07b_Model antwoordformulier Kerkbalans zonder acceptgiro

Toezegging kerkelijke bijdrage [Naam parochie / gemeente]
[Vrij in te vullen voor thema / motto]
VOOR:
[Naam parochie / gemeente]
IBAN: [IBAN-rekeningnummer]
Incassant-ID: [Incassanten ID ontvanger]
VAN:
[Sectie] [Reg.nr.]
[Naam]
[Adres]
[Postcode, woonplaats]
[Land]
Machtigings-ID: [Machtigings ID]
In [jaartal] bedroeg mijn toezegging: [toezegging, kerkelijke bijdrage, jaartal]
De [Naam parochie / gemeente] ontving t/m 31 december [jaartal]: [ontvangen, kerkelijke bijdrage, jaartal]
Voor geheel [jaartal] zeg ik een bijdrage toe van
€
in
termijnen van elk
€
Ik betaal mijn bijdrage in de maanden:
☐ jan ☐ febr ☐ maart ☐ april ☐ mei ☐ juni ☐ juli ☐ aug ☐ sept ☐ okt ☐ nov ☐ dec
Ik betaal mijn bijdrage (kruis slechts één mogelijkheid aan) door het bedrag:
☐
door de [naam parochie / gemeente] automatisch af te laten schrijven* van mijn bankrekeningnummer:
[IBAN bankrek.nr.]
mijn bankrekeningnummer wijzigen in IBAN
☐
over te maken per acceptgiro die ik voor elk aangegeven termijn van de administratie ontvang.
☐
zelf over te maken op bankrek.nr. [IBAN-rekeningnummer] t.n.v. [naam parochie / gemeente] onder vermelding van
het bovenstaande registratienummer en de vermelding ‘Kerkbalans [jaartal]’.
Plaats: ……………………………… Datum: …………………Handtekening: ……………………………………………………
*
SEPA-machtiging: u geeft de [naam parochie / gemeente] toestemming om doorlopend incasso-opdrachten te sturen aan uw bank om het bedrag
van uw rekening af te schrijven wegens Kerkbalans en u geeft uw bank toestemming om het bedrag van uw rekening af te laten schrijven
overeenkomstig deze opdracht. U kunt een afschrijving altijd laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw
bank. De incasso over januari zal plaatsvinden op [datum] en voor de overige maanden op dag 25 van de aangekruiste maanden.
Voor vragen of hulp bij het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met: [naam, tel.nr. en e-mail contactpersoon parochie /gemeente].
Wilt u dit formulier invullen en meegeven aan de vrijwilliger die het bij u komt ophalen, of vóór 25 januari a.s. opsturen naar: [naam en adres parochie
/ gemeente]? U kunt daarbij gebruik maken van de bijgevoegde antwoordenvelop.