ketenzorg

Hogeschool van Amsterdam
Verpleegkunde
Jaar 2/Blok 4
Projectbegeleider: Josan Kers
Inleverdatum: 8 juni 2010
Marissa Dam
Iris IJpeij 500540526
Milou van der Maarel 500535178
Lotte van Trigt 521213
Heleen Doorn 500536033
Suzanna van Dam 500533035
Inhoudsopgave
Inleiding..................................................................................................................................... 3
Casus Prostaatcarcinoom ........................................................................................................ 5
Verantwoording van de casuïstiek .......................................................................................... 9
Module Decubituszorg ........................................................................................................... 10
Verantwoording van module ................................................................................................ 15
Sociale kaart. Amsterdam Zuidoost .................................................................................... 16
Zorgketen ................................................................................................................................ 18
Verantwoording van de ketenzorg ........................................................................................ 21
Conclusie ................................................................................................................................. 22
Bronnenlijst............................................................................................................................. 23
Verantwoording bronnen ...................................................................................................... 24
Bijlage 1 overige casuïstieken ................................................................................................ 25
Casus baarmoederkanker ...................................................................................................... 25
Casus mammacarcinoom ...................................................................................................... 32
Casus longkanker .................................................................................................................. 41
Casus Huidkanker ................................................................................................................. 50
Casus dikke darmkanker. ...................................................................................................... 54
Bijlag 2 overige modules. ....................................................................................................... 62
Module lymfeoedeem (toegepast op casus mammacarcinoom) ........................................... 62
Module thuiszorg (toegepast op casus longkanker) ............................................................. 66
Module angstreductie (toegepast op casus baarmoederkanker) ........................................... 70
Module palliatieve zorg, hospice (niet op een casus toegepast omdat het niet in een casus
voorkomt.) ............................................................................................................................ 74
Module Stomazorg. (toegepast op casus darmkanker) ........................................................ 77
Bijlage 3 adressen van sociale kaart ..................................................................................... 81
2
Inleiding
In opdracht van de Verpleegkundig Advies Raad (VAR) van het AMC in Amsterdam is dit
product opgesteld met als doel het zorgaanbod voor oudere patiënten met kanker weer te
geven met behulp van een zorgketen. Dit product hebben wij als tweede jaars, voltijd
studenten van de Hogeschool van Amsterdam samengesteld. De voornaamste redenen voor
dit product staan hieronder beschreven.
Kanker kan in Nederland en andere landen als een groot probleem worden gezien. Deze ziekte
staat op de tweede plaats van belangrijkste doodsoorzaken in Nederland en komt vooral bij
oudere mensen voor. Ouderen maken andere afwegingen van voor- en nadelen van een
behandeling en de veerkracht van lichaam en geest nemen af. Door deze factoren en
verschillen zijn ouderen met kanker speciaal. Er moet rekening gehouden worden met de
behandeling, beperkingen, bijkomende klachten en symptomen en de persoonlijke zorg die
per oudere verschilt.1
Er is veel verschil in kwaliteit van zorg en het ontbreekt vaak aan overzicht over de
behandeling van de patiënt en de samenwerking tussen de verschillende disciplines. Niet
alleen de verschillen tussen ziekenhuizen maar ook binnen een ziekenhuis tussen
verschillende patiëntengroepen maakt de zorg ongecontinueerd. Daarbij is het belangrijk dat
er overleg wordt gepleegd tussen verschillende disciplines en dat deze disciplines eenduidig
communiceren naar de patiënt. Ook een gespecialiseerde verpleegkundige als ‘spin in het
web’ bied vele uitkomsten.2
De ketenzorg wordt in Nederland al wel geregeld toegepast op andere gebieden dan ouderen
met kanker. De ketenzorg is al goed ontwikkeld bij bijvoorbeeld heupoperaties. De
fysiotherapie, chirurgen, verpleegkundigen en ergotherapie werken hier nauw samen
waardoor de continuïteit van de zorg voor deze patiënten bevorderd wordt. Ook komt
ketenzorg steeds vaker voor na een CVA3. Continuïteit van de zorg voor de patiënt is een
groot voordeel van de ketenzorg. De juiste zorg wordt op het juiste moment aan de patiënt
geboden. De verschillende disciplines waar de patiënt mee te maken krijgt, worden op elkaar
afgestemd. Dit zorgt voor een betere kwaliteit van de zorg. De ketenzorg komt niet alleen de
kwaliteit van de zorg ten goede, maar ook de transparantie van de zorg wordt door het werken
in ketenverband verhoogd. De ketenzorg maakt het voor zowel de zorgaanbieder als de
zorgvrager een duidelijk geheel. Voor de zorgaanbieder is zowel de transparantie een
voordeel als de efficiëntie van de zorg die zij aanbieden. Door efficiëntere zorg aan te bieden
zullen zij op de kosten besparen.4
1
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=22847
2 http://www.cbo.nl/algemeen/KwaliteitsAcademie-Nederland/Trainingsaanbod/De-zorgketen-voor-kankerpati-nten-kan-beter
3 http://www.tergooiziekenhuizen.nl/new/folder558.pdf
4 http://www.nza.nl/104107/133554/20090618_Zicht_op_toezicht.pdf
3
U zult in dit product antwoord krijgen op de volgende hoofdvraag die wij hebben gesteld:
Welke modules bieden de paramedische, medische en maatschappelijke disciplines in de
regio van het AMC voor de ontwikkeling van een zorgketen voor de oncologische patiënt van
60 jaar en ouder?
Naar aanleiding van deze hoofdvraag hebben we een aantal deelvragen opgesteld. Door het
product heen zullen deze deelvragen beantwoord worden. Aan de hand van de meest
voorkomende soorten kanker zijn er zes casussen opgesteld. Deze casussen zijn gebaseerd op
de regel van negen. In deze casussen zijn de cliëntperspectief, patiëntencarrière en transities
verwerkt. Daarnaast zijn er één of meerdere zorgvragen opgesteld. Aan de hand van deze
zorgvraag hebben wij modules ontworpen aan de hand van het model van Van Yperen. Dit
model is gebruikt vanwege de overzichtelijke structuur en de manier waarop de continuïteit
kan worden vormgegeven. Deze modules zijn weer samengebracht in een ketenzorg en heeft
dan ook als functie dat een oudere patiënt met kanker in deze keten kan komen en dan de
benodigde modules kunnen worden gebruikt. Ook is er een overzicht van plaatsen waar
instellingen zich bevinden opgenomen in dit product. Deze sociale kaart wordt het
zorgaanbod in de buurt overzichtelijk weergegeven. Tot slot zal in de conclusie een aantal
knelpunten worden beschreven van de zorgketen en zal antwoord worden gegeven op de
hoofdvraag.
4
Casus Prostaatcarcinoom
Meneer Petrus is 67 jaar en woont in Amsterdam Zuidoost (Reigersbos). Hij is 42 jaar
getrouwd met mevrouw Petrus van 65 jaar en ze hebben samen drie dochters van 38, 35 en 32
jaar oud. Meneer Petrus houdt van de natuur en hij en zijn vrouw hebben dan ook een vaste
seizoenplaats op een camping in de Veluwe. Hier gaan zij (vroeger met de kinderen) al jaren
in het kampeerseizoen elk weekend naar toe. Meneer rookt niet en drinkt elke dag één of twee
glazen rode wijn bij het eten.
Al ruim een jaar heeft meneer Petrus moeite met plassen. Zowel ’s nachts als overdag moet
hij vaak plassen, waarbij de straal zwak is. Ook klaagt de heer Petrus over nadruppelen.
Meneer is al zijn hele leven werkzaam geweest bij de Marine en heeft in zijn jongere jaren
veel gevaren. Meneer heeft de slechte eigenschap om zelden naar de huisarts te gaan. Hij
vindt dit niet nodig en denkt vaak dat het vanzelf weer over gaat. ‘Hij wordt ook een dagje
ouder, wat natuurlijk meer gebreken met zich meebrengt’ aldus de heer Petrus.
Mevrouw Petrus heeft meneer aangedrongen om een bezoek te brengen aan de huisarts omdat
mevrouw het niet helemaal vertrouwde. Meneer heeft namelijk sinds twee weken heftige
brandende pijn bij het plassen. Daarnaast ziet de urine troebel en bevat wat bloedsporen.
Meneer Petrus heeft nooit eerder soortgelijke klachten ondervonden.
De huisarts voert een rectaal toucher uit bij de heer Petrus en merkt een afwijking aan de
prostaat op. Daarnaast voert de arts een PSA-test uit om het bloed te onderzoeken op het
prostaat specifieke antigeen. De uitkomst, een waarde van 6, blijkt verhoogd. De huisarts
verwijst meneer Petrus door naar de uroloog.
De uroloog neemt een anamnese af en hier uit blijkt dat meneer naast plasklachten ook lage
rugpijn heeft. De uroloog herhaalt het rectaal toucher en de PSA-test met dezelfde
bevindingen als de huisarts. De uroloog voert verder onderzoek uit door middel van een
echografie via de anus en met een biopsie via de echosonde.
Een aantal weken later krijgt de heer Petrus na lang in spanning te hebben gezeten de uitslag
van de onderzoeken en de diagnose luidt prostaatkanker. Het betreft een vrij grote en
agressieve prostaatcarcinoom met een Gleason-score van 8. Dit is een grote schok voor
meneer, alleen laat hij dit nauwelijks merken. Meneer laat alle informatie rustig over zich
heen komen. Mevrouw Petrus en zijn kinderen daarentegen, zijn erg emotioneel.
De uroloog wil verder onderzoek doen om eventuele uitzaaiingen vast te stellen en om te
kijken hoe de tumor zich heeft uitgebreid. Dit vervolgonderzoek gebeurd door middel van een
MRI scan. Uit de MRI scan blijkt dat meneer uitzaaiingen heeft in zijn onderbuik.
Lymfeklierverwijdering en een botscan worden uitgevoerd. Hieruit blijkt dat de heer Petrus
uitzaaiingen heeft in zowel zijn lymfestelsel als in zijn botten. Bij het horen van dit slechte
bericht toont meneer wederom weinig emotie. Meneer geeft wel aan zich zorgen te maken
over het verdere verloop.
De uroloog besluit, in overleg met meneer en mevrouw Petrus, tot een palliatieve behandeling
van chemotherapie.
Meneer Petrus wordt opgenomen op de oncologie afdeling van het ziekenhuis en krijgt
gedurende een aantal weken cytostaticakuren. De kuren vallen hem zwaar en hij heeft erg last
van de bijwerkingen. Vooral over vermoeidheid klaagt meneer vaak. Door de uitzaaiingen in
5
zijn botten heeft meneer Petrus erg veel pijn, voornamelijk tijdens bewegingen. Meneer ligt
daarom het liefst de hele tijd op bed. Hierdoor zijn niet wegdrukbare rode plekken op zijn
stuit en hielen ontstaan. De verpleegkundigen proberen meneer te motiveren om te
mobiliseren en decubitus te voorkomen, maar tevergeefs. Hij heeft bij de dagelijkse
verzorging veel hulp nodig van familie en verpleegkundigen en daarvoor geneert hij zich
enorm. Meneer Petrus reageert nors en afstandelijk tegen iedereen. Dit valt zijn familie, met
name zijn vrouw, erg zwaar.
Meneer Petrus is altijd erg stil, een verpleegkundige probeert een gesprek met hem aan te
gaan. Uit het gesprek blijkt dat meneer Petrus eigenlijk bang is om dood te gaan en vooral om
zijn vrouw alleen achter te moeten laten. Na dit gesprek voelt hij zich rustiger en de drempel
om met zijn vrouw hierover te praten is minder hoog.
Na drie weken gaat meneer Petrus met ontslag. Thuis krijgt hij een paar keer in de week hulp
van verpleegkundigen van de thuiszorg.
Het gaat steeds slechter met de meneer Petrus. Zijn eetlust vermindert waardoor hij gewicht
verliest, zijn haar valt uit, hij is frequent ziek door de gevoeligheid voor infecties en de
moeheid en pijn lijken alleen maar toe te nemen. De decubitesplekken zijn inmiddels van
graad 3. Dit wordt dagelijks verzorgd en gecontroleerd door zijn vrouw en de thuiszorg.
Na de chemokuren heeft meneer Petrus ervoor gekozen om naar huis te gaan omdat hij de
laatste periode van zijn leven het liefst in zijn vertrouwde omgeving door wil brengen. Thuis
wordt hij verzorgd door zijn vrouw en kinderen en twee keer in de week krijgt hij met
douchen hulp van de thuiszorg. De pijn is soms bijna ondraaglijk en meneer en zijn vrouw
worden er moedeloos van.
Wanneer meneer Petrus helemaal zijn bed niet meer uit kan komen, wordt hij verzorgd op
bed. Tegen de pijn krijgt hij een morfine pompje. Daarvan wordt hij erg suf en afwezig. De
thuiszorg komt voor de toediening en controle daarvan twee maal per dag. De morfine dosis
wordt tot de maximaal toegestane hoeveelheid gegeven. Daarnaast worden de
decubitesplekken op zijn stuit en hielen verzorgt.
Na vier maanden overlijdt meneer Petrus.
Zorgvraag:
- Angst
Meneer is bang om dood te gaan en om zijn vrouw alleen achter te laten.
- Decubitus
Meneer heeft decubitusplekken van graad 3, zijn vrouw en de thuiszorg verzorgen en
controleren dit dagelijks.
6
Regel van negen Prostaatcarcinoom
Epidemiologie
Prostaatkanker is een belangrijke doosoorzaak bij de man. Per jaar worden er bij ongeveer
9.000 mannen prostaatkanker vastgesteld. Prostaatkanker is een ziekte die vooral voorkomt
bij oudere mannen, namelijk 65 jaar of ouder. Steeds vaker wordt prostaatkanker ook op
jongere leeftijd (40-45 jaar) vastgesteld. Daarnaast zijn veel gevallen van prostaatkanker niet
gediagnosticeerd doordat er geen klachten worden ervaren, hierdoor komt prostaatkanker naar
alle waarschijnlijkheid nog vaker voor. 5,6
Etiologie
De oorzaak van prostaatkanker kan niet met zekerheid worden gegeven. Volgens de literatuur
kunnen hormonale factoren, erfelijkheid, milieu- en
voedingsfactoren een rol spelen. 1,2
Anatomie, fysiologie en pathologie
De prostaat is een klier die rondom de urinebuis ligt en
heeft de vorm en grootte van een kastanje. De prostaat ligt
onder de blaas en voor de endeldarm (zie figuur). De
prostaat bestaat uit klierbuisjes die worden omgeven door
spier- en bindweefsel. Deze klierbuisjes maken
prostaatvocht, wat bij een zaadlozing vrijkomt en samen
met de zaadcellen naar buiten gaat via de plasbuis. De
prostaat staat onder invloed van hormonen die grotendeels
gemaakt worden in de zaadballen en voor een klein deel in
de bijnieren.
Bij de meeste mannen vergroot de prostaat onder invloed van testosteron na het 30ste
levensjaar. Soms leidt dit tot afwijkingen van de prostaat. Deze afwijkingen kunnen
goedaardig en kwaadaardig zijn. Bij kwaadaardige afwijkingen wordt gesproken van een
prostaatcarcinoom. 95% van alle prostaatcarcinomen zijn adenocarcinomen. Deze zijn te
onderscheiden in goed, matig, slecht en ongedifferentieerde carcinomen. Het carcinoom
ontstaat doorgaans in de periferie van de prostaat en kan later uitbreiden in de richting van de
urethra of de blaashals. Het metasterinspatroon lymfogeen is naar de regionale lymfeklieren in
het kleine bekken en daarna via de lymfeklieren naar boven de sleutelbeenderen. Hematogeen
is dat vooral naar skelet, meest voorkomend in het wervelkolom, bekken en naar de ribben. 1,2
Symptomen en signalen
Prostaatkanker wordt in het begin vaak niet opgemerkt. Soms komt de ziekte pas door
uitzaaiingen elders in het lichaam aan het licht. Klachten die door urethra-obstructie
veroorzaakt door de prostaatcarcinoom kunnen strangurie (bemoeilijkte mictie), slappe straal,
5
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15458
6
Vries e.a.; 2009
7
nadruppelen, dysurie (pijnlijke, branderige mictie), pollakisurie (frequente mictie), nycturie
(’s nachts frequente mictie) retentieverschijnselen, overloopblaas en troebele of bloederige
urine. Minder voorkomende klachten van het prostaatcarcinoom kunnen pijn in het
suprapubisch gebied, in het perineum en in de flank zijn. Pijn ten gevolge van metastasen
kunnen lage rugpijn, pijn in het bekken of heupgebied of pijn elders in het skelet zijn.1,2
Diagnose
De huisarts zal bij klachten een rectaal toucher doen en een PSA-test. Mogelijke afwijkingen
van de prostaat kunnen met een rectaal toucher worden gevoeld.
Een PSA-test is een bloedonderzoek waarbij hoeveelheid PSA (prostaat specifiek antigeen) in
het het bloed wordt gemeten. Dit eiwit wordt alleen in de prostaat gemaakt. In normale
hoeveelheid komt deze voor in de waarde 0 tot 4. Een verhoogde PSA kan een aanwijzing zijn
voor prostaatkanker, maar kan ook bij goedaardige aandoeningen verhoogd zijn. Verder
onderzoek is nodig. Dit wordt gedaan doormiddel van een echografie via de anus en met een
biopsie. De mate van agressiviteit wordt uitgedrukt met de Gleason-score (uitgedruk van 2 tot
10) . Hoe minder de kankercellen lijken op normaal prostaatweefsel, hoe hoger het getal en
hoe kwaadaardiger de tumor. Na de diagnose prostaatkanker is vaak nader onderzoek nodig
om vast te stellen hoe ver de tumor zich heeft uitgebreid en of er uitzaaiingen zijn. De
onderzoeken MRI, CT-scan, lymfeklierverwijdering en/of skeletscintigrafie kunnen worden
uitgevoerd. 1,2
Stagering
TNM-classificatie:
T₀: Geen teken van een primaire tumor
T₁: tumor is een toevallige bevinding bij histologisch onderzoek van om andere redenen
geresecteerd prostaatweefsel.
T₂:tumor is beperkt tot de prostaat.
T₃: tumoruitbreiding in of voorbij het prostaatkapsel of in vesiculae seminalis.
T₄: tumoruitbreiding in omgevende niet-urologische structuren en/of gefixeerd aan de
omgeving.
N₀: geen regionale lymfekliermetastasen
N+: lymfekliermetastasen
M₀: geen hematogene matastasen
M+: hemotogene metastasen2
Behandeling
De behandeling van prostaatkanker kan curatief of palliatief zijn. Onder behandelingen van
prostaatkanker vallen: waakzaam wachten, operatie, uitwendige bestraling, inwendige
bestraling, hormonale therapie en chemotherapie.1
Prognose
Van alle mannen is de vijfjaarsoverleving ongeveer 80%. 1
8
Preventie
In Nederland wordt al enige tijd onderzocht of het zinvol is om een bevolkingsonderzoek naar
prostaatkanker op te zetten. De vragen of prostaatkanker daadwerkelijk in een vroeg stadium
kan worden ontdekt door middel van een bevolkingsonderzoek, of dit er toe leid dat minder
mannen aan deze ziekte zullen overlijden en welke test het meest geschikt is (PSA of
echografie) zullen moeten worden beantwoord.1
Verantwoording van de casuïstiek
In het startdocument waren de onderwerpen (6 soorten kanker) al vastgelegd.
Aan de hand van opgedane kennis in de colleges en uit andere bronnen en het koppelen van
patiëntbeleving hebben wij de casus gemaakt. Hierbij is in acht genomen dat er een structuur
van verwijzing, behandeling en eventueel nazorg aanwezig is dit hebben wij gerealiseerd door
de “regel van negen”7 te gebruiken. Dit zorgt ook voor een vaste opbouw en
overzichtelijkheid van de casus. Dit is dan ook voorafgaand aan het ontwerpen van de
casussen vastgelegd in een aantal criteria (deelvragen) zodat de casussen wat betreft opbouw
en gedeeltelijk ook qua inhoudt vergelijkbaar zijn.
In de casus wordt aan de hand van patiëntenbeleving een patiëntencarrière en transities
weergegeven. Hieruit komt ook een duidelijke zorgvraag naar voren. Op de zorgvraag is een
globaal- en patiëntgerichte module ontworpen, ook dit is heel belangrijk dat hierin de
patiëntbeleving voorop staat zodat er zorg op maat kan worden geleverd.
7
Regel van Negen is een regel wat de volgende aspecten uitlegt: definitie, anatomie/fysiologie/pathologie,
etiologie/epidemiologie, symptomen, diagnostiek, behandeling, prognose, stagering en preventie.
9
Module Decubituszorg
Algemene functies
Toegangsfuncties
Uitvoeringsfuncties
Zorgaanbieder
Gedurende de ziekenhuisopname en later de
thuiszorg
Aanmelding
Vanuit ziekenhuis of huisarts
Informatie, advies of voorlichting
- Advies/voorlichting over houding,
voeding/vocht.
- Inlichting huidige toestand decubitus en
te nemen maatregelen.
- Patiënt en directe omgeving betrekken in
behandeling en bespreken wat
zelf/omgeving kan doen.1
- Meneer is bedlegerig en kan niet worden
gemotiveerd voor mobilisatie. Hierdoor is
het wel belangrijk advies te geven over
bijvoorbeeld houding en wisselligging.
- Ook wordt meneer op de hoogte
gehouden van zijn toestand
- Zijn vrouw en kinderen worden
betrokken en mevrouw zal een deel van
zorg ook zelf doen, dus goede voorlichting
is hier ook bij nodig.
10
Doelstelling van deze module
Verzorging decubitusplekken, eventueel
vermindering van de decubitusplekken en
voorkomen van nieuwe decubitusplekken.
Prediagnostiek/screening
- Vaststellen van de gradering
- Wondanamnese
(- In mindere mate zullen ook risicogroepen en
risicogebieden worden gescreend om
decubitusplekken te voorkomen)
Begeleiding
- Over het algemeen zal de
thuiszorgverpleegkundige de zorg
uitvoeren.
- In overleg met de arts kan er eventueel
fysiotherapie en/of ergotherapie worden
ingeschakeld.
- Verpleegkundige zal familie begeleiden
(bijvoorbeeld wanneer deze een deel van
zorg op zich nemen) en maatschappelijk
werk kan begeleiding bieden.
- De thuiszorgverpleegkundige zal elke
dag langskomen om de wonden van
meneer te verzorgen.
- Mobilistatie is hier niet van toepassing
- Veel begeleiding is nodig voor de vrouw
van meneer, deze neemt vooral het
wassen, aan- en uitkleden voor haar
rekening.
Globale activiteiten
- Informatie verzamelen via verschillende
bronnen als literatuur, internet,
ziekenhuizen, huisarts, behandelend arts,
rapportages en overdrachten
(toegangs-) diagnostiek
Over het algemeen zal de gradering van de decubitus
worden vastgesteld, om aan de hand daarvan
behandeling in te zetten
Gradering:
Behandeling
- Houding: vermijdt liggen of zitten op de
decubitus, wisselligging, mobiliseren,
goede zit-, lighouding.
- Voeding/vocht: voedings- en
vochtaanpassing afhankelijk van grootte
11
- Houding
- Voeding/vocht
- Wondverzorging
- Preventieve maatregelen (Om andere
wonden te voorkomen)1
Graad I Niet wegdrukbare roodheid van de intacte
huid. Verkleuring van de huid, warmte, oedeem en
verharding (induratie) zijn andere kenmerken.
Graad II Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid
(epidermis), al dan niet met aantasting van de
huidlaag daaronder (lederhuid of dermis). Het defect
manifesteert zich als een blaar of oppervlakkige
ontvelling.
Graag III Huiddefect met schade of necrose van huid
en onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan zich
uitstrekken tot aan het onderliggende
bindweefselvlies (fascie).
Graad IV Uitgebreide weefselschade of
weefselversterf (necrose) aan spieren, botweefsel of
ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan
opperhuid (epidermis) en lederhuid (dermis).2
Zorgsetting
Het geven van zorg in het ziekenhuis en
later in de thuissituatie/hospice
Indicatiestelling
Op indicatie van de wond wordt de zorg bepaald.
en diepte wond, voedingstoestand,
vochtbalans en algehele toestand/ beleid
van de patiënt.
- Wondverzorging: Wondbedekkers aan
de hand van rood/geel/zwart en
nat/droog/vochtig.1
- Een goede lighouding is van meneer
voor belang, wisselligging is hierbij van
toepassing.
- De voedingtoestand van meneer zal zo
goed mogelijk in de gaten moeten worden
gehouden. Dit wordt nauwkeurig bij
gehouden.
- Meneer heeft decubituswonden van
graad 3. Deze zullen als zwart worden
behandeld, maar per wond zal worden
gekeken welke behandeling hierbij het
beste is.
Verblijf
Ziekenhuis en Thuis/hospice.
Meneer verblijft na een periode in het
ziekenhuis te hebben gelegen, thuis.
12
Gebruikelijke duur en contactfrequentie
- Langdurige zorg
- Verbandwisseling afhankelijk van
meerdere factoren (zie ook verpleging en
verzorging)
Zorgtoewijzing
De zorg wordt toegewezen door huisarts,
behandelend arts of verpleegkundige uit het
ziekenhuis.
Verpleging en verzorging
- Doelstellen aan de hand van
kleurclassificatie- model (rood/zwart/geel)
- Met behulp van het TIME model naar
lokaal verstoorde factoren kijken
- Keuze verbandmateriaal en frequentie
verbandwisseling afhankelijk van: doel
behandeling, kleur wond, infectie,
exsudaat, oppervlakkig/diep,
mogelijkheden patiënt/directe omgeving
en/of verzorger,
wondranden/wondomgeving, lokalisatie
wond en geur.1
- Het verband zal bij meneer elke dag
worden gewisseld.
Kosten en financiering
De verzekering betaalt alle kosten die in het
ziekenhuis plaats vinden. Al zal de eerste
150 euro zelf betaalt moeten worden i.v.m.
met het eigen risico.
Als er thuiszorg nodig is, wordt dit in eerste
instantie door de AWBZ (Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten) vergoed, maar er
moet wel een eigen bijdrage betaald
worden. Ook moet er een indicatie zijn van
Herindicatietraject
Na het genezen van de wond zal herindicatie
plaatsvinden en hier de nacontroles op worden
afgestemd.
Meest waarschijnlijk bij deze patiëntengroep zal
langdurige zorg tot aan het overlijden aanhouden.
Bescherming (veiligheid)
- Beroepsgeheim
- Informed consent
- Dit is beide van toepassing op meneer.
13
het CIZ. 3
Casemanagement
De vaste thuiszorgverpleegkundige van de patiënt
coördineert de zorg en houdt het zorgproces in de
gaten. Waar nodig schakelt ze andere disciplines in
en vaak is ze ook het aanspreekpunt voor de familie.
Indicatiestelling in de uitvoering
Keuze verbandmateriaal en frequentie
verbandwisseling afhankelijk van: doel
behandeling, kleur wond, infectie,
exsudaat, oppervlakkig/diep,
mogelijkheden patiënt/directe omgeving
en/of verzorger,
wondranden/wondomgeving, lokalisatie
wond en geur.1
Het verband is afhankelijk van hoe de
wond er uit ziet. Daarbij zit er verschil
tussen de verschillende wonden bij
meneer. Meneer zal elke dag verzorging
krijgen en mevrouw zal eventuele extra
verbandwisseling kunnen uitvoeren.
1
http://www.wondenwijzer.nl/?pag=8
http://www.ski-ketenzorgeninnovatie.nl/write/RegionaalDecubitusprotocolHerzien.pdf
3
http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/vragen-en-antwoorden/hoe-kom-ik-aan-thuiszorg-en-wat-zijn-de-kosten.html
2
14
Verantwoording van module
De modules zijn uitgewerkt aan de hand van doel, activiteiten, locatie, duur, frequentie,
disciplines en kosten. De drie functies die worden beschreven in de zorgmodule zijn algemene
functies, toegangsfuncties en uitvoeringsfuncties8. Dit is ook wel bekend als het model van
Van Yperen. Er is voor dit model gekozen omdat het zorgt dat de module overzichtelijk blijft
en dat alle belangrijke punten aan bod komen. Hierdoor is het goed te gebruiken voor alle
verpleegkundigen en ook andere disciplines. Het doel van de module is om de organisatie
transparant te maken. De modules zijn ter ondersteuning voor de zorgketen. Het zorgaanbod
wordt in de module beschreven. Het zorgaanbod sluit in de meeste gevallen aan op de
zorgvraag uit casus. Er is geen casus waarin de patiënt ervoor kiest om naar een hospice te
gaan, maar omdat dit toch wel degelijk mogelijk is, hebben wij dit wel opgenomen in een
module. Elke module is systematisch weergegeven. Uiteindelijk zijn de modules geïntegreerd
in de zorgketen op systematische wijze. Voor de oudere oncologische patiënt is het
zorgaanbod in de modules verwerkt.
8
Hoorcollege 2 Project Zorgketen
15
Sociale kaart. Amsterdam Zuidoost
In de onderstaande tekst wordt de sociale kaart beschreven van Amsterdam Zuidoost. Hierin
wordt het formele zorgaanbod voor de oudere patiënt met kanker besproken. In de Afbeelding
hieronder staan de instellingen op de kaart aangegeven. Deze verwijzen naar de instellingen
die in dit stuk worden besproken. (Een aantal instellingen komen niet voor in Zuidoost deze
zijn zonder letter aangegeven). Er is voor deze vorm van weergave gekozen, omdat dit een
duidelijk overzicht geeft en precies kan worden gekeken wat het dichts in de buurt ligt. In de
bijlage zijn de adressen precies weergegeven.
Ziekenhuis Amsterdam Zuidoost (A):
In het ziekenhuis vindt verpleegkundige zorg plaats in de vorm van voorlichting geven bij
onderzoek, diagnoses, therapieën, en prognoses. Daarnaast wordt hulp geboden bij de
algemene dagelijkse levensbehoeften van de patiënt, zoals voeding geven, helpen met wassen,
aankleden en medicatie toedienen. De verpleegkundige observeert de patiënten voortdurend
en meldt veranderingen en bijzonderheden aan de arts. Begeleiding en communicatie zijn
belangrijke onderdelen van de verpleegkundige zorg.
Huisartsen Amsterdam Zuidoost (B, C, D en E):
De verpleegkundige zorg die plaatsvindt in de huisartsenpraktijken omvat telefonische
consulten, (vervolg)afspraken maken met de huisarts, het doorgeven van uitslagen, advies en
voorlichting geven en administratieve werkzaamheden.
16
Thuiszorg Amsterdam Zuid-Oost (F, G, H en I):
De verpleegkundige zorg van de thuiszorg is het ondersteunen en begeleiden van de (familie
van de) patiënt in de algemene dagelijkse levensbehoeften en het toedienen van medicatie.
Daarnaast wordt de patiënt geobserveerd en bijzonderheden en veranderingen worden
gerapporteerd. Communicatie met familie is voor de thuiszorgverpleegkundige een
belangrijke taak.
Hospice Amsterdam
De verpleegkundige in de hospice verleent palliatieve zorg. Dat wil zeggen ondersteunende
(en begeleidende) zorg in de laatste fase van het leven van de patiënt. Hieronder valt
pijnbestrijding, hulp bij algemene dagelijkse levensbehoeften en het zo aangenaam mogelijk
maken voor de patiënt (en zijn familie)
Respect voor de autonomie en waardigheid van de patiënt is hier erg van belang en het
luisteren naar de verhalen en wensen van de patiënt vult een belangrijke plaats in.
De patiënt wordt begeleid en verpleegd tot zijn overlijden en daarna wordt met de
nabestaanden overlegd over de zorg voor de overledene en het overdragen van het lichaam.
Tradities en religie zijn belangrijke aspecten.
17
Zorgketen
Module
Huisarts
Ziekenhuis/transmuraal
X
Verpleegkundige,
psycholoog
Psycholoog
X
Gastroloog, internist,
enteroloog
Thuiszorg
X
Longarts -> specialist AVL
Palliatieve thuiszorg
X
X
Hospice
Lymfe oedeem
X
Fysiotherapie
Thuis
Decubitus
X
Ziekenhuis
Thuiszorg
Angst
Stoma
Palliatieve zorg
Hospice
Nazorg
Controle, opnieuw klachten, herindicatie
18
Module:
Een module is aan de hand van de zorgvraag opgesteld. Hierin wordt bijvoorbeeld een probleem aangepakt.
1. Angstreductie
2. Stoma verzorging
3. Palliatieve zorg
4. Hospice
5. Lymfe oedeem
6. Decubitus preventie/reductie
Huisarts:
Bij alle patiënten in onze casuïstiek is er een huisarts bezocht. Hier wordt aan de hand van de symptomen een onderzoek gedaan en eventueel
doorverwezen naar een andere zorginstelling.
Ziekenhuis/transmuraal:
Aan de hand van de symptomen en de voorlopig diagnose die de huisarts vermoed wordt de patiënt doorverwezen naar een ziekenhuis of
transmurale setting. In deze verschillende milieus kan weer gebruikt gemaakt worden van multidisciplinaire samenwerking.
Nazorg:
Angstreductie
 Psycholoog; angst zit in de weg, je moet er iets mee. Besluit te praten met de verpleegkundige en die verwijst je
door naar de psycholoog die ook de nazorg doet.
Stoma verzorging
 Thuiszorg; een stoma is aangelegd door problemen in de darm, moet gezien worden door de specialist, de
gastroloog en enteroloog op de interne. De narzorg zal gedaan worden in relatie met de thuiszorg.
Palliatieve zorg
 Palliatieve thuiszorg; de zorg in de laatste fase van het leven, bij in dit geval een patiënt met longkanker. Naar de
wens van de patiënt wordt gekozen voor palliatieve thuiszorg.
19
Hospice
 Hospice; de zorg in de allerlaatste fase van het leven. Een hospice biedt de beste zorg in deze fase, dit indien de
zorg thuis te complex wordt of als dit de wens van de patiënt is.
Lymfe oedeem
fysiotherapie/huisarts; controle bezoeken. lymfoedeem kan leiden tot functiebeperking, daarom is de beste keuze
in deze om te oefenen met de fysiotherapeut. Oefeningen kunnen plaatsvinden bij de fysiotherapie en thuis
voortgezet worden.
Decubitus preventie/reductie  Thuiszorg; door langdurige bedlegerigheid is er een grote kans dat er decubitis ontstaat. In het ziekenhuis wordt
decubitis geconstateerd en behandeld. Ook de thuiszorg zal hier de nodige zorg aan moeten besteden om erger te
voorkomen en om uiteindelijk tot genezing te komen.
20
Verantwoording van de ketenzorg
Aan de hand van de 6 casussen zijn er 6 modules tot stand gekomen.
Door middel van de 6 modules is een ketenzorg gemaakt. Een overzichtelijk netwerk van de
transities in een ziekteproces. De drie belangrijkste stappen zijn weergegeven in een schema,
de anamnese door de huisarts, de behandeling door artsen en specialisten en de nazorg. Deze
‘ketens’ zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en zijn volledig op elkaar ingespeeld.
Bij ketenzorg werken deze partijen, die zowel zelfstandig als afhankelijk van elkaar
functioneren, nauw samen. Deze partijen richten zich op een gemeenschappelijk doel dat ze
niet op eigen kracht kunnen bereiken.
Elke stap tussen de ketens is beschreven via een verantwoording per geselecteerde discipline.
Het ketenzorg proces bevat de opeenvolgende stappen van hulpvraag tot zorgverlening.
De ketenzorg is een geheel, maar de stappen per module zijn apart uitgewerkt. Per module in
de ketenzorg wordt er ingegaan op de specialisaties van de ziekte die bij de module hoort.
Door ons overzichtelijke schema is het de bedoeling om de afstemming tussen de disciplines
te verbeteren. Het uitgangspunt van onze ketenzorg is, dat beter afgestemde zorg effectiever
en efficiënter is.
21
Conclusie
In opdracht van de Verpleegkundig Advies Raad (VAR) hebben wij een onderzoek
uitgevoerd naar ketenzorg. De hoofdvraag van het onderzoek was:
Welke modules bieden de paramedische, medische en maatschappelijke disciplines in de
regio van het AMC voor de ontwikkeling van een zorgketen voor de oncologische patiënt van
60 jaar en ouder?
Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn er meerdere deelvragen opgesteld. Deze
hebben ons geholpen om tot een goede conclusie te komen.
Wij hebben een zorgketen opgesteld aan de hand van verschillende modules. De modules
heeft u kunnen lezen in het onderzoek. In elke module zijn de paramedische, medische en
maatschappelijke disciplines verwerkt. De modules zijn in eerste instantie op de algemene
patiënt gericht. Elke module kan echter worden toegespitst op de specifieke patiënten
waarvoor de zorgketen gebruikt zal gaan worden.
Ook heeft u hier de zorgketen kunnen zien. De zorgketen streeft naar meer coördinatie en
continuïteit in de zorg. De modules zijn een hulpmiddel geweest om deze zorgketen
transparant te houden en het zorgaanbod duidelijk te maken.
Er is veel informatie gezocht over de zorgvraag van oudere oncologische patiënten. Aan de
hand hiervan zijn de modules opgesteld. De modules zullen de zorgvragen van de oudere
oncologische patiënt beantwoorden. De ketenzorg die door dit onderzoek ontwikkeld is kan
worden uitgevoerd. De adressen van de verschillende zorgaanbieders zijn uitgezocht. Al deze
adressen zijn in de regio van het AMC, dit is Amsterdam Zuidoost.
Alle informatie welke gebruikt is tijdens dit onderzoek is evidence-based. Dit is te zien in de
bronvermelding en de verantwoording hiervan. De ketenzorg die wij ontwikkeld hebben is
niet getoetst.
22
Bronnenlijst
Boeken:
 Coèlho, (Bewerkt door A.A.F. Jochems en F.W.M.G. Joosten), Zakwoordenboek der
Geneeskunde, 28ste druk, Doetinchem: Elsevier Gezondheidszorg, 2006.
 Carpenito-Moyet Lynda juall, zakboek verpleegkundige diagnosen, 3de druk,
Groningen: Wolters-Noordhoff
 Gregoire, e.a. anatomy, fysiologie van het lichaam
 Vries, J. de, Graaf WTA van der, Hollema H, Szabó BG, Bender W, Haagedoorn
EML. Oncologie voor de algemene praktijk. 2de druk. Assen: van Gorcum; 2009
 Drs. J.T.E, de Jong-DRS. D.J.M. de Vries- Dr. M.J. Zaagman/van Buuren, Interne
geneeskunde, 4e herziene druk, Houten-Mechelen: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003
Internetsites:
 http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15458, geraadpleegd op 13
mei
 http://www.wondenwijzer.nl/?pag=8, geraadpleegd op 24 mei
 http://www.ski-ketenzorgeninnovatie.nl/write/RegionaalDecubitusprotocolHerzien.pdf
, geraadpleegd op 24 mei
 http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/vragen-en-antwoorden/hoekom-ik-aan-thuiszorg-en-wat-zijn-de-kosten.html, geraadpleegd op 24 mei
 http://www.longkanker.nfk.nl/verwijsgids/kanker_en_de_behandeling, geraadpleegd
op 23 mei
 http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=19699&richt
lijn_id=353, geraadpleegd op 23 mei
 http://www.oncoline.nl/uploaded/FILES/Niet%20kleincellig%20bronchuscarcinoom%
20IKL/Bijlage%20bij%20richtlijn%20Niet%20kl%20br%20typen.pdf, geraadpleegd
op 23 mei
 http://arno.uvt.nl/show.cgi?fid=77547, geraadpleegd op 23 mei
 http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=374
, geraadpleegd op 23 mei
 http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15379, geraadpleegd op 24
mei
 http://www.oncoline.nl/uploaded/docs/Niet%20kleincellig%20bronchuscarcinoom%2
0IKL/Bijlage%20bij%20richtlijn%20Niet%20kl%20br%20typen.pdf, geraadpleegd op
24 mei
 http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15371, geraadpleegd op 24
mei
 http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=22847 (geraadpleegd op 7
juni)
23






http://www.cbo.nl/algemeen/KwaliteitsAcademie-Nederland/Trainingsaanbod/Dezorgketen-voor-kankerpati-nten-kan-beter
http://www.tergooiziekenhuizen.nl/new/folder558.pdf
http://www.nza.nl/104107/133554/20090618_Zicht_op_toezicht.pdf
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15458
http://www.hospicebardo.nl/
http://www.hospiceveerhuis.nl/




http://www.diagnoseborstkanker.nl/portal/eipf/nl/borstkanker/diagnoseborstkanker/anatomie
http://www.mammabiopsiemethoden.nl/mammo.php?id=25, geraadpleegd op woensdag 2 juni 2010.
http://www.mammabiopsiemethoden.nl/mammo.php?id=26, geraadpleegd op woensdag 2 juni 2010.
http://www.mammabiopsiemethoden.nl/mammo.php?id=26, geraadpleegd op woensdag 2 juni 2010.

http://www.palliatief.nl/Patientenennaasten/Financieringenvergoedingen/tabid/2174/Defau
lt.aspx
http://www.netwerkpalliatievezorg.nl/Default.aspx?alias=www.netwerkpalliatievezorg.nl/a
msterdam
http://www.palliatievezorg.nl/page_822.html
Lymftaping_Mammazone_sept_04.pdf



Overig:
Palliatieve Zorg Angst, landelijke richtlijn, versie 1.0
Hoorcollege 1 Project Zorgketen
Hoorcollege 2 Project Zorgketen
Verantwoording bronnen
We hebben gebruikt gemaakt van veel verschillende bronnen. Al deze bronnen hadden als
doel ons verder te informeren over de verschillende soorten oncologische aandoeningen,
behandelingen daarvan enz. Ook hebben we gezocht op het internet naar plaatsen waar ze
oudere oncolochische patiënten behandelen, zodat we die namen konden gebruiken als
toevoeging aan onze modules. De hoorcollege waren er om ons te informeren over het hele
project, van module tot ketenzorg. De hoorcollege’s hebben ons inzicht gegeven in hoe we het
beste een module en ketenzorg kunnen opzetten. Veel gebruikte site’s die er tussen zijn zijn
die van de KWF kankerbestrijding en Oncoline, dit zijn goeie site’s om je te orienteren op de
oncologische aandoeningen.
24
Bijlage 1 overige casuïstieken
Casus baarmoederkanker
Mevrouw Bakker is 62 jaar en is al 40 jaar getrouwd met haar huidige man. Ze wonen in
Amsterdam zuid-oost, maar oorspronkelijk komen ze beiden van het platteland. Mevrouw
heeft drie volwassen kinderen (twee dochters en een zoon) en vijf kleinkinderen. Mevrouw
heeft jarenlang een supermarkt gehad samen met haar man. Zo’n tien jaar geleden heeft hun
zoon zich in het bedrijf gekocht en inmiddels runt hij het bedrijf helemaal zelf. Ze heeft hier
altijd met veel plezier gewerkt, maar omdat ze nu niet zoveel meer om handen heeft, is
mevrouw vaak aan het schoonmaken bij bejaarden. Daarnaast is ze ook nog vrijwilliger bij de
zonnebloem. Ze is een mensen mens zoals ze dat zelf noemt. Dit houdt in dat ze graag
mensen om zich heen heeft. Ze is graag bezig want van stilzitten wordt ze nerveus. Ze past
ook regelmatig op haar kleinkinderen. Meneer en mevrouw gaan ook elk jaar in de zomer een
aantal weken naar de camping. Mevrouw geniet dan erg van de ruimte die ze heeft en ook
fietsen ze regelmatig grote afstanden. Mevrouw Bakker leeft heel bewust, ze beweegt
voldoende, eet gevarrieerd, rookt niet en drinkt nauwelijk. Enkele weken geleden begon
mevrouw uit het niets te vloeien en omdat ze het niet vertrouwde is ze naar de huisarts
gegaan. Deze vertrouwde het niet helemaal en mevrouw wordt doorgestuurd naar de
gynaecoloog voor verder onderzoek.
In het ziekenhuis krijgt ze eerst een inwendig onderzoek waarop ook de gynaecoloog wel wat
afwijkingen opgemerkt. De gynaecoloog kiest voor een hysteroscopie (dit is een soort echo
van de binnenkant van de baarmoeder) omdat dit in combinatie met een curretage kan worden
gedaan, mocht dit nodig zijn. Mevrouw ziet erg op tegen dit onderzoek omdat ze zich een
beetje schaamt, maar ook omdat ze erg op ziet tegen hetgene wat de dokter misschien gaat
tegenkomen. Tijdens de hysteroscopie ziet de gynaecoloog iets wat veel van een tumor heeft
en dus wordt er een biopt genomen dat naar de patholoog wordt gestuurd. Al snel krijgt
mevrouw de uitslag: baarmoederkanker. Mevrouw ondergaat nu aanvullende onderzoeken om
te kijken of ze uitzaaiingen heeft, maar die heeft mevrouw tot haar opluchting niet. Ze was erg
bang dat wanneer ze uitzaaiingen zou hebben, dat het dan misschien niet meer te behandelen
valt. Haar grote angst is om aan kanker te overlijden De artsen willen nu zo snel mogelijk
overgaan tot de behandeling omdat uit het biopt is gebleken dat het een vrij agressieve tumor
is. De artsen stellen voor om te opereren en uit voorzorg ook een chemokuur te doen.
Tijdens de operatie blijkt dat alleen de spierlaag en de slijmvlieslaag van de baarmoeder zijn
aangedaan. De baarmoeder en de eierstokken worden verwijderd. De arts legt uit dat de
eierstokken preventief worden weggehaald omdat daar vaak uitzaaiingen in kunnen zitten. Tot
haar eigen verbazing heeft mevrouw hier geen moeite mee. Ze is al een tijdje uit de overgang
dus ze zal haar baarmoeder niet meer ‘nodig’ hebben. Bovendien is ze blij dat ‘alle kanker’ er
nu uit is gehaald. Als mevrouw weer redelijk hersteld is van de operatie, wordt er gestart met
de chemokuur. In principe is mevrouw kankervrij, maar omdat de tumor redelijk agressief
was, willen de artsen zeker zijn dat alle kankercellen weg zijn. Mevrouw wordt hier erg ziek
van, ze is misselijk, braakt en is vaak erg moe. Haar man merkt op dat ze erg ‘down’ is. Ook
25
de verpleegkundige die tijdens het toedienen van de chemokuur regelmatig bij haar komt,
merkt dat mevrouw lusteloos is. Als de verpleegkundige hier een opmerking over maakt, doet
mevrouw alsof er niets aan de hand is. Ondertussen wordt duidelijk dat ook haar kinderen de
verandering hebben opgemerkt. Als de verpleegkundige aan mevrouw vraagt of ze misschien
ergens bang voor is, breekt ze. Ze bekend dat ze doodsbang is om dood te gaan aan de kanker,
want hoe vaak hoor je niet dat de kanker ‘zomaar’ terugkomt en omdat ze haar man en
kinderen er niet mee wil opzadelen, houdt ze zich groot. Ze geeft aan dat ze graag iemand zou
hebben om mee te praten zodat ze haar zorgen van zich af kan praten. De verpleekundige
neemt zich voor om hulp voor mevrouw in te schakelen. Als mevrouw enkele dagen later
weer op de afdeling komt, is haar man mee en hij wil graag met de verpleegkundige praten.
Hij maakt zich grote zorgen omdat zijn thuis alleen maar op de bank voor zich uit zit te staren
en dat terwijl ze altijd een ‘bezig bijtje’ was. Zelf denkt hij dat het komt doordat ze kanker
heeft en bang is dat ze door weer haar oude leventje op te pakken, opnieuw kanker uitlokt.
Eerst dacht hij dat het door de chemo kwam, maar mevrouw heeft daar op het moment niet
heel veel last van. Hij heeft al meerdere malen geprobeerd om haar over te halen om een
rondje te gaan fietsen, maar ze wil niet en erover praten is wat haar betreft helemaal geen
optie. De verpleegkundige stelt de man gerust en beloofd met haar te gaan praten. Als haar
man even weg is om koffie te halen loopt de verpleegkundige naar mevrouw Bakker toe en
confronteerd haar met hetgene dat haar man tegen haar heeft gezegd. Mevrouw zegt dat ze
niet zo goed weet wat ze nu moet. Ze is bang om het erger te maken en ze wil niet dat de
aantal vragen zitten bij meneer en mevrouw bakker en besluit om een gesprek met beiden aan
te gaan en hun eventueel voorlichting te geven en antwoord op hun vragen te geven. Het
gesprek loopt goed en de verpleegkundige ziet dat mevrouw zich wat ontspant bij het horen
van de extra informatie. De verpleegkundige stelt ook voor om langzaam aan het oude leven
op te pakken. Samen met mevrouw Bakker wordt er een schema opgesteld waarbij stukje bij
beetje het ‘oude’ leven weer wordt opgepakt. Dit geeft mevrouw veel vertrouwen. Als na een
half jaar mevrouw weer voor controle komt. Geeft ze aan dat het heel goed met haar gaat en
dat ze wel behoorlijk tegen het onderzoek opziet. Diep van binnen is ze nog steeds wel een
beetje bang dat de kanker terug is. De arts stelt haar gerust door te zeggen dat alle exkankerpatiënten dit hebben. Na aanleiding van het onderzoek zijn er geen bijzonderheden
gevonden dus meneer en mevrouw Bakker gaan weer vol goede moed naar huis.
Zorgvraag: angstreductie, mevrouw is heel bang dat de kanker weer terugkomt.
26
Regel van negen
Epidemiologie
Elk jaar worden ongeveer 1700 vrouwen gediagnosticeerd met baarmoederkanker. De meeste
vrouwen zijn tussen en 55 en 80 jaar ouden, heel soms zijn er vrouwen die jonger zijn dan 40
jaar.9
Etiologie
Er zijn verschillende factoren die het risico op baarmoederkanker kunnen vergroten. Zo kan
een verstoring in de hormonen die van invloed zijn op het baarmoederslijmvlies de ziekte
uitlokken, maar er zijn nog meer factoren zoals:
- Het hebben van weinig of geen kinderen
- Het laat beginnen van de overgang
- Het langdurig gebruiken van oestrogenen (bijv. bij overgangsklachten)
- Het gebruik van tamoxifen door borstkankerpatiënten ( doordat dit medicijn zo goed
werkt, weegt het op tegen de risico’s die het met zich meebrengt, deze patiënten worden
extra gecontroleerd op baarmoeder kanker)
- Het hebben van een zeldzame oestrogeenproducerende tumor in de eierstokken
- Overgewicht omdat in het vetweefsel waarschijnlijk oestrogenen worden aangemaakt
- Vrouwen met het Lynch syndroom, deze vrouwen hebben grotere kans om tumoren te
ontwikkelen in de organen en hebben dus ook een grotere kans op een tumor in de
baarmoeder10
Anatomie, fysiologie, pathologie
In de tekening kunt u goed zien hoe de
baarmoeder is opgebouwd. Alle verschillende
onderdelen hebben verschillende functies, maar
alles hangt uiteindelijk met elkaar samen. Elke
maand vind er een vaste cyclus plaats in de
baarmoeder. Deze wordt beïnvloed door
oestrogene hormonen en progestativa. Onder
invloed van de hormonen wordt het
baarmoederslijmvlies voorbereid op het
innestelen van een bevruchte eicel. Als de eicel
niet wordt bevrucht, stopt de productie van de
hormonen en wordt het baarmoederslijmvlies
en wat bloed afgestoten. Dit noemt men de
menstruatie. Deze cyclus duurt meestal tot het
vijftigste levensjaar van de vrouw, hierna treedt
de overgang in.11Bij baarmoederkanker
9
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15102
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15103
10
27
ontstaat er een tumor ergens in het baarmoederslijmvlies dat de baarmoeder van binnen
bekleed.12
Symptomen en signalen
het meest voorkomende symptoom bij baarmoederkanker, is ongewoon vaginaal bloedverlies.
Daarnaast zijn er nog een aantal andere symptomen:
- Vrouwen die de overgang al achter de rug hebben, kunnen ineens weer bloed gaan
verliezen. Vaak wordt dit verward met het plotseling terugkeren van de menstruatie. Het
is heel belangrijk om hiermee naar de arts te gaan want vaak wordt hierdoor
baarmoederkanker in een vroeg studium ontdekt.
- Bij vrouwen die nog niet in de overgang zijn, kunnen menstruatiestoornissen of
tussentijdse bloedingen wijzen op baarmoederkanker.
- Heel soms buikpijn, maar dit treedt vaak pas in een laat stadium op.13
Diagnose
Het eerste onderzoek wordt meestal gedaan door de huisarts en deze stuurt de patiënt dan door
naar de gynaecoloog. Er zijn dan een viertal onderzoeken die gedaan kunnen worden:
inwendig onderzoek,vaginale echografie, hysteroscopie, curretage. Inwendig onderzoek wordt
vaak ook al door de huisarts gedaan, maar het kan zijn dat de gynaecoloog dit alsnog doet. Er
wordt dat een ‘eendebek’ in de vagina geplaatst. Daarna worden er één of twee vingers in de
vagina geplaatst en de andere hand wordt op de buik van de patiënt gelegd. Zo kan de arts de
afmetingen en de ligging van de organen in de buik bepalen, waaronder dus ook de
baarmoeder. Bij de vaginale echografie wordt er een soort staafje in de vagina gebracht. Dit
staafje zend geluidsgolven uit en de weerkaatsing hiervan op de organen kan worden
weergegeven op een beeldscherm. Hierdoor kan de baarmoeder nauwkeurig worden
beoordeeld. De arts kijkt naar verdikkingen en afwijkingen in de baarmoeder. Een eventuele
tumor en uitzaaiingen kunnen zo in beeld worden gebracht. Bij een hysteroscopie wordt er
een kijkertje in de baarmoeder gebracht. Het kijkertje is een buisvormig instrument die via de
vagina in de baarmoeder komt. Hierdoor is het mogelijk om de wand van de baarmoeder te
bekijken en eventueel te bepalen van welke plek een biopt (stukje weefsel) moet worden
genomen. Dit onderzoek kan in combinatie met een curretage worden gedaan. Het gebeurt
vaak onder plaatselijke verdoving en de patiënt kan vaak dezelfde dag nog naar huis. Bij een
curretage wordt er weefsel weggenomen, wat vaak gebeurt met een zuigertje die via de vagina
wordt ingebracht. De curretage kan ook gedaan worden met een soort lepeltje die wat weefsel
van de baarmoederwand afschraapt. Als het op deze manier gebeurt, wordt er wel vaak
verdoving gedaan, als het met een zuigertje gebeurt is dit vaak niet nodig. Het weefsel wordt
onderzocht door een patholoog en deze kan met zekerheid zeggen of het gaat om
baarmoederkanker of niet.14
11
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15115
J. de Vries, W.T.A. van der Graaf, H. Hollema, et al., Oncologie voor de algemene praktijk, Van Gorcum
13
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15104
12
14
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15105
28
Stagering
Er zijn vier verschillende stadia waarin de kanker in de baarmoeder kan zijn. Bij stadium 1
heeft de patiënt de meeste kans op overleven en bij stadium 4 is de prognose het minst goed.
Wat die verschillende stadia inhouden kunt u lezen bij punt 7. Indien er uitzaaiingen zijn,
worden die verdeeld in twee groepen, lokale uitbreiding en lymfogene metastasering. Lokale
uitbreiding wil zeggen dat de kanker zich verspreid heeft in dichtbij liggende organen. Denk
daarbij aan bijvoorbeeld de eierstokken, vagina en andere weefsels en/of organen in het
bekken. Lymfogene metastasering wil zeggen dat de kanker via het lymfestelsel in het
lichaam is uitgezaaid. De TNM-indeling voor baarmoederkanker is als volgt:
T₁
tumor beperkt tot corpus uteri
T₂
tumoruitbreiding in cervix uteri, maar niet buiten de uterus
T₃/N₁ tumoruitbreiding buiten de uterus, maar binnen het kleine bekken (inclusief
vagina).
T₄
tumoruitbreiding in blaas of rectumvlies
M₁
metastasen op afstand, inclusief intra-abdominale en/of inguinale
lymfekliermetastasen.
Behandeling
Het behandelplan wordtopgesteld door een aantal specialisten en is afhankelijk van een aantal
factoren: het stadium van de ziekte, de mate van kwaadaardigheid (gradering) en de
lichamelijke conditie. Er zijn een vijftal mogelijke manieren van behandeling.Deze vinden
bijna nooit tegelijk plaats en worden zelden allemaal toegepast op een patiënt.
Operatie: Dit is de meest voorkomende behandeling bij baarmoederkanker. Hoe uitgebreid de
operatie zal zijn, is afhankelijk van de stadium waarin de ziekte zich bevind. Stadium 1 : in dit
stadium is een operatie de eerst aangewezen behandeling. In dit geval is de tumor beperkt
gebleven tot het slijmvlies of de spierlaag. Tijdens de operatie wordt de baarmoeder
verwijderd en de eierstokken omdat deze uitzaaingen kunnen bevatten. Als de
baarmoederkanker bij jonge vrouwen voorkomt worden de eierstokken meestal gespaard. De
operatie wordt door middel van een snee in de onderbuik gedaan omdat zo de buik goed kan
worden geïnspecteerd. Soms wordt de baarmoeder via de vagina verwijderd. Bij stadium 2 is
de tumor zichtbaar doorgegroeid naar de baarmoederhals. De operatie is nu veel uitgebreider.
De baarmoeder, eierstokken, zoveel mogelijk lymfeklieren en steunweefsel rondom de
baarmoeder en het bovenste deel van de vagina. In stadium 3,4 wordt er eerst voor een
operatie gekozen om zoveel mogelijk kankerweefsel weg te halen en vervolgens wordt er
radiotherapie of chemotherapie toegepast.
Bestraling: Bij deze behandeling worden de kankercellen vernietigd door middel van
radiotherapie. Voordat er uitwendig bestraald gaat worden, wordt er een ct-scan gemaakt om
het gebied nauwkeurig te bepalen. Zo wordt er zo weinig mogelijk gezond weefsel bestraald.
29
Het bestralen wordt vier à vijf keer per weken gedaan, een aantal weken lang. Deze
behandeling brengt wel een aantal bijwerkingen met zich mee:
- Het ontlastingspatroon kan van slag raken omdat vaak ook een deel van de darmen
bestraald wordt.
- Ook de blaas kan van slag raken waardoor vrouwen vaker moeten plassen en er is een
grote kans op blaasontsteking.
- De huid kan rood tot donker rood verkleuren.
- Over het algemeen hebben patiënten die bestraald worden last van vermoeidheid.
Er kan ook worden gekozen voor inwendige bestraling. Hierbij wordt radioactieve stof in de
vagina gebracht waardoor de straling van binnenuit komt.
Hormonale therapie:Dit is een palliatieve therapie waarbij geslachtshormonen (in dit geval
progesteron) wordt toegediend. Vaak remt dit de woekering van kankercellen. Ook hieraan
kleven een aantal bijwerkingen:
- Een lichte toename van het lichaamsgewicht (1 à 2 kg.)
- Extra belasting van het hart en bloedvaten omdat het lichaam door de hormonen meer
vocht vasthoudt.
- Vooral in het begin van de behandeling komt regelmatig misselijkheid voor.
Chemotherapie: Bij deze behandeling worden de kankercellen vernietigd, maar ook de
gezonde cellen worden vernietigd. Hierdoor kunnen bij deze therapie veel verschillende
bijwerkingen optreden:
- Het haar kan uitvallen
- Vaak misselijheid met braken
- Stoornissen in de darmen (stoelgang)
- Een verhoogd risico op infecties doordat de gezonde cellen ook worden aangetast
- Vermoeidheid
De meeste bijwerkingen nemen af wanneer de chemotherapie beëindigd wordt. De
bijwerkingen hangen wel af van de hoeveelheid chemotherapie wordt gegeven en welk soort
het is.15
Prognose
De prognose is bij baarmoederkanker over het algemeen vrij goed omdat het vaak in een
vroeg stadium ontdekt wordt. De prognose is dus afhankelijk van het stadium waarin de
kanker ontdekt wordt. KWF kankerbestrijding gaat uit van de volgende richtlijnen, daarbij
wordt uitdrukkelijk gezegd dat het afhangt van de situatie en dat het, het beste met de
behandelend arts kan worden overlegd.
In stadium I is de vijfjaarsoverleving circa 80 tot 95 procent.
In stadium II is de vijfjaarsoverleving circa 60 tot 80 procent.
15
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15106
30
Voor stadium III hangen de vooruitzichten erg af van de specifieke situatie. De behandelend
arts kan u hier het beste over informeren. De vijfjaarsoverleving is circa 30 tot 60 procent.
In stadium IV is de vijfjaarsoverleving circa 10 tot 20 procent.16
Preventie
Er is geen duidelijke informatie wat betreft de preventie van baarmoederkanker. Er is wel
algemene preventie bijvoorbeeld: gevarrieerd eten, genoeg bewegen, niet roken, niet drinken
e.d.
16
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15108
31
Casus mammacarcinoom
Mevrouw Sophie Le Bois is een moeder van 51 jaar en heeft 3 kinderen. Zij is al 16 jaar
getrouwd met meneer Le Bois. Zij wonen in een dorp in zuidoost, alleen haar jongste dochter
woont nog thuis.
Mevrouw is echt een familiemens, ze heeft ook een grote familie. Regelmatig gaat zij op
bezoek bij haar zus en als er een verjaardag is zit de hele huiskamer vol met familie. Vroeger
ging ze elke zondag naar de kerk, maar omdat de kinderen nu veel tijd een aandacht vragen
schiet dat er vaak bij in. Ze werkt al jaren in de gezondheidzorg als doktersassistente en houdt
van het werk dat ze doet.
Nu al een paar weken terug voelde mevrouw zich gestrest en uit haar doen, om even tot rust te
komen nam zij een verwen weekend naar een Wellness Center. Hier kwam zij tot de
ontdekking dat zij een vreemd knobbeltje had bij haar borst die er nooit heeft gezeten.
De maandag dat Sophie thuis kwam heeft ze gelijk een afspraak gemaakt met de huisarts.
Tijdens het bezoek aan de huisarts deed hij lichamelijk onderzoek, eerst moest Sophie gaan
liggen terwijl de arts haar borst controleerde. De arts merkte een hard knobbel op besloot hier
nader onderzoek naar te willen doen. Sophie was hier niet gerust. Ze vreesde voor de
resultaten. “Wat nou als ik kanker heb…? Wat moet ik mijn man zeggen…en de kinderen?”
In het ziekenhuis werd er een mammografie gemaakt. Het wachten voorafgaande van de
mammografie en op de resultaten hiervan was zenuwslopend.
De week daarop kreeg Sophie een telefoontje van de huisarts met het verzoek om even langs
te komen. Mevrouw is toen samen met haar man naar de huisarts geweest om het nieuws te
ontvangen. De huisarts vertelde dat het verstandig is om een biopsie doen. Dit was allemaal
erg verwarrend en dit riep een hoop vragen op bij Sophie. Ze vond het erg moeilijk hierover te
praten en wilde nog niks zeggen tegen haar familie, omdat ze hen niet onnodig ongerust
wilden maken. Toch wilt ze graag het er met iemand over hebben.
De dag van de uitslag van de biopsie werd bekend dat Sophie borstkanker heeft. De tumor is
groter dan 4 cm en is ook naar 3 lymfeknopen uitgezaaid, voor zo ver bekend is het niet naar
de organen verspreid. Dit nieuws was hartverscheurend en choquerend. Tijdens het gesprek
heeft haar man veel vragen gesteld over de behandelingen die er zijn en waar de beste kansen
liggen. Sophie daarin tegen leek volledig uit het veld geslagen en dacht alleen maar aan haar
kinderen en wat er zou gebeuren als ze dit niet overleefd… misschien ga ik wel dood…hoe
kan dit mij gebeuren?
De arts vertelde dat op basis van kenmerken van de tumor, leeftijd en algemene conditie van
Sophie hij een curatief behandelplan op heeft gesteld, bestaande uit een operatie om het
aangedane weefsel en een deel hieromheen te verwijderen, bestralen om de tumor zoveel
mogelijk te laten krimpen en chemotherapie alles goed weg te krijgen en verwijderen van de
aangedane lymfeklieren.
Sophie heeft uiteindelijk haar familie verteld over haar borstkanker en het behandelplan. Haar
familie en vrienden gaven haar erg veel steun. Nadat de aangedane lymfeklieren waren
verwijderd, heeft Sophie veel last van ophopend vocht. Ze is hiermee naar de huisarts gegaan
en die stuurde haar hiervoor door naar de fysiotherapeut. Hier werd duidelijk dat er een
nieuwe methode was om doormiddel van ‘taping’ de vochtdrainage te bevorderen.
Na de bestralingssessies, begon Sophie aan de chemokuur. De eerste kuur viel haar erg zwaar
en vond ze erg confronterend en eng, toen ze laten er ook haarverlies bij kreeg merkte haar
man een omslag in het gedrag van zijn vrouw. Na de vierde en laatste chemokuur, sloot
Sophie zich af van haar familie en vrienden en bleef alleen thuis. Ze had een zeer sombere
houding over zich. Na de kuur kroop ze gelijk weer terug in bed. Jean, haar man begon zich
32
ernstige zorgen te maken, Sophie was stek vermagerd, was erg somber, trok zich altijd terug
en kon het zelfs niet meer opbrengen om de kinderen van school te halen. Dit leek niet op de
Sophie van een maand geleden en belde de huisarts voor advies.
Na het bezoek van Sophie aan de huisarts kwam eruit dat naast de borstkanker ze ook nog
eens een depressie heeft. Sophie ging op vrijwillige basis en op advies van de huisarts naar
een psycholoog. Hier kon ze haar gevoelens uitten zonder dat ze hiermee mensen kwetste of
afschrikte. Omdat de verzekering maar 8 sessies dekt qua financiën, liepen deze al snel ten
einde. Vlak nadat de laatste sessie kwam de uitslag van de chemokuren kwam de uitslag
binnen. De huisarts liet Sophie samen met haar man langs komen. Sophie was erg
zenuwachtig en had een onheilspellend gevoel en wilde het liever niet horen. “De kanker is
niet weg, het blijkt dat er toch een uitzaaiing naar de lever is. Het nieuws kwam als een bom
aan en Sophie heeft dagen niet gesproken. Het nieuwe behandelplan houdt ook in dat Sophie
nu in het ziekenhuis blijft tijdens de ingrepen en kuren. Slapen doet ze weinig en volgens de
verpleegkundige wordt ze bezweet en angstig midden in de nacht wakker soms. De weken
hierna wordt dit alleen maar erger, dus grijpt de verpleegkundige in. Ze gaat in gesprek met
Sophie en stelt voor zichzelf de verpleegkundige diagnose angst vast.
Zorgvraag: Angstreductie en verhelpen van lymfoedeem.
33
Regel van negen
Epidemiologie
De kans op borstkanker neemt toe met de leeftijd. Ongeveer 77% van de vrouwen met
borstkanker zijn ouder dan 50. Vrouwen tussen 20 en 29 maken slechts 0,3% van alle
borstkankerpatiënten uit.17
Bij een vroege opsporing van kanker zie je hogere genezingskansen van de patiënten.
Zelfonderzoek is een zeer belangrijke methode om vroegtijdig een knobbel wat mogelijk een
kankergezwel kan zijn herkennen. Naar schattig is 90% van de patiënten zelf ontdekt als ze
een afwijkende situatie van de borst hebben. Dit wordt door onderzoeken uitgezocht om
borstkanker te kunnen vaststellen.
Vrouw zijn is risicofactor voor borstkanker. Bij vrouwen is de kans dat de ziekte zich
manifesteert, ongeveer 150 maal groter dan bij mannen.
Naaste familie met (een achtergrond van) mammacarcinoom.
Eerder behandelt te zijn wegens mammacarcinoom plaats heeft gevonden.
Premaligne veranderingen in mammabiopsie
Etiologie
Erfelijk mammacarcinoom (hiervan is 5-10 procent erfelijk) hierbij speelt de suppressie van
BRCA1 of BRCA2 suppressor-gen een rol.
Kenmerkend ook voor mammacarcinoom is dat dit veel voorkomt bij jonge vrouwen. De
lokatie is vaak bilateraal van de borst. Ook familiair mammacarcinoom en mammacarcinoom
bij mannen.
Meest frequente locatie van mammacarcinoom is in de buitenste bovenkwadrant. Het groeit
meestal langzaam, in sommige gevallen snel en progressief.18
Anatomie, fysiologie en pathologie
Opbouw van de borst:
a) Steunweefsel
b) Rib
c) Melkklier
d) Borstspier
e) Melkbuisje
f) Tepel
De borst van een vrouw is hoofdzakelijk
opgebouwd uit melkklieren, melkgangen
die tepel met elkaar verbinden. Vet- en
bindweefsel dat de melkklieren en gangen omringt. En ten slotte bloed- en
lymfevaten.19
17
Oncologie_2b_mamma_presentatie.ppt, Geraadpleegd op zaterdag 15 mei 2010.
J. de Vries, W.T.A. van der Graaf, H. Hollema, et al., Oncologie voor de algemene praktijk, Van Gorcum.
19
Oncologie_2b_mamma_presentatie.ppt, Geraadpleegd op zaterdag 15 mei 2010.
18
34
Lymfvaten zijn net als bloedvaten, maar in plaats van bloed vervoeren ze lymfe. Lymfe is een
heldere vloeistof die immuuncellen bevat en weefselafval dat afkomstig is van geïnfecteerde
plaatsen in het lichaam.20 Deze immuuncellen zijn zeer belangrijk bij het bestrijden van
infecties.
Per persoon is de hoeveelheid vetweefsel dat tussen klier- en bindweefsel zit verschillend. De
vorm en de grootte van de borst wordt door de verdeling van het vetwefsel bepaald. De
samenstelling van de borst veranderd gedurende verschillende perioden in het leven.
De melkgangen groeien in de puberteit uit. "Tot het 20e jaar bestaat al een deel van de
melkklieren."21 Voornamelijk bestaat borst uit veel bindweefsel.
Van een dertigjarige vrouw is het klierweefsel ontwikkeling volledig en is het bindweefsel
door vetweefsel vervangen.
Tijdens de zwangerschap is onder invloed van hormonen de hoeveelheid van het klierweefsel
toegnomen.
Zowel de melkklieren als ook het bind- en vetweefsel nemen na de overgang af.
Bij de pathologie van de borst bestaan er drie vormen:
Begrensde laesies
Deze laesies zijn scherp of minder scherp begrenst. Ze kunnen in vorm en aantal variëren.
Belangrijke kenmerken voor het diagnostiseren zijn:
 Aanwezigheid of afwezigheid van een halo.
 Een halo is een slecht stralingabsorberende kring om een laesie heen. De
aanwezigheid hiervan is benigne, begrensde tumoren. Er zijn drie maligne laesies met
een halo, namelijk een intracystisch carcinoom, een papillair carcinoom en een
carcinoom dat zich presenteert in een fibroadenoom.
 Aanwezigheid of afwezigheid van een capsule.
 Een capsule is een dunne, gebogen radiopaque lijn (sterk stralingabsorberend) die
alleen wordt gezien wanneer het een vettige laesie omgeeft.
 Densiteit van de begrensde tumor
 Tumoren kunnen relatief radiolucent zijn, of radiopaque. Het kan ook een combinatie
van beiden zijn. Radiopaque kan nog onderverdeeld worden in hoge en lage
densiteit.22
Stervormige laesies
Deze zijn slecht afgebakend en hebben uitlopers.23 Vaak zijn deze laesies klein en moeilijk
waar te nemen. Een definitieve diagnose wordt alleen doormiddel van een biopt gesteld.
Dit is een pathologisch onderzoek waarbij gekeken wordt naar:
Het tumorcentrum of dit een duidelijke massa is, of er, in tegenstelling tot de solide duidelijke
massa, een ovale of ronde radiolucente gebieden in het centrum van de stervormige structuur.
24
De laesie zal bijna nooit palpabel zijn, hoe groot deze ook is.
Calcificaties
20
Oncologie_2b_mamma_presentatie.ppt, Geraadpleegd op zaterdag 15 mei 2010.
http://www.diagnoseborstkanker.nl/portal/eipf/nl/borstkanker/diagnoseborstkanker/anatomie
22
http://www.mammabiopsiemethoden.nl/mammo.php?id=25, geraadpleegd op woensdag 2 juni 2010.
23
http://www.mammabiopsiemethoden.nl/mammo.php?id=26, geraadpleegd op woensdag 2 juni 2010.
24
http://www.mammabiopsiemethoden.nl/mammo.php?id=26, geraadpleegd op woensdag 2 juni 2010.
21
35
Belangrijkste factoren bij het analyseren van calcificaties zijn, de vorm, grootte en van
afzonderlijke deeltjes de densiteit. Er wordt ook naar de verdeling en aantal gekeken.
Laesies die lijden tot lobulaire calcificaties.25
Symptomen en signalen
Bepaalde veranderingen in de borst kunnen wijzen op borstkanker. De meest voorkomende
verandering is een 'knobbeltje'.26
Knobbeltjes voelen soms heel verschillend. Het is vaak een plek van de borst die wat harder
of stugger is dan andere delen van het weefsel. Het kan kogelrond aan voelen en onder de
vingers als een knikker wegglijden, of als een strengetje of zelfs een verdikte schijf
gelokaliseerd achter de tepel. Bijna nooit zijn deze klachten pijnlijk.
Andere afwijkingen kunnen zijn:
Een ongewone zwelling of knobbel van/in de borst;
Een ongewone zwelling of knobbel onder de oksel;
Verdachte veranderingen aan de tepel:
- Schilfering;
- Intrekking;
- Verdikking;
- Afscheiding van bloed of ander vocht;
Plooien/ intrekkingen in de huid van de borst;
Erytheem op de borst;
Wondje van de huid dat niet geneest;
Een pijnlijke borst.27
Diagnose
Momenteel is mammografie de meest effectieve technologie die beschikbaar is voor het
screenen voor borstkanker. Maar, afgezien van de conventionele mammografie, zijn er
verschillende technieken die gebruikt kunnen worden. Deze technieken zijn:
- Ultrageluid
- Digitale mammografie
- Computer-Aided Detection
- MRI
- PET-scan
- Elektrische Impedantie Scanning
- Ductale lavage
Lichamelijk onderzoek
25
http://www.mammabiopsiemethoden.nl/mammo.php?id=27, geraadpleegd op woensdag 2 juni 2010.
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15139, geraadpleegd op 16 mei 2010.
27
Oncologie_2b_mamma_presentatie.ppt, Geraadpleegd op zaterdag 15 mei 2010.
26
36
De chirurg zal net als de huisarts de bosten zorgvuldig inspecteren en palperen. Hierbij
onderzoekt bij of er opgezetten lymfeklieren aanwezig zijn bij de oksels en/of hals.
Mammografie
Dit is een röntgenfoto van de borsten. Weefselverandering van enkele millimeters zijn hierop
zichtbaar. Deze afwijkingen zijn vaak nog niet voelbaar. Bij een mammografie wordt de borst
tussen twee kunststofplaten platgedrukt. Dit kan pijnlijk zijn. Mocht het onderzoek pijnlijk
zijn is dit belangrijk om tegen de laborant te vertellen. Als er tijdens het bevolkingsonderzoek
een mammografie is gemaakt, wordt er alsnog in het ziekenhuis een tweede mammografie
gemaakt.
Echografie
Met behulp van geluidsgolven kun je een echografisch onderzoek doen. U ligt tijdens dit
onderzoek op een onderzoekstafel. Met dit onderzoek wordt er een soort gelei op de huid
aangebracht en hierover gaat een apparaatje die de geluidsgolven uitzendt. Deze
geluidsgolven worden omgezet in beelden en hiermee kunnen foto’s vast gelegd worden.
Het is een eenvoudig en niet belastend onderzoek.
Punctie
Punctie wordt uitgevoerd door middel van een dunne holle naald die weefselcellen opzuigt.
Dit gebeurt meestal zonder verdoving en kan poliklinisch plaatsvinden.
Een radioloog, chirurg of patholoog voert dit onderzoek uit, na de punctie worden de cellen
onder de microscoop beoordeeld door de patholoog. Met dit onderzoek wordt meestal
duidelijk of de afwijking goedaardig of kwaadaardig is28.
Biopsie
Voor een definitieve diagnose worden er stukjes weefsel weg gehaald. Deze stukjes weefsel
worden op de plek waar afwijking wordt geconstateerd verwijderd. Doormiddel van een dikke
naald worden deze stukjes verwijderd.
Als de biopsie met de dikke naald niet mogelijk is, dan moet tijdens een operatie het verdachte
weefsel uit de borst worden verwijderd. Deze ingreep vereist een korte ziekenhuisopname.
Preoperatief markeert de radioloog de afwijkingen in de borst met behulp van een metalen
draad of vloeistof wat radioactief is. Dit zorgt ervoor dat het weefsel wat verwijderd moet
worden zichtbaar wordt. Voor het markeerbaar maken van deze plek wordt een echografie
gebruikt.
De patholoog onderzoekt onder de microscoop het verkregen weefsel: histologisch
onderzoek. Hiermee is de definitieve diagnose te stellen.
Verder onderzoek
Bij een vastgestelde kwaadaardige tumor wordt er een behandelplan opgesteld. Een aantal
aspecten zijn hierbij significant:
 Grootte van de tumor
 Mate van doorgroei
o In het omliggende weefsel
o Uitzaaiingen
28
37
Om zo goed mogelijk geïnformeerde beslissingen tot behandeling te kunnen maken wil je de
volgende punten duidelijk hebben:
 Grootte of de uitbreiding van de tumor in de borst;
 Of er lymfeklieruitzaaiingen zijn gevonden;
 Bij een tumor groter dan 5 centimeter;
 Uitgebreide vergrote lymfeklieren in de oksel en/of boven het sleutelbeen;
 Een tumor die in de huid of in de borstwand is ingegroeid;
 Klachten die wijzen op uitzaaiingen elders in het lichaam
In deze situaties is het risico namelijk groter dat er uitzaaiingen elders in het lichaam zijn.29
Mocht één of meerdere van deze risico’s aanwezig zijn kunnen de volgende onderzoeken
plaatsvinden.
MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Om een goede keuze te kunnen maken tussen borstbesparende of neo-adjuvante behandeling
wordt er soms een MRI scan gemaakt om zo de precieze uitbreiding van de tumor vast te
kunnen stellen.
Bij een MRI onderzoek worden door de combinatie van een magnetisch veld en radiogolven
op de computer beelden geprojecteerd. Hierbij kun je dwars- of lengtedoorsneden van het
lichaam zichtbaar maken, hierbij kunnen uitzaaiingen in kaart worden gebracht.
Voor dit onderzoek kan mogelijk contrastvloeistof worden toegediend in een bloedvat in uw
arm.
Skeletscintigrafie
Een skeletscintigrafie (botscan) is een onderzoek dat (eventuele) uitzaaiingen in de botten
zichtbaar kan maken. Gedurende het onderzoek beweegt een camera langzaam over het
lichaam die de scan maakt. Hierbij ligt u op een onderzoektafel.
Bij dit onderzoek wordt er een radioactieve stof toegediend in een ader in uw arm. Het kan
enkele uren duren voordat de stof in de botten terecht is en dan worden de foto’s gemaakt. Het
is een kleine hoeveelheid radioactiviteit die wordt gebruikt, hierbij verwacht men geen
schadelijke effecten.
De radioactieve stof is vrijwel na twee dagen na het onderzoek helemaal uit uw lichaam
verdwenen.
Echografie van de lever
Eventuele uitzaaiing in de lever worden het behulp van een echografie in beeld gebracht.
Voor dit onderzoek is het soms noodzakelijk dat er enkele voorafgaande uw niet eet en drinkt.
Röntgenonderzoek van de longen
Om uitzaaiing in de longen te kunnen uitsluiten of zichtbaar te maken wordt hiervoor een
thoraxfoto gemaakt.
Voor de foto moet u met de voorzijde van uw borstkas en met uw zij tegen een plaat staan op
het moment dat de foto gemaakt wordt.
29
38
Stagering
Voor de stagering aan te geven krijgt men de TNM-classificatie, deze bestaat voor
borstkanker uit:
T₀
Geen aantoonbare primaire tumor
TIS Carcinoma in situ
T₁
Tumor < dan 2 cm
T₂
Tumor tussen 2 en 5 cm
T₃
Tumor > dan 5 cm
T₄
Tumor met doorgroei
N₀
Geen kliermetastasen
N₁
Beperkte kliermetastasen
N₂
Uitgebreide kliermetastasen
N₃
Parasternaal en supraclaviculair lymfekliermetastasen
M₀
Geen metastasen
M₁
metastasen op afstand (skelet, lever, long)30
Behandeling
Meestal wordt er een combinatie van de onderstaande behandelmethodes ondernomen. De
keuze van de combinaties ligt hem in de kenmerken van de patiënt en de ziekte; de tumor,
het stadium van de ziekte, leeftijd, algemene conditie van de patiënt en menopauzale status.31
Dit zijn de behandelmogelijkheden:
 Curatief
 Niet-curatief/palliatief
Curatieve behandeling:
 Mammasparende behandeling, al of niet gevolg door adjuvante systemische therpaie
(hormonale- en/of chemotherapie)
 Ablatieve behandeling, al of niet gevolg door adjuvante systemische therpaie
(hormonale- en/of chemotherapie)32
De meest toegepaste behandelingen:
- Operatie;
- Radiotherapie;
- Chemotherapie;
- Hormonale therapie;
- Behandeling met monoklonale antilichamen.
Palliatieve chemotherapie:
30
31
J. de Vries, W.T.A. van der Graaf, H. Hollema, et al., Oncologie voor de algemene praktijk, Van Gorcum.
Oncologie_2b_mamma_presentatie.ppt, Geraadpleegd op zaterdag 15 mei 2010.
32
J. de Vries, W.T.A. van der Graaf, H. Hollema, et al., Oncologie voor de algemene praktijk, Van Gorcum.
39
Is er uitzaaiing op afstand ontdenkt, vlak na de diagnose of jaren hierna, kan palliatieve
chemotherpaie worden aangeraden. Hierbij is het doel om de ziekte te remmen en/of de
klachten van de ziekte te verlichten.
Prognose
Bij de prognose na behandeling voor een mammacarcinoom zijn vele factoren die dit bepalen,
tumorgrootte, gradering, lymfeklierstatus, receptorstatus, HER2-nue overexpressie en de
leeftijd. Dit zijn indicatoren om het gedrag van de tumor en eventuele aanvullende
behandeling te kunnen in schatten dit gebeurt doormiddel van gen-expressieprofielen.33
De curatiekans van een vouw met een mammacarcinoom is onder meer afhankelijk van het
moment waarop het tumorproces wordt behandeld.34 Incidentie en mortaliteitscijfer kan
worden afgeleid dat de curatiekans rond de 70% bedraagt. Als er 10 of meer okselklieren zijn
aangetast wordt de prognose aanzienlijk kleiner.
Curatie is vrijwel nihil bij een hematogeen gemetastaseerde tumor. Hierbij is hormonale
therapie een optie, dit zorgt voor nog vaak voor jaren een ‘normaal leven’.
Een patiënt met lymphangitis carcinomatosa van de borst heeft vaak een slechte prognose. 35
Preventie
Tegenwoordig in Nederland worden vrouwen tussen de 50 en 75 jaar doormiddel van een
mammografie gescreend voor een mammacarcinoom. Een mammografie maakt een
mammacarcinoom al vanaf een doorsnede van een halve centimeter zichtbaar, en klinisch
wordt de tumor meestal pas voelbaar bij een doorsnede van ongeveer 1 centimeter.
33
J. de Vries, W.T.A. van der Graaf, H. Hollema, et al., Oncologie voor de algemene praktijk, Van Gorcum.
J. de Vries, W.T.A. van der Graaf, H. Hollema, et al., Oncologie voor de algemene praktijk, Van Gorcum.
35
J. de Vries, W.T.A. van der Graaf, H. Hollema, et al., Oncologie voor de algemene praktijk, Van Gorcum.
34
40
Casus longkanker
Mw. Mien Klieveld is 74 jaar oud en al 53 jaar gelukkig getrouwd met haar man Willem
Klieveld. Ze hebben vier kinderen en 5 kleinkinderen. Mw. Klieveld woont al haar hele leven
in Amsterdam in de Jordaan en is al 14 jaar met pensioen. Ze heeft haar hele leven als naaister
gewerkt. Haar man was vroeger veel van huis om als arbeider op de scheepwerven te werken.
Toch konden ze met zijn tweeën net genoeg verdienen om rond te komen. Het was vroeger
een harde tijd en Mw. heeft altijd hard gewerkt. Ze is haar hele leven altijd in geweest voor
een lolletje, maar als het aankwam op werken was ze erg gedreven. Mw. rookt al bijna veertig
jaar en heeft drie jaar geleden haar zus (76) verloren aan longkanker. Dit was een erg
moeilijke tijd voor haar en haar man omdat de familie Klieveld erg gehecht was aan haar zus.
Sinds 22 augustus 2008 heeft Mw. last van veel hoesten en opkomende heesheid. Mw. had
tijdens het hoesten vaak last van het ophoesten van sputum. Verder had ze soms last van pijn
tijdens het ademhalen. Deze verschijnselen vond Mw. niet verontrustend, omdat ze hier de
afgelopen jaren wel vaker last van had.
Op 27 september 2008 kreeg mw. vaker last van moeheid en had ze een paar keer per week
een algehele malaise. Mw. werd steeds sneller moe en had hier erge moeite mee. Ze kan geen
grote wandelingen meer maken met haar man en boodschappen doen kost soms veel moeite.
Haar man zegt dat ze veel moet rusten en wat extra vitaminen moet innemen. Toen begon
mw. ook wat gewicht te verliezen, ongeveer 5% van haar lichaamsgewicht in één maand.
Mw. vond dit verdacht omdat haar zus hier voor de diagnose longkanker ook last van had.
Deze verschijnselen kwamen tijdens de eerste maand wisselend voor, maar begonnen na
tijdens de tweede maand steeds vaker terug te komen.
Mw. besloot om naar de huisarts te gaan. De huisarts zegt dat de verschijnselen al best ‘apart’
zijn omdat het verschijnselen zijn die niet zo vaak tegelijkertijd voorkomen en in de loop der
tijd komen ze steeds vaker voor. De huisarts vertelt dat Mw. Klieveld eerder had moeten
komen en hier voelt mw. zich verslagen hier door. De huisarts besluit om een paar
onderzoeken te doen. De huisarts inspecteert (de bewegingen van) de borstkas: “Is er een
symmetrisch bewegingspatroon van de beide thoraxhelften? Staat de trachea in het midden of
is deze verplaatst? Syndroom van Horner?”, beluisterd d.m.v. auscultatie naar de ademhaling:
“Zijn er rhonchi? Is er sprake van unilateraal piepen? Verzwakt ademgeruis? Bronchiaal
ademen?”, het kloppen op de borstkas d.m.v. percussie: “Longgrenzen beweeglijk? Demping
door vocht of atelectase? Stemfremitus vermindert?” en het lichaam aftasten d.m.v. palpatie:
“Zijn er supraclaviculaire klieren? Is de lever vergroot? Kloppijnlijke botten?”. 36
De huisarts constateert afwijkende resultaten van de normale waarde van de borstkas en de
lever. De huisarts vindt de resultaten verontrustend en verwijst mw. Klieveld door naar een
longarts in het ‘Onze Lieve Vrouwe Gasthuis’.
36
http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=19699&richtlijn_id=353
41
Als mw. Klieveld thuis komt is ze helemaal van slag en verteld het verhaal van de huisarts
aan haar man. Haar man vertelt dat de huisarts haar waarschijnlijk voor de zekerheid naar de
longarts doorverwijst. Haar man probeert haar gerust te stellen, maar naar mate er meer
argumenten komen om naar het ziekenhuis te gaan, krijgt mw. het gevoel dat het niet goed
met haar gaat. Vanaf het moment de resultaten van de onderzoeken aan mw. had verteld, had
mw. gelijk longkanker in haar gedachten. Voornamelijk omdat haar zus dit ook van de
huisarts had gehoord. Mw. had over de volgende dag gelijk een afspraak met de longarts in
het OLVG, maar kon die avond daarvoor niet lekker slapen.
Het is inmiddels 2 november 2008 als mw. Klieveld naar het OLVG gaat voor de eerste
afspraak met de longarts. De longarts is Dr. Weber. Hij besluit om eerst een
voorachterwaartse en dwarse thoraxfoto te laten maken bij de afdeling Röntgen.
Dr. Weber krijgt 15 minuten later de röntgenfoto te zien. Op de röntgenfoto is duidelijk een
gezwel te zien ter grootte van 1,1 cm. Dr. Weber ziet dat het gezwel perifeer gelegen ligt. Dr.
Weber besluit om gelijk een bronchoscopie, een CT-scan en de mediastinoscopie uit te laten
voeren omdat er mogelijk sprake is van metastasering. Voordat mw. Klieveld de resultaten
krijgt van de onderzoeken is er een week voorbij. Mw. Klieveld doorstaat deze onderzoeken
goed, maar vind de onderzoeken verschrikkelijk om te ervaren. Mw. was erg bang en
benauwd voor de resultaten. Haar kinderen hebben haar vanaf de onderzoeken bij de huisarts
goed ondersteunt. Ze vertellen dat hun moeder een taaie is en dat ze zich er wel door heen zal
slaan. Hier denkt mw. Klieveld zelf anders over omdat ze wel weet dat de zich groot houdt
maar sterk het gevoel heeft dat het steeds slechter met haar gaat.
10 November 2008, de resultaten van de bronchoscopie, de CT-scan en de mediastinoscopie
zijn bekend en mw. Klieveld heeft een volgende afspraak met Dr. Weber. Hij diagnosticeert
een niet-kleincellig bronchuscarcinoom met uitzaaiing naar de lever.3738 Oftewel longkanker,
mw. Klieveld barst in huilen uit en vraagt als eerst hoe lang ze nog te leven heeft. Dr. Weber
zegt dat ze ongeveer maximaal nog 10 maanden heeft indien ze gelijk start met de
chemotherapie en de radiotherapie. Dr. Weber zegt dat er eventueel nog een hogere
overlevingskans heeft met het chirurgisch verwijderen van het gezwel, maar dat dat aangezien
de slechte conditie van mw. Klieveld niet verstandig is. Dr. Weber geeft aan dat de conditie
van mw. Klieveld te slecht is voor een operatie en dat een chemotherapie ook sterk wordt
afgeraden. Dr. Weber geeft dit aan omdat door de chemotherapie normale cellen worden
aangetast en de conditie van mw. niet goed is. Dr. Weber geeft hierbij wel aan dat mw.
dankzij de chemotherapie en met de radiotherapie, maximaal 10 maanden nog zal leven, maar
dat door de chemotherapie de kwaliteit van de laatste maanden wel naar beneden gaat. Dr.
Weber geeft aan dat mevrouw Klieveld wel moet beginnen met de radiotherapie omdat er met
radiotherapie goed lokale effecten zijn te bereiken.
37
http://www.oncoline.nl/uploaded/FILES/Niet%20kleincellig%20bronchuscarcinoom%20IK
L/Bijlage%20bij%20richtlijn%20Niet%20kl%20br%20typen.pdf
38
http://arno.uvt.nl/show.cgi?fid=77547
42
Mw. Klieveld verteld dat ze alleen de radiotherapie doet en vraagt hoe lang ze dan nog te
leven heeft. Dr. Weber zegt ongeveer 6 maanden en verwijst mevrouw door naar het ‘Antonie
Van Leeuwenhoek Ziekenhuis’ voor de verdere behandeling.
22 Januari 2009, Mw. klieveld is inmiddels een paar maanden geleden begonnen met de
radiotherapie. Mw. doorstond de radiotherapie goed, alleen had mw. soms tijdens de
bestraling last van slikklachten. Mw. heeft een week geleden weer een CT-scan en de
mediastinoscopie laten uitvoeren. Toen was duidelijk zichtbaar dat de tumor vergroot was,
maar dat de uitzaaiing weg was. Mw. was hierover erg geschokt, want dit betekende dat ze
niet lang meer te leven had. Mw. had al voor deze onderzoeken last gekregen met ademhalen
en toenemende moeheid. De artsen in het ‘Antonie Van Leeuwenhoek Ziekenhuis’ zeggen dat
er een grote kans is op nog een uitzaaiing en dat de tumor in grootte zal toenemen. In overleg
met mw. Klieveld, de familie en het ziekenhuis besluiten ze om de radiotherapie te stoppen.
Het ‘Antonie Van Leeuwenhoek Ziekenhuis’ geeft aan dat er een Hospice in Amsterdam is.
Ze leggen uit dat een Hopsice een woning is, waar mensen wonen die binnen een korte tijd
sterven. Mevrouw geeft aan dit niet te willen, maar thuis te willen sterven Haar man gaat hier
mee akkoord en zou niks anders willen dan zijn vrouw te helpen haar laatste paar maanden
prettig te maken. Er wordt palliatieve thuiszorg geregeld, er komt elke dag een
wijkverpleegkundige met een mantelzorger langs. Verder komen haar kinderen elke dag met
de kleinkinderen. De familie is tijdens deze lastige periode erg ontdaan, maar probeert er nog
het beste van te maken. Helaas werd het geen maanden meer, want op 27 februari 2009 is
mw. Klieveld overleden op 74e jarige leeftijd.
Zorgvraag: er moet voor mevrouw palliatieve thuiszorg worden geregeld omdat ze tot haar
overlijden thuis wil blijven.
43
Regel van negen
Epidemiologie
Per jaar wordt bij ruim 8.000 nieuwe patiënten een longcarcinoom gediagnosticeerd; bij
ongeveer 80% van hen gaat het om een niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC). Ongeveer
vier op de vijf gevallen betreft mannen, terwijl er bij vrouwen een toenemende incidentie is.
Hoewel de incidentie bij mannen afneemt, is het bij hen nog steeds de belangrijkste
doodsoorzaak door kanker. Meer dan 85% van de mensen met longkanker houdt verband met
roken. De mediane overleving na de diagnose bedraagt acht maanden en na vijf jaar is 13%
van de patiënten nog in leven. Slechts 25% van de patiënten komt in aanmerking voor een in
opzet curatieve behandeling, bijvoorbeeld door resectie van de tumor. Deze groep heeft een
kans op curatie van ongeveer 25%. Doordat de tumor zich locoregionaal heeft uitgebreid, is
gedissemineerd of doordat patiënten vanwege hun conditie een operatie niet aankunnen,
komen de overigen hiervoor niet in aanmerking. Ondanks diagnostische en therapeutische
vooruitgang is de overleving voor patiënten met een NSCLC de afgelopen 15 jaar niet groots
verbeterd.39
Etiologie
Een van de belangrijkste oorzaken van longkanker, naast intensieve blootstelling aan bepaalde
stoffen, bijvoorbeeld nikkel, radon, arseen en asbest, is roken. In 86% van de gevallen is
longkanker het gevolg van roken. Daarnaast heeft wetenschappelijk onderzoek aangetoond
dat niet-rokers die veelvuldig in rokerige ruimten verblijven (meeroken), een groter risico
lopen om longkanker te krijgen.
Vooral mensen die (beroepsmatig) met deze stoffen in aanraking komen en daarnaast ook
roken, lopen een extra risico.
Mensen die al een longaandoening hebben zoals chronische bronchitis of longemfyseem,
hebben een hoger risico op het krijgen van longkanker. De combinatie met roken doet het
risico op longkanker ook toenemen.
Er zijn bepaalde erfelijke factoren die er voor zorgen dat de een wel en de ander geen
longkanker krijgt, toch is longkanker niet erfelijk.
Longkanker is net als alle andere soorten kanker niet besmettelijk. Ook het slijm dat iemand
met longkanker ophoest, vormt geen enkel risico.
Anatomie / fysiologie / pathologie
In het plaatje is te zien dat de linker- en rechter
bronchus zich verder splitsen in steeds kleinere
luchtkanalen, de bronchioli. Deze luchtkanaaltjes
monden uit in de longblaasjes. De longen
bevatten miljoenen longblaasjes. Doordat de
wanden van deze longblaasje zo dun zijn kan er
zuurstof door heen. De langblaasjes zijn allemaal afzonderlijk omgeven door een net van zeer
39
http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=374
44
kleine bloedvaten. Op deze manier bereikt de zuurstof uit de ingeademde lucht ons bloed. Via
het bloed wordt de zuurstof door het lichaam verspreid. Omgekeerd wordt het koolzuurgas uit
het bloed via de longblaasjes uitgeademd. De binnenkant van de luchtkanalen is bekleed met
cellen die voorzien zijn van trilhaartjes. Er zijn ook cellen die slijm produceren. In de lucht
die wij inademen zit stof en vuil. Dit vermengt zich met het slijm en wordt door de trilhaartjes
uit de longen naar boven getransporteerd. Op die manier reinigen de longen zichzelf.
Bronchuscarcinomen
Er wordt onderscheid gemaakt tussen de kleincellig ongedifferentieerd carcinoom en “nietkleincellig ” carcinoom. Tot de laatste groep behoren het plaveiselcelcarcinoom , het
adenocarcinoom , het adenosquameuze en het grootcellige ongedifferentieerde carcinoom.40
Symptomen en signalen
Pulmonale symptomatologie. De symptomenatologie van een centraal gelegen
bronchuscarcinoom is als volgt:
- hoesten (recent ontstaan of veranderd patroon bij chronisch hoesten)
- opgeven van sputum
- Hemoptoe
- dyspnoe d’effort (kan verdwijnen wanneer de bronchus geheel wordt afgesloten)
- houdings-afhankelijk dyspnoe
- wheezing (bemoeilijk ademenen met een fluitend geluid)
- recidiverende luchtweginfecties
- obstructie-pneumonie
Een perifeer gelegen bronchuscarcinoom geeft bij een kleine tumor meestal geen klachten. Bij
een grotere tumor zijn de symptomen:
- hoesten
- dyspnoe d’effort door pleura-exsudaat
- pijn door de pleuraprikkeling
Er kunnen tevens algemene verschijnselen voorkomen zoals algehele malaise, moeheid en
vermagering. Gewichtsverlies van meer dan 10% in minder dan drie maanden is een slechte
prognostische factor.
Niet-pulmonale symptomen. Klachten en verschijnselen die ontstaan ten gevolge van lokale
tumoruitbreiding en/of metastasering zijn de volgende:
- pijn: tumorgroei in een n. intercostalis of thoraxwand
- heesheid: tumorgroei in de n. recurrrens (meestal links)
- dyspnoe: tumorgroei in de n. phrenicus kan leiden tot diafragmaparalyse
- paresthesieen en zwakte van de arm en hand: tumorgroei in de plexus brachialis
- syndroom van Horner (miosis, ptosis, enophthalmus): doorgroei in de cervicale
sympathische grensstreng
40
http://www.oncoline.nl/uploaded/docs/Niet%20kleincellig%20bronchuscarcinoom%20IKL/Bijlage%20bij%20r
ichtlijn%20Niet%20kl%20br%20typen.pdf
45
-
Vena CavaSuperior Syndroom (cyanose, veneuze stuwing en zwelling bovenste
lichaamshelft): door tumorgroei of lymfekliercompressie van de vena cava superior
tumorgroei in de pericard/myocard: pericarditis carcinomatosa; ritme-stoornissen;
decompensatio cordis verschijnselen; pulsus paradoxus
passagestoornissen, het eerst van vast voedsel: ingroei of compressie van de slokdarm
pleuritis carcinomatosa, hetgeen kan leiden tot dyspnoe: ingroei in de pleura
hardnekkige en moeilijk te behandelen hik: ingroei in het diafragma
zwelling en pijn thoraxwand: tumorgroei in een rib met uitbreiding via de
tussenribruimten
verschijnselen van tumor cerebri (afhankelijk van de lokalisatie): metastasering in de
hersenen
pijn: pathologische fracturen: metastasering in de botten
vage buikklachten: metastasering in de lever
soms verheven, goed voelbare leasies, soms ulceratie van de huid: metastasering in de
huid
syndroom van Cushing en het inappropiate ADH syndroom zijn paraneoplastische
verschijnselen van een longcarcinoom.41
Diagnose
Diagnostiek door de huisarts
Anamnese
Doordat een beginnend longcarcinoom weinig specifieke klachten geeft, is bij 70 tot 80% van
de nieuw ontdekte gevallen de tumor al in een niet meer curatief te behandelen stadium. Dit
bij het moment dat de tumor wordt vastgesteld. De klachten, waarmee een longtumor zich
presenteert, blijken bovendien sterk afhankelijk van de lokalisatie. De meer centraal gelegen
klein-cellige carcinomen veroorzaken daarentegen in een vroeger stadium
obstructiepneumoniën, dyspnoe, slikklachten of een vena cava superior syndroom.
Stagering
Van een kwaadaardige tumor kunnen cellen losraken. Deze cellen kunnen via het bloed en/of
de lymfe elders in het lichaam terechtkomen en ook daar uitgroeien tot gezwellen. Dit zijn
uitzaaiingen (metastasen).
Longkanker kan via de lymfe uitzaaien naar de volgende kliergebieden:
- de lymfeklieren in het gebied tussen de beide longen, het mediastinum
- de lymfeklieren in de hals en rondom het sleutelbeen
- de lymfeklieren in de oksels. Dit komt minder vaak voor.
Longkanker kan via het bloed onder andere uitzaaien naar:
- de botten
41
J. de Vries, W.T.A. van der Graaf, H. Hollema, B.G. Szabó, W.Bender, E.M.L. Haagedoorn, Oncologie voor de
algemene praktijk, tweede gewijzigde druk, Van Gorcum, 2009
46
- de lever
- de hersenen
- de andere long
Behandeling
Behandeling van een niet-kleincellig bronchuscarcinoom. De drie belangrijkste
behandelingen.
Meestal wordt bij een niet-kleincellige longtumor voor een operatie gekozen, als:
- de tumor nog klein is
- nog niet is ingegroeid
- en - voor zover bekend - niet is uitgezaaid
Dit is een curatieve behandeling.
Operatie (chirurgie)
Een longoperatie is een ingrijpende behandeling. Bij de keuze voor deze behandeling spelen
twee argumenten een belangrijke rol:
- de conditie van de patiënt voor de operatie
- de verwachte, resterende longfunctie na de operatie
Tijdens de operatie wordt de tumor met een deel van het omringende weefsel verwijderd.
Hierbij wordt ook een deel van het gezonde weefsel en meestal ook enkele nabijgelegen
lymfeklieren verwijderd. Dit gebeurt omdat tijdens de operatie niet te zien is of het weefsel
net buiten het tumorgebied vrij is van kankercellen. Het ruim opereren vergroot de kans dat
alle kankercellen inderdaad weg zijn. Dit kan inhouden dat één longkwab wordt verwijderd,
maar het komt ook voor dat één van de longen in zijn geheel wordt weggehaald.
Een patholoog onderzoekt de randen van het weggenomen weefsel onder de microscoop op
de aanwezigheid van kankercellen. De uitslag van dit onderzoek geeft belangrijke informatie
over het stadium van de ziekte en of verdere behandeling noodzakelijk is.
Er is altijd intensieve nazorg nodig met een goede pijnbestrijding. Steeds is er begeleiding
door een fysiotherapeut, die leert op de juiste manier adem te halen en slijm op te hoesten.
Wanneer een deel van een long wordt weggenomen, brengt de chirurg een afvoerslang (drain)
in de borstholte, die na de operatie vocht en lucht afvoert. De drain mag er na een aantal
dagen uit. De duur van de opname is gemiddeld tien dagen. Voor het herstel moet gerekend
worden op enkele maanden.
Chemotherapie
Chemotherapie is de behandeling van kanker met celdodende of celdelingremmende
medicijnen: cytostatica. Er zijn verschillende soorten cytostatica, elk met een eigen werking.
Vaak worden verschillende combinaties van medicijnen gegeven. De medicijnen kunnen op
verschillende manieren worden toegediend, bijvoorbeeld per infuus, als tablet of per injectie.
Via het bloed verspreiden de medicijnen zich door het lichaam en kunnen op vrijwel alle
plaatsen kankercellen bereiken.
- adjuvante behandeling, gelijktijdig met of voorafgaand aan een
bestralingsbehandeling, om eventuele kankercellen elders in het lichaam te
vernietigen.
47
-
neo-adjuvante behandeling, om de tumor te verkleinen, zodat de operatie en/of
bestraling beter mogelijk wordt, en om eventuele kankercellen elders in het lichaam te
vernietigen.
- palliatieve behandeling, om in een vergevorderd stadium van longkanker te proberen
klachten te verminderen of de ziekte te remmen.
Bestraling (radiotherapie)
Bestraling is een plaatselijke behandeling om kankercellen te vernietigen, terwijl de gezonde
cellen zo veel mogelijk gespaard blijven. Kankercellen verdragen straling slechter en
herstellen minder, terwijl gezonde cellen zich over het algemeen wel herstellen.
Bestraling is bij longkanker vaak palliatief, maar kan ook onderdeel zijn van een curatieve
behandeling. De meest gebruikte bestraling vind uitwendig plaats.
Uitwendige bestraling
Indien de tumor niet operatief verwijderd kan worden, of als de conditie van een patiënt een
longoperatie niet toelaat, wordt er gekozen voor uitwendige radiotherapie.
Uitwendige bestraling wordt ook toegepast als er na de operatie nog kankercellen zijn
achtergebleven.
Met bestraling kunnen klachten zoals bloed opgeven, hoesten en kortademigheid worden
verminderd.
Ook kan met bestraling pijn worden bestreden, bijvoorbeeld als de longkanker in de ribben
doorgroeit of bij uitzaaiingen in de botten.
De straling komt uit een bestralingstoestel. Het te behandelen gebied wordt van buitenaf door de huid heen - bestraald. De radiotherapeut of radiotherapeutisch laborant zorgt ervoor
dat de stralenbundel nauwkeurig wordt gericht en dat het omliggende, gezonde weefsel zo
veel mogelijk buiten het te bestralen gebied blijft.
Over het algemeen duurt een bestralingsbehandeling een aantal weken en heeft vier- of
vijfmaal per week plaats. In die periode krijgt wordt er per keer gedurende een aantal minuten
een dosis straling gegeven. Voor uitwendige bestraling is meestal geen opname in het
ziekenhuis nodig.42
Complicaties ( van de radiotherapie)
Bij longkanker is het moeilijk aan te geven wanneer iemand echt genezen is. Ook na een
curatieve behandeling bestaat het risico dat de ziekte terugkomt. We spreken daarom liever
niet van 'genezingspercentages' maar van 'overlevingspercentages'. Daarbij wordt meestal een
periode van vijf jaar vanaf de diagnose aangehouden. Het risico op terugkeer is doorgaans
kleiner naarmate de periode dat de ziekte niet aantoonbaar is, langer duurt.
Omdat bij het merendeel van de patiënten longkanker wordt vastgesteld op het moment dat de
ziekte zich al heeft verspreid, is het overlevingspercentage laag. Bij 85 tot 90% van de
patiënten is genezing niet meer mogelijk en is de behandeling gericht op het remmen van de
ziekte en het verminderen van de klachten: een palliatieve behandeling.
Indien er sprake is van een vroege ontdekking van longkanker biedt behandeling, afhankelijk
van het type longtumor en het stadium van de ziekte, wel kans op genezing. Dit betreft
42
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15371
48
ongeveer 10 tot 15% van de mensen met longkanker.
Als de ziekte na de operatie terugkeert, gebeurt dat bij 50% van de patiënten binnen twee jaar
en bij 90% binnen vijf jaar.
Prognose
Bij longkanker is het moeilijk aan te geven wanneer iemand echt genezen is. Ook na een
curatieve behandeling bestaat het risico dat de ziekte terugkomt. We spreken daarom liever
niet van 'genezingspercentages' maar van 'overlevingspercentages'. Daarbij wordt meestal een
periode van vijf jaar vanaf de diagnose aangehouden.
Het risico op terugkeer is doorgaans kleiner naarmate de periode dat de ziekte niet
aantoonbaar is, langer duurt.
Omdat bij het merendeel van de patiënten longkanker wordt vastgesteld op het moment dat de
ziekte zich al heeft verspreid, is het overlevingspercentage laag. Bij 85 tot 90% van de
patiënten is genezing niet meer mogelijk en is de behandeling gericht op het remmen van de
ziekte en het verminderen van de klachten: een palliatieve behandeling.
Indien er sprake is van een vroege ontdekking van longkanker biedt behandeling, afhankelijk
van het type longtumor en het stadium van de ziekte, wel kans op genezing. Dit betreft
ongeveer 10 tot 15% van de mensen met longkanker.
Als de ziekte na de operatie terugkeert, gebeurt dat bij 50% van de patiënten binnen twee jaar
en bij 90% binnen vijf jaar.
Preventie
Heeft iemand een aantal van de onderstaande symptomen, en heeft hij/zij veel en/of lang
gerookt, dan is het verstandig om de longen na te laten kijken door de huisarts.
Mogelijke klachten (zonder uitputtend te zijn):
• Veranderd hoestpatroon
• Hardnekkige prikkelhoest
• Bloed in het opgehoeste slijm
• Heesheid
• Piepende ademhaling
• Meer slijmvorming in de longen
• Zeurende pijn in de borst
• Slechter wordende conditie
• Gebrek aan eetlust
• Vermoeidheid
• Terugkerende luchtweginfecties
• Koorts zonder duidelijke aanleiding
• Toenemende kortademigheid
• Vermagering
49
Casus Huidkanker
Mw. van Hoef is een 60- jarige vrouw. Zij heeft drie kinderen van 27, 24 en 21.
Respectievelijk heten zij Harm, Lidia en Hans. Mw. Van Hoef is getrouwd met meneer van
Hoef. Meneer van Hoef is ook 60 jaar. Mw. Van Hoef woont in Amsterdam-Zuidoost, maar is
in Noordwijk opgegroeid en is helemaal gek op de zee. In de zomer is ze daar vaak want
zodra het mooi weer begint te worden is zij vaak te vinden op het strand en ze vindt het
heerlijk om in de zee te zwemmen. Elke avond bij het eten drinkt de familie Hoef een glaasje
wijn en in het weekend kan het er eentje meer zijn. Niemand uit het gezin rookt. Mw. Van
Hoef werkt als office manager in een hotel. Dit doet zij nu 9 jaar en het bevalt het haar nog
steeds goed. Haar man werkt als sales engineer bij een technisch bedrijf. Alleen zoon Hans
woont nog thuis.
Mevrouw van Hoef ontdekte een half jaar geleden een plekje op haar voorhoofd. Zij
besteedde er niet veel aandacht aan. Ongeveer 2 weken geleden viel haar op dat het een
knobbeltje werd wat steeds een beetje groter werd. Haar man viel het ook op en hij adviseerde
haar om het toch eens te laten bekijken door de huisarts. Mevrouw van Hoef ging alleen naar
de huisarts, deze onderzocht het knobbeltje en vertrouwde het niet helemaal. Daarom stuurde
hij haar door naar de dermatoloog. Deze onderzoekt haar en heeft er ook zijn bedenkingen
over. Daarom stuurt hij haar door naar de oncoloog. De oncoloog bestudeert het plekje en laat
een biopsie doen. Hiervoor heeft hij de precieze plaats gemarkeerd. Hij stelt de invasiediepte
vast volgens Breslow. Daarna krijgt mw. Van Hoef een plaatselijke verdoving. Een paar
weken later krijgt mevrouw van Hoef de uitslag. De diagnose is basaalcelcarcinoom. Door de
verpleegkundige op de afdeling oncologie wordt verteld dat zij de vorm nodulair
basaalcelcarcinoom heeft en dat deze vorm niet ernstig hoeft te zijn. Als behandeling wordt
voorgesteld om een excisie uit te voeren. Hierbij wordt het carcinoom ruim weg gesneden
waardoor de tumor verwijderd wordt. Na het verwijderen van de tumor zullen er nog enkele
bestralingen plaatsvinden om het gebied ‘schoon’ te maken. Mevrouw van Hoef stemt
hiermee in. Toen de familie van Hoef de diagnose hoorde gingen zij meteen op zoek naar
informatie. Hierbij zagen zij dat deze vorm van kanker vaak goed geneest en niet erg
gevaarlijk hoeft te zijn. Dit stelde de familie erg gerust.
Op de dag van de behandeling komen mevrouw en meneer van Hoef vol vertouwen naar het
ziekenhuis. De excisie wordt uitgevoerd en na afloop van de ingreep wordt aan meneer en
mevrouw van Hoef uitgelegd hoe de wond het beste behandeld kan worden. Na 2 weken
worden de hechtingen verwijderd. In de weken hierna worden de bestralingen uitgevoerd. Er
wordt uitgelegd dat mevrouw van Hoef goed moet blijven controleren op nieuwe knobbeltjes,
omdat de kans bestaat dat de kanker terugkomt. Om het jaar moet zij op controle komen om te
kijken of er niet opnieuw kanker ontwikkeld is. Wanneer dit na 5 jaar niet gebeurd, wordt zij
genezen verklaard. Mevrouw van Hoef begrijpt dit en vindt het een eng gevoel dat zij kanker
in haar lichaam gehad heeft en dat zij niet zeker weet of dit dan helemaal uit haar lichaam is.
Elke dag controleert ze haar hele lichaam op knobbeltjes. Haar man vindt het soms
overdreven, maar aan de andere kant begrijpt hij haar angst en vindt hij het zelf ook geen
prettig gevoel om te weten dat zijn vrouw kanker in haar lichaam gehad heeft. Om goed met
de angst om te gaan gaat de familie in therapie bij een psycholoog. De familie van Hoef is
50
zich er zeer van bewust dat mevrouw van Hoef er tot nu toe erg goed vanaf is gekomen en
zijn blij dat dit knobbeltje op deze manier verwijderd kon worden. 4344
Zorgvraag: angstreductie
43
KWF Kankerbestrijding
51
Regel van negen
Huidkanker
Epidemiologie
Incidentie
Prevalentie
Overleving
Sterfte
Screening
laten
basaal: ongeveer 26.000 per jaar.
plaveisel: ongeveer 6000 per jaar.
basaal: 92/100.000 mannen, 79/100.000 vrouwen.
plaveisel: 33/100.000 mannen, 17/100.000 vrouwen.
5 jaars overleving voor vrouwen: 88%
5 jaars overleving voor mannen: 79%
Aan basaalcelcarcinoom overlijdt bijna niemand.
45 per 1000 mannen met plaveiselcarcinoom
29 per 1000 vrouwen met plaveiselcarcinoom
Aan melanomen: 43 per 1000 mannen met melanoomkanker.
Aan melanomen: 30 per 1000 vrouwen met melanoomkanker.
Er zijn soms speciale dagen wanneer je bij een dermatoloog je huid kan
onderzoeken.
Leeftijdsopbouw
Komt meer voor bij ouderen dan bij kinderen.
Vroegdiagnostiek
Alert zijn op de symptomen om de kanker zo vroeg mogelijk te
ontdekken.Definitie
Huidkanker
Etiologie
Er zijn twee typen huidcarcinomen:
- Basaalcelcarcinoom, langzame groei, nauwelijks uitzaaiingen.
- Plaveiselcarcinoom
- Melanomen (geen epitheliale tumor!)
Bij de etiologie van maligne huidtumoren wordt onderscheid gemaakt tussen risicofactoren en
predisponerende factoren.
Risicofactoren zijn:
- Röntgen- en ultraviolette straling (zonlicht).
- Chemische carcinogeen.
- Chronische ontstekingsprocessen.
- Immunosuppressie.
Predisponerende factoren zijn:
- Een actinisch beschadigde huid (een door zonlicht verouderde huid)
- Zonlicht-gevoelig huidtype.
Anatomie, fysiologie, pathologie
De huid bestaat uit drie delen:
Opperhuid: de bovenste laag bestaat uit verhoornde cellen. Deze worden keratinocyten
genoemd. Ook bevinden zich hier de melanocyten, dat zijn de pigmentcellen
Lederhuid: de middelste laag bestaat uit bindweefsel. In de lederhuid zijn zweetklieren,
haarwortels met talgklieren, bloed- en lymfevaten, zintuigcellen en zenuwuiteinden aanwezig.
52
Onderhuids bindweefsel: dit is de onderste laag en bestaat vooral uit vetcellen. Het
voornaamste doel is steunweefsel.
Symptomen en signalen
- Langzame verandering van huidaspect
- Induratie (onderhuidse verharding van het weefsel) door infiltratie (tumorgroei)
- Korstvorming door Ulceratie
- Overmatig gestoorde verhoorning
- Soms jeuk
- Soms pijn
Diagnose
Pathologisch onderzoek
Biopsieen
Niet gepigmenteerdehuislaesies
Gepigmenteerde huislaesies
Huidkanker wordt door de invasiediepte van Breslow gemeten. Dit houdt in dat de
tumordikte bepaald wordt door vanaf het stratum granulosum tot het diepste punt van de
invasie te meten. Ook wordt huidkanker gemeten met het TNM-systeem.
Stagering
Behandeling gerelateerd aan stagering :
in situ melanoom: excisiemarge 0.5 cm
melanoom < 2mm: excisiemarge 1 cm
melanoom ≥ 2mm: excisiemarge 2 cm
Behandeling
Lasertherapie
Regionale perfusie
Ruime excisie
Cryotherapie
Radiotherapie
Voor de soorten actinische keratosen en M. Bowen zijn de behandelingen:
Cryotherapie (Actinische keratosen) : Deze therapie duurt niet lang en wordt uigevoerd met
een vloeibare stikstof.
Cryochirurgie (M. Bowen): de behandeling bestaat uit vloeibare stikstof waarbij 2 keer de
plek bevroren en weer ontdooit wordt.
Fotodynamiche therapie
Lokale chemotherapie
Lokale immunomodulatore.
Excisie (M. Bowen)
Prognose
Bij vroege diagnostiek en adequate behandeling kunnen patiënten met een huidcarcinoom in
de meeste gevallen curatief behandeld worden.
Preventie
53
In zonlicht zit UV-straling, dit is belangrijkste etiologische factor. Dit is iets wat nog erg
onderschat wordt. Pas op met zonnen! Niet in de felle zon tussen 12:00 uur en 15:00 uur!
Goed insmeren.
Casus dikke darmkanker.
Mw van Dam is 70 jaar en woont samen met haar man Mr. van Dam al 45 jaar in Amsterdam
Zuid-Oost vlakbij het metro station Strandvliet. Mevrouw en meneer van dam hebben samen
6 kinderen die ze niet zo vaak zien. De kinderen wonen niet in de omgeving van Amsterdam,
hun oudste zoon woont zelfs vlak over de grens met Duitsland en die zien ze helaas maar een
paar keer per jaar. Ze hebben 13 kleinkinderen waar ze graag leuke dingen mee ondernemen
zoals naar sport kijken, dierentuinen en musea bezoeken. Meneer en mevrouw van Dam zijn
nog erg ondernemend voor hun leeftijd en houden niet van stil zitten. Twee keer per jaar gaan
ze op vakantie naar een warm land om even lekker weg te zijn, en te genieten met zijn
tweeën.
Ongeveer een maand of vier geleden heeft Mw. van Dam last van een onregelmatige
stoelgang,hierna volgde ook wat bloed in de ontlasting. Toen ze dit voor de eerste keer zag
schrok ze hiervan, maar aangezien ze verder nergens last van had ze er verder niet veel notie
aan gegeven. Sinds een week of drie voelt Mw. zich niet zo heel erg lekker meer en is erg
moe. Na veel aandringen van haar man en een van haar dochters heeft Mw. Toch een afspraak
met de huisarts gemaakt.
Na een bezoek aan haar huisarts, waar ze haar verhaal vertelde stuurt haar huisarts haar door
naar een gastro-enteroloog, hij doet dit aan de hand van het verhaal van Mw. Dam. Hij gaf
aan dat hij graag wilde dat het verder onderzocht werd, maar dat ze zich niet onnodig ongerust
moest maken. Een gastro- enteroloog is een maag, lever en darmspecialist in het ziekenhui. In
het AMC kreeg Mw. Een coloscopie, om de dikke darm van binnen te kunnen bekijken. Toen
Mw. hoorde dat ze een coloscopie zou krijgen zag ze er flink tegenop, het leek haar helemaal
niet een prettig onderzoek ook een beetje gênant. Tijdens het ondergaan van de coloscopie
zijn verscheidende kleine poliepen en een tumor te zien. Tijdens de coloscopie werden er
stukjes weefsel verwijderd om verder te kunnen onderzoeken. Mw. hoorde enkele dagen later
de uitslag van dit onderzoek45. De dagen tot de uitslag voelde Mw. Zich ontzettende onzeker
en was ze een beetje bang voor wat de uitslag zou zijn en wat de dokter zou zeggen. Na een
aantal dagen onzekerheid ging Mw. samen met haar man en een van haar dochters naar het
ziekenhuis voor de uitslag. De dokter vertelde dat er sprake was van colonkanker (dikke darm
kanker). Mw. wist van de schok niet meer wat ze moest vragen en is een paar dagen van slag
geweest van dit voor haar zo slechte bericht. Na de eerste schok zijn er verdere onderzoeken
bij Mw. gedaan om het stadium van de kanker te onderzoeken. Er werd een CT scan van de
buik gemaakt, op te kijken naar eventuele uitzaaiigen. Na de uitslag van de CT scan en
onderzoeken van de grootte van de tumor bleek Mw. in stadium twee. De tumor is door de
spierlaag van de darmwand heen gegroeid, en bevindt zich tot net buiten de spierlaag van de
45
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15204
54
darmwand.46. Samen met de arts is er een behandelplan voor Mw. van Dam opgesteld. Ze is
binnen twee weken geopereerd en hebben tijdens de operatie de tumor verwijderd ze hebben
wel een stoma moeten aanleggen die permanent is. Mw vond het vreselijk toen ze hoorde dat
ze voor altijd een stoma zou hebben, dat vieze zakje op haar buik.
Na een week krijgt Mw. van Dam de uitslag van de patholoog. De patholoog zegt dat na
onder zoek van het stukje darm en de verwijderde tumor, er een mogelijkheid is dat er nog
kankercellen zijn achtergebleven in de dikke darm dus dat hij haar sterk aanraadt een
chemokuur te volgen. Met de chemokuur zal dan 3 weken na de operatie mee beginnen omdat
Mw. Van Dam eerst nog moet aan sterken van de operatie. 47
Een paar dagen na de operatie komt de stomaverpleegkundige bij Mw. Van Dam om haar het
gebruik en verzorgen van de stoma uit te leggen. Mw. gaf tijdens dit gesprek aan dat ze zich
niet prettig voelde bij het verzorgen van haar eigen stoma en het eigenlijk maar een vies ding
vond en haar man haar daarbij niet kan helpen omdat hij heel erg last heeft van reuma. Mw.
vroeg zich af hoe dit zou moeten als ze naar huis zou gaan, het volgen van een chemokuur
was al zwaar genoeg dan ook dat gedoe met die stoma erbij ‘ik weet niet of ik dat wel aankan
hoor’.
Na een week in het ziekenhuis te hebben gelegen mag mevrouw naar huis van de dokter,
samen met de dokter heeft ze afgesproken dat iemand haar zou helpen met het verzorgen van
de stoma. Ook omdat is gebleken dat ze nogal snel last heeft van infecties rondom het stoma
en het daardoor goed in de gaten moet worden gehouden.
Na twee weken thuis te zijn geweest is Mw. van Dam terug in het ziekenhuis voor haar
chemokuur, deze chemokuur zal drie keer herhaald worden waarna er weer onderzoeken
worden gedaan om te kijken of alle kankercellen zijn verdwenen. Mw. van Dam hoopt van
harte dat het blijft bij die 3 chemokuren, omdat ze er enge verhalen over heeft gehoord en
meer chomokuren ook betekenen dat de kankercellen niet weg zijn en dat ze er aan kan
overlijden. Aan de stoma is ze nog steeds niet gewend en ze hoopt dat met de dokter nog kan
overleggen en haar wat tips kan geven, maar ze hoopt vooral dat ze hulp blijft krijgen bij het
verzorgen ervan. Drie dagen geleden was de stoma gaan lekken en toen was ze overstuur
geraakt omdat ze de verkeerde spullen had gepakt en het zakje daarna nog een keer ging
lekken, ze voelde zich ontzettend onprettig en vies hierbij. uiteindelijk toen ’s avonds haar
dochter op bezoek kwam heeft zij haar daar mee geholpen.
Na de laatste chemokuren en onderzoeken die Mw. van Dam heeft gehad verteld de dokter dat
er geen kwaadaardige kankercellen meer gevonden zijn. Mw. is ontzettend opgelucht en
vertelt de dokter dat ze hoopt er dan toch niet aan te overlijden. De dokter vertelt haar dat ze
nog elk half jaar op onderzoek moet komen maar het er voor nu goed uitziet. De stoma heeft
mw. van Dam voor de rest van haar leven, maar hij gaat ervoor zorgen dat ze daar hulp bij
krijgt.
46
47
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=21135
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15204
55
Zorgvraag: stomaverzorging.
De wijkverpleging komt elke ochtend langs om de stomazak te verwisselen en de huid
rondom de stoma goed te inspecteren.
Regel van negen
Epidemiologie
Relatief gezien komt darmkanker in de Westerse wereld veel voor. Vooral op oudere leeftijd,
de meeste mensen zijn ouder dan 60 jaar.
In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 8400 mensen de diagnose darmkanker vastgesteld.
Na borstkanker komt dikke darmkanker bij vrouwen het meest voor. Bij mannen is dit na
long- en prostaatkanker.
Meestal komt dikke darmkanker voor in het laatste deel van de dikke darm. Als de tumor
vroegtijdig ontdekt wordt, dan is het in de meeste gevallen goed te behandelen. Wordt de
diagnose pas in een vergevorderd stadium gesteld, dan zijn de vooruitzichten veel slechter.
Jaarlijks overlijden er in Nederland ongeveer 4200 mensen aan dikke darmkanker.
Etiologie
Er is veel onderzoek naar de oorzaak van dikkedarm kanker maar een exacte oorzaak is er nog
niet gevonden. Wel zijn er een aantal risicofactoren die het risico op het krijgen van dikke
darm kanker kunnen verhogen.
Risico’s:
- Darmaandoeningen: poliepen, chronische ontstekingen van de dikke darm, eerder
behandelde dikke darmkanker.
- Erfelijkheid: Ook erfelijkheid kan een rol spelen. Er zijn families waar dikke
darmkanker meer voor komt dan bij andere families. Vooral bij FAB (familiaie
adenomateuze polyposis) dit is een erfelijke ziekte waarbij het slijmvlies van de dikke
darm en de endeldarm heel veel poliepen kunnen ontstaan, als daar niets aan wordt
gedaan ontaarden die poliepen op den duur vrijwel zeker in kanker.
- Leef en eetgewoonten: Het is nog onduidelijk of bepaalde afzonderlijke
voedingsmiddelen het risico op dikke darmkanker verhogen. Onderzoek heeft
aangetoond dat risico wordt verhoogd door het eten van veel roodvlees, het dagelijks
drinken van drie of meer glazen alcohol en overgewicht. Ook roken zou het risico op
dikke darmkanker verhogen.48
Anatomie, fysiologie en pathologie
De dunne en dikke darm zijn heel belangrijk voor het spijsverteringsstelsel. De dunne darm
voegt verteringssappen aan het voedsel toe, waarna het kan verteren. De dunne, onverteerde
resten gaan daarna naar de dikke darm.
48
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15202
56
In de dikke darm worden zouten en water onttrokken waardoor de onverteerbare massa tot
ontlasting wordt gevormd. Door de samentrekkende beweging die de dikke darm maakt, komt
de ontlasting in de endeldarm terecht, waarna de ontlasting uitgepoept kan worden. Per dag
vormt een volwassen mens gemiddeld 100 tot 200 gram ontlasting49.
Bij dikke darmkanker ontstaat er door de verstoorde celdeling een opeenhoping van
kwaadaardige cellen of een kwaadaardige tumor in de dikke darm. In het begin lijken deze
opeenhopingen van cellen op darmpoliepen, maar deze kunnen dus uitgroeien tot tumoren.
Dit kan op drie plaatsen in de dikke darm:
- In het begin van de dikke darm (bij de blinde darm)
- In de rest van de dikke darm
- In het einde van de dikke darm (bij de endeldarm)
De kwaadaardige tumor kan veel schade aanrichten door in weefsel binnen te dringen en zich
verder uit te breiden naar andere delen van het lichaam. Dit kan komen doordat losgeraakte
cellen in de bloedbaan of in het lymfestelsel terecht komen. Dit is de vorming van metastasen.
De metastasen van darmkanker nestelen zich meestal in de lever of de longen. Daar vormen
dan nieuwe (kwaadaardige) tumoren.50
Symptomen en signalen
De signalen en symptomen hangen af van waar de tumor in de dikke darm zit.
In het begin van de dikke darm (bij de blinde darm): Wanneer de tumor zich in dit deel van de
darm bevindt, kunnen de klachten heel lang uitblijven. Omdat de voedselmassa nog een
vloeibare, dunne massa is, kan het gemakkelijk langs de tumor komen. Daardoor zal er lange
tijd niets te merken zijn, of zijn er vage klachten als vage buikpijn of een gevoelige plek in de
buik. In een verder stadium zullen de klachten heviger worden.
In de rest van de dikke darm en het laatste gedeelte van de dikke darm (bij endeldarm):
Wanneer een tumor zich in dit gedeelte van de darm bevindt, dan zullen de klachten veel
duidelijker optreden. De dunne massa is omgevormd tot vaste ontlasting en kan daarom
moeilijk langs de tumor komen. Hierdoor kunnen de volgende klachten ontstaan51:
 Buikpijn, vaak als krampen
 Bloed en/of slijm bij de ontlasting
 Veranderde stoelgang: diarree of verstopping
 Bloedarmoede
 Gewichtsverlies
 Voor het oog onzichtbare hoeveelheden bloed in de ontlasting (occult bloed)
 Vermoeidheid52
Diagnose
49
Gregoire e.a. 2007
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15200
51
Vries, 2009
52
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=21134
50
57
Om de diagnose ‘dikke darmkanker’ vast te stellen, kunnen een aantal onderzoeken
uitgevoerd worden:
 Bloedonderzoek: wanneer een patiënt met klachten komt, zal er eerst een algemeen
bloedonderzoek gedaan worden én een speciaal onderzoek. Bij dit speciale onderzoek
wordt carcino-embryonaal-antigeen- (CEA) gehalte gemeten, sommig tumoren in de
dikke darm geven dit af aan het bloed.
 Röntgenonderzoek: Om te kunnen zien hoe de tumor in de darm eruit ziet en om de
locatie te bepalen kan er een röntgenonderzoek gedaan worden. Vóór het onderzoek
krijgt de patiënt laxeermiddelen en een klysma, zodat de darmen goed leeg zijn.
Daarna moet een bariumpap ingenomen worden, zodat op de röntgenfoto precies te
zien is, waar de tumor zit.
 Endoscopie: Bij dit onderzoek wordt er een flexibele glasvezelbuis met camera
ingebracht, zodat van binnenuit gezien kan worden hoe de tumor eruit ziet en of die er
zit. Ook kan er een stukje weefsel weggenomen worden, zodat dit biopt voor
onderzoek naar het laboratorium gestuurd kan worden.
Er zijn drie soorten endoscopieën, elk voor een ander deel van de darmen:
1. Proctoscopie, voor de endeldarm.
2. Sigmoïdoscopie, voor de endeldarm en de bocht van de dikke darm vóór de
endeldarm.
3. Colonscopie, voor de gehele dikke darm en het laatste gedeelte van de dunne
darm.
 Endo-echografie: Hier worden geluidsgolven gebruikt als onderzoeksmethode. Er
wordt een buis met een echografie-apparaat via de anus in de endeldarm gebracht.
Deze zendt geluidsgolven af, waarna dat door de verschillende weefsels weer
weerkaatst wordt, elk weefsel doet dat op een andere manier. Bij dit onderzoek kan
een arts zien of de tumor in de dikke darm al door de darmwand heen gegroeid is.
 CT-scan (computertomografie): Bij deze scanner ligt de patiënt in een soort koker. Het
apparaat kan op deze manier steeds een klein stukje van het lichaam scannen. Van
tevoren moet door de patiënt vaak een contrastvloeistof ingenomen worden. Soms
wordt er tijdens het onderzoek ook een contrastvloeistof in de aders van de patiënt
ingespoten, zodat ook eventuele uitzaaiingen zichtbaar worden.
 MRI-scan (magnetic resonance imaging): De MRI-scan maakt gebruik van een
magnetisch veld in plaats van röntgenstralen. Ook bij dit onderzoek ligt de patiënt in
een soort koker en wordt er vaak een contrastvloeistof in de aders gespoten.
 Echografie: Omdat de dikke darm vaak uitzaaiingen naar de lever veroorzaken,
worden er echo’s van de lever gemaakt om de uitzaaiingen te ontdekken. Bij dit
onderzoek wordt er extern een gel op de bovenbuik gesmeerd en wordt met het
apparaat op de buik bewogen. Een echografie werkt met geluidsgolven53,54.
Stagering
53
54
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15203
Vries, 2009
58
Jarenlang werd gebruik gemaakt van de Dukes-classificatie die ook nog in veel leerboeken
wordt beschreven. De TNM-classificatie is tegenwoordig meer gebruikelijk voor een
coloncarcinoom:
T1
tumor beperkt tot de submucosa
T2
tumor infiltreert door de spierlaag van de darm
T3
tumor infiltreert tot in de subserosa
T4
tumor infiltreert door de serosa en/of infiltreert direct in andere organen of structuren
Behandeling
Afhankelijk van de plaats, de vorm en grootte van de tumor en eventueel uitzaaiingen, worden
de volgende behandelingen bij dikke darmkanker toegepast:
 Operatie (chirurgie): er zijn verschillende soorten operatie mogelijk bij dikke
darmkanker:
 Electro-fulguratie, met een elektrisch apparaat wordt de tumor, die zich in/bij de
endeldarm bevindt, ‘verdampt’.
 Een kleine tumor in de dikke darm wordt aan beide kanten weggehaald, met
daarbij wat gezond weefsel en een deel van het lymfestelsel. Daarna worden beide
darmuiteinden weer aan elkaar vastgemaakt.
 Als de tumor te groot is, of door de darmwand is heen gegroeid, dan moeten de
gehele dikke darm en endeldarm verwijderd worden en wordt er een (tijdelijke)
stoma gemaakt.
Vóór de operatie moet de patiënt een paar liters gezouten vloeistof (Klean Prep) drinken om
de darmen leeg te spoelen.
 Bestraling: bestraling (radiotherapie) kan alleen gebruikt worden als de tumor zich in
het laatste stuk van de dikke darm, of in de endeldarm bevindt. Ook wordt het wel
gebruikt in combinatie met chirurgie, om vóór een operatie de tumor zo klein mogelijk
te maken.
 Chemotherapie: voor dikke darmkanker wordt lang niet altijd chemotherapie gebruikt,
omdat een operatie toch vaak noodzakelijk is. Vooral bij uitzaaiingen (meestal in de
lymfeklieren) wordt deze chemotherapie veel toegepast.
 Aanvullende en experimentele therapieën: er wordt tegenwoordig veel onderzoek
gedaan naar nieuwe behandelingen als cryotherapie, immunotherapie, thermotherapie
en gentherapie. Deze therapieën worden echter nog niet direct ingezet.
 Palliatieve therapie: voor patiënten waar de kanker al uitgezaaid is naar andere delen
van het lichaam, zodat een operatie niet voldoende is, zal een palliatieve therapie
toegepast worden. Ook bij patiënten waar de tumor nog niet zo ver gevorderd is, maar
de operatie zelf voor de patiënt te risicovol is, kan er gestart worden met een
59
palliatieve behandeling. De palliatieve behandeling is afhankelijk van de klachten van
de patiënt.55 ,56
Complicaties van de behandeling
Complicaties van de operatie:
Bij elke operaties zijn uiteraard complicaties mogelijk. Standaard complicaties zijn:
Trombose
Longontsteking
Nabloedingen
Wondinfectie
Specifieke complicaties bij darmoperaties zijn:
Lekkage van de darmnaad (anastomose). Bij deze complicatie volgt meestal een tweede
operatie, die uiteraard ook weer complicaties met zich meebrengt.
Bij mannen kan impotentie optreden.
Bij zenuwbeschadiging is het mogelijk dat er een blaas-ontledigings-stoornis optreedt.
Meestal is dit tijdelijk.57
Prognose
Dikke darmkanker is te classificeren in vier stadia:
1. Als de tumor zich uitgebreid heeft tot in het slijmvlies, dan is de kans op de
vijfjaarsoverleving 90-97%.
2. Als de tumor zich uitgebreid heeft tot in of door de spierlaag, dan is de kans op de
vijfjaarsoverleving 63-78%.
3. Als de tumor zich uitgebreid heeft tot de regionale lymfeklieren, dan is de kans op de
vijfjaarsoverleving 37-66%.
4. Als de tumor zich uitgebreid heeft tot metastasen op afstand, dan is de kans op de
vijfjaarsoverleving ongeveer 4%.58
Wanneer de tumor zich in de endeldarm bevindt, dan is de prognose over het algemeen
slechter dan wanneer de tumor echt in de dikke darm zit.
Preventie
Er is nog niet zo heel veel bekend over de preventie van dikke darmkanker. Er wordt wel
gedacht dat het risico op dikkedarm kanker te maken heeft met eet en leefgewoontes. Van
afzonderlijke voedingsmiddelen is niet duidelijk hoeveel invloed dat heeft op de ontwikkeling
van dikke darm kanker. Wel is aangetoond dat het veel eten van rood vlees en vleeswaren, het
dagelijks drinken van meer dan 3 glazen alcohol en overgewicht het risico op het krijgen van
dikke darm kanker kunnen verhogen. Ook zijn er aanwijzingen dat roken een verhoogd risico
geeft.
Manier om het risico te verlagen zijn dagelijks meer dan 30 minuten bewegen.
55
Vries, 2009
http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15204
57
Jong, 2003
58
www.kwfkankerbestrijding.nl
56
60
61
Bijlag 2 overige modules.
Module lymfeoedeem (toegepast op casus mammacarcinoom)
Landelijke richtlijn
Versie 1.1
Algemene functies
Toegangsfuncties
Uitvoeringsfuncties
Zorgaanbieder
Huisarts
Verpleegkundige
Fysiotherapeut
Aanmelding
Huisarts
Verpleegkundige
Fysiotherapeut
Informatie, advies of voorlichting
Lymfoedeem is een aandoening wat door het niet
goed functioneren van het lymfsysteem veroorzaakt
wordt. Het is een relatief onbekend fenomeen in de
geneeskunde. Het kan zowel een aangeboren
aandoening zijn, samenhangen met flebologische
afwijkingen alsook ontstaan als een complicatie bij
een medische (oncologische) behandeling.59
Voor Sophie zijn er een aantal
(voorlichtings)gesprekken geweest al met de
verpleegkundige en de fysiotherapeut over wat
lymfoedeem nou precies is en hoe dit te behandelen
is.
Doelstelling van deze module
Zorg voor de patiënt met lymfoedeem.
Hierbij richten op verhelpen/verminderen van
Prediagnostiek/screening
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Vaststellen stadium van oedeem
Begeleiding
De behandeling zal over het algemeen door de
fysiotherapeut worden uitgevoerd, maar ook de
59
www.oncoline.nl en Richtlijn Lymfeoedeem © 2002, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
62
het oedeem doormiddel van vochtafdrijving.
verpleegkundige kan een rol spelen.
Sophie zal door haar fysiotherapeut van het
gezondheidscentrum worden geholpen om de
drainage weer optimaal te maken.
Globale activiteiten
Er wordt patiëntgebonden een behandelplan
opgesteld. Hierbij wordt rekening gehouden
met de ernst van het oedeem, patiënt
toestand, behandelingsmogelijkheden en
levensverwachting van de patiënt. Dit
behandelplan wordt bij voorkeur samen met
de patiënt opgesteld. Mogelijk nadat er in
overleg met de lymfoedeem gespecialiseerde
verpleegkundige, fysiotherapeut,
ergotherapeut, huidtherapeut, dermatoloog,
revalidatie-arts, orthopedisch
instrumentmaker een concept behandelplan is
opgesteld.
Goede voorlichting vormt een belangrijk
onderdeel van de behandeling. Tevens als
gevolg van een veranderd lichaamsbeeld en
beperkingen wordt er aandacht zijn voor de
psychosociale problemen. Hierin kan de
60
(toegangs-) diagnostiek
Patiënten met (veel) last van lymfoedeem.
Behandeling
De behandeling zal over het algemeen door de
verpleegkundige worden uitgevoerd, maar ook een
fysiotherapeut kan een rol spelen.
Compressietherapie
Door het aanleggen van bandages wordt er
continue druk aangebracht van buiten af, dit
ondersteund de lymfe afvoer en gaat het uittreden
van het vocht tegen. Als er nog geen stabiele
waterhuishouding is bereikt worden de bandages
aangelegd. Wanneer de omvang van de arm of het
been stabiel is, kan een therapeutische elastische
kous worden aangemeten. Ook kan er gebruik
gemaakt worden van compressietherapie met
behulp van de lymfapress60.
Oefentherapie
De “ spierpomp” is een belangrijk component van
de afvoer. Als de spieren zich aanspannen worden
de aders en lymfebanen dicht gedrukt, dit zorgt
http://www.medivisie.eu/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=16, geraadpleegd op 27 mei 2010.
63
verpleegkundige een belangrijke rol spelen,
denk hierbij aan informatie, instructie,
educatie en begeleiding geven.
Sophie zal met haar lymfoedeem
gespecialiseerde verpleegkundige,
fysiotherapeut en revalidatiearts een
behandelplan opstellen.
Zorgsetting
Gezondheidscentrum Gein
Nederlandse Vereniging van Fysiotherapie
61
ervoor dat het bloed en lymfe gestuwd worden.
Doordat in de aders en lymfebanen klepjes
aanwezig zijn, kan het bloed en vocht alleen maar
naar boven richting het hart gaan.61
Manuele lymfedrainage
Dit is gericht is op versterken van de
transportcapaciteit van het lymfestelsel aan de hand
van massagetechnieken. Het vocht wordt door de
handgrepen verplaatste naar intacte gebieden van
het lichaam waar de lymfecirculatie kan worden
opgenomen. Fibrotische verhardingen zijn
specifieke handgrepen om het weefsel los te maken.
Lymftaping
In bepaalde situaties wordt gebruikt gemaakt van de
nieuwe methode om de lymfedrainage op gang te
helpen en te ondersteunen.
Sophie zal doormiddel van een combinatie tussen
compressietherapie, oefentherapie en op later
termijn ook lymftaping worden geholpen.
Indicatiestelling
Lymfeoedeem
Onvoldoende drainage van lymfe naar andere
delen van het lichaam.
Verblijf
n.v.t.
http://www.medivisie.eu/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=16, geraadpleegd op 27 mei 2010.
64
Gebruikelijke duur en contactfrequentie
Verschilt per patiënt maar naar schatting:
- manuele lymfdrainage (ongv. 5
maanden)
- compressiezwachtelen (5 maanden)
- taping (3 behandelingen)
Kosten en financiering
De tape is via de behandelende
fysio- of huidtherapeut verkrijgbaar
en kost zo’n e15,- per rol (nog niet
vergoed door zorgverzekeraars)62.
62
Zorgtoewijzing
Verpleging en verzorging
n.v.t.
Herindicatietraject
Indien de behandeling niet voldoende
aanslaan en indien het lymfoedeem weer
terug komt.
Bescherming (veiligheid)
Door goede voorlichting zorgt de zorgverlener al
voor een stukje bescherming van de patiënt tijdens
en na de behandeling. Hiermee kunnen onnodige
risico’s worden vermeden.
En de beroepscode/eed van de behandelende
multidisciplinaire zorgverleners zal de veiligheid
van de patiënt waarborgen.
Casemanagement
De fysiotherapeut of huidtherapeut bewaakt
het proces.
Indicatiestelling in de uitvoering
Lymftaping_Mammazone_sept_04.pdf
65
Module thuiszorg (toegepast op casus longkanker)
Algemene functies
Zorgaanbieder
Thuiszorg:
- Zuster Jansen – particuliere thuiszorg
- Stichting Congres Palliatieve Zorg
toegangsfuncties
Aanmelding
Of de patiënt in aanmerking komt met de
AWBZ moet eerst worden beoordeeld. Dat is
de taak van het CIZ, Centrum Indicatiestelling
Zorg. Er kan schriftelijk of telefonisch een
aanvraag worden gedaan. Verder is er van de
patiënt informatie nodig over de gezondheid
en de woon- en leefsituatie. Indien alle
gegevens zijn doorgenomen wordt er een
indicatiebesluit genomen. In dat besluit staat
of de patiënt recht heeft op AWBZ-zorg en
hoeveel zorg de patiënt krijgt
Doelstelling van deze module
Zorgen dat de patiënt thuis kan worden
verzorgt in zijn laatste levensfase.
Waaronder het ontlasten van de mensen thuis
en de patiënt het zo prettig mogelijk maken.
Prediagnostiek/screening
Als de diagnose gesteld wordt dat mensen met
een ongeneselijke aandoening niet meer te
behandelen zijn. De mensen zitten dan in de
terminale fase
uitvoeringsfuncties
Informatie,advies, voorlichting
Er wordt informatie gegeven over de
zorgmogelijkheden van palliatieve thuiszorg.
Dit wordt gedaan aan de hand van een gesprek
met de verpleegkundigen van de palliatieve
zorginstelling.
Er wordt aan Mw. Klieveld en de familie
uitgelegd welke zorgmogelijkheden er zijn.
Een verpleegkundige en een mantelzorger
worden ingeschakeld voor mevrouw en er
wordt advies gegeven over een
gespecialiseerde vrijwilliger.
Dhr. Klieveld neemt ook een deel van de zorg
op zich, dus krijgt meneer hier voorlichting
over.
Begeleiding
De wens van de patiënt staat centraal. De
verpleegkundige, vrijwilligers en
mantelzorgers staan klaar voor de patiënt.
Mw. Klieveld en de familie wordt begeleid bij
de zorg en bij de wensen die mevrouw heeft.
Er is 24 uur een verpleegkundige en/of
mantelzorger aanwezig voor mevrouw en de
familie. Dhr. Klieveld krijgt begeleiding bij
het verzorgen van zijn vrouw.
66
Globale activiteiten
- het verlichten van lichamelijk, psychosociaal
en spiritueel lijden,
- het ondersteunen bij de afronding van het
bestaan.
(toegangs)diagnostiek
De levensverwachting is korter dan drie
maanden. De patiënt heeft de wens om thuis
of in een vertrouwde omgeving de laatste
levensfase door te brengen
Behandeling
Er is aandacht voor:
- lichamelijke klachten zoals pijn of
benauwdheid,
- gevoelens van angst, verdriet en
verwerking van de ziekte,
- vragen rondom leven en dood,
- zorg voor de naasten,
- allerlei praktische zaken.
- Mevrouw is lichamelijk erg zwak en
zal veel rust nodig hebben. Verder
heeft mevrouw pijn en zal er
pijnmedicatie worden voorgeschreven.
- De verpleegkundige is aanwezig voor
eventuele steun voor mevrouw en de
familie. Voor het verwerken van
verdriet van mevrouw en de familie.
- De verpleegkundige en de huisarts
staan ter beschikking voor vragen
rondom leven en dood.
- De verpleegkundige en de
mantelzorger begeleiden en bieden
zorg voor de naaste van mevrouw.
- Indien de naaste niet meer de
praktische dingen kunnen doen, zoals
bijvoorbeeld boodschappen, wordt er
een vrijwilliger ingeschakeld.
67
Zorgsetting
Palliatieve thuiszorg
Indicatiestelling
Het CIZ geeft een indicatie af over welke zorg
de patiënt moet krijgen. Dit wordt uitgedrukt
in het aantal uren per week
Gebruikelijke duur en contactfrequentie
Voor het verblijf in de palliatieve thuiszorg
bestaat geen tijd. Dit hangt af van de
levensverwachting van de patiënt. Palliatieve
terminale zorg heeft betrekking op de laatste
fase wanneer de patiënten nog een korte
levensverwachting hebben van ongeveer drie
maanden.
Zorgtoewijzing
De AWBZ-zorg omvat: huishoudelijke
verzorging, persoonlijke verzorging,
verpleging, ondersteunende begeleiding.
Kosten en financiering
De palliatieve thuiszorg wordt gefinancierd
vanuit de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten) en voor een kleiner deel uit
eigen bijdragen van cliënten, Centraal
Administatie Kantoor (CAK). Er wordt een
beroep gedaan op Wet Maatschappelijke
Ondersteuning (WMO). Daarna wordt er
nagegaan door het Centrum Indicatiestelling
Zorg (CIZ) hoeveel hulp er nodig is.
Herindicatie traject
N.V.T
Indien de zorg te complex wordt, is het beter
om in een hospice te worden verzorgt.
Verblijf
Naar de wens van de patiënt blijft de patiënt
thuis. Verblijf hangt af van de
levensverwachting. Indien de thuiszorg toch te
complex wordt, wordt er aangeraden naar een
Hospice te gaan.
Mw. Klieveld verblijft thuis.
Verpleging en verzorging
Er is een team van een verpleegkundige, een
mantelzorger en eventuele een
gespecialiseerde vrijwilliger. Voor de
specifieke zorg zie het kopje ‘behandeling’.
Indien er klachten zijn wordt de huisarts
ingeschakeld.
Mw. Klieveld zal elke dag geholpen worden
bij de adl-zorg.
Bescherming/veiligheid
Veiligheid heeft vooral te maken met het altijd
een beroep durven en kunnen doen op
deskundige en meelevende hulpverleners.
Hiermee kan de resterende energie aan andere
belangrijke dingen worden besteed, zoals aan
het samenzijn met dierbaren of het afscheid
nemen van het leven.
Mw. Klieveld is in staat om hulp te vragen bij
de verzorging aan de verpleegkundige en de
68
Verder wordt er gebruik gemaakt van een
Persoonegebonden Budget (PGB). Dit stemt
de zorg af op de persoonlijke situatie
mantelzorger. Mevrouw is lichamelijk erg
zwak en moet rustig aandoen.
Casemanagement
Een contactpersoon en regelaar voor diverse
vormen van hulp, zorg en ondersteuning. Dit
is een verpleegkundige. Verder kunnen er ook
mantelzorgers of vrijwilligers worden
ingeschakeld.
Indicatiestelling in de uitvoering
N.V.T.
http://www.palliatief.nl/Patientenennaasten/Financieringenvergoedingen/tabid/2174/Default.aspx
http://www.netwerkpalliatievezorg.nl/Default.aspx?alias=www.netwerkpalliatievezorg.nl/amsterdam
http://www.palliatievezorg.nl/page_822.html
69
Module angstreductie (toegepast op casus baarmoederkanker)
Algemene functies
Toegangsfuncties
Uitvoeringsfuncties
Zorgaanbieder
Academisch Medisch Centrum Amsterdam
- Verpleegkundige
- Psycholoog
Aanmelding
Informatie, advies of voorlichting
De patiënt krijgt voorlichting van degene
die de patiënt door verwijst. Dit kan zijn
de verpleegkundige of huisarts. Wanneer
de patiënt niet van te voren met een van
deze twee in contact is gekomen krijgt de
patiënt voorlichting en informatie van de
psycholoog.
Verpleegkundige kan de angst constateren en de
hierbij passende interventies uitvoeren.
Verpleegkundige, huisarts of familie/vrienden
constateert de angst. Deze groepen kunnen de patiënt
aanmelden bij een psycholoog.
Mw. bakker denkt dat ze door haar oude
levent weer op te pakken, opnieuw kanker
zal uitlokken
Doelstelling van deze module
Zorgen dat de patiënten met hun angst om
kunnen gaan of de angst reduceren.
Prediagnostiek/screening
De huisarts, verpleegkundige, patiënt zelf of
personen die bij de patiënt betrokken zijn
constateren de angst.
Begeleiding
De behandelaar is in dit geval ook de
begeleider dus de psycholoog. Deze kan
de familie of nabije vrienden tegelijkertijd
instructies geven over hoe zij de patiënt
kunnen begeleiden.
Eventueel vindt Hierna een intake gesprek plaats bij
de psycholoog.
De man van mevrouw Bakker, maar ook
de kinderen kunnen hierbij betrokken
worden
70
Globale activiteiten
Verpleegkundige: informatie verzamelen
via verschillende bronnen als literatuur,
internet, ziekenhuizen, patiëntenorganisaties
en ziekenhuizen.
(toegangs-) diagnostiek
Behandeling
Verpleegkundige: Spreek langzaam, toon
medeleven, zorg voor een rustige
omgeving en probeer het contact met
medepatiënten die ook angstig zijn zo min
mogelijk te houden. 63
Mevrouw bakker gaat een aantal keren in
gesprek met een verpleegkundige die haar
gerust kan stellen
Sessies bij de psycholoog.
Op het eerste gezicht lijkt het niet nodig
om mevrouw Bakker door te sturen naar
een psycholoog. Ze wordt wel goed in de
gaten gehouden en als het echt niet goed
gaat, kan hier altijd nog voor worden
gekozen.
Zorgsetting
Intramuraal
63
Indicatiestelling
De patiënt heeft veel angst door de diagnose die
gesteld is en heeft hierbij begeleiding nodig. Deze
begeleiding kan worden gegeven door een
verpleegkundige in eerste instantie. Wanneer de
angst te groot wordt moet er een psycholoog
Verblijf
Ambulant of poliklinisch.
Het kan zijn dat de patient in het
ziekenhuis verblijft voor behandeling van
Carpenito
71
Gebruikelijke duur en contactfrequentie
Verpleegkundige: Ziet de patient in het
ziekenhuis omdat deze werkt op de afdeling
waar de patient verblijft.
ingeschakeld worden. Maar eerst zal de
verpleegkundige interventies uit voeren.
zijn of haar ziekte.
Zorgtoewijzing
De huisarts verwijst de patiënt door naar de
psycholoog of de patiënt zelf of iemand in zijn/haar
nabijheid maakt een afspraak bij de psycholoog.
Verpleging en verzorging
De taak van de verpleging of verzorging is
hierbij het constateren van de angst zie
voor de verdere interventies het kopje
‘begeleiding’. De verpleegkundige
bespreekt dit met de arts. Wanneer de
patiënt doorverwezen wordt naar de
psycholoog heeft blijft de verpleegkundige
de patiënt begeleiden.
Psycholoog: Ligt aan de mate waarin
behandeling nodig is. De behandeling begint
met 2 sessies per week bij de psycholoog..
Dit kan later afgebouwd worden.
Kosten en financiering
Ziektekostenverzekering
Mevrouw bakker moet nog regelmatig
terug naar het ziekenhuis voor controle.
Dan zullen de gesprekken ook
plaatsvinden.
Meneer Bakker heeft meerder keren
aangegeven dat hij vind dat het niet goed
gaat met zijn vrouw en de
verpleegkundige ziet die ook uiteindelijk.
(zij kent mevrouw natuurlijk niet zo goed
als meneer)
Herindicatietraject
De patient zal eerst de interventies van de
verpleegkundige ondergaan. Wanneer dit niet genoeg
is wordt het de psycholoog ingeschakeld en is het
Bescherming (veiligheid)
Wanneer de angst een gevaar wordt voor
de patiënt zelf of de omgeving kunnen er
medicijnen voorgeschreven worden. Dit
72
onderstaande van toepassing.
De patiënt wordt behandeld door de psycholoog.
Langzaam worden de sessies gereduceerd. Wanneer
de patiënt en psycholoog samen beslissen dat de
patiënt geen behandeling meer nodig heeft, zal de
behandeling stoppen. Als de patiënt hierna toch
behandeling nodig blijkt te hebben zal er opnieuw
een sessie plaatsvinden.
Casemanagement
De psycholoog communiceert met de casemanager
waardoor de verschillende disciplines waarmee de
patiënt te maken heeft goed op elkaar afgestemd zijn.
kan bijvoorbeeld agressie zijn.
Dit is bij mevrouw bakker niet van
toepassing.
Indicatiestelling in de uitvoering
Bron: Palliatieve Zorg Angst, landelijke richtlijn, versie 1.0
73
Module palliatieve zorg, hospice (niet op een casus toegepast omdat het niet in een casus voorkomt.)
Algemene functies
Zorgaanbieder
Een hospice, voorbeelden uit Amsterdam
zuid-oost zijn:
Hospice bardo64
Hospice veerhuis65
Toegangsfuncties
Aanmelding
Dat kan de dokter doen, het ziekenhuis,
verpleegkundige of de familie.Eer moet een
verwijzing van het CIZ (centrum indicatie
zorg zijn) worden aangevraagd om in
aanmerking te komen voor de zorg in het
hospice
Doelstelling van deze module
Binnen een hospice 24 uur per dag palliatieve
terminale zorg verlenen.
Prediagnostiek/screening
Globale activiteiten
Informatie verzamelen via verschillende
bronnen als literatuur, internet, bij
verschillende hospices en verzekering.
Daarnaast het geven van palliatieve
(toegangs)diagnostiek
De patiënt heeft behoefte aan meervoudige
complexe palliatieve zorg. De
levensverwachting is korter dan drie maanden
en de zorg kan niet meer thuis worden
64
65
Uitvoeringsfuncties
Informatie,advies, voorlichting
Voorafgaand aan de opname wordt de patiënt
alvast geïnformeerd over het hospice en alles
wat hrm of haar daar te wachten staat. Daarbij
kun je denken aan bijvoorbeeld de
mogelijkheden van zorg en de dagindeling in
het hospice. Tijdens de opname kan er ook
nog informatie gegeven worden of
bijvoorbeeld het stervingsproces, maar het kan
ook zijn aan de hand van vragen van de
patiënt.
Begeleiding
In het hospice staan verschillende mensen
klaar voor de patiënt dus mocht de patiënt
behoefte hebben aan extra begeleiding
(geestelijk, lichamelijk e.d.) dan is dit bijna
altijd mogelijk
Behandeling
Dit wordt vooral door de dokter van het
hospice gedaan. Het kan zijn dat enkele
symptomen van de ziekte worden behandeld,
maar de behandeling is altijd palliatief, nooit
http://www.hospicebardo.nl/
http://www.hospiceveerhuis.nl/
74
zorg,informatie geven, verzorgen.
Zorgsetting
Hospice
gegeven. Ook kan er voor een tijdelijk verblijf
worden gekozen zie kopje verblijf
Indicatiestelling
Bij het CIZ moet een indicatie worden
aangevraagd. Het CIZ bepaald hoeveel zorg er
nodig is en geeft uiteindelijk een indicatie
voor het hospice. Hierdoor komt de patiënt in
aanmerking voor AWBZ zorg.
Gebruikelijke duur en contactfrequentie
Voor een tijdelijk verblijf is geen vaste tijd
gesteld. Als de patiënt blijft tot het overlijden
dan is als criteria gesteld dat de patiënt bij
opname een levensverwachting korter dan drie
maanden heeft. De duur van het verblijf kan
dus wel iets variëren, maar zal altijd rond de
drie maanden zijn.
Zorgtoewijzing
De patiënt kan vanuit de thuiszorg worden
doorverwezen wanneer de zorg thuis te zwaar
wordt. Er kan ook vanuit het ziekenhuis
worden besloten om de patiënt over te
plaatsen naar een hospice.
Kosten en financiering
Het is wettelijk vastgelegd dat de patiënt een
eigenbijdrage levert. Bij hospice Bardo en
Herindicatietraject
66
curatief.
Verblijf
Het verblijf kan tijdelijk zijn om de zorg thuis
te ontlasten of om symptomen te onderzoeken
en te behandelen. Daarnaast kan het zijn om
de patiënt te ondersteunen tijdens een
palliatieve behandeling wanneer de patiënt te
ziek is om thuis te zijn. Wanneer het verblijf
niet tijdelijk is dan blijft de patiënt in de
instelling totdat de patiënt te overlijden komt.
Verpleging en verzorging
De patiënt krijgt een vaste verpleegkundige
aangewezen als aanspreekpunt. Samen
bespreken ze regelmatig of de zorg naar wens
verloopt. Daarnaast geven de verpleegkundige
palliatieve, ondersteunende zorg aan de
patiënt. Onder palliatieve zorg mag je
verstaan: proberen de kwaliteit van leven te
verbeteren voor de patiënt en zijn naasten dit
wordt gedaan door het lijden te verlichten en
pijn te verzachten.66
Bescherming/veiligheid
Hierbij wordt gedacht aan de beroepscode van
de verpleegkundige en ander verzorgend
http://www.palliatievezorg.nl/page_867.html
75
hospice Veerhuis is dit €20,- per dag. In
sommige verzekeringspolissen wordt dit
vergoed.
Casemanagement
De vaste verpleegkundige van de patiënt
coördineert de zorg en houdt het zorgproces in
de gaten. Waar nodig schakelt ze andere
disciplines in en vaak is ze ook het
aanspreekpunt voor de familie.
personeel. Daarnaast is het belangrijk dat de
patiënt goed in voorgelicht (informed
consent).
Indicatiestelling in de uitvoering
76
Module Stomazorg. (toegepast op casus darmkanker)
Algemene functies
Zorgaanbieder
Academisch Medisch Centrum in
Amsterdam, gastro-enteroloog, of
internist en thuiszorg.
Doelstelling van deze module
Patiënten met een stoma die de zorg die
hierbij hoort niet zelf kunnen uitvoeren,
helpen bij de zorg voor de stoma. Het
kan ook zijn dat de patiënten op weg
worden geholpen met de zorg met als
doel om het uiteindelijk zelf te kunnen.
Toegangsfuncties
Aanmelding
Via de huisarts wordt de patiënt
doorverwezen naar gastro- enteroloog of
internist. Die melden de patient aan bij
een thuiszorg instantie.
Prediagnostiek/screening
Bij het aanleggen van een stoma zal de
internist in het ziekenhuis onderzoeken
doen. De verpleegkundige zal:
(stoma)(thuiszorg):
-bezoek voor de operatie
-Verzorging na de operatie
-dagelijkse verzorging door de thuiszorg,
Uitvoeringsfuncties
Informatie, advies of voorlichting
De arts en verpleegkundigen zullen de patiënt
voorlichting geven over de stoma en alles erom
heen. Dit gebeurt door middel van gesprekken (niet
in groepsverband). Ook via folders kunnen zij hun
verhaal verduidelijken, de patient kan zelf contact
zoeken met bepaalde organisaties en informatie van
internet afhalen, ook aan contact met lotgenoten of
steun van familie zal belangrijk zijn.
Bereid de patiënt er ook goed op voor wanneer het
fout gaat en er ‘ongelukjes’ gebeuren. Het is ook
belangrijk de patiënt goed voor te lichten over
voeding. Niet alle voeding is geschikt wanneer
iemand een stoma heeft.
Luister goed naar wat de patiënt aangeeft en bied
een luisterend oor.
Begeleiding
- Vóór de operatie wordt door de
stomaverpleegkundige voorlichting gegeven.
- Na de operatie nemen de verpleegkundigen de
stomazorg over.
- Na de operatie zullen de verpleegkundigen eerst de
zorg voor de stoma op zich nemen.
- Er wordt aandacht besteeds aan het
77
van stoma en omringende huid.
Globale activiteiten
Informatie verzamelen via verschillende
bronnen als internet, literatuur,
ziekenhuizen, artsen,
patiëntenorganisaties en verzekeringen.
Dagelijkse verzorging.
Zorgsetting
De eerste zorg als het om een
pasaangelegde stoma gaat zal in het
ziekenhuis plaatsvinden daarna zal de
stomazorg thuis verder plaatsvinden.
67
Als je al een stoma hebt hebt verzorging
nodig:
Zal de aanmelding en screening gaan via
de behandelend arts die je dan aanmeld bij
de thuiszorg.
(toegangs-) diagnostiek
Als er een stoma wordt aangelegd zijn er
bepaalde onderzoeken die gedaan moeten
worden Bloedonderzoek, Darmonderzoek
(d.m.v. bijv: colonscopie MRI/CT scan,
echografie.
Indicatiestelling
De patiënt moet akkoord gaan met de
behandeling, en met het krijgen van
informatie (informed conscent.)
De patiënt moet echter ook gezond
genoeg zijn om de operatie en resterende
behandelingen te kunnen ondergaan. Als
de patiënt erg oud en zwak is, kan er
overwogen worden om de behandeling
niet uit te voeren.
voedingspatroon.
-Na de screening van de tumor wordt de patient
ingelicht over het verloop en informatie gegeven..
- De verpleegkundigen leren Mw. hoe ze de
stomazorg zelf kan uitvoeren.
Behandeling
- Stomazorg: Dagelijkse verzorging van de stoma,
vernieuwen van materialen en het verzorgen van de
huid rondom het stoma.
- Een aantal onderzoeken waarna de ooperatie
plaatsvindt waarbij de tumor in de dikke darm
verwijderd wordt en een stoma wordt aangelegd.
Verblijf
Als er geen complicaties optreden, dan kan de
patiënt meestal na een dag of 10-14 het ziekenhuis
verlaten. (als de patient koortsvrij is, ontlasting heeft
gehad, en normaal voedsel verdraagt.)
Er wordt dan een afspraak voor een controle
gemaakt bij de stomaverpleegkundige. Als er
thuiszorg nodig is, dan wordt dit vanuit het
ziekenhuis geregeld.67
-Mw. Gaat na 13 dagen naar huis na een gesprek te
http://sz.oppc.nl/folders/folder-518.html
78
De stomazorg aan huis zal gebeuren na
hebben gehad met de behandelend arts over de CIZ
een CIZ indicatie van de behandelend arts. indicatie wat betreft de stomazorg aan huis.
Gebruikelijke duur en contactfrequentie
- De duur van de operatie is afhankelijk
van waar
Hoeveel darm er verwijdert moet worden
en het aanleggen van de stoma.
- De operatie wordt onder algehele
narcose uitgevoerd.
- De contactfrequenties hangt af van hoe
zwaar de operatie was en hoe de patiënt
daarna herstelt. Wel is er elk half jaar
een controle.
-na de operatie zal de
stomaverpleegkundige 2 maal daags het
stoma verzorgen.
-verder contact hangt af of de er zelf
voor stoma gezorgd kan worden of niet.
- Zal de stoma zorg na het ziekenhuis
worden overgenomen door de thuiszorg,
is er dagelijks een contactmoment voor
het verversen van het materiaal. 68
Kosten en financiering
-De verzekering betaalt alle kosten die in
68
Zorgtoewijzing
De huisarts verwijst de patient door naar
de internist/gastro-entroloog. De
internist/gastro-entroloog overlegt met de
chirurg en komen samen tot de beslissing
van het uitvoeren van een operatie.
Na ontslag uit het ziekenhuis wordt de
verdere zorg bewaakt door de thuiszorg ,
behandelend arts en huisarts.
Verpleging en verzorging
- Een dag voor de operatie zal de verpleegkundige
met de patiënt een voorbereidingsgesprek houden,
en de patiënt zowel lichamelijk als geestelijk voor
de operatie voor te bereiden.
- Na de operatie zal de patiënt op afdeling Chirurgie
liggen en daar door (stoma)verpleegkundigen
verzorgd worden.
-na ontslag uit het ziekenhuis wordt de stomazorg
verder overgenomen door de stoma verpleegkundige
van de thuiszorg die vanaf dat moment toezicht
houdt in samenwerking met behandelend arts en
huisarts.
-Mw. krijgt elke dag thuis zorg van de stoma
verpleegkundige van de thuiszorg, ze staat nog
steeds onder toezicht van behandelend arts en
huisarts.
Herindicatietraject
Na ontslag zal de patiënt nog terug komen
Bescherming (veiligheid)
Zorg als verpleegkundige ervoor dat de patiënt goed
http://www.tergooiziekenhuizen.nl/upload/Folders/Chirurgie/230988%2021042009%20Behandelw%20Stoma%2028HB.pdf
79
het ziekenhuis plaats vinden. Al zal de
eerste 150 euro zelf betaald moeten
worden i.v.m. met het eigen risico. Dit is
een richtlijn en kan verschillen per
verzekeraar.
- Thuiszorg nodig is, wordt dit in eerste
instantie door de AWBZ (Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten) vergoed, maar
er moet wel een eigen eerst de bijdrage
betaald worden van een minimum van
150 euro (hangt af van soort verzekering
en hoe hoog het eigen risico is
ingesteld.) . Ook moet er en indicatie
zijn van het CIZ, zij beoordelen of
degene in aanmerking komt voor AWBZ
en voor hoeveel.69
voor controle. Ook nadat de patiënt zich
weer helemaal beter voelt, zal ze met
enige regelmaat (eerst elk half jaar, later
één keer per jaar) terug moeten komen.
-voor de thuiszorg zal elk jaar opnieuw
een CIZ aanvraag moeten worden
ingediend om te bepalen of de thuiszorg
nog steeds nodig is.
om kan gaan met de stomazorg voordat zij naar huis
kan tenzij er thuiszorg geregeld wordt).
-Mw. wordt vanuit het ziekenhuis met een CIZ
aanvraag doorgestuurd en dagelijke begeleidt door
de thuiszorg.
Thuiszorg:
Als er thuiszorg is aangevraagd of dat nou vanuit het ziekenhuis is of
dat je dat zelf doet maakt niet uit, dit kan d.m.v. een CIZ indicatie . Als
dit is geregeld zal er eerst een intake gesprek plaatsvinden thuis. Om de
zorgbehoefte te bepalen en afspraken te maken. Na de intake en
goedkeuring. Zal de thuiszorg op basis van de gemaakte afspraken
plaatsvinden.
69
http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/vragen-en-antwoorden/hoe-kom-ik-aan-thuiszorg-en-wat-zijn-de-kosten.html
80
Bijlage 3 adressen van sociale kaart
Ziekenhuis Amsterdam Zuidoost:
A. Academisch Medisch Centrum AMC
Meibergdreef 9
1105 AZ Amsterdam
Algemeen telefoonnummer: 020 - 566 9111
www.amc.uva.nl
Huisartsen Amsterdam Zuidoost:
B. Nellestein Gezondheidscentrum
Liendenhof 114
1108HE
Amsterdam Zuidoost
Telefoonnummer: 020-6962020
www.gezondheidscentrum-nellestein.nl
C. Medisch Centrum Gaffar
Hogevecht 188/B
1102HK
Amsterdam Zuidoost
Telefoonnummer: 020-4531776 2
D. Gezondheidscentrum Klein Gooioord
Bijlmerdreef 1001/A
1103TW
Amsterdam Zuidoost
Telefoonnummer: 020-6992932
http://www.zoekpgbzorg.nl/thuiszorg/Amsterdam+Zuid-Oost
E. J. Huijbers
Florijn 25
1102 BA
Amsterdam zuidoost
Telefoonnummer: 020 6852867
www.janhuijbers.nl
Thuiszorg Amsterdam Zuid-Oost (F, G, H en I):
F. Thuiszorg Diakonie
Reigersbos 100/2 HG
1107ES
Amsterdam Zuidoost
Telefoonnummer: 020-6975712
www.thuiszorgdiakonie.nl
81
Zorgt voor: Zorgcoördinatie, Huishoudelijke Zorg, Verpleging, Persoonlijke Verzorging,
Waakzorg, Palliatieve Zorg, Ondersteunende en Activerende Begeleiding
G. Cordaan Thuiszorg
Reigersbos 88
1106AS
Amsterdam Zuidoost
Telefoonnummer: 020-8860000
www.cordaan.nl
Zorgt voor: Huishoudelijke hulp, verpleging, maaltijdservice, uitleenservice, cursussen,
huisalarm, meer bewegen voor ouderen, Markant (steunpunt vrijwilligers en mantelzorgers).
H. Zorg aan Huis Thuiszorg
Krimpertplein 32
1104PH
Amsterdam Zuidoost
Telefoonnummer: 020-4160303
www.zorgaanhuis-thuiszorg.nl
I. Amelia zorg
Haag en veld 52
1102 GC
Amsterdam Zuidoost
Telefoonnummer: 06-17171264
ameliazorg.com
Zuster Jansen Particuliere thuiszorg
Correspondentie:
Postbus 36371
1020 MJ Amsterdam
Bezoekadres:
Asterweg 19 D12 (kantoor 9)
1031 HL Amsterdam
Telefoonnummer: 020-63 66 837
Fax: 020-63 73 142
Stichting Congres Palliatieve Zorg
Holbeinstraat 27, 1077 VC Amsterdam
Telefoonnummer: 030 6575 898 (op werkdagen van 9.00 tot 17.00 uur)
Fax: 030 6575 308
Hospice Amsterdam
82
Hospice Veerhuis
Vincent van Goghstraat 1
1072 KJ Amsterdam
Telefoonnummer: 020 671 36 81
www.hospiceveerhuis.nl
Email: [email protected]
Hospice Bardo
Bornholm 48
2133 AA Hoofddorp
tel: 023 5571142
fax: 023-5571962
email: [email protected]
70
http://www.hospiceveerhuis.nl/
83