verkort - Atradius Dutch State Business

Aanvraagformulier
MKB
Verkort formulier
Andere aanvraagformulieren zijn te vinden op:
www.atradiusdutchstatebusiness.nl
(Gebruik het juiste aanvraagformulier voor uw transactie)
De behandeling van uw aanvraag door Atradius:
1. Nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen, zenden wij u een ontvangstbevestiging.
2. Dit betreft een verkort aanvraagformulier. Indien uw aanvraag voldoet aan de
basisvoorwaarden van de verzekering, zal een van onze medewerkers contact met u
opnemen om aanvullend benodigde informatie met u te bespreken.
3. Als er geen of onvoldoende financiële informatie over uw afnemer bij Atradius aanwezig
is, zullen wij informatie gaan inwinnen. Wij vragen u de reeds beschikbare financiële
informatie over uw afnemer mee te sturen met dit aanvraagformulier.
Atradius
David Ricardostraat 1, Amsterdam
Postbus 8982
1006 JD Amsterdam, Nederland
www.atradiusdutchstatebusiness.nl
Telefoon +31 (0)20 553 2693
e-mail [email protected]
IBAN NL43 ABNA 0469 8010 50
BIC ABNANL2A
Handelsregister Amsterdam 33226495
Geregistreerd Atradius Dutch State Business NV
BTW NL.8014.22.917.B.04
1. De aanvrager
a.
Naam aanvrager, zoals ingeschreven in het handelsregister:
b.
Adres (inclusief postcode):
c.
Postadres (postbusnummer en postcode):
d.
Concern waarvan aanvrager deel uitmaakt:
e.
Naam en functie contactpersoon bij aanvrager:
Telefoon:
Email:
f.
Jaaromzet (op groepsniveau):
EUR
g.
Geconsolideerd balanstotaal (op groepsniveau):
EUR
h.
Aantal werknemers (op groepsniveau):
2. De afnemer
(Het verdient aanbeveling reeds in uw bezit zijnde (handels)informatie omtrent de afnemer (bijvoorbeeld jaarverslagen) bij te voegen.)
a.
Naam van afnemer waarop u betalingsrisico loopt:
b.
Adres en land van de afnemer:
Telefoon:
c.
Email:
Hoe zijn uw ervaringen met deze afnemer?
Atradius
David Ricardostraat 1, Amsterdam
Postbus 8982
1006 JD Amsterdam, Nederland
www.atradiusdutchstatebusiness.nl
Telefoon +31 (0)20 553 2693
e-mail [email protected]
IBAN NL43 ABNA 0469 8010 50
BIC ABNANL2A
Handelsregister Amsterdam 33226495
Geregistreerd Atradius Dutch State Business NV
BTW NL.8014.22.917.B.04
3. De overeenkomst
a.
Is de overeenkomst met de afnemer op wie u
betalingsrisico loopt, reeds in werking getreden?
Datum:
b.
Omschrijving van de aan de afnemer
te leveren goederen:
Ja
Nee
te leveren diensten:
c.
Worden de goederen/ diensten volledig door u zelf
gefabriceerd/verricht?
Zo nee, gaarne toelichten
d.
Wat is de plaats van bestemming van de goederen/diensten?
Ja
Nee
4. De levering
a. Tijdstippen (datum of het aantal maanden) waarop volgens de overeenkomst de levering
uiterlijk moet plaatsvinden?
Met betrekking tot de goederen:
Met betrekking tot de diensten:
5. De prijs
a. Hoeveel bedraagt de met de afnemer overeengekomen contractprijs?
Met betrekking tot de goederen:
Met betrekking tot de diensten:
Atradius
David Ricardostraat 1, Amsterdam
Postbus 8982
1006 JD Amsterdam, Nederland
www.atradiusdutchstatebusiness.nl
Telefoon +31 (0)20 553 2693
e-mail [email protected]
IBAN NL43 ABNA 0469 8010 50
BIC ABNANL2A
Handelsregister Amsterdam 33226495
Geregistreerd Atradius Dutch State Business NV
BTW NL.8014.22.917.B.04
6. De betaling
a.
In welke gedeelten en op welke tijdstippen moet de contractprijs worden betaald?
Met betrekking tot de goederen:
Met betrekking tot de diensten:
b.
Welk rentepercentage is overeengekomen?
% per jaar, te berekenen vanaf
(tijdstip)
7. Zekerheden
a.
Bedingt u zekerheden voor de betaling?
b.
Om welke zekerheden gaat het?
Ja
Nee
(Bijvoorbeeld betalingsgaranties, accreditief, hypotheek, eigendomsvoorbehoud)
8. Samenstelling contractprijs
a.
Hoeveel bedraagt het Nederlands bestanddeel uitgedrukt in
een percentage van de contractprijs?
(dit betreft het percentage van de contractprijs exclusief
de waarde van uit het buitenland afkomstige toeleveranties)
%
9. Productkeuze
a.
b.
c.
d.
Zal een bank in verband met deze transactie aan de
afnemer een financiering aanbieden?
Is het de bedoeling dat deze financiering verzekerd wordt
door Atradius?
Biedt u een leverancierskrediet aan uw afnemer
(wissels)?
Wenst u deze wissels met een garantie van Atradius te
verdisconteren bij uw bank?
Wenst uw afnemer dat u uit hoofde van de overeenkomst
bankgaranties zal stellen?
Wenst u deze bankgaranties ook te verzekeren bij
Atradius?
Dient het onderliggende exportcontract ook verzekerd te
worden?
Wenst u of uw bank verzekering van het werkkapitaal,
benodigd gedurende de exporttransactie?
Dient het onderliggende exportcontract ook verzekerd te
worden?
Atradius
David Ricardostraat 1, Amsterdam
Postbus 8982
1006 JD Amsterdam, Nederland
www.atradiusdutchstatebusiness.nl
Telefoon +31 (0)20 553 2693
e-mail [email protected]
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
IBAN NL43 ABNA 0469 8010 50
BIC ABNANL2A
Handelsregister Amsterdam 33226495
Geregistreerd Atradius Dutch State Business NV
BTW NL.8014.22.917.B.04
10. Overige Informatie
Zijn er feiten dan wel omstandigheden waarnaar hierboven niet
uitdrukkelijk is gevraagd, maar die voor de beoordeling van de
aanvraag door Atradius wel van belang kunnen zijn ?
Zo ja, gaarne toelichten:
Ja
Nee
11. Ondertekening
Ondergetekende verklaart:
-
dat de gestelde vragen juist en volledig zijn beantwoord en dat geen voor de
beoordeling belangrijke omstandigheden zijn verzwegen;
-
dat de door middel van dit aanvraagformulier verstrekte gegevens een juist en volledig
beeld geven van de aan de onderhavige transactie verbonden betalingsrisico’s zoals die
hem op het tijdstip van het indienen van de aanvraag bekend zijn;
-
dat, indien de Nederlandse Staat bereid is een verzekeringsovereenkomst aan te gaan
en de exportovereenkomst in werking is getreden, hij de polis hiervoor accepteert en de
premie hiervoor betaalt.
Een onvolledige of niet juiste invulling van de gegevens op dit formulier kan tot
vertraging in de behandelingsduur van de aanvraag leiden. Als blijkt dat u voor afgifte
van de polis bekend was of behoorde te zijn met niet door u vermelde feiten dan wel
omstandigheden die voor de beoordeling van belang konden zijn, kan dit leiden tot
verval van recht op schadevergoeding of terugvordering van uitgekeerde
schadevergoeding
Plaats
Datum
Naam
Handtekening
:
:
:
:
De functionaris die deze aanvraag ondertekent, dient bevoegd te zijn de aanvrager te verbinden tot tenminste de
bedragen in de orde van grootte van het te verzekeren transactiebedrag.
Atradius
David Ricardostraat 1, Amsterdam
Postbus 8982
1006 JD Amsterdam, Nederland
www.atradiusdutchstatebusiness.nl
Telefoon +31 (0)20 553 2693
e-mail [email protected]
IBAN NL43 ABNA 0469 8010 50
BIC ABNANL2A
Handelsregister Amsterdam 33226495
Geregistreerd Atradius Dutch State Business NV
BTW NL.8014.22.917.B.04