Inlichtingenformulier - GSD
advertisement
INLICHTINGENFORMULIER volledig en in drukletters invullen a.u.b. ONVOLLEDIGE FORMULIEREN WORDEN TERUGGESTUURD Betreffende het personeelslid dat in dienst is / was bij een aangesloten bestuur Naam: ................................................................................. Voornaam: ...................................................................... Geboortedatum: ……/……/……… Rijksregisternummer: Mindervalide: ja / nee Straat: ............................................................................................................................................ Nummer: .............. Postcode: ............................................................................ Plaats: ............................................................................. Telefoonnr. of GSM: ........................................................... E-mail: ............................................................................. Bankrekeningnummer: IBAN code: B E Betreffende het bestuur – de werkgever Benaming van de werkgever: ............................................................................................................................................. personeelslid – statutair onderwijzend personeel vrijwilliger brandweer personeelslid – contractueel mandataris Met betrekking tot de werknemer: Functie: ............................................................................................................................................................................... Datum van indiensttreding: ……/……/……… ............................................ Datum van (evt.) uitdiensttreding: ……/……/……… Reden van uitdiensttreding: pensioen - langdurig ziek - einde contract – ....................................................... Statuut: benoemd - onbepaalde duur - bepaalde duur - art. 60 - vrijwilliger (brandweer) - mandataris Indien bepaalde duur: van ……/……/……… tot ……/……/……… Arbeidsregeling: voltijds - halftijds - andere: Indien de werknemer langdurig ziek is en hij/zij is niet vastbenoemd, gelieve te vermelden sinds wanneer hij/zij een uitkering krijgt van het ziekenfonds: ……/……/……… Samenstelling van het gezin of FEITELIJKE SAMENSTELLING (INDIEN AFWIJKEND) naam voornaam geboortedatum verwantschap beroep mindervalide (1) …………………………….. ………………………. ..…/..…/…… …………………………… ………………………… …………………………….. KINDEREN ………………………. ..…/..…/…… …………………………… recht kinderbijslag? ………………………… eigen inkomen? mindervalide (1) …………………………….. ………………………. ..…/..…/…… …………………………….. ………………………. ..…/..…/…… …………………………….. ………………………. ..…/..…/…… …………………………….. ………………………. ..…/..…/…… verwantschap beroep mindervalide (1) ANDERE inwonenden …………………………….. ………………………. ..…/..…/…… …………………………… ………………………… …………………………….. ………………………. ..…/..…/…… …………………………… ………………………… (1) Voor personen met een handicap: kopie van het attest van FOD Sociale Zekerheid Gemeenschappelijke Sociale Dienst Lokale Besturen in Vlaanderen vzw Paviljoenstraat 9 1030 Brussel Tel.: 02 215 93 68 Fax: 02 211 56 98 www.gsd-v.be [email protected] Gelieve van alle inkomsten recente bewijsstukken toe te voegen (loonfiche, rekeninguittreksel,…) Maandelijkse inkomsten Gelieve hieronder de inkomsten, nettobedragen, van alle personen die deel uitmaken van het gezin te vermelden. Personeelslid of gepensioneerde Partner Loon of vervangingsinkomen: - maandloon …………… EUR …………… EUR - (bijkomende) werkloosheidsuitkering …………… EUR …………… EUR - Ziekte of invaliditeitsuitkering sedert …./…../…… …………… EUR …………… EUR - Loopbaanonderbreking - Vergoeding RVA …………… EUR …………… EUR - Aanmoedigingspremie Vlaams Gewest …………… EUR …………… EUR - Pensioen …………… EUR …………… EUR Inkomen zelfstandige / zelfstandige in bijberoep …………… EUR …………… EUR Uitkeringen - Integratie- of inkomensvervangende tegemoetkoming - Hulp aan bejaarden - Mantelzorg - Vlaamse zorgverzekering …………… EUR …………… EUR …………… EUR …………… EUR …………… EUR …………… EUR …………… EUR …………… EUR Rente arbeidsongeval ( per maand - per jaar) …………… EUR …………… EUR Opbrengsten - Huurinkomsten - Andere: ........................................................................................................ …………… EUR …………… EUR …………… EUR …………… EUR …………… EUR …………… EUR …………… EUR …………… EUR Andere inkomsten - ..................................................................................................................... - ..................................................................................................................... Gezinsleden of inwonende personen met eigen inkomsten (kind, familielid) Naam Verwantschap Soort inkomen Kinderbijslag: Bedrag ……...…………… EUR/maand Alimentatie: ……...…………… EUR/maand Naam kind: ……………………………………… Is er tussenkomst van de andere ouder in gewone medische kosten? Is er tussenkomst van de andere ouder in uitzonderlijke medische kosten? Naam kind: ……………………………………… Is er tussenkomst van de andere ouder in gewone medische kosten? Is er tussenkomst van de andere ouder in uitzonderlijke medische kosten? Naam kind: ……………………………………… Is er tussenkomst van de andere ouder in gewone medische kosten? Is er tussenkomst van de andere ouder in uitzonderlijke medische kosten? ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Ik, ondergetekende (naam en voornaam) ……………………………………………… verklaar op mijn eer dat deze aangifte oprecht en volledig is. Ik breng de GSD-V onmiddellijk op de hoogte van eventuele wijzigingen in mijn gezinssamenstelling en/of gezinsinkomen. Te ……………………………………………… de ……/……/……… Handtekening De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging van uw hoedanigheid van begunstigde van de GSD-V en om een eventuele financiële tegemoetkoming te bepalen. Ze worden beschermd door de ‘wet verwerking persoonsgegevens’ van 8 december 1992. Voor inzage of verbetering van uw gegevens kunt u terecht bij de GSD-V op onderstaand adres.
