bed of
op de bank
score
0
1
2
in staat to weinig bezigheden en breng het grootste deel van de dag door in bed of op
de bank
ik ben zo ongeveer gekluisterd aan bed, bijna niet uit bed
3
3
Bepaal de hoogste score.
Tel de scores van de vakken 1 t/m 4 op en bepaal het risico:


Score: 0-1 punten:
Score: 2-3 punten:

Score: 4-8 punten:

Score: 9 punten of meer:
normale voedingstoestand
laag risico op ondervoeding; geef patiënt en familie voorlichting over
gebruik van een goede voeding, behandel indien van toepassing de
aangegeven symptomen
matig risico op ondervoeding, multidisciplinaire voedingsinterventie en
symptoombestrijding is van toepassing, verwijs naar de diëtist
hoog risico op ondervoeding en ernstige indicatie voor betere
symptoombestrijding en voedingsinterventie, verwijs naar de diëtist.