IBD - UMCG

IBD
• Chronische inflammatoire darmziekte
- Colitis Ulcerosa
- Ziekte van Crohn
- IBD-U unclassified
Alie Dijkstra
Verpleegkundig Specialist/onderzoeker KMDL
HHC 28-9-2016
1
2
Colitis Ulcerosa
3
Flexura
Iienalis
Flexura
hepatica
4
Ziekte van Crohn
5
6
Symptomen bij ziekte van Crohn
• Active Crohn’s
–
–
–
–
–
–
–
Chronic or nocturnal diarrhea
Rectal bleeding
Abdominal pain
Weight loss
Fever
Fatigue
Extraintestinal Manifestations
• Skin/eyes/joints
7
IBD: inflammatory bowel disease
Diagnose niet altijd eenvoudig te stellen: “unclassified
8
Verschillen qua ontstekingskenmerken
Ziekte van Crohn
Colitis ulcerosa
• Van mond tot anus
• onderbroken
• Fissuren, abcessen
en fistels
• Fibrose (stenose)
• Diepe zweren
• Granulomen
• Alleen colon
• Aaneengesloten
• Oppervlakkig
(mucosaal)
9
Incidentie en prevalentie
• 250 nieuwe IBD patientjes per jaar (10%)
• 50.000 IBD patienten in Nederland
• Bij kinderen diagnose meestal gesteld
tussen de tien en achttien jaar
• Kinderen ♀ gelijk aan ♂, meer kinderen
hebben ziekte van Crohn
10
Erfelijkheid en IBD
• Onbekend wat een kind gevoelig maakt (geen
gen defect gevonden
• 15-20 % heeft familielid met ziekte van Crohn
, vooral bij kinderen van jonge leeftijd
Wat de trigger?
- Immuumhuishouding van de darm?
- Microbioom?
- Omgevingsfactoren, roken, rood vlees, suiker,
vet?
11
IBD: complicaties
Welke ken je?
12
Systemische complicaties
• Groei vertraging- Lengte groei (25%
kleiner dan verwacht)
• Anemie- ijzergebrek
• Gewrichten- arthritis
• Oogontstekingen- Uveitis
• Huidaandoeningen-erythema nodosum
• Lever- PSC- jeuk, vermoeidheid
• Galstenen
• Pyelonefritis
• Darmkanker
13
Welke klachten hebben kinderen
met IBD?
14
Klachten bij kinderen
• Buikpijn
• Gewichtverlies
• Slechte eetlust
• Diarree/slijm
• Bloed bij ontlasting
• Malaise, moeheid
• Trage lengtegroei
• Vertraagde puberteitsontwikkeling
15
Casus
• ♂ 13 jaar aanhoudend dunne ontlasting
met bijmenging van helderrood bloed. Ook
’s nachts last van aandrang en defecatie.
• 4 kg afgevallen;
• Weinig eetlust;
• Brugklas, sinds drie weken niet meer naar
school.
• Er zijn geen klachten van gewrichten, huid
en ogen.
• Allergieën: niet bekend.
• Medicatie: Geen
16
Familie anamnese
• De vader van patiënt wordt op het moment
ook onderzocht in het UMCG in verband
met buikpijn en een wisselend
ontlastingspatroon Er zijn twee zusjes
zonder klachten. Een nicht van vader heeft
colitis ulcerosa
17
Lichamelijk onderzoek
• Lengte: 157 cm (-1 SD) gewicht: 54,5 (+1.5 SD
naar de lengte).
• Algemeen: bleek en moe.
• In de mond geen aften. Geen pathologische
lymfeklieren.
• Hart en longen: geen afwijkingen.
• Abdomen: buik is slank, normale peristaltiek,
lever en milt niet palpabel. Geen drukpijn.
• Op het perineum: geen fistels, abcessen, fissura
ani of andere perianale afwijkingen.
• Aan de huid en gewrichten geen afwijkingen.
18
Probleemanalyse samengevat
• 13 jarige jongen met aanhoudende
klachten van diarree met bloedbijmenging
helderrood van kleur, ongewild
gewichtsverlies en vermoeidheid.
Familieanamnese mogelijk belast met IBD.
De aanwezigheid van bloederige dunne
ontlasting zou kunnen duiden op een
beschadiging van het darmslijmvlies
• Kan het nog iets anders zijn dan IBD?
19
Differentiaal diagnostisch
• Darminfectie – gastro-enteritis viraal of
bacterieel door Shigella, Salmonella,
Yersinia, Campylobacter. Clostridium diff
• Inflammatory Bowel Disease: ziekte van
Crohn of colitis ulcerosa
• Hemolytisch Uremisch Syndroom
• Meckel’s divertikel/appendicitis
• Prikkelbare darmsyndroom
20
Welke aanvullende onderzoeken zouden nu
kunnen worden ingezet?
21
Aanvullend onderzoek
•
•
•
•
•
•
Ontsteking bloedbeeld, BSE
Bleek en moe: Anemie, ijzerstatus
Leverfuncties.
Ontlasting op calprotectine
Ontlasting op virale en bacteriele kweken
Ontlasting op wormeieren en cysten
22
Uitslagen
• BSE 39 mm/uur (0-15)
• MCV 79,0 fl (85)en FE van 2 (10-30
umol/l) Ferritine 12 (30 - 400 µg/L). Levernierfunctie waarden bleken ongestoord.
• Faeces calprotectine: 960 mg/kg/faeces
(normaal waarden: 0-60 mg/kg/faeces)
• Faeceskweken negatief voor: Shigella,
Salmonella ,Yersinia Campylobacter,
wormeieren, en cysten.
23
Probleemanalyse 2
• Sterke verdenking op IBD: verhoogd
calprotectine, BSE en een ferriprieve
anemie.
• Verdenking op IBD wordt versterkt door
aanwezigheid diarree met bloedverlies,
een positieve familieanamnese
• Groeicurve lengte groei onder de target
range
24
Verdere diagnostiek
• Gastro-colonoscopie, bij kinderen altijd
onder algehele anesthesie
• Darmvoorbereiding met Picoprep ®
• Bevindingen bij scopie: beeld van
pancolitis meest passend bij colitis
ulcerosa (CU)
25
IBD : Behandelings doelen
• 1 ste fase tot rust brengen van actieve
ziekte (inductietherapie)
• 2de fase rustig houden van de ziekte
(remissie) onderhoudsbehandeling
• Bevorderen van groei en ontwikkeling
• Optimaliseren kwaliteit van leven
• Chirurgisch ingrijpen beperken
26
27
Ziekte van Crohn
•
•
•
•
1952, wachttijd voor OK sondevoeding
Eerste keus: inductie therapie
Remissie bij new-onset ziekte 86%
Bij recidiverende ziekte: 50%
• Geen bijwerkingen, positief op de groei !
• Wel starten met azathioprine
• Maar....wat een opgave, motiveren!
28
Colitis Ulcerosa
29
Corticosteroiden
Prednison of Budesonide
(ontstekingremmers)
•
•
•
•
•
Risico op botontkalking
Suppletie calcium en vitamine D
Vetophoping: nek, romp en gezicht
Verhoging RR
Verhoging van glucose gehalte
30
Immuumsuppresiva
Azathioprine, MTX
• Onderdrukken van eigen afweer
• Controle bloedbeeld- leucocyten
31
Biologicals
•
•
•
•
•
•
Infliximab, Adalimumab, Humira
Allergische –(Infuus)reacties
Infecties
Lymphomen
Non-respons
Vorming van antistoffen (loss of respons)
32
33
Zorgen van patientjes met IBD
•
•
•
•
•
Lichaamsbeleving
Zich alleen voelen staan
Vermoeidheid
Onzeker beloop van de ziekte- reizen/sport
Dagelijkse medicatie
34
35
TherapieTROUW een groot probleem ?
• 30%- 45% IBD patiënten non-adherence , bij tieners
ligt dit percentage mogelijk hoger *
• Non-adherence → 5,5 maal meer kan op een
opvlamming *
• Non-adherence zorgt er voor dat een mogelijke
effectieve behandeling als niet effectief wordt
geïnterpreteerd → onnodige intensivering van
therapie → hogere gezondheidskosten*
* Kane, Am,J Med 2003
* Higgins, Aliment Pharmacol Ther 2009
36
* Mc Grady, Pediatrics 2013
OK
Step up
therapie
Infliximab
Medicatie werkt niet wanneer
ImmuImmunomodulatoren,
die niet Azathioprine,
wordt ingenomen
MTX
Mesalamine: Pentasa, Salofalk, Mezavnt
37
Redenen voor niet therapietrouw
Bewust
• Niet nodig, voelen zich niet ziek
• Angst voor bijwerkingen
• Geen vertrouwen in de behandeling
Onbewust
• “gewoon vergeten”
• Te druk
• “Ik was niet thuis”
38
Meten van therapietrouw
Methode
Voor-nadelen
Objectief
• Bloed-urine concentratie
Snel, eenvoudig uitvoerbaar,
invasief, kostbaar
• Tabletten tellen
Omslachtig, is te manipuleren
• Aflever gegevens (recepten) tellen
Afleveren betekent nog geen inname…..
Subjectief
• Vragenlijsten
• Rechtstreeks vragen
• Indruk van arts
• Bepalen van klinische respons
Eenvoudig uitvoerbaar, overonderschatting
39
Verschillende interventies
•
•
•
•
Kennis te kort: voorlichting geven
Vergeten: apps, pillendozen, reminders
Hulp van ouders inschakelen
Motivational interviewing
40
Verdere informatie
www.crohnjuwelen.nl/
CyberPoli
https://www.cyberpoli.nl/
41
Bedankt voor jullie input en aandacht !!
42
43
44