Vragenlijst kinderen - Vijverberg Osteopathie

Vragenlijst Kinderen
Ik verzoek u vriendelijk deze vragenlijst voor het eerste consult in te vullen en terug te sturen naar
[email protected]. De antwoorden mogen kort en bondig zijn en zullen ons helpen om
het probleem van uw kind zo goed mogelijk te begrijpen bij onze eerste consultatie.
Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
KLACHT
1.
Voor welke klacht komt uw kind?
2.
Is dit de eerste keer dat uw kind deze klacht
heeft (indien nee, hoe vaak had uw kind deze
klacht en hoe ernstig was deze)?
3.
Hoe is de klacht waar uw kind voor komt
begonnen?
4.
Hoe lang heeft uw kind deze klacht?
5.
Hoe ontwikkelt de klacht (wordt het erger,
beter, meer klachten, minder klachten, etc.)?
6.
Zijn er omstandigheden of bewegingen die de
klacht doen toenemen?
7.
Zijn er omstandigheden of bewegingen die de
klacht doen afnemen?
8.
Zijn er momenten in de dag of nacht dat uw
kind meer of minder last heeft hiervan?
9.
Heeft u met uw kind een arts bezocht voor
deze klacht? Indien ja, wat waren zijn
bevindingen en zijn adviezen (diagnose en
behandelingen)?
10. Werd uw kind al eerder behandeld voor dit
probleem?
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
ALGEMEEN - ZIEKTE – ONGEVALLEN - OPERATIES - MEDICATIE
Is de algemene gezondheid van uw kind goed?
Heeft uw kind koorts?
Is het gewicht van uw kind sterk gewijzigd in
de laatste maanden?
Neemt uw kind medicatie (zo ja, welke vermeld ook medicatie voor andere
problemen dan de klacht)?
Had uw kind ooit al een ongeval (zo ja, wat
voor en wanneer ongeveer en wat waren de
gevolgen)?
Had uw kind ooit of heeft uw kind nu een
ernstige ziekte (zo ja, welke)?
Is uw kind ooit geopereerd (zo ja, waaraan en
hoelang geleden)?
SPECIFIEKE VRAGEN OVER DE LEEFWERELD VAN HET KIND
Deze vragen mag u invullen indien uw kind een afspraak heeft voor een leer-gedrag-emotioneel
probleem, of indien u zelf vindt dat het relevant is in het kader van de klacht. Geef enkel aan als er
een probleem is zodat u niet iedere vraag moet beantwoorden.
18. School (welke school, jaar, type, resultaten,
welbevinden)
19. Sociaal (vrienden/vriendinnen, sportclubs)
20. Gedrag (druk, teruggetrokken, agressief, niet
luisteren, depressief, etc.)
21. Slaap (inslapen, doorslapen, dromen,
zindelijkheid, niet in eigen kamer, logeren,
etc.)
22. Voeding (teveel, te weinig, kieskeurig, drang
naar bepaalde voedingsstoffen, etc.)
23. Ontwikkeling motoriek (hele proces van rollen
tot lopen, onhandig, grove/fijne motoriek,
24.
25.
26.
27.
28.
29.
etc.)
Ontwikkeling emotioneel (evenwichtig,
rijpheid, open/gesloten, etc.)
Diagnoses of testresultaten binnen dit vlak (IQtest, concentratietest, etc.)
Taal/Cognitieve ontwikkeling (rijpheid van
spraak en denken in vergelijking met
leeftijdsgenoten)
Hoe was de zwangerschap en bevalling?
Had uw kind als baby een voorkeurshouding of
voorkeurskant?
Aanvullende informatie die ik ben vergeten te
vragen en die volgens u belangrijk is
VRAGEN OVER DE ALGEMENE GEZONDHEID
De volgende vragen over de ziektegeschiedenis van uw kind kan u met ja of nee beantwoorden (bij
ja mag u verduidelijken over wat het gaat).
Had uw kind of heeft uw kind last van:
30. Hoofdpijn?
31. Sinus klachten?
32. Gebitsklachten (kruisbeet, tandbederf,
tandwissel, orthodontie, etc.)?
33. Kaakklachten?
34. Zintuigen (zien, horen, ruiken, tast, smaak –
bijv. oorontstekingen, scheel kijken, etc.)?
35. Luchtwegen of longaandoeningen (astma,
longontsteking, bronchitis, hyperventilatie,
etc.)?
36. Hartklachten of bloedsomloop (hartkloppingen, aangeboren afwijkingen, etc.)?
37. Spijsverteringsklachten (slikken, reflux,
vertering, krampen, diarree, constipatie, etc.)?
38. Urinewegen klachten (plasklachten,
39.
40.
41.
42.
43.
44.
urineverlies, nieren, frequentie, zindelijkheid)?
Hormonale problemen (schildklier, cyclus
indien relevant, suikerziekte, etc.)?
Spier, bot, of gewrichtsklachten (kinderreuma,
breuken, ontstekingen, pijn gewrichten, etc.)?
Zenuwstelsel (evenwicht, duizelig,
gevoelsstoornissen, straling, tintelingen,
geheugen)?
Immuniteit (vaak ziek, verkouden, etc.)?
Huid (roodheid, eczeem, irritatie, etc.)?
Erfelijke aandoeningen?