Bram Goorhuis, internist
advertisement
Immuunsuppressie, vaccinaties en reizen Heijmanslezing 13 juni 2014 Bram Goorhuis, internist-infectioloog Immuungecompromitteerd? • Afweerstoornissen • Ouderen • Diabeten Afweerstoornissen • ↑ vatbaarheid infecties • Ernstiger beloop infecties • ↓ respons op vaccinaties • ↑ risico levend verzwakte vaccins Indeling afweerstoornissen (LCR) • Niet HIV-gerelateerd • (Functionele) hypo-/asplenie • HIV-gerelateerd Het Imuunsysteem Eerst wat basics... Wat is het immuunsysteem? 1.Een systeem dat zorg draagt voor de productie van antistoffen tegen bacteriën en virussen 2.Een organisatie van cellen en moleculen met gespecialiseerde functies t.a.v. de verdediging tegen infecties 3.Het systeem dat zorg draagt voor de productie van leukocyten bij infecties Wat is het immuunsysteem? 1.Een systeem dat zorg draagt voor de productie van antistoffen tegen bacteriën en virussen 2.Een organisatie van cellen en moleculen met gespecialiseerde functies t.a.v. de verdediging tegen infecties 3.Het systeem dat zorg draagt voor de productie van leukocyten bij infecties Wat zijn de twee manieren waarop het immuunsysteem kan reageren tegen invasieve micro-organismen? 1.Via aangeboren en verworven immuniteit 2.Via tolerantie versus hyperinfectie 3.Via antigeenrespons en complement 4.Via humorale en cellulaire immuniteit Wat zijn de twee manieren waarop het immuunsysteem kan reageren tegen invasieve micro-organismen? 1.Via aangeboren en verworven immuniteit 2.Via tolerantie versus hyperinfectie 3.Via antigeenrespons en complement 4.Via humorale en cellulaire immuniteit Twee fundamenteel verschillende reacties • Aangeboren immuniteit (innate immunity) • Elke keer dezelfde reactie, ook bij de 100e infectie door hetzelfde organisme • Verworven (acquired/adaptive) immuniteit • Verbetering van de immuunrespons na elke herhaalde blootstelling aan hetzelfde organisme Componenten van het aangeboren immuunsysteem • Fagocyterende cellen (bv neutrofielen, macrofagen) • Cellen die gifstoffen uitscheiden (bv eosinofielen, mestcellen) • Natural killer cellen • Complement • Acute fase eiwitten • Cytokinen (bv interferonen) Componenten van het verworven immuunsysteem • Humorale immuniteit • Antigeen specifieke B-cellen (B-lymfocyten) • Maken antilichamen die verantwoordelijk zijn voor eliminatie van EXTRA-cellulaire pathogenen • Cellulaire immuniteit • Antigeen specifieke T-cellen (T-lymfocyt) • Helpen B-cellen bij productie van antilichamen en zorgen voor eliminatie van INTRA-cellulaire pathogenen Waar vindt de verworven immuunrespons plaats? 1.Lever 2.Beenmerg 3.Lymfklieren 4.Milt 5.Mucosa Associated Lymphoid Tissue (MALT) 6.Alle bovenstaande 7.3, 4 en 5 Waar vindt de verworven immuunrespons plaats? 1.Lever 2.Beenmerg 3.Lymfklieren 4.Milt 5.Mucosa Associated Lymphoid Tissue (MALT) 6.Alle bovenstaande 7.3, 4 en 5 Wat zijn de 3 verdedigingslinies van het lichaam? 1.Oppervlaktebarrière (huid, mucus, enzymen), aangeboren immuniteit, verworven immuniteit 2.Oppervlaktebarrière (huid, mucus, enzymen), bloedbaan, lever 3.Aangeboren immuniteit, humorale immuniteit, cellulaire immuniteit 4.Bloedbaan, verworven immuniteit, aangeboren immuniteit Wat zijn de 3 verdedigingslinies van het lichaam? 1.Oppervlaktebarrière (huid, mucus, enzymen), aangeboren immuniteit, verworven immuniteit 2.Oppervlaktebarrière (huid, mucus, enzymen), bloedbaan, lever 3.Aangeboren immuniteit, humorale immuniteit, cellulaire immuniteit 4.Bloedbaan, verworven immuniteit, aangeboren immuniteit Immuunsysteem samenvattend • Oppervlaktebarrière • Aangeboren immuniteit (innate immunity) • Verworven immuniteit (acquired immunity) • • Humorale immuniteit Cellulaire immuniteit Gestoorde oppervlaktebarriere • Verstoring natuurlijke barrieres • Gebruik van maagzuurremmers • Inflammatoire darmziekten • Huidaandoeningen die de integriteit aantasten • Hierdoor matig gestoorde afweer Advies • Gestoorde maagbarrière • Laagdrempelig vaccinatie buiktyfus • Inflammatoire darmziekten • Overweeg meegeven noodbehandeling reizigersdiarree • Diabetische (poly)neuropathie • Overweeg meegeven “on demand” behandeling huidinfecties Het aangeboren immuunsysteem • Alle verdedigingsmechanismen zonder geheugen • Onveranderd ongeacht hoe vaak hetzelfde antigeen wordt gebonden • “Eigen” versus “vreemd” • Vreemde koolhydraten • receptoren voor complement en antilichamen • Beschadigde cellen • Aparte rol voor dendritische cel Natural killer cell Killer-! activating! receptor Natural killer cell Killer-! inhibitory! receptor No attack Ubiquitous! molecule Kill MHC class I! molecule Perforin! and! granzymes Normal cell Abnormal cell lacking MHC class I molecules e 2. A System Used by Natural Killer Cells to Recognize Normal Cells and Cells That Lack Major-Histocompat ! Rolling L-selectin Blood-! vessel! wall Shedding of! L-selectin Adhesion Neutrophil Diapedesis Integrin E-selectin Sialyl-Lewisx Activating substances! released by bacteria and! damaged tissues Lipopolysaccharides, ! interleukin-1, and! tumor necrosis factor a! ! ! Phagocytosis and destruction! of C3b-coated bacteria C3a C5a,! chemokines,! histamine,! prostaglandins,! and leukotrienes! ! hanism of setibodies. The on of B cells specificity for emory of the es during the mary immune d B cells (cyecreting plasThe memory tively superimounted after antigen. Naxtent, be disdifferent verphosphatase their surface; nd CD45RO use memory to naive cells e readily trigapid than the a larger num- Clonal proliferation Clonal proliferation B cell Epitope B-cell! receptor Pathogen Clonal proliferation Clonal proliferation Het verworven immuunsysteem • Na eerste blootstelling aan antigeen treedt proliferatie op van naïeve lymfocyten (primaire immuunrespons) • Effector T- en B-cellen • Geheugen T- en B-cellen • Geheugencellen geven een kwalitatief en kwantitatief betere immuunrespons na een volgende blootstelling • Dit is het principe van vaccinatie Immuunsuppressiva • Remmen klonale proliferatie van B-cellen en T-cellen • Hierdoor ineffectieve immuunrespons The new england journal of medicine Figure 2. Individual Immunosuppressive Drugs and Sites of Action in the Three-Signal Model. Anti-CD154 antibody has been withdrawn from clinical trials but remains of interest. FTY720 engagement of sphingosine-1-phosphate (S-1-P) receptors triggers and internalizes the receptors and alters lymphocyte recirculation, causing lymphopenia. Antagonists of chemokine receptors (not shown) are also being developed in preclinical models. MPA denotes mycophenolic acid. Gestoorde humorale afweer • Verhoogd risico op infecties met gekapselde bacteriën en bepaalde darmpathogenen • Indeling ernstig vs. matig ernstig gestoord Ernstig gestoorde humorale afweer • Hypo-/agammaglobulinemie • Die substitutie behoeft • Leidend tot recidiverende infecties • Rituximab (anti-CD20) < 12 maanden • Aangeboren/verworven deficiëntie • Gestoorde complementfunctie (pexelizumab) • Ernstig nefrotisch syndroom Consequenties • CAVE immuunglobulines (anti-IgA) • Geen levend verzwakte vaccins • Actieve vaccinatie niet zinvol (booster?) • Hepatitis A immuunglobuline (anti IgA??) • Antibiotica “on demand” (diarree, LWI) • Overweeg vaccinatie gekapselde bacteriën en influenza (??) Matig gestoorde humorale afweer • Geen contra-indicatie levend verzwakte vaccins • Titercontrole hepatitis A, B, TBE, rabiës (??) • Infectierisico niet ↑ • CAVE meningococceninfecties bij complementstoornis Gestoorde cellulaire afweer • ↑ risico op intracellulaire infecties (Salmonella, mycobacteriën, virussen) en parasitaire infecties • Indeling ernstig vs. matig ernstig gestoord Ernstig gestoorde cellulaire afweer • Prednison • ≥ 10 kg/dag ≥ 2 weken • ≥ 700 mg aaneengesloten cumulatief • Immuunsuppressiva ≤ 3 maanden geleden • Totale lichaamsbestraling (?) • Chemotherapie ≤ 1-3 maanden geleden Vaccinaties en Chemotherapie? • Bij voorkeur niet vaccineren tijdens chemo • Nieuwere chemotherapeutica: minder ernstige cellulaire afweerstoornis • Voorbeeld: bevacizumab en trastuzumab • Na hersel lymo-/leukopenie theoretisch geen bezwaar tegen (levende) vaccins Immuunonderdrukkend middel Duur immuunstoornis na staken Infliximab ≥ 6 maanden Rituximab ≥ 12 maanden Luflenomide ≥ 24 maanden Overige middelen ≥ 3 maanden Visser LG, Infect Dis Clin North Am. 2012 Sep;26(3):609-24 Consequenties • Geen levend verzwakte vaccins • Titercontroles • Antibiotica “on demand” voor diarree • TBC? • Overweeg vaccinatie gekapselde bacteriën en influenza Matig gestoorde cellulaire afweer • Geen consequenties voor advies Bijzonderheden • PEG-interferon • Diabetes • Middelen bij multipele sclerose IFN, natalizumb, glatiramer)
