Ziekte van Crohn - Michael Groeneweg (@DrMike68)

IBD:
Het verschil tussen volwassenen
en kinderen
Dr S Ganesh, MDL-arts
Dr M Groeneweg, kinderarts MDL
22-9-2012
Pagina 1
IBD, inflammatory bowel disease
Diagnose niet altijd eenvoudig te stellen: “undeterminate colitis”
Ziekte van Crohn
• 3.5/100.000 kinderen per jaar (neemt toe)
• meestal tieners
• chronische inflammatoire darmziekte,
– kan overal in de darm (mond tot kont)
– ontsteking, met ups en downs
– fistels, darmvernauwing
– hoe jonger, hoe ernstiger
– erfelijke component (30% heeft familielid)
Colitis ulcerosa
• Komt iets minder voor dan M. Crohn:
3/100.000 kinderen
• ook beneden 10 jaar, soms heel jong
• chronische inflammatoire darmziekte,
– alleen in colon
– ontsteking, met ups en downs
– hoe jonger hoe ernstiger
– erfelijke component (20-30% heeft familielid)
Erfelijkheid en IBD
• Onbekend wat een kind ‘ genetisch gevoelig ‘ maakt
(geen gendefect gevonden),
• 15-20% heeft familielid met M Crohn: vooral bij
kinderen bij wie op jonge leeftijd diagnose gesteld
wordt
• ?? Wat is de trigger …
Pagina 5
Risico om Ziekte van Crohn te krijgen en genetische achtergrond
60
Risico Crohn (%)
50
40
50.0
37.0
30
20
16.8
10
7.5
7.4
7.0
4.6
<4.0
<0.2
0.1
0
Beide ouders
met CD
Sib Ashk
Jew
Monozygote
tweeling
Offspr
Ashk Jew
Een ouder
met Crohn
Sib
Non-Jew
Dizygote
tweeling
Heterozygote
NOD2
Homozygote
NOD2
Algemene
populatie
Klachten bij kinderen
• Buikpijn
• Gewichtverlies
• Slechte eetlust
• Diarree
• Bloed bij ontlasting
• Malaise, moeheid
• Trage lengtegroei
• Vertraagde puberteitsontwikkeling
Klachten bij het stellen van de diagnose
IBD bij kinderen: leeftijd bij diagnose
ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009
Leeftijdspecifieke incidentie
• Netherland (1999-2002)
 clinical report AND
PALGA database
van der Zaag-Loonen et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:302-7
Adolescenten met IBD
• Incidentie 5.2 per 100.000 children < 18 jaar
• 250 nieuwe patienten per jaar in NL
• 40% van de patienten tussen 14-18 jaar
• Veel adolescenten worden door MDL arts gediagnosticeerd
→incidentie wordt onderschat
Ziekte van Crohn, ziekte lokalisatie bij diagnose
Kinderen vs. volwassenen
n=1102
N=1102
nN=358
= 358
upper GI: 5% on endoscopy
ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009
EC-IBD: Wolters et al, Gut 2006
Colitis ulcerosa, ziekte lokalisatie bij diagnose
kinderen vs. volwassenen
unknown
2%
6% 4%
6%
17%
13%
38%
n=561
71%
n=630
43%
rectal sparing in 8%
ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009
EC-IBD: Romberg-Camps et al. AJG 2009
De onderzoeken om diagnose te stellen
eind dunne darm
einde
gastroscopie
eind dunne darm
coloscopie+ileum
eind dunne darm
dunne darm contrast foto
of MRI
Vastleggen type IBD, localisatie en uitgebreidheid
Behandeling IBD bij kinderen
diagnose
start
behandeling
Voedingstoestand en groei bij IBD
• 60% van de kinderen met de Z v Crohn is ondervoed
• 15-30% van de kinderen met de Z v Crohn heeft groeivertraging
• Ondervoeding en groeivertraging:
markers voor duur en activiteit van de ontsteking
• Groeivertraging en groeiachterstand is reversibel
bij goede behandeling van de ziekte
let op window of opportunity!
Groeisnelheid en ernst van ziekte
Cm/yr
mild
Griffiths, et al Gut 1993
ernstig
IBD bij kinderen behandeling
• genezing is niet mogelijk bij de ziekte van Crohn, wel symptoombestrijding
• remissie-inductie en onderhoudsbehandeling
• behandeling gaat niet “volgens kookboek”, maar op maat
• behandeling door een kinderarts-MDL (evt in samenwerking met MLD arts)
Ziekte van Crohn bij kinderen
behandeling
• 1. klinische remissie met herstel van de darm slijmvlies
• 2. bevorderen groei en ontwikkeling
• 3. optimaliseren kwaliteit van leven
IBD
Therapie
KINDEREN
infliximab
(of adalimumab)
Methotrexaat
prednison (of budesonide)
azathioprine
voedingstherapie
Ziekte van Crohn bij kinderen
geen prednison maar
• Voedingstherapie:
• 1.
• 2.
• 3.
klinische remissie met herstel van de darm
mucosa
bevorderen groei en ontwikkeling
optimaliseren kwaliteit van leven
Voeding bij de ziekte van Crohn
meta-analyse van 7 studies bij kinderen
• Gemiddelde remissie 85% na voedingstherapie (= prednison)
• Remissie bij new-onset ziekte 86% (recidiverende ziekte: 50%)
• Effect polymere voeding = effect elementaire voeding
Geen bijwerkingen, positief effect op de groei !
Heuschkel, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31(1):8-15
Voedingstherapie bij de ziekte van Crohn
hoe werkt het?
•
•
•
•
Darm komt tot rust: makkelijk te verteren voeding
Herstel normale permeabiliteit van de darm
Vermindering motiliteit van de darm
Immunologische effecten:
• Direkt: anti-TNF ↓
• Indirekt: betere voedingstoestand, verschuiving darmflora
• Makkelijkere passage van vloeibare voeding
Voedingstherapie
Aanbevelingen
• Inductie therapie: uitsluitend voedingstherapie gedurende 6 weken is
eerste keus, met name bij eerste presentatie; na 3 weken kan klinische
remissie verwacht worden
• Standaard sondevoeding verdient voorkeur, vanwege smaak
• Goede begeleiding kind/ouders door diëtist/verpleegkundige met
ervaring met voedingstherapie van belang
IBD
Therapie
infliximab
(of adalimumab)
Methotrexaat
prednison (of budesonide)
azathioprine
voedingstherapie
Onderhoudsbehandeling bij de ziekte van Crohn
• wanneer starten met azathioprine?
• Consensus 1996:
• na gebleken prednisonafhankelijkheid
• of bij ernstige prednison bijwerkingen
• Direct starten, al tijdens remissie behandeling
dus: tijdens voedingstherapie of tijdens prednison
Onderhoudsbehandeling: azathioprine
• Werking (effect na 6-10 weken)
• Incorporatie 6-thioguanine nucleotide metabolieten in leukocyten DNA
• Inductie van leukocyten apoptose
•
•
•
•
•
Bijwerkingen
Gastrointestinaal
Beenmergdepressie (TPMT deficientie)
Hepatotoxisch (leverontsteking)
Pancreatitis (alvleesklierontsteking)
Azathioprine: hoe lang doorgaan?
• geen data bij kinderen
• studies bij volwassenen: < 4 jaar stoppen geeft risico op
exacerbatie
• Bij voorkeur pas stoppen na groeispurt
• Als gedacht wordt aan stoppen:
• Langdurige klinische remissie: coloscopie (ook mucosale
remissie?)
IBD
Therapie
infliximab
(of adalimumab)
Methotrexaat
prednison (of budesonide)
azathioprine
voedingstherapie
REACH studie: kinderen met M Crohn
Aantal waarbij de ziekte tot rust kwam (remissie)
week 54
100
p<0.001
Aantal patienten (%)
80
60
56
40
24
20
29/52
12/51
0
IFX 5 mg/kg q8
week54
scheduled (n=52)
Week
IFX 5 mg/kg q12 week scheduled (n=51)
Hyams J et al. Gastroenterology. 2007; 132: 863-873.
REACH studie: kinderen met M Crohn
Mediane corticosteroid dosis (mg/kg/dag)
Prednison gebruik tot week 54
0.7
0.6
IFX 5 mg/kg q8 Week Scheduled (n=24)
0.5
IFX 5 mg/kg q12 Week Scheduled (n=12)
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0
2
6
10
14
18
22
30
38
42
46
54
weken
Data on file, Centocor (Hyams J et al. NASPGHAN 2005 [poster]).
REACH Studie
Gemiddelde verandering in lengte Z-score
Patienten with ≥1-Yr delay in botleeftijd;
Gemiddelde Z score at baseline = -1.5
0.5*
0.5
*p<0.001
0.4
z-score
Gemiddelde verbetering in
0.6
0.3
0.3*
0.2
0.1
0
Week 30
Week 54
Data on file, Centocor (Hyams et al, NASPGHAN 2005 [poster]).
Hyams J et al. Gastroenterology. 2007; 132: 863-873.
Infliximab (IFX) in kinderen met Colitis Ulcerosa
Mayo endoscopic subscore at baseline and week 8
Week 8
Aantal patienten (%)
Baseline
37/60
23/60
20/55
22/55
9/55
4/55
Hyams, J. et al. DDW2011 OP747.
Wanneer infliximab?
• 5 mg/kg week 0, 2, 6, daarna elke 8 weken
•
•
•
bij kinderen die onvoldoende respons tonen:
-niet of onvoldoende effect met voedingstherapie/prednison
-ondanks azathioprine/methotrexaat chronisch aktieve ziekte
na remissie-inductie is onderhoudstherapie meestal blijvend nodig
3-6 maanden combineren met azathioprine vanwege verminderd risico op
antistofvorming of ontwikkeling allergische reactie op infliximab
-daarna onbekend of wel/niet doorgaan met azathioprine zinvol is
IBD op de kinderleeftijd:
•
Diagnose:
– Gastroscopie + ileocoloscopie + beeldvorming dunne darm
– Onderzoek onder narcose; door kinderarts-MDL
– Volledig onderzoek voor start behandeling
•
Goede groei is indicator voor goede (=optimale) behandeling
•
Behandeling Ziekte van Crohn:
– Voedingstherapie eerste keus inductie-therapie
– Direkt starten met azathioprine
– Infliximab bij therapie resistentie